Mắt thỏ (lagophthalmos) là tình trạng chớp mắt hoặc nhắm mắt không hoàn toàn, khiến nhãn cầu bị lộ. Từ nguyên bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp lagos (thỏ rừng), được đặt tên theo thói quen ngủ mở mắt của thỏ rừng.
Nhãn cầu bị lộ dẫn đến phá vỡ màng nước mắt, gây khô mắt và nhiễm trùng giác mạc. Nếu tiến triển, có thể dẫn đến thủng giác mạc và mù lòa. Cũng xảy ra xung huyết kết mạc và đau mắt 2).
Lagophthalmos được chia thành bốn loại chính:
| Loại | Bệnh lý | Bệnh đại diện |
|---|---|---|
| Liệt | Giảm co cơ vòng mi | Liệt dây thần kinh mặt (liệt Bell, sau phẫu thuật cắt u dây thần kinh thính giác, bệnh mạch máu não) |
| Sẹo | Co rút sẹo mi mắt | Sau chấn thương, bỏng, phẫu thuật |
| Cơ học | Không thể nhắm mắt do lồi mắt | Bệnh mắt do tuyến giáp, u hốc mắt, cận thị nặng |
| Sinh lý (lagophthalmos ban đêm) | Không có bất thường thực thể hay chức năng | Khi ngủ, thói quen |
Nguyên nhân phổ biến nhất là do liệt, trong đó liệt dây thần kinh mặt (đặc biệt là liệt Bell) chiếm phần lớn. Trong mắt thỏ do liệt, liệt cơ vòng mi gây ra sự nâng cao mi trên kèm chùng da (sụp mi giả), và mi dưới bị sụp và lật ra ngoài, dẫn đến nhắm mắt không kín.
Trong liệt dây thần kinh mặt, có các dấu hiệu ngoài mắt sau:
Về dấu hiệu giác mạc, tổn thương biểu mô giác mạc do nhắm mắt không kín có đặc điểm là tồn tại dạng vùng ở phần dưới, hầu như không có tổn thương biểu mô phía trên một độ cao nhất định. Khi thấy tổn thương biểu mô giác mạc dạng vùng khu trú ở phần dưới, cần nghi ngờ mạnh tình trạng nhắm mắt không kín hoặc mắt thỏ ban đêm.
| Mức độ nặng | Dấu hiệu | Xử trí |
|---|---|---|
| Nhẹ | Chỉ viêm giác mạc chấm nông (SPK) | Điều trị bảo tồn (thuốc nhỏ mắt, thuốc mỡ tra mắt, băng dán) |
| Trung bình | Khuyết biểu mô giác mạc / loét | Điều trị bảo tồn tích cực, cân nhắc phẫu thuật |
| Nặng | Nguy cơ thủng giác mạc / loét giác mạc sâu | Phẫu thuật cấp cứu (ví dụ: khâu mi mắt) |
Hiện tượng Bell (mắt xoay lên trên khi ngủ) thường bảo vệ giác mạc, nhưng khi nhắm mắt không hoàn toàn, phần dưới giác mạc bị lộ, gây tổn thương giác mạc dưới do mắt thỏ ban đêm. Trong mắt thỏ ban đêm, triệu chứng ban ngày ít, và thường xuất hiện triệu chứng mắt vào buổi sáng 2).
Liệt (phổ biến nhất)
Liệt Bell (liệt mặt vô căn): Nguyên nhân phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc 20-30 người/100.000 mỗi năm 1).
Hội chứng Ramsay Hunt: Tái hoạt động của virus varicella-zoster. Tiên lượng xấu hơn liệt Bell.
Khác: Sau phẫu thuật u dây thần kinh thính giác, bệnh mạch máu não, nhược cơ, sarcoidosis, đa xơ cứng, bẩm sinh.
Sẹo
Chấn thương và bỏng: Co rút sẹo ở lớp trước của mi mắt bao gồm bỏng hóa chất.
Sau phẫu thuật: Sẹo lớp trước sau phẫu thuật mi mắt hoặc phẫu thuật thẩm mỹ.
Bệnh viêm: Sẹo mi mắt do hội chứng Stevens-Johnson hoặc pemphigus mắt.
Cơ học
Sinh lý (mắt thỏ ban đêm)
Cũng có ở người khỏe mạnh: Mất khả năng nhắm mắt chủ động khi ngủ + hiện tượng Bell làm lộ phần dưới giác mạc.
Tỷ lệ mắc: Gặp ở một tỷ lệ nhất định người khỏe mạnh. Triệu chứng dễ biểu hiện rõ trong môi trường khô hoặc khi dùng thuốc ngủ.
Nếu bệnh nhân kêu đau mắt buổi sáng và sợ ánh sáng, hãy nghi ngờ mắt thỏ ban đêm.
Các yếu tố nguy cơ đã biết của liệt Bell bao gồm đái tháo đường, mang thai và suy giảm miễn dịch. Sau liệt dây thần kinh mặt, tần suất mắt thỏ cao, và mức độ liệt càng nặng thì nguy cơ biến chứng giác mạc càng lớn10). Trong một nghiên cứu trên 2.500 trường hợp liệt Bell, 71% hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 tháng sau khởi phát1).
Để đánh giá khả năng nhắm mắt, thực hiện như sau:
Phát hiện tổn thương biểu mô phân đoạn ở phần dưới giác mạc. Cũng được sử dụng để đánh giá diện tích giác mạc lộ ra. Đánh giá khô mắt kèm theo cũng được thực hiện bằng xét nghiệm Schirmer.
Phân loại House-Brackmann (HB) 11) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của liệt dây thần kinh mặt.
| Độ | Dấu hiệu | Mức độ |
|---|---|---|
| I | Bình thường | Bình thường |
| II | Rối loạn nhẹ | Khác biệt nhẹ khi nghỉ, nhắm mắt tốt |
| III | Rối loạn trung bình | Có thể nhắm mắt nhưng cần cố gắng |
| IV | Trung bình nặng | Nhắm mắt không hoàn toàn, cử động không đối xứng |
| V | Nặng | Cử động rất ít, khó nhắm mắt |
| VI | Liệt hoàn toàn | Không cử động, không thể nhắm mắt |
Ở phân độ HB IV–VI, cần xem xét chỉ định bảo vệ giác mạc tích cực và phẫu thuật6).
Liệt:
Cơ học:
Sẹo:
Ngay cả hở mi ban đêm đơn thuần cũng có thể gây tổn thương biểu mô giác mạc. Nên tra thuốc mỡ mắt trước khi ngủ hoặc dán băng để bảo vệ giác mạc. Nếu triệu chứng kéo dài, nên đi khám mắt. Nếu có đau mắt hoặc sợ ánh sáng vào buổi sáng, nghi ngờ mạnh hở mi ban đêm và xác nhận tổn thương biểu mô giác mạc dưới bằng nhuộm fluorescein.
Thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt:
Dán băng dính:
| Tình trạng | Phương pháp dán băng dính |
|---|---|
| Nhẹ (khi cần mở mắt ban ngày) | Dán băng dính theo hai hướng: nâng lông mày và kéo mi dưới lên trên và ra phía tai |
| Nặng (ban đêm hoặc tổn thương biểu mô giác mạc nặng) | Sau khi tra thuốc mỡ mắt, dán băng dính thẳng đứng từ mi trên xuống mi dưới khi nhìn xuống để nhắm mắt hoàn toàn |
Kính buồng ẩm: Gắn buồng chống ẩm vào gọng kính để duy trì độ ẩm quanh mắt và giảm khô giác mạc.
Mi trên (liệt cơ vòng mi / không nhắm kín):
Mi dưới (sụp mi và lật mi ra ngoài):
Khâu dính mi (tarsorrhaphy):
Khâu một phần mi ở bên ngoài (khâu dính mi bên) hoặc bên trong để giảm diện tích nhãn cầu lộ ra. Hữu ích để bảo vệ giác mạc trong giai đoạn cấp, được thực hiện tạm thời hoặc vĩnh viễn. Nếu có khả năng phục hồi liệt dây thần kinh mặt, khâu dính mi tạm thời có thể đảo ngược được lựa chọn6).
Tái tạo mi (do sẹo và chấn thương):
Điều trị bệnh nguyên phát (cơ học):
Trong bệnh mắt do tuyến giáp, ổn định bề mặt mắt bằng nước mắt nhân tạo và thuốc mỡ tra mắt như liệu pháp triệu chứng, sau khi giai đoạn viêm kết thúc, phẫu thuật giảm áp hốc mắt được thực hiện như giải pháp triệt để. Trong u hốc mắt, cắt bỏ u là điều trị căn nguyên.
Điều trị bằng thuốc giai đoạn cấp (trong vòng 72 giờ khởi phát):
Quản lý nhãn khoa:
Đầu tiên, bảo vệ giác mạc bằng nước mắt nhân tạo nhỏ thường xuyên và thuốc mỡ tra mắt trước khi ngủ. Hỗ trợ nhắm mắt bằng băng dính cũng hiệu quả. Nếu tổn thương biểu mô giác mạc tiến triển, cần đến bác sĩ nhãn khoa ngay. Trong liệt Bell, dùng steroid và kháng virus sớm rất quan trọng để phục hồi thần kinh, và ưu tiên khám tai mũi họng hoặc thần kinh trong vòng 72 giờ đầu.
Hoạt động vĩnh viễn, nhưng hiếm khi xảy ra di lệch bản (migration) hoặc nhiễm trùng cần phẫu thuật lại. Chuỗi bạch kim được cho là linh hoạt hơn bản vàng và ít nguy cơ di lệch hơn 12). Vì sử dụng trọng lực để hỗ trợ nhắm mắt, hiệu quả giảm khi nằm ngửa (khi ngủ), cần lưu ý.
Khác nhau nhiều tùy theo nguyên nhân. Trong liệt Bell, 70-85% hồi phục hoàn toàn với điều trị thích hợp, nhưng thường mất 3-6 tháng 1). Nếu không cải thiện sau 6 tháng, cân nhắc can thiệp phẫu thuật. Lagophthalmos do sẹo và cơ học cần điều trị bệnh nền, và thường không tự khỏi.
Dây thần kinh mặt (dây thần kinh sọ số VII) chạy trong xương thái dương, thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, và phân nhánh trong tuyến mang tai thành nhiều nhánh ngoại biên. Cơ vòng mi được chi phối bởi nhánh thái dương và nhánh gò má, sự co cơ này gây nhắm mắt. Trong liệt Bell, phù nề và thiếu máu cục bộ trong ống dây thần kinh mặt là nguyên nhân chính gây tổn thương thần kinh 7).
Liệt: Tổn thương dây thần kinh mặt (VII) → liệt cơ vòng mi → hở mi. Ở mi trên, da chùng xuống tạo vẻ giả sụp mi. Ở mi dưới, xảy ra sụp và lật mi ngoài, làm nặng thêm tình trạng hở mi.
Sẹo: Co rút sẹo ở lớp trước mi (da và cơ vòng mi) ngăn cản vật lý việc nhắm mi. Có thể tiến triển nhanh sau bỏng nhiệt hoặc hóa chất.
Cơ học: Lồi mắt khiến mi không thể che phủ hoàn toàn nhãn cầu. Trong bệnh mắt do tuyến giáp, phù nề và xơ hóa mỡ hốc mắt và cơ ngoại nhãn đẩy nhãn cầu ra trước.
Hở mi ban đêm (sinh lý): Sự nhắm mi chủ động biến mất khi ngủ, và hiện tượng nâng nhãn cầu sinh lý (hiện tượng Bell) làm lộ phần dưới giác mạc. Biểu hiện rõ khi không thể nhắm mi hoàn toàn nếu không có co cơ vòng mi chủ động.
Hở mi → phá vỡ màng nước mắt → khô giác mạc → tổn thương biểu mô (viêm giác mạc chấm nông) → mất biểu mô → nhiễm trùng → loét giác mạc → thủng giác mạc. Ngay cả khi hiện tượng Bell bình thường, nếu hở mi nặng, phần dưới giác mạc liên tục bị lộ, gây tổn thương biểu mô khu trú. Nếu giảm tiết nước mắt (rối loạn chức năng tuyến lệ do liệt thần kinh mặt), tổn thương giác mạc tiến triển dễ dàng hơn 2, 6).
Trong liệt Bell, 70-85% hồi phục hoàn toàn với điều trị thích hợp (steroid + kháng virus). Nếu liệt tồn dư kéo dài trên 6 tháng, được coi là hở mi liệt cố định và cân nhắc điều trị phẫu thuật. Trong bệnh mắt do tuyến giáp, sau điều trị triệu chứng giai đoạn viêm (hoạt động), tiến hành phẫu thuật giảm áp hốc mắt và phẫu thuật mi ở giai đoạn không viêm (ổn định). Lộ giác mạc nặng có nguy cơ thủng giác mạc, có thể cần các thủ thuật cấp cứu như khâu dính mi (tarsorrhaphy) 6).
Tái tạo thần kinh: Chuyển thần kinh (nerve transfer) cho liệt thần kinh mặt không hồi phục đã được báo cáo, như chuyển thần kinh cơ nhai sang thần kinh mặt (masseter-to-facial nerve transfer). So sánh giữa nhóm sử dụng thần kinh cơ nhai và nhóm sử dụng thần kinh hạ thiệt, nhóm đầu tiên cho thấy phục hồi vận động mặt tự nhiên tốt hơn 13). Ghép thần kinh bắt chéo mặt (crossface nerve graft) ưu việt trong phục hồi đối xứng khuôn mặt, nhưng cần thời gian để tái tạo thần kinh.
Đặt chuỗi bạch kim (platinum chain lid loading): Được phát triển như phiên bản cải tiến của tấm vàng. Có độ linh hoạt tốt hơn, ít gây mất thẩm mỹ khi mở mắt và nguy cơ di lệch thấp hơn theo nghiên cứu so sánh 12).
Tiêm độc tố botulinum: Là phương pháp gây sụp mí mắt tạm thời bằng cách tiêm độc tố botulinum vào cơ nâng mi trên, hỗ trợ nhắm mắt. Đôi khi được coi là biện pháp tạm thời trong giai đoạn cấp của liệt Bell.
Ghép thần kinh nhân tạo và liệu pháp tế bào gốc: Nghiên cứu cơ bản nhằm tái tạo dây thần kinh mặt đang được tiến hành. Chưa được ứng dụng lâm sàng, nhưng được coi là chiến lược điều trị tiềm năng trong tương lai.
