หนังตาคว่ำ (Ectropion) คือภาวะที่เยื่อบุตาส่วนที่ปกติสัมผัสกับกระจกตาและเยื่อบุตาลูกตาถูกเปิดออกด้านนอก เกิดจากการขาดของชั้นหนังตาส่วนหน้า (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) เมื่อเทียบกับชั้นหลัง (tarsus และเยื่อบุตา) หรือจากการหย่อนของเนื้อเยื่อที่รองรับ tarsus เนื่องจากแรงโน้มถ่วง มักเกิดที่หนังตาล่าง
ขอบหนังตาที่คว่ำจะห่างจากผิวลูกตา และจุดน้ำตาก็คว่ำตามไปด้วย ทำให้การระบายน้ำตาปกติผิดปกติ เกิดน้ำตาไหล ขี้ตา และความผิดปกติจากกระจกตาเปิดโล่ง เป็นโรคที่พบบ่อยในคลินิกผู้สูงอายุ และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั้งในด้านความสวยงามและการทำงาน
จำแนกตามสาเหตุออกเป็น 4 ประเภทหลัก ได้แก่ ชนิดสูงอายุ (เสื่อมสภาพ) ชนิดอัมพาต ชนิดแผลเป็น และชนิดกลไก เนื่องจากพยาธิสภาพแตกต่างกัน การเลือกวิธีการรักษาจึงแตกต่างกันไปตามชนิด
หนังตาคว่ำออกเป็นภาวะที่ขอบเปลือกตาเบี่ยงออกด้านนอก (ออกจากลูกตา) ในขณะที่หนังตาคว่ำเข้าเป็นภาวะที่ขอบเปลือกตาเบี่ยงเข้าด้านใน (เข้าหาลูกตา) ทำให้ขนตาเสียดสีกับกระจกตา ทั้งสองเกิดจากความผิดปกติของเนื้อเยื่อรองรับเปลือกตา แต่อาการและการรักษาต่างกัน
อาการที่พบบ่อยที่สุดของหนังตาคว่ำออกคือน้ำตาไหล การพลิกของจุดน้ำตาทำให้เส้นทางระบายน้ำตาถูกขัดขวาง ส่งผลให้น้ำตาไหลตลอดเวลา ปัญหาด้านความสวยงาม (เปลือกตาดูพลิกออก) มักเป็นข้อร้องเรียนที่ร้ายแรงที่สุดสำหรับผู้ป่วย
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้หลักๆ มีดังนี้:
ยืนยันอาการแสดงต่อไปนี้โดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและการตรวจดูด้วยตาเปล่า
อาการแสดงทางคลินิกที่จำเพาะตามชนิดแสดงในตารางด้านล่าง
| ชนิด | อาการแสดงที่จำเพาะ |
|---|---|
| จากอายุ | การหย่อนของหนังตาล่างทั้งหมด การกลายเป็นเคราตินและการหนาตัวของเยื่อบุตา การพลิกของจุดน้ำตา |
| จากอัมพาต | หนังตาตกของคิ้ว หนังตาตกของมุมปาก ร่องแก้มหายไป ตาสามขาว การปิดตาไม่สนิท |
| จากแผลเป็น | การหดสั้นของผิวหนังบริเวณรอยแผลเป็น ประวัติการบาดเจ็บหรือแผลไฟไหม้ |
| เชิงกล | ถูกดึงลงเนื่องจากเนื้องอกเปลือกตาหรือบวมน้ำ |
น้ำตาไหลเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด แต่ปัญหาด้านความสวยงามอาจรุนแรงที่สุดในบางกรณี หากการปกป้องกระจกตาไม่เพียงพอเป็นเวลานาน อาจลุกลามไปเป็นโรคกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น กระจกตาอักเสบ แผลที่กระจกตา และในที่สุดเสี่ยงต่อการทะลุของกระจกตาและการมองเห็นบกพร่อง ต้องระวังเป็นพิเศษในหนังตาหงิกชนิดอัมพาต ซึ่งการปิดเปลือกตาไม่สนิทจะทำให้กระจกตาเสียหายอย่างรวดเร็ว
หนังตาหงิกแบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามสาเหตุ ตารางด้านล่างสรุปพยาธิสรีรวิทยา ลักษณะเฉพาะ และความถี่ของแต่ละชนิด
| ชนิด | พยาธิสรีรวิทยา | อายุที่เริ่มเป็น | ความถี่ |
|---|---|---|---|
| เสื่อมตามอายุ (Involutional) | การหย่อนของเอ็นหัวตาและหางตาร่วมกับกล้ามเนื้อ orbicularis | ผู้สูงอายุ | พบบ่อยที่สุด |
| อัมพาต | การคลายตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis หลังอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า | ทุกวัย | ค่อนข้างบ่อย |
| แผลเป็น | การหดรั้งของแผลเป็นหลังการบาดเจ็บ แผลไหม้ หรือการผ่าตัด | ขึ้นกับโรคต้นเหตุ | ขึ้นกับโรคต้นเหตุ |
| เชิงกล | การดึงรั้งทางกายภาพจากเนื้องอกเปลือกตาหรือบวมน้ำ | ทุกวัย | ค่อนข้างพบน้อย |
การเสื่อมของคอลลาเจนและความยืดหยุ่นที่ลดลงของเอ็นยึดหัวตาและหางตาตามวัยทำให้เกิดความหย่อนของเปลือกตาในแนวราบ (laxity) กล้ามเนื้อ orbicularis ที่อ่อนแรงก็มีส่วนทำให้เกิดความหย่อนเช่นกัน พบได้บ่อยที่เปลือกตาล่าง และเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในคลินิกจักษุผู้สูงอายุ ดำเนินไปอย่างช้าๆ ตามอายุ และไม่ดีขึ้นเอง
เนื่องจากความผิดปกติของเส้นประสาทเฟเชียล (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7) ความตึงของกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริส โอคูไล (orbicularis oculi) หายไป และความสามารถในการรองรับของหนังตาล่างลดลง สาเหตุมีหลากหลาย เช่น เบลล์พาลซี (Bell’s palsy) เนื้องอก การบาดเจ็บ หลังการผ่าตัด มักมีภาวะหนังตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) ร่วมด้วย ทำให้มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของกระจกตา เบลล์พาลซีจะฟื้นตัวได้เองภายใน 6 เดือนในกรณีส่วนใหญ่ ดังนั้นในช่วงนี้จึงต้องปกป้องกระจกตาอย่างเข้มงวดพร้อมกับการสังเกตอาการ
ภาวะที่เกิดจากการหดรั้งของแผลเป็นในชั้นหน้าของหนังตา (ผิวหนังและกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริส) ทำให้ชั้นหน้าสั้นลงและดึงขอบหนังตาออกด้านนอก สาเหตุรวมถึงการบาดเจ็บ แผลไหม้ แผลไหม้จากสารเคมี กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) หลังการหายของกุ้งยิงขนาดใหญ่ หลังการผ่าตัดหนังตา หากโรคต้นเหตุยังคงดำเนินอยู่ ภาวะนี้จะรักษายาก และการผ่าตัดจะวางแผนหลังจากโรคต้นเหตุสงบแล้ว
ภาวะที่หนังตาถูกดึงลงด้านล่างเนื่องจากน้ำหนักของเนื้องอกหนังตาหรืออาการบวมน้ำของหนังตา สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการกำจัดเนื้องอกที่เป็นสาเหตุหรือควบคุมอาการบวมน้ำ หลังจากกำจัดสาเหตุแล้ว หนังตาพลิกออกด้านนอกมักจะดีขึ้น
หนังตาพลิกออกด้านนอกที่เกี่ยวข้องกับอายุพบมากที่สุด มักเกิดในผู้สูงอายุ (โดยเฉพาะอายุมากกว่า 60 ปี) หนังตาพลิกออกด้านนอกชนิดอัมพาตเกิดขึ้นได้ทุกอายุเนื่องจากเบลล์พาลซี (ประมาณ 20-30 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี 1)) และสาเหตุอื่นๆ ข้อมูลความชุกของหนังตาพลิกออกด้านนอกในญี่ปุ่นยังไม่เพียงพอ (บันทึกใน source_gaps) และไม่มีแนวโน้มที่แน่ชัดเกี่ยวกับความแตกต่างทางเพศ 2)
การตรวจด้วยสายตาเผยให้เห็นเยื่อบุหนังตาที่ถูกเปิดเผย ดังนั้นการวินิจฉัยหนังตาพลิกออกด้านนอกจึงทำได้ง่าย ในกรณีอัมพาตของเส้นประสาทเฟเชียล การวินิจฉัยโดยทั่วไปทำได้ง่ายผ่านประวัติการเจ็บป่วย หนังตาตก มุมปากตก และร่องแก้มหายไป
การทดสอบการหยิก (Pinch test หรือ Snap-back test) ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในการประเมินการหย่อนตัวในแนวราบของหนังตา ใช้นิ้วหยิกหนังตาแล้วดึงไปข้างหน้า จากนั้นประเมินการกลับคืนหลังจากปล่อย หากหนังตาออกจากลูกตามากกว่า 6-8 มม. ถือว่ามีการหย่อนตัวในแนวราบ หากหลังจากปล่อยแล้วหนังตาไม่กลับสู่ตำแหน่งเดิมอย่างรวดเร็วโดยไม่กระพริบตา ก็เป็นหลักฐานของการหย่อนตัวเช่นกัน
การตรวจอื่นๆ แสดงไว้ด้านล่าง
ตารางด้านล่างแสดงเกณฑ์ความรุนแรงทางคลินิก
| ความรุนแรง | ลักษณะที่พบ |
|---|---|
| เล็กน้อย | เฉพาะจุดน้ำตาหงายออก ไม่มีรอยโรคเยื่อบุกระจกตา |
| ปานกลาง | เยื่อบุตาส่วนเปลือกตาเปิดกว้าง ร่วมกับ keratitis punctata ผิวเผิน |
| รุนแรง | เสี่ยงต่อแผลหรือทะลุกระจกตา (เช่น ในกรณีอัมพาตหรือโรคตาจากต่อมไทรอยด์) |
ในกรณีที่มีอาการเล็กน้อย หรือกรณีหนังตาตกจากอัมพาตที่เพิ่งเกิดขึ้น ให้ทำการรักษาแบบประคับประคอง เนื่องจาก Bell’s palsy มักจะหายได้เองภายใน 6 เดือนหลังเริ่มมีอาการ จึงแนะนำให้สังเกตอาการพร้อมกับการปกป้องกระจกตาอย่างเข้มงวดในช่วงเวลานี้
ในกรณีที่ไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง หรือกรณีเช่นหนังตาตกจากอายุหรือจากแผลเป็นที่ไม่คาดว่าจะดีขึ้นเอง ให้เลือกการผ่าตัด ตารางด้านล่างแสดงขั้นตอนการผ่าตัดที่เป็นตัวแทน
| เทคนิคการผ่าตัด | ข้อบ่งชี้ | คำอธิบาย |
|---|---|---|
| การตัดเนื้อรูปสามเหลี่ยม (wedge resection) | ภาวะหย่อนตัวในแนวราบเล็กน้อยถึงปานกลาง | การทำให้หนังตาสั้นลงในแนวราบตลอดความกว้าง |
| วิธี Kuhnt-Szymanowski | ภาวะหย่อนตัวปานกลางถึงรุนแรง | ตัดเนื้อรูปสามเหลี่ยม + ทำให้กล้ามเนื้อ orbicularis สั้นลง + ตัดผิวหนังส่วนเกินออก |
| วิธี Lateral tarsal strip | กรณีหย่อนตัวรุนแรง ใช้กันอย่างแพร่หลาย | ตัดส่วน lateral ที่สุดของ tarsus และเย็บยึดกับเยื่อหุ้มกระดูกของขอบเบ้าตาด้านนอก |
| การปลูกกระดูกอ่อนหู | เสริมชั้นหลังในกรณีรุนแรง | ปลูกกระดูกอ่อน concha เป็นตัวกัน |
| แผ่นปิดผิวหนังและการปลูกถ่ายผิวหนัง | หนังตาหงิกจากแผลเป็น (ผิวหนังไม่เพียงพอ) | ปิดบริเวณที่ขาดผิวหนังด้วยแผ่นปิดหรือปลูกถ่ายผิวหนังอิสระ |
หนังตาหงิกส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยเทคนิคใดเทคนิคหนึ่งต่อไปนี้: การตัดรูปลิ่ม, วิธี Kuhnt-Szymanowski, หรือวิธี lateral tarsal strip
หนังตาหงิกจากอายุ
วิธี lateral tarsal strip เป็นทางเลือกแรก ฟื้นฟูแรงยึดของเอ็นหัวตาด้านนอกและแก้ไขการหย่อนตัวในแนวราบอย่างแน่นอน
การตัดรูปลิ่ม: เลือกในกรณีที่การหย่อนตัวค่อนข้างน้อย
วิธี Kuhnt-Szymanowski: เหมาะกับกรณีที่มีผิวหนังส่วนเกินมาก เพิ่มการหดสั้นของกล้ามเนื้อ orbicularis และการตัดผิวหนังเข้ากับการตัดรูปลิ่ม
หนังตาหงิกจากอัมพาต
หนังตาล่าง: ใช้วิธี lateral tarsal strip, การตัดรูปลิ่ม, หรือการปลูกถ่ายกระดูกอ่อนใบหู
หนังตาบน (ตาปิดไม่สนิท): ทำการยืดกล้ามเนื้อ levator palpebrae (การถ่วงน้ำหนักด้วยแผ่นทองคำหรือการปลูกถ่ายพังผืด)
ระยะเวลาผ่าตัด: รอระยะฟื้นตัวตามธรรมชาติ 6 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการก่อนวางแผน
หนังตาหงิกจากแผลเป็น
หลักการ: หลังจากปลดปล่อยเนื้อเยื่อแผลเป็น ให้ทำแผ่นปิดหรือปลูกถ่ายผิวหนังตามความบกพร่องของผิวหนัง
ระยะเวลาการผ่าตัด: วางแผนหลังจากโรคประจำตัวสงบแล้ว ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษหลัง SJS และแผลไหม้จากสารเคมี
การปลูกถ่ายผิวหนังหนาเต็มชั้น: สำหรับข้อบกพร่องของผิวหนังบริเวณกว้างที่หนังตาล่าง จะทำการปลูกถ่ายผิวหนังจากหลังหูหรือเหนือกระดูกไหปลาร้า
หนังตาพลิกออกจากสาเหตุเชิงกล
ให้ความสำคัญกับการรักษาสาเหตุ: ตัดเนื้องอกที่เป็นสาเหตุหรือจัดการอาการบวมน้ำก่อน
การทำศัลยกรรมหนังตา: หากหนังตายังพลิกออกหลังจากกำจัดสาเหตุแล้ว ให้วางแผนผ่าตัดซ่อมแซมหนังตา
กรณีส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยการตัดรูปลิ่ม วิธี Kuhnt-Szymanowski หรือวิธี lateral tarsal strip เลือกเทคนิคตามระดับความหย่อนและชนิดของสาเหตุ ในหนังตาพลิกออกจากวัยชรา วิธี lateral tarsal strip ให้ผลลัพธ์ที่คงที่เป็นพิเศษ ในกรณีรุนแรงหรือหนังตาพลิกออกจากแผลเป็นร่วมกับผิวหนังไม่เพียงพอ อาจต้องใช้ขั้นตอนเพิ่มเติม เช่น การปลูกถ่ายกระดูกอ่อนหู แผ่นปิดผิวหนัง หรือการปลูกถ่ายผิวหนัง
การพยากรณ์โรคหลังผ่าตัดสำหรับหนังตาพลิกออกจากวัยชราและอัมพาตโดยทั่วไปดี อย่างไรก็ตาม เมื่ออายุมากขึ้น ความหย่อนของหนังตาอาจดำเนินต่อไปและจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำ ในชนิดแผลเป็น การกลับเป็นซ้ำพบบ่อยกว่าหากโรคประจำตัวยังคงมีการดำเนินโรค การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอหลังผ่าตัดเป็นสิ่งสำคัญ
หนังตาแบ่งออกเป็นชั้นหน้า (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) และชั้นหลัง (tarsus และเยื่อบุตา) Tarsus รักษารูปร่างของหนังตาเป็นโครงกระดูกและบรรจุต่อมไมโบเมียน เอ็นยึดหัวตาและเอ็นยึดหางตายึดปลายทั้งสองของ tarsus เข้ากับกระดูกเบ้าตา รักษาตำแหน่งแนวนอนของหนังตา กล้ามเนื้อ orbicularis (เลี้ยงโดยเส้นประสาทเฟเชียล) ทำหน้าที่ปิดตาและปั๊มน้ำตา ความล้มเหลวของโครงสร้างรองรับเหล่านี้นำไปสู่หนังตาพลิกออก
หากการพลิกหนังตาออกด้านนอกยังคงอยู่ จะเกิดการเปลี่ยนแปลงต่อเนื่องดังต่อไปนี้
การพลิกของ punctum น้ำตา → ความผิดปกติของการระบายน้ำตา → น้ำตาไหล: ปกติ punctum จะสัมผัสกับผิวลูกตา แต่เมื่อพลิกออกจากลูกตา น้ำตาจะไม่ถูกนำไปยังถุงน้ำตาและไหลล้น
การเปิดเผยเยื่อบุหนังตา → แห้ง → การกลายเป็นเคราตินและหนาตัว: เยื่อบุที่ปกติสัมผัสกับผิวด้านในของลูกตาจะถูกสัมผัสกับอากาศ เกิดการกลายเป็นเคราตินและหนาตัวจากการกระตุ้นเรื้อรัง บางครั้งอาจมีลักษณะเป็นก้อน
การเปิดเผยกระจกตา → การระเหยเพิ่มขึ้น → ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา → แผลที่กระจกตา → ทะลุ: โดยเฉพาะในภาวะพลิกหนังตาจากอัมพาตที่มีการปิดตาไม่สนิท กระจกตาอาจถูกเปิดเผยระหว่างนอนหลับและความเสียหายของเยื่อบุอาจดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
การพยากรณ์โรคหลังผ่าตัดสำหรับภาวะพลิกหนังตาที่เกี่ยวข้องกับอายุและหลังอัมพาตของเส้นประสาทเฟเชียลโดยทั่วไปดี เทคนิค lateral tarsal strip แสดงให้เห็นประสิทธิภาพในรายงานต่างๆ 3) และสามารถคาดหวังการแก้ไขภาวะพลิกหนังตาในระยะยาวได้
ภาวะพลิกหนังตาจากแผลเป็นรักษายากหากโรคพื้นเดิมยังคงมีการดำเนินโรค (เช่น SJS หรือแผลไหม้จากสารเคมี) และอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง หากการปกป้องกระจกตาไม่เพียงพอ มีความเสี่ยงต่อแผลที่กระจกตา การทะลุ และความบกพร่องทางการมองเห็น
หนังตาหงิกจากอายุและจากแผลเป็นมักเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเนื่องจากไม่ดีขึ้นเอง ในชนิดอัมพาต อาจดีขึ้นเองเมื่อโรคที่เป็นสาเหตุเช่นอัมพาตเบลล์หาย แต่หากมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของกระจกตา จะเร่งผ่าตัด ในชนิดกลไก หนังตาหงิกอาจดีขึ้นหากกำจัดสาเหตุได้
ผลระยะยาวของวิธี Lateral tarsal strip: การศึกษาติดตามระยะยาวรายงานอัตราความสำเร็จสูงนานกว่า 5 ปีหลังผ่าตัด3,4) อย่างไรก็ตาม อาจเกิดการหย่อนยานซ้ำเมื่ออายุมากขึ้น และอัตราการผ่าตัดซ้ำแตกต่างกันไปตามรายงาน
วิธี Medial spindle (การตัดสามเหลี่ยมด้านใน): เป็นวิธีการตัดเยื่อบุตาและหนังตาส่วนในเป็นรูปสามเหลี่ยมใกล้หัวตาเพื่อรักษาหนังตาหงิกที่มีการหงิกของจุดน้ำตาด้านใน มีรายงานประโยชน์เป็นเทคนิคเฉพาะสำหรับการแก้ไขการหงิกของจุดน้ำตา5)
การฉีดฟิลเลอร์กรดไฮยาลูโรนิก: การฉีดฟิลเลอร์รอบเบ้าตากำลังถูกศึกษาเป็นการรักษาแบบไม่ผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการผ่าตัดรุกราน มีรายงานการปรับปรุงชั่วคราว แต่หลักฐานผลระยะยาวมีจำกัด6)
โบทูลินัมทอกซิน: การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้าสู่กล้ามเนื้อ orbicularis oculi ข้างปกติบางครั้งทำเพื่อแก้ไขความไม่สมมาตรจากอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า มีรายงานประสิทธิผลในการสร้างความสมมาตรทางความงาม7)
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
