El lagoftalmos es una condición en la que el parpadeo y el cierre palpebral son incompletos, dejando el globo ocular expuesto. El término proviene del griego “lagos” (liebre), nombrado así por la costumbre de las liebres de dormir con los ojos abiertos.
La exposición del globo ocular altera la película lagrimal, provocando ojo seco e infección corneal. En casos avanzados, puede provocar perforación corneal y ceguera. También se produce hiperemia conjuntival y dolor ocular 2).
El lagoftalmos se clasifica ampliamente en los siguientes cuatro tipos.
| Tipo | Fisiopatología | Enfermedades representativas |
|---|---|---|
| Paralítico | Disminución de la contracción del orbicular de los párpados | Parálisis del nervio facial (parálisis de Bell, después de la resección de neurinoma del acústico, enfermedad cerebrovascular) |
| Cicatricial | Contractura cicatricial del párpado | Después de traumatismos, quemaduras o cirugía |
| Mecánico | Incapacidad para cerrar los párpados debido a proptosis | Enfermedad tiroidea ocular, tumor orbitario, miopía alta |
| Fisiológico (lagoftalmos nocturno) | Sin anomalía orgánica ni funcional | Durante el sueño, habitual |
La causa más frecuente es la paralítica, y entre ellas, la parálisis del nervio facial (especialmente la parálisis de Bell) representa la mayoría. En el lagoftalmos paralítico, la parálisis del músculo orbicular del ojo provoca que el borde del párpado superior se eleve con flacidez cutánea (pseudoptosis), y el párpado inferior se vuelva caído o ectropión, resultando en un cierre palpebral incompleto.
La parálisis del nervio facial se acompaña de los siguientes hallazgos extraoculares.
En cuanto a los hallazgos corneales, el daño epitelial corneal debido al cierre palpebral incompleto se caracteriza por ser compartimental en la parte inferior, sin casi daño epitelial por encima de cierta altura. Cuando se observa daño epitelial corneal compartimental limitado a la parte inferior, se debe sospechar fuertemente un cierre palpebral incompleto o lagoftalmos nocturno.
| Gravedad | Hallazgos | Manejo |
|---|---|---|
| Leve | Solo queratopatía punteada superficial (SPK) | Tratamiento conservador (gotas, ungüento, taping) |
| Moderado | Defecto epitelial corneal o formación de úlcera | Tratamiento conservador agresivo; considerar indicación quirúrgica |
| Grave | Riesgo de perforación corneal o úlcera corneal profunda | Cirugía de emergencia (p. ej., tarsorrafia) |
El fenómeno de Bell (rotación hacia arriba de los ojos durante el sueño) normalmente protege la córnea, pero cuando el cierre palpebral es gravemente incompleto, la parte inferior de la córnea queda expuesta, provocando daño corneal inferior por lagoftalmos nocturno. El lagoftalmos nocturno a menudo presenta pocos síntomas diurnos, con síntomas oculares que aparecen por la mañana 2).
Paralítico (más común)
Parálisis de Bell (parálisis facial idiopática): Causa más frecuente. Incidencia de 20 a 30 por 100,000 personas por año 1).
Síndrome de Ramsay Hunt: Reactivación del virus varicela-zóster. Pronóstico peor que la parálisis de Bell.
Otros: Postoperatorio de neuroma acústico, enfermedad cerebrovascular, miastenia gravis, sarcoidosis, esclerosis múltiple, congénito.
Cicatricial
Traumatismo/Quemaduras: Contractura cicatricial de la lámina anterior del párpado, incluyendo quemaduras químicas.
Postquirúrgico: Cicatriz de la lámina anterior después de cirugía palpebral o cirugía estética.
Enfermedades inflamatorias: Cicatrización palpebral debida a síndrome de Stevens-Johnson o penfigoide ocular.
Mecánico
Enfermedad tiroidea ocular (enfermedad de Graves): La proptosis severa puede llevar a la incapacidad de cerrar los párpados.
Tumor orbitario/Hematoma orbitario: Lagoftalmos mecánico por desplazamiento anterior del globo ocular.
Miopía alta: El alargamiento axial puede causar proptosis que lleva a lagoftalmos.
Fisiológico (lagoftalmos nocturno)
También presente en individuos sanos: Durante el sueño, la ausencia de cierre voluntario de los párpados y el fenómeno de Bell exponen la córnea inferior.
Prevalencia: Se observa en una cierta proporción de individuos sanos. Los síntomas tienden a manifestarse en ambientes secos o con el uso de pastillas para dormir.
Si el paciente se queja de dolor ocular matutino o fotofobia, sospeche de lagoftalmos nocturno.
Los factores de riesgo para la parálisis de Bell incluyen diabetes, embarazo e inmunodeficiencia. El lagoftalmos ocurre con frecuencia después de la parálisis del nervio facial, y el riesgo de complicaciones corneales aumenta con la gravedad de la parálisis10). En un estudio de 2,500 casos de parálisis de Bell, se informó una recuperación completa a los 6 meses en el 71% de los pacientes1).
Se realizan las siguientes evaluaciones del cierre palpebral:
Detecta daño epitelial sectorial en la córnea inferior. También se utiliza para evaluar el área de córnea expuesta. Se realiza la prueba de Schirmer para evaluar el ojo seco concomitante.
La clasificación de House-Brackmann (HB) 11) se utiliza para evaluar la gravedad de la parálisis del nervio facial.
| Grado | Hallazgos | Gravedad |
|---|---|---|
| I | Normal | Normal |
| II | Disfunción leve | Asimetría leve en reposo, buen cierre ocular |
| III | Disfunción moderada | Cierre ocular posible pero con esfuerzo |
| IV | Disfunción moderadamente grave | Cierre ocular incompleto, movimiento asimétrico |
| V | Grave | Apenas se mueve, dificultad para cerrar el ojo |
| VI | Parálisis completa | Sin movimiento, incapacidad para cerrar el ojo |
En los grados HB IV–VI, se debe considerar la protección corneal activa y el tratamiento quirúrgico 6).
Paralítica:
Mecánica:
Cicatricial:
Incluso el lagoftalmos nocturno solo puede causar daño epitelial corneal. Se realiza protección corneal con ungüento oftálmico o cinta adhesiva antes de dormir. Si los síntomas persisten, se recomienda consultar al oftalmólogo. Si hay dolor ocular o fotofobia por la mañana, sospeche fuertemente de lagoftalmos nocturno y confirme el daño epitelial corneal inferior con tinción de fluoresceína.
Gotas y ungüentos oftálmicos:
Vendaje con cinta:
| Situación | Método de vendaje |
|---|---|
| Leve (cuando se necesita abrir el ojo durante el día) | Vendar en dos direcciones: elevando la ceja hacia arriba y tirando del párpado inferior hacia arriba y hacia la oreja. |
| Grave (nocturno o daño epitelial corneal severo) | Después de aplicar ungüento oftálmico, vendar verticalmente desde el párpado superior al inferior mientras mira hacia abajo para lograr el cierre completo del ojo. |
Gafas de cámara húmeda: Coloque una cámara de humedad en la montura de las gafas para mantener la humedad alrededor del ojo y reducir la sequedad corneal.
Párpado superior (parálisis del músculo orbicular / cierre incompleto):
Párpado inferior (ptosis/ectropión):
Tarsorrafia:
Sutura parcial de los párpados lateral (tarsorrafia lateral) o medial para reducir el área de exposición ocular. Útil para la protección corneal en la fase aguda, realizada temporal o permanentemente. Si se espera recuperación de la parálisis del nervio facial, se elige una tarsorrafia temporal reversible6).
Reconstrucción palpebral (cicatricial/traumática):
Tratamiento de la enfermedad subyacente (mecánica):
En la oftalmopatía tiroidea, el tratamiento sintomático con lágrimas artificiales y ungüento oftálmico estabiliza la superficie ocular, y la descompresión orbitaria después de la fase inflamatoria resuelve la causa raíz. Para los tumores orbitarios, la extirpación del tumor es curativa.
Farmacoterapia en fase aguda (dentro de las 72 horas del inicio):
Manejo oftalmológico:
Primero, proteger la córnea con instilación frecuente de lágrimas artificiales y aplicación de ungüento ocular antes de dormir. La cinta adhesiva para ayudar al cierre del párpado también es efectiva. Si el daño epitelial corneal progresa, consulte a un oftalmólogo de inmediato. En la parálisis de Bell, la administración temprana de esteroides y antivirales es importante para la recuperación nerviosa, y se debe priorizar la visita a un otorrinolaringólogo o neurólogo dentro de las 72 horas del inicio.
Funciona de forma permanente, pero raramente puede ocurrir migración de la placa o infección, requiriendo reoperación. Se dice que las cadenas de platino tienen mejor flexibilidad y menor riesgo de migración en comparación con las placas de oro 12). Dado que asiste el cierre del párpado usando la gravedad, su efecto se reduce en posición supina (durante el sueño), lo cual debe tenerse en cuenta.
Varía mucho según la causa. En la parálisis de Bell, el 70–85% se recupera completamente con tratamiento adecuado, pero generalmente toma de 3 a 6 meses 1). Si no hay mejoría después de 6 meses, se considera intervención quirúrgica. Para el lagoftalmos cicatricial o mecánico, el tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental y a menudo no se espera recuperación espontánea.
El nervio facial (VII par craneal) discurre a través del hueso temporal, sale por el agujero estilomastoideo y se ramifica en múltiples ramas periféricas dentro de la glándula parótida. El músculo orbicular de los párpados está inervado por las ramas temporal y cigomática, y su contracción cierra el párpado. En la parálisis de Bell, el edema y la isquemia dentro del conducto del nervio facial son las principales causas del daño nervioso 7).
Paralítico: Parálisis del nervio facial (VII) → parálisis del músculo orbicular → cierre palpebral incompleto. En el párpado superior, la flacidez cutánea da apariencia de pseudoptosis. En el párpado inferior, se produce caída y ectropión, empeorando el cierre incompleto.
Cicatricial: La contractura cicatricial de la lámina anterior (piel y músculo orbicular) impide físicamente el cierre palpebral. Puede progresar rápidamente después de quemaduras térmicas o químicas.
Mecánico: La proptosis impide que los párpados cubran completamente el ojo. En la oftalmopatía tiroidea, el edema y la fibrosis de la grasa orbitaria y los músculos extraoculares empujan el globo ocular hacia adelante.
Lagoftalmos nocturno (fisiológico): Durante el sueño, el cierre voluntario desaparece y la rotación fisiológica hacia arriba (fenómeno de Bell) expone la córnea inferior. Se manifiesta cuando no es posible el cierre completo sin contracción voluntaria del orbicular.
Cierre incompleto → ruptura de la película lagrimal → sequedad corneal → daño epitelial (queratopatía punteada superficial) → defecto epitelial → infección → úlcera corneal → perforación corneal. Incluso con fenómeno de Bell normal, si el cierre incompleto es severo, la córnea inferior se expone persistentemente, causando daño epitelial sectorial. La disminución de la secreción lagrimal (por disfunción de la glándula lagrimal debido a parálisis facial) acelera aún más el daño corneal 2, 6).
En la parálisis de Bell, el 70-85% se recupera completamente con tratamiento adecuado (esteroides + antivirales). Si la parálisis residual persiste más de 6 meses, se considera lagoftalmos paralítico fijo y se evalúa tratamiento quirúrgico. En la oftalmopatía tiroidea, después del tratamiento sintomático en la fase inflamatoria (activa), se realizan descompresión orbitaria y cirugía palpebral en la fase no inflamatoria (estable). La exposición corneal severa conlleva riesgo de perforación corneal y puede requerir procedimientos de emergencia como tarsorrafia 6).
Reconstrucción nerviosa: Para la parálisis irreversible del nervio facial, se ha reportado la transferencia nerviosa (nerve transfer), como la transferencia del nervio maseterino al nervio facial (masseter-to-facial nerve transfer). En una comparación entre el grupo que usó el nervio maseterino y el que usó el nervio hipogloso, el primero mostró mejor recuperación del movimiento facial espontáneo 13). El injerto nervioso cruzado (crossface nerve graft, anastomosis facial-facial) es excelente para restaurar la simetría de la expresión facial, pero requiere tiempo para la regeneración nerviosa.
Carga palpebral con cadena de platino (platinum chain lid loading): Desarrollado como una versión mejorada de la placa de oro. Estudios comparativos muestran una flexibilidad superior, menos molestias cosméticas al abrir el ojo y menor riesgo de migración 12).
Inyección de toxina botulínica: Este método induce ptosis temporal mediante la inyección de toxina botulínica en el músculo elevador del párpado superior, ayudando así al cierre del párpado. Puede considerarse una medida temporal durante la fase aguda de la parálisis de Bell.
Injerto de nervio artificial / terapia con células madre: Se están realizando investigaciones básicas dirigidas a la regeneración del nervio facial. Aunque aún no se ha aplicado clínicamente, está atrayendo la atención como una estrategia terapéutica futura.
