Lật mi ngoài (Ectropion) là tình trạng bề mặt kết mạc mi vốn tiếp xúc với giác mạc và kết mạc nhãn cầu bị lộ ra ngoài. Xảy ra do sự thiếu hụt tương đối của lớp trước mi (da và cơ vòng mi) so với lớp sau (sụn mi và kết mạc), hoặc do sự chùng của các mô nâng đỡ sụn mi. Do trọng lực, thường xảy ra ở mi dưới.
Bờ mi bị lật ra xa bề mặt nhãn cầu, và lỗ lệ cũng bị lật. Điều này cản trở sự dẫn lưu nước mắt bình thường, gây chảy nước mắt, ghèn và rối loạn do giác mạc bị lộ. Đây là bệnh thường gặp tại phòng khám bệnh nhân cao tuổi và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cả về mặt thẩm mỹ và chức năng.
Dựa vào nguyên nhân, được phân thành bốn loại chính: lão hóa (thoái hóa), liệt, sẹo và cơ học. Vì cơ chế bệnh sinh khác nhau, lựa chọn điều trị cũng thay đổi tùy theo loại.
Lật mi ngoài là tình trạng bờ mi bị lệch ra ngoài (xa khỏi nhãn cầu). Ngược lại, lật mi trong là tình trạng bờ mi bị lệch vào trong (về phía nhãn cầu), khiến lông mi cọ xát vào giác mạc. Cả hai đều xảy ra do bất thường của mô nâng đỡ mi mắt, nhưng triệu chứng và cách điều trị khác nhau.
Triệu chứng thường gặp nhất của lật mi ngoài là chảy nước mắt. Lỗ lệ bị lật ra ngoài làm gián đoạn đường dẫn lưu nước mắt, khiến nước mắt chảy liên tục. Vấn đề thẩm mỹ (mi mắt bị lộn ra ngoài) thường là than phiền nghiêm trọng nhất đối với bệnh nhân.
Các triệu chứng chủ quan chính được trình bày dưới đây:
Các dấu hiệu sau được xác nhận qua khám bằng đèn khe và quan sát trực tiếp.
Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng theo từng loại được trình bày trong bảng dưới đây.
| Loại | Dấu hiệu đặc trưng |
|---|---|
| Liên quan đến tuổi | Giãn toàn bộ mi dưới, sừng hóa và dày kết mạc, lộn lỗ lệ |
| Liệt | Sụp lông mày, sụp khóe miệng, mất rãnh mũi má, mắt ba trắng, hở mi |
| Sẹo | Co rút da vùng sẹo, tiền sử chấn thương hoặc bỏng |
| Cơ học | Kéo xuống do u mi mắt hoặc phù nề |
Chảy nước mắt là triệu chứng thường gặp nhất, nhưng vấn đề thẩm mỹ đôi khi là nghiêm trọng nhất. Nếu tình trạng bảo vệ giác mạc không đủ kéo dài, có thể tiến triển thành bệnh biểu mô chấm nông, viêm giác mạc, loét giác mạc, và cuối cùng là nguy cơ thủng giác mạc và suy giảm thị lực. Cần đặc biệt chú ý ở lật mi ngoài do liệt, vì nhắm mắt không kín có thể làm tổn thương giác mạc tiến triển nhanh.
Lật mi ngoài được phân loại thành 4 thể dựa trên nguyên nhân. Bảng dưới đây tóm tắt bệnh sinh, đặc điểm và tần suất của từng thể.
| Thể | Bệnh sinh | Tuổi khởi phát | Tần suất |
|---|---|---|---|
| Thoái hóa (do tuổi già) | Giãn dây chằng góc trong và góc ngoài cùng cơ vòng mi | Người cao tuổi | Phổ biến nhất |
| Liệt | Giãn cơ vòng mi sau liệt dây thần kinh mặt | Mọi lứa tuổi | Tương đối phổ biến |
| Sẹo | Co kéo sẹo sau chấn thương, bỏng hoặc phẫu thuật | Phụ thuộc bệnh nguyên phát | Phụ thuộc bệnh nguyên phát |
| Cơ học | Kéo căng vật lý do u mi hoặc phù nề | Mọi lứa tuổi | Tương đối hiếm |
Thoái hóa collagen và giảm độ đàn hồi của dây chằng khóe mắt trong và ngoài do tuổi tác dẫn đến chùng mi mắt theo chiều ngang (laxity). Yếu cơ vòng mi cũng góp phần gây chùng. Thường xảy ra ở mi dưới và là loại thường gặp nhất tại phòng khám mắt lão khoa. Tiến triển dần dần theo tuổi và không tự khỏi.
Do tổn thương dây thần kinh mặt (dây thần kinh sọ số VII), sự căng của cơ vòng mi mất đi, và khả năng nâng đỡ của mi dưới giảm. Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm liệt Bell, u, chấn thương, sau phẫu thuật. Thường kèm theo không khép được mi (mắt thỏ), nguy cơ tổn thương giác mạc cao. Liệt Bell tự hồi phục trong vòng 6 tháng ở hầu hết các trường hợp, do đó trong giai đoạn này, cần bảo vệ giác mạc nghiêm ngặt trong khi theo dõi.
Tình trạng co rút sẹo ở lớp trước của mi (da và cơ vòng mi) làm ngắn lớp trước và kéo bờ mi ra ngoài. Nguyên nhân bao gồm chấn thương, bỏng, bỏng hóa chất, hội chứng Stevens-Johnson (SJS), sau lành chắp lớn, sau phẫu thuật mi. Nếu bệnh nguyên phát còn hoạt động, tình trạng này khó điều trị, và phẫu thuật được lên kế hoạch sau khi bệnh nguyên phát thuyên giảm.
Tình trạng mi bị kéo xuống dưới do trọng lượng của u mi hoặc phù mi. Ưu tiên hàng đầu là loại bỏ u gây ra hoặc kiểm soát phù; sau khi loại bỏ nguyên nhân, lật mi ngoài thường cải thiện.
Lật mi ngoài do tuổi tác là phổ biến nhất, thường gặp ở người cao tuổi (đặc biệt trên 60 tuổi). Lật mi ngoài do liệt xảy ra ở mọi lứa tuổi do liệt Bell (khoảng 20-30 người trên 100.000 dân mỗi năm 1)) và các nguyên nhân khác. Dữ liệu về tỷ lệ mắc lật mi ngoài tại Nhật Bản chưa đầy đủ (được ghi nhận trong source_gaps), và không có xu hướng nhất quán về sự khác biệt giới tính 2).
Khám trực tiếp thấy kết mạc mi lộ ra, do đó chẩn đoán lật mi ngoài dễ dàng. Trong trường hợp liệt dây thần kinh mặt, chẩn đoán thường dễ dàng qua tiền sử bệnh, sụp lông mày, méo miệng, mất nếp gấp mũi má.
Xét nghiệm véo (snap-back test) được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá sự chùng ngang của mi. Mi được véo bằng ngón tay và kéo về phía trước, đánh giá sự trở lại sau khi thả. Nếu mi tách khỏi nhãn cầu hơn 6-8 mm, được coi là có chùng ngang. Nếu sau khi thả, mi không trở lại vị trí ban đầu nhanh chóng mà không chớp mắt, đó cũng là bằng chứng của sự chùng.
Các xét nghiệm khác được trình bày dưới đây.
Bảng dưới đây trình bày các mức độ nặng lâm sàng.
| Mức độ nặng | Dấu hiệu |
|---|---|
| Nhẹ | Chỉ lộn điểm lệ, không có tổn thương biểu mô giác mạc |
| Trung bình | Lộ rộng kết mạc mi, có viêm giác mạc chấm nông |
| Nặng | Nguy cơ loét/thủng giác mạc (ví dụ: trường hợp liệt hoặc bệnh mắt do tuyến giáp) |
Trong lật mi ngoài do tuổi già, tiếp xúc kéo dài của kết mạc có thể gây sừng hóa và dày lên, tạo ra vẻ ngoài giống khối u. Cần phân biệt với khối u ác tính (ví dụ ung thư biểu mô tế bào vảy). Nếu không cải thiện chỉ với điều trị lật mi ngoài hoặc có thay đổi nhanh chóng, hãy sinh thiết.
Ở những trường hợp nhẹ hoặc trường hợp lật mi ngoài do liệt mới khởi phát, tiến hành điều trị bảo tồn. Vì liệt Bell thường tự hồi phục trong vòng 6 tháng sau khởi phát, nên theo dõi với bảo vệ giác mạc chặt chẽ trong giai đoạn này.
Ở những trường hợp không cải thiện với điều trị bảo tồn, hoặc các trường hợp như lật mi ngoài do tuổi già hoặc do sẹo không có khả năng tự khỏi, lựa chọn phẫu thuật. Bảng dưới đây trình bày các quy trình phẫu thuật tiêu biểu.
| Kỹ thuật phẫu thuật | Chỉ định | Mô tả |
|---|---|---|
| Cắt hình nêm (wedge resection) | Chùng nhão ngang nhẹ đến trung bình | Rút ngắn ngang toàn bộ chiều rộng mi |
| Phương pháp Kuhnt-Szymanowski | Chùng nhão trung bình đến nặng | Cắt hình nêm + rút ngắn cơ vòng mi + cắt bỏ da thừa |
| Phương pháp dải sụn mi ngoài (Lateral tarsal strip) | Trường hợp chùng nhão nặng, được sử dụng rộng rãi | Cắt phần ngoài cùng của sụn mi và khâu cố định vào màng xương của bờ ngoài hốc mắt |
| Ghép sụn vành tai | Tăng cường lớp sau trong trường hợp nặng | Ghép sụn bình tai làm miếng đệm |
| Vạt da và ghép da | Quặm mi sẹo (thiếu da) | Che phủ khuyết da bằng vạt da hoặc ghép da tự do |
Hầu hết các trường hợp quặm mi có thể được xử lý bằng một trong các kỹ thuật sau: cắt hình nêm, phương pháp Kuhnt-Szymanowski, hoặc phương pháp dải sụn mi ngoài.
Quặm mi do lão hóa
Phương pháp dải sụn mi ngoài là lựa chọn đầu tiên. Phục hồi lực cố định dây chằng khóe mắt ngoài và chỉnh sửa chắc chắn tình trạng chùng ngang.
Cắt hình nêm: Được chọn trong trường hợp chùng tương đối nhẹ.
Phương pháp Kuhnt-Szymanowski: Thích hợp cho các trường hợp thừa da nhiều. Thêm rút ngắn cơ vòng mi và cắt da vào cắt hình nêm.
Quặm mi do liệt
Mi dưới: Sử dụng phương pháp dải sụn mi ngoài, cắt hình nêm, hoặc ghép sụn vành tai.
Mi trên (hở mi): Thực hiện kéo dài cơ nâng mi (đặt tạ vàng hoặc ghép cân cơ).
Thời điểm phẫu thuật: Chờ giai đoạn phục hồi tự nhiên 6 tháng sau khởi phát trước khi lên kế hoạch.
Quặm mi sẹo
Nguyên tắc: Sau khi giải phóng mô sẹo, thực hiện vạt da hoặc ghép da tùy theo mức độ thiếu da.
Thời điểm phẫu thuật: Lên kế hoạch sau khi bệnh nguyên phát đã ổn định. Đặc biệt thận trọng sau SJS và bỏng hóa chất.
Ghép da toàn bộ: Đối với khuyết hổng da rộng ở mi dưới, tiến hành ghép da từ sau tai hoặc trên xương đòn.
Lật mi cơ học
Ưu tiên điều trị nguyên nhân: Cắt bỏ khối u gây ra hoặc kiểm soát phù nề trước.
Tạo hình mi: Nếu lật mi vẫn còn sau khi loại bỏ nguyên nhân, lên kế hoạch phẫu thuật sửa mi.
Hầu hết các trường hợp có thể xử lý bằng cắt hình nêm, phương pháp Kuhnt-Szymanowski hoặc phương pháp lateral tarsal strip. Kỹ thuật được chọn dựa trên mức độ chùng và loại nguyên nhân. Trong lật mi do tuổi già, phương pháp lateral tarsal strip cho kết quả đặc biệt ổn định. Trường hợp nặng hoặc lật mi sẹo kèm thiếu da, cần các thủ thuật bổ sung như ghép sụn vành tai, vạt da hoặc ghép da.
Tiên lượng phẫu thuật cho lật mi do tuổi già và liệt thường tốt. Tuy nhiên, khi tuổi tác tăng, tình trạng chùng mi có thể tiến triển và cần phẫu thuật lại. Ở loại sẹo, tái phát thường gặp hơn nếu bệnh nguyên phát còn hoạt động. Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật rất quan trọng.
Mi mắt được chia thành lá trước (da và cơ vòng mi) và lá sau (sụn mi và kết mạc). Sụn mi duy trì hình dạng mi như một khung xương và chứa các tuyến Meibom. Dây chằng góc trong và dây chằng góc ngoài cố định hai đầu sụn mi vào xương hốc mắt, giữ vị trí ngang của mi. Cơ vòng mi (do thần kinh mặt chi phối) đảm nhiệm chức năng nhắm mi và bơm nước mắt. Sự suy yếu của các cấu trúc nâng đỡ này dẫn đến lật mi.
Nếu tình trạng lật mi kéo dài, sẽ xảy ra chuỗi thay đổi sau.
Lật lỗ lệ → rối loạn dẫn lưu nước mắt → chảy nước mắt: Lỗ lệ bình thường tiếp xúc với bề mặt nhãn cầu, nhưng khi bị lật ra xa, nước mắt không được dẫn vào túi lệ và tràn ra ngoài.
Lộ kết mạc mi → khô → sừng hóa và dày lên: Kết mạc thường tiếp xúc với mặt trong nhãn cầu bị phơi ra không khí, bị sừng hóa và dày lên do kích thích mạn tính. Đôi khi có dạng khối u.
Lộ giác mạc → tăng bay hơi → tổn thương biểu mô giác mạc → loét giác mạc → thủng: Đặc biệt trong lật mi do liệt kèm đóng mi không kín, giác mạc có thể bị lộ khi ngủ và tổn thương biểu mô tiến triển nhanh.
Tiên lượng phẫu thuật cho lật mi liên quan đến tuổi và sau liệt mặt nhìn chung tốt. Kỹ thuật dải sụn mi bên đã cho thấy hiệu quả trong nhiều báo cáo 3), và có thể mong đợi chỉnh lật mi lâu dài.
Lật mi do sẹo khó điều trị nếu bệnh nền còn hoạt động (như SJS hoặc bỏng hóa chất), có thể cần nhiều lần phẫu thuật. Nếu bảo vệ giác mạc không đủ, có nguy cơ loét, thủng giác mạc và suy giảm thị lực.
Lật mi do tuổi tác và do sẹo thường là chỉ định phẫu thuật vì không tự cải thiện. Ở thể liệt, có thể tự cải thiện khi bệnh nguyên nhân như liệt Bell hồi phục, nhưng nếu có nguy cơ tổn thương giác mạc, phẫu thuật được tiến hành sớm. Ở thể cơ học, lật mi có thể cải thiện nếu loại bỏ nguyên nhân.
Kết quả dài hạn của phương pháp Lateral tarsal strip: Các nghiên cứu theo dõi dài hạn báo cáo tỷ lệ thành công cao trên 5 năm sau phẫu thuật3,4). Tuy nhiên, có thể xảy ra giãn tái phát khi tuổi cao, và tỷ lệ phẫu thuật lại khác nhau giữa các báo cáo.
Phương pháp Medial spindle (cắt tam giác trong): Là phương pháp cắt tam giác kết mạc và sụn mi gần góc trong mắt để điều trị lật mi kèm lật điểm lệ trong. Tính hữu ích như một kỹ thuật chuyên biệt để chỉnh lật điểm lệ đã được báo cáo5).
Tiêm filler axit hyaluronic: Tiêm filler quanh ổ mắt đang được nghiên cứu như một phương pháp điều trị không phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật xâm lấn. Cải thiện tạm thời đã được báo cáo, nhưng bằng chứng về kết quả dài hạn còn hạn chế6).
Độc tố botulinum: Tiêm độc tố botulinum vào cơ vòng mắt bên lành đôi khi được thực hiện để cải thiện sự bất đối xứng do liệt thần kinh mặt. Có báo cáo về hiệu quả trong việc tạo sự đối xứng thẩm mỹ7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
