兎眼（顔面神経麻痺などに伴う閉瞼不全）

この疾患の要点

• 兎眼（lagophthalmos）は瞬目・閉瞼が不完全で眼球が露出する状態であり、麻痺性・瘢痕性・機械性・生理的（夜間兎眼）の4型に分類される。
• 最多原因は顔面神経麻痺（Bell麻痺）で、年間20〜30人/10万人の発生頻度がある。
• 角膜下方の区画性上皮障害が特徴的所見であり、これを認めたときは閉瞼不全・夜間兎眼を疑う。
• 診断では座位だけでなく仰臥位での観察が重要。睡眠時の兎眼は家族による携帯端末撮影で確認する。
• 保存的治療は人工涙液の頻回点眼・眼軟膏・テーピングが基本。重症例ではゴールドプレート挿入やタルソラフィーを行う。
• Bell麻痺では適切な治療で70〜85%が完全回復する。重度角膜露出は角膜穿孔リスクがあり緊急処置を要することがある。

1. 兎眼（顔面神経麻痺などに伴う閉瞼不全）とは

兎眼（lagophthalmos）とは、瞬目や閉瞼が不完全で眼球の露出が残る状態をいう。語源はギリシャ語の lagos（兎）に由来し、兎が目を開けたまま眠る習性から名付けられた。

眼球が露出することで涙液層が破綻し、ドライアイや角膜感染を引き起こす。進行すると角膜穿孔・失明につながることもある。結膜充血・眼痛も生じる²⁾。

兎眼は以下の4型に大別される。

型	病態	代表疾患
麻痺性	眼輪筋収縮減弱	顔面神経麻痺（Bell麻痺・聴神経腫瘍切除後・脳血管疾患）
瘢痕性	眼瞼の瘢痕拘縮	外傷・熱傷・手術後
機械性	眼球突出で閉瞼不能	甲状腺眼症・眼窩腫瘍・強度近視
生理的（夜間兎眼）	器質的・機能的異常なし	睡眠時・習慣性

最多原因は麻痺性であり、なかでも顔面神経麻痺（特にBell麻痺）が大半を占める。麻痺性兎眼では眼輪筋の麻痺により、上眼瞼では瞼縁が高位となりながら皮膚のたるみが生じ（偽眼瞼下垂）、下眼瞼では下垂や外反が起こることで閉瞼不全をきたす。

2. 主な症状と臨床所見

兎眼の臨床写真：最大開瞼時の角膜露出と露出性角膜炎（左）および最大閉瞼時の閉瞼不全（右）

Richardson P, et al. Severe Microbial Keratitis Secondary to Prostaglandin-Associated Periorbitopathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:5635118. DOI: 10.1155/criopm/5635118. Figure 1. License: CC BY. PMCID: PMC12527608.

最大開瞼時（左）では両眼の結膜充血と左眼下方の角膜潰瘍が認められ、最大閉瞼努力時（右）では眼瞼が完全に閉じず下方角膜・結膜が露出する閉瞼不全が明確に示されている。本文「主な症状と臨床所見」の項で扱う閉瞼不全と露出性角膜障害に対応する。

自覚症状

• 眼痛・乾燥感：眼球露出による角膜乾燥が主因
• 異物感・流涙：角膜上皮障害に伴う症状
• 羞明（光過敏）：上皮障害が進行した場合
• 視力低下：角膜混濁・潰瘍形成時

他覚所見

顔面神経麻痺では以下の眼外所見を伴う。

• 前額の皺の消失・眉毛下垂
• 口角低下
• 下眼瞼外反

角膜所見として、閉瞼不全に伴う角膜上皮障害は下方に区画性に存在し、ある高さより上にはほとんど上皮障害がみられないのが特徴である。下方に限局する区画性の角膜上皮障害をみたときには閉瞼不全・夜間兎眼を強く疑う必要がある。

臨床のポイント

角膜下方の区画性上皮障害は、閉瞼不全・夜間兎眼のサインです。見逃さず、必ず閉瞼状態の評価を行ってください。

重症度分類

重症度	所見	対応
軽度	点状表層角膜症（SPK）のみ	保存的治療（点眼・眼軟膏・テーピング）
中等度	角膜上皮欠損・潰瘍形成	積極的な保存的治療、手術適応を検討
重度	角膜穿孔リスク・深在性角膜潰瘍	緊急手術（タルソラフィー等）

Bell現象（睡眠時の眼球上転）は通常は角膜を保護する方向に働くが、閉瞼不全が強い場合には角膜下方の露出が生じ、夜間兎眼による下方角膜障害が起こる。夜間兎眼では日中の自覚症状が乏しく、朝方に眼症状が出現するパターンが多い²⁾。

3. 原因とリスク要因

麻痺性（最多）

Bell麻痺（特発性顔面神経麻痺）：最多原因。年間20〜30人/10万人の発生頻度¹⁾。

Ramsay Hunt症候群：水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化。Bell麻痺より予後不良。

その他：聴神経腫瘍術後・脳血管障害・重症筋無力症・サルコイドーシス・多発性硬化症・先天性。

瘢痕性

外傷・熱傷：化学熱傷を含む眼瞼前葉の瘢痕拘縮。

手術後：眼瞼手術・美容手術後の前葉瘢痕。

炎症性疾患：Stevens-Johnson症候群・眼類天疱瘡による眼瞼瘢痕。

機械性

甲状腺眼症（Graves病）：眼球突出が高度になると閉瞼不能となる。

眼窩腫瘍・眼窩血腫：眼球前方偏位による機械的閉瞼不全。

強度近視：眼軸延長による眼球突出が原因となる場合がある。

生理的（夜間兎眼）

健常者にも存在：睡眠中の随意的閉瞼消失＋Bell現象で角膜下方が露出する。

有病率：健常者の一定割合に認められる。乾燥環境・睡眠薬内服で症状が顕在化しやすい。

朝方の眼痛・羞明を訴える場合は夜間兎眼を疑う。

リスク因子

Bell麻痺のリスク因子として糖尿病・妊娠・免疫不全が知られる。顔面神経麻痺後に兎眼をきたす頻度は高く、麻痺の程度が強いほど角膜合併症のリスクが増大する¹⁰⁾。Bell麻痺2,500例の検討では、発症後6ヶ月で完全回復したのは全体の71%であったと報告されている¹⁾。

4. 診断と検査方法

臨床診断

閉瞼評価として以下を行う。

• 強い閉瞼・軽い閉瞼時の瞼裂残存量（mm）を測定・記録する
• 座位だけでなく仰臥位での観察：仰臥位でより閉瞼不全が顕在化することがある
• 無意識の瞬目状態の評価：意識的閉瞼と瞬目では程度が異なる
• 睡眠時の兎眼の確認：家族・パートナーに携帯端末で睡眠時の眼の写真撮影を依頼し照合する

フルオレセイン染色

角膜下方の区画性上皮障害を検出する。露出角膜面積の評価にも用いる。Schirmer検査で合併ドライアイの評価も行う。

House-Brackmann分類による顔面神経麻痺の評価

顔面神経麻痺の重症度評価にHouse-Brackmann（HB）分類¹¹⁾を用いる。

Grade	所見	程度
I	正常	正常
II	軽度障害	軽度の静止時左右差、良好な閉瞼
III	中等度障害	閉瞼可能だが努力要す
IV	中等度重症	閉瞼不全、非対称な動き
V	重度	かろうじて動き、閉瞼困難
VI	完全麻痺	全く動かない、閉瞼不能

HB分類IV〜VIでは積極的な角膜保護・手術的治療の適応を検討する⁶⁾。

原因精査のための検査

麻痺性:

• 神経伝導速度検査
• 頭部MRI/CT（腫瘍・脳血管障害の除外）
• ウイルス抗体価（Ramsay Hunt症候群の診断）

機械性:

• 眼窩MRI/CT（甲状腺眼症・眼窩腫瘍の評価）
• 甲状腺機能検査・甲状腺自己抗体

瘢痕性:

• 前眼部写真・瘢痕範囲の評価
• 眼瞼前葉の組織評価

鑑別診断

• 眼瞼後退：甲状腺眼症では兎眼と眼瞼後退が合併する。眼瞼後退は上眼瞼縁が角膜輪部より上にある状態
• 眼瞼痙攣：不随意の眼輪筋収縮で閉瞼が増加する疾患であり、兎眼とは逆の病態
• Bell麻痺の偽眼瞼下垂：眼輪筋麻痺により皮膚がたるみ下垂様に見えるが挙筋機能は正常

Q 夜間だけ目が閉じない場合も治療が必要ですか？

A

夜間兎眼のみでも角膜上皮障害を起こすことがある。就寝前の眼軟膏点入やテーピングで角膜保護を行う。症状が持続する場合は眼科受診が推奨される。朝方に眼痛・羞明がある場合は夜間兎眼を強く疑い、フルオレセイン染色で下方角膜上皮障害を確認する。

5. 標準的な治療法

5-1. 保存的治療

点眼・眼軟膏:

• 人工涙液：ヒアルロン酸ナトリウム0.1%点眼、ジクアホソルナトリウム3%点眼などを頻回（1日4〜6回以上）点眼する
• 眼軟膏：抗菌薬眼軟膏（オフロキサシン眼軟膏等）を就寝前に点入する。眼瞼を閉じる物理的保護作用も期待できる
• 日中の処方例：人工涙液を頻回に点眼し、必要に応じて眼軟膏を適宜点入する
• 夜間就寝時：眼軟膏を点入し、必要に応じてテーピングを行う

重度角膜露出への注意

重度の角膜露出は角膜穿孔リスクを伴う。角膜上皮欠損が広範・深在性になった場合は、速やかにタルソラフィーなどの緊急処置を検討する。

テーピング:

状況	テーピング法
軽度（日中の開瞼が必要な場合）	眉毛を挙上する方向と、下眼瞼を耳側上方に牽引する2方向にテーピング
重度（夜間・強い角膜上皮障害）	眼軟膏点入後、下方視の状態で上眼瞼から下眼瞼に垂直にテーピングして完全閉瞼

モイスチャーチャンバー眼鏡：眼鏡フレームに防湿チャンバーを装着し、眼周囲の湿度を保って角膜乾燥を軽減する。

5-2. 手術的治療

上眼瞼（眼輪筋麻痺・閉瞼不全）:

• ゴールドプレート挿入（lid loading）：0.8〜1.6gのゴールドまたはプラチナプレートを上眼瞼瞼板前面に挿入する。重力で閉瞼を補助する原理であり、立位・座位での効果が高い。合併症として異物感・migration・感染・プレートの透見がある^{3, 4, 5)}
• 上眼瞼挙筋延長術：眼輪筋麻痺に対する補助的手術
• 筋膜移植：側頭筋膜等を用いた眼輪筋機能の補強

下眼瞼（下垂・外反）:

• Lateral tarsal strip法：下眼瞼弛緩・外反を矯正する。下眼瞼外側を短縮して緊張を回復する
• 楔状切除：下眼瞼短縮による弛緩矯正
• 耳甲介軟骨移植：下眼瞼後葉の支持組織を補強する

タルソラフィー（tarsorrhaphy）:

外側（lateral tarsorrhaphy）または内側で眼瞼を部分的に縫合し、眼球露出面積を縮小する。急性期の角膜保護に有用であり、一時的または永続的に実施する。顔面神経麻痺が回復する見込みがある場合は可逆的な一時的タルソラフィーが選択される⁶⁾。

眼瞼再建（瘢痕性・外傷性）:

• 1/4以下の組織欠損：単純縫縮が可能
• 1/4以上：外眥切開の併用で対応可能
• 大きい欠損：眼瞼再建術（遊離皮弁・有茎皮弁等）が必要

原疾患治療（機械性）:

甲状腺眼症では対症療法として人工涙液・眼軟膏で眼表面を安定化しつつ、炎症期が終息した後に眼窩減圧術を行うことが根本的解決となる。眼窩腫瘍では腫瘍摘出が根治治療となる。

5-3. Bell麻痺の治療

急性期（発症72時間以内）の薬物療法:

• ステロイド：プレドニゾロン60mg/日で開始し漸減する。早期投与が回復率を高めるRCTの結果が報告されている⁸⁾
• 抗ウイルス薬：バラシクロビル（1,000mg/日×7日）をステロイドと併用する⁹⁾

眼科的管理:

• 急性期より人工涙液・眼軟膏・テーピングで角膜を保護する
• HB分類IV以上では積極的な保護を開始する
• 6ヶ月以上経過観察後に残余麻痺が固定していれば手術的介入を検討する^{6, 10)}

Q 顔面神経麻痺で兎眼になったとき、まず何をすべきですか？

A

まず人工涙液の頻回点眼と就寝前の眼軟膏点入で角膜を保護する。テーピングによる閉瞼補助も有効である。角膜上皮障害が進行する場合は速やかに眼科を受診する。Bell麻痺ではステロイド・抗ウイルス薬の早期投与が神経回復に重要であり、発症72時間以内の耳鼻咽喉科・神経科の受診も優先する。

Q ゴールドプレート手術の効果はどのくらい持続しますか？

A

永続的に機能するが、まれにプレート位置のずれ（migration）や感染が生じて再手術が必要になる場合がある。プラチナチェインはゴールドプレートに比べ柔軟性に優れ、migrationのリスクが低いとされる¹²⁾。重力を利用した閉瞼補助であるため、仰臥位（就寝時）では効果が減弱する点に注意が必要である。

Q 兎眼はどのくらいの期間で治りますか？

A

原因によって大きく異なる。Bell麻痺では適切な治療で70〜85%が完全回復するが、通常3〜6ヶ月を要する¹⁾。6ヶ月以上改善がなければ手術的介入を検討する。瘢痕性・機械性兎眼は原疾患の治療が根本であり、自然回復は見込めない場合が多い。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

顔面神経の解剖と閉瞼の機序

顔面神経（第VII脳神経）は側頭骨内を走行し、茎乳突孔を出て耳下腺内で複数の末梢枝に分岐する。眼輪筋は側頭枝・頬骨枝の支配を受け、収縮によって閉瞼を行う。Bell麻痺では顔面神経管内の浮腫・虚血が神経障害の主因となる⁷⁾。

各型の病態

麻痺性：顔面神経（VII）障害→眼輪筋麻痺→閉瞼不全。上眼瞼では皮膚のたるみが生じ偽眼瞼下垂の外観となる。下眼瞼では下垂・外反が起こり、これが閉瞼不全を悪化させる。

瘢痕性：眼瞼前葉（皮膚・眼輪筋）の瘢痕拘縮により物理的に閉瞼できない状態となる。熱傷・化学熱傷後に急速に進行することがある。

機械性：眼球突出により眼瞼が眼球を覆いきれない状態となる。甲状腺眼症では眼窩脂肪・外眼筋の浮腫・線維化が眼球を前方に押し出す。

夜間兎眼（生理的）：睡眠中の随意的閉瞼が消失し、生理的眼球上転（Bell現象）が起こると角膜下方が露出する。眼輪筋の随意収縮なしには完全閉瞼できない場合に顕在化する。

角膜障害の機序

閉瞼不全→涙液層破綻→角膜乾燥→上皮障害（点状表層角膜症）→上皮欠損→感染→角膜潰瘍→角膜穿孔の順に進行する。Bell現象が正常でも閉瞼不全が強い場合は角膜下方が持続的に露出し、区画性の上皮障害が生じる。涙液分泌低下（顔面神経麻痺による涙腺機能障害）が合併すると角膜障害は一層進行しやすい^{2, 6)}。

予後・経過

Bell麻痺では適切な治療（ステロイド＋抗ウイルス薬）により70〜85%が完全回復する。残余麻痺が6ヶ月以上続く場合は固定した麻痺性兎眼として手術的治療を検討する。甲状腺眼症では炎症期（活動期）の対症療法の後、非炎症期（安定期）に眼窩減圧術・眼瞼手術を行う。重度角膜露出は角膜穿孔リスクがあり、タルソラフィーなどの緊急処置が必要な場合がある⁶⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階または普及途上のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

神経再建術: 顔面神経の不可逆性麻痺に対する神経移行術（nerve transfer）として、咬筋神経→顔面神経移行（masseter-to-facial nerve transfer）が報告されている。咬筋神経を用いた群と舌下神経を用いた群の比較では、前者で自発的な顔面運動の回復が良好とする報告がある¹³⁾。crossface nerve graft（顔面神経・顔面神経吻合）は表情の左右対称性回復に優れるが、神経再生に時間を要する。

プラチナチェイン（platinum chain lid loading）: ゴールドプレートの改良版として開発された。柔軟性に優れ、開瞼時の外見上の違和感が少なく、migrationリスクが低いとする比較研究がある¹²⁾。

ボツリヌス毒素注射: 上眼瞼挙筋へのボツリヌス毒素注射により一時的な眼瞼下垂を誘発し、閉瞼を補助する方法である。Bell麻痺急性期の一時的措置として位置づけられる場合がある。

人工神経移植・幹細胞治療: 顔面神経再生を目指した基礎研究が進行中である。臨床応用には至っていないが、将来的な治療戦略として注目されている。

8. 参考文献

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