Ectrópio é uma condição em que a superfície conjuntival da pálpebra, que normalmente está em contato com a córnea e a conjuntiva bulbar, fica exposta para fora. Ocorre devido a uma deficiência relativa da lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular) em comparação com a lâmina posterior (tarso e conjuntiva), ou devido ao relaxamento dos tecidos de suporte do tarso. Devido à gravidade, ocorre mais frequentemente na pálpebra inferior.
A borda palpebral evertida se afasta da superfície ocular, e o ponto lacrimal também se everte. Isso prejudica a drenagem normal das lágrimas, causando lacrimejamento, secreção e distúrbios devido à exposição corneana. É uma doença frequentemente encontrada em ambulatórios de idosos e afeta a qualidade de vida do paciente tanto esteticamente quanto funcionalmente.
De acordo com a causa, classifica-se em quatro tipos principais: senil (degenerativo), paralítico, cicatricial e mecânico. Como as patologias são diferentes, a escolha do tratamento também varia conforme o tipo.
Ectrópio é uma condição em que a borda palpebral se desvia para fora (afastando-se do globo ocular). Já o entrópio é uma condição em que a borda palpebral se desvia para dentro (em direção ao globo ocular), fazendo com que os cílios esfreguem a córnea. Ambos ocorrem devido a anormalidades nos tecidos de suporte palpebral, mas os sintomas e tratamentos são diferentes.
A queixa mais frequente no ectrópio é o lacrimejamento. A eversão do ponto lacrimal interrompe a via de drenagem das lágrimas, fazendo com que as lágrimas transbordem continuamente. O problema estético (pálpebra aparentemente virada para fora) é frequentemente a queixa mais séria para o paciente.
Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Os seguintes achados são confirmados por exame de lâmpada de fenda e inspeção visual.
Os achados clínicos característicos por tipo são mostrados na tabela abaixo.
| Tipo | Achados Característicos |
|---|---|
| Relacionado à idade | Relaxamento de toda a pálpebra inferior, queratinização e espessamento conjuntival, eversão do ponto lacrimal |
| Paralítico | Ptose da sobrancelha, ptose do canto da boca, desaparecimento do sulco nasolabial, olho de três brancos, lagoftalmo |
| Cicatricial | Encurtamento da pele na área de contratura cicatricial, história de trauma ou queimadura |
| Mecânico | Tração para baixo devido a tumor palpebral ou edema |
O lacrimejamento é a queixa mais frequente, mas a queixa estética pode ser a mais grave em alguns casos. Se a proteção inadequada da córnea persistir, pode evoluir para ceratopatia puntiforme superficial, ceratite, úlcera de córnea e, eventualmente, risco de perfuração da córnea e deficiência visual. Atenção especial é necessária no ectrópio paralítico, onde a falha no fechamento palpebral pode acelerar o dano corneano.
O ectrópio é classificado em 4 tipos de acordo com a causa. A tabela abaixo resume a fisiopatologia, características e frequência de cada tipo.
| Tipo | Fisiopatologia | Idade de Início | Frequência |
|---|---|---|---|
| Involucional (Degenerativo) | Relaxamento dos ligamentos cantais medial e lateral e do músculo orbicular | Idosos | Mais comum |
| Paralítico | Relaxamento do músculo orbicular após paralisia do nervo facial | Todas as idades | Relativamente comum |
| Cicatricial | Contratura cicatricial após trauma, queimadura ou cirurgia | Depende da doença primária | Depende da doença primária |
| Mecânico | Tração física por tumor palpebral ou edema | Todas as idades | Relativamente raro |
A degeneração do colágeno e a diminuição da elasticidade dos ligamentos cantais medial e lateral relacionados à idade levam à frouxidão palpebral horizontal (laxidade). A fraqueza do músculo orbicular também contribui para a frouxidão. Ocorre comumente na pálpebra inferior e é o tipo mais frequentemente encontrado em ambulatórios oftalmológicos geriátricos. Progride gradualmente com a idade e não melhora espontaneamente.
Devido a uma lesão do nervo facial (VII par craniano), a tensão do músculo orbicular do olho desaparece e a capacidade de suporte da pálpebra inferior diminui. As causas são variadas, incluindo paralisia de Bell, tumores, trauma e pós-cirurgia. Frequentemente acompanhada de falha no fechamento palpebral (lagoftalmo), com alto risco de lesão da córnea. A paralisia de Bell se recupera espontaneamente em 6 meses na maioria dos casos, portanto, durante esse período, a proteção da córnea é rigorosa enquanto se observa.
Condição em que a contração cicatricial da lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular) encurta a lâmina e traciona a borda palpebral para fora. As causas incluem trauma, queimaduras, queimaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson (SJS), cicatrização de calázio gigante e pós-cirurgia palpebral. Se a doença de base permanecer ativa, é refratária, e a cirurgia é planejada após a remissão da doença de base.
Condição em que a pálpebra é tracionada para baixo pelo peso de um tumor ou edema palpebral. A prioridade é remover o tumor causador ou controlar o edema; após a remoção da causa, o ectrópio frequentemente melhora.
O ectrópio relacionado à idade é o mais comum, ocorrendo principalmente em idosos (especialmente acima de 60 anos). O ectrópio paralítico ocorre em todas as idades devido à paralisia de Bell (cerca de 20-30 por 100.000 pessoas por ano 1)) e outras causas. Os dados de prevalência de ectrópio no Japão são insuficientes (registrados em source_gaps), e não há tendência consistente em relação às diferenças de gênero 2).
A inspeção visual revela exposição da conjuntiva palpebral, tornando o diagnóstico de ectrópio fácil. Em casos de paralisia do nervo facial, o diagnóstico é geralmente fácil através da história médica, ptose da sobrancelha, queda do canto da boca e desaparecimento do sulco nasolabial.
O teste de pinçamento (snap-back test) é o mais utilizado para avaliar a frouxidão horizontal da pálpebra. A pálpebra é pinçada com os dedos e puxada para frente, avaliando o retorno após a liberação. Se a pálpebra se afastar do olho mais de 6-8 mm, considera-se frouxidão horizontal. Se após a liberação a pálpebra não retornar rapidamente à posição original sem piscar, também é evidência de frouxidão.
Outros exames são mostrados abaixo.
A tabela abaixo mostra os parâmetros de gravidade clínica.
| Gravidade | Achados |
|---|---|
| Leve | Apenas eversão do ponto lacrimal, sem lesão epitelial corneana |
| Moderada | Exposição extensa da conjuntiva palpebral, com ceratite puntata superficial |
| Grave | Risco de úlcera/perfuração corneana (ex.: casos paralíticos ou com oftalmopatia tireoidiana) |
No ectrópio relacionado à idade, a exposição prolongada da conjuntiva pode causar queratinização e espessamento, resultando em aparência de massa. É necessário diferenciar de tumores malignos (como carcinoma de células escamosas). Se não houver melhora apenas com o tratamento do ectrópio ou se houver mudanças rápidas, realize biópsia.
Em casos leves ou casos recentes de ectrópio paralítico, realiza-se tratamento conservador. Como a paralisia de Bell geralmente se recupera espontaneamente dentro de 6 meses após o início, recomenda-se observação com proteção rigorosa da córnea durante esse período.
Em casos que não melhoram com tratamento conservador, ou casos como ectrópio relacionado à idade ou cicatricial em que não se espera melhora espontânea, opta-se pela cirurgia. A tabela abaixo mostra os procedimentos cirúrgicos representativos.
| Técnica cirúrgica | Indicações | Descrição |
|---|---|---|
| Ressecção em cunha (wedge resection) | Laxidão horizontal leve a moderada | Encurtamento horizontal de toda a espessura da pálpebra |
| Método de Kuhnt-Szymanowski | Laxidão moderada a grave | Ressecção em cunha + encurtamento do músculo orbicular + excisão de pele excedente |
| Técnica da tira tarsal lateral (Lateral tarsal strip) | Casos com laxidão grave, amplamente utilizado | Corte da porção mais lateral do tarso e fixação com sutura ao periósteo da borda lateral da órbita |
| Enxerto de cartilagem auricular | Reforço da lâmina posterior em casos graves | Enxerto de cartilagem da concha como espaçador |
| Retalho e enxerto de pele | Ectrópio cicatricial (deficiência de pele) | Cobrir o defeito cutâneo com retalho ou enxerto de pele livre |
A maioria dos ectrópios palpebrais pode ser tratada com uma das seguintes técnicas: ressecção em cunha, método de Kuhnt-Szymanowski ou método da tira tarsal lateral.
Ectrópio involucional
Método da tira tarsal lateral é a primeira escolha. Restaura a força de fixação do ligamento cantal lateral e corrige a flacidez horizontal de forma confiável.
Ressecção em cunha: Escolhida em casos de flacidez relativamente leve.
Método de Kuhnt-Szymanowski: Adequado para casos com excesso de pele. Adiciona encurtamento do músculo orbicular e ressecção de pele à ressecção em cunha.
Ectrópio paralítico
Pálpebra inferior: Utiliza-se tira tarsal lateral, ressecção em cunha ou transplante de cartilagem conchal.
Pálpebra superior (lagoftalmo): Realiza-se alongamento do músculo levantador da pálpebra (lid loading com placa de ouro ou transplante de fáscia).
Momento da cirurgia: Aguardar período de recuperação natural de 6 meses após o início antes de planejar.
Ectrópio cicatricial
Princípio: Após liberar o tecido cicatricial, realizar retalho ou enxerto de pele conforme a deficiência cutânea.
Momento cirúrgico: Planejar após a atividade da doença de base estar controlada. Cuidado especial após SJS e queimaduras químicas.
Enxerto de pele total: Para defeitos cutâneos extensos da pálpebra inferior, realiza-se enxerto da região retroauricular ou supraclavicular.
Ectrópio mecânico
Prioridade ao tratamento da causa: Ressecção do tumor causador ou manejo do edema primeiro.
Blefaroplastia: Se o ectrópio persistir após a remoção da causa, planeja-se cirurgia reparadora da pálpebra.
A maioria dos casos pode ser tratada com ressecção em cunha, técnica de Kuhnt-Szymanowski ou técnica de lateral tarsal strip. A técnica é escolhida conforme o grau de flacidez e o tipo causador. No ectrópio senil, a técnica de lateral tarsal strip mostra resultados particularmente estáveis. Em casos graves ou ectrópio cicatricial com deficiência de pele, podem ser necessários procedimentos adicionais como enxerto de cartilagem auricular, retalho cutâneo ou enxerto de pele.
O prognóstico cirúrgico para ectrópio senil e paralítico é geralmente bom. No entanto, com o avanço da idade, a flacidez palpebral pode progredir e exigir reintervenção. No tipo cicatricial, a recorrência é mais frequente se a doença de base estiver ativa. O acompanhamento pós-operatório regular é importante.
A pálpebra divide-se em lâmina anterior (pele e músculo orbicular) e posterior (tarso e conjuntiva). O tarso mantém a forma da pálpebra como esqueleto e abriga as glândulas de Meibômio. Os ligamentos cantais medial e lateral fixam as extremidades do tarso ao osso orbital, mantendo a posição horizontal da pálpebra. O músculo orbicular (inervado pelo nervo facial) é responsável pelo fechamento palpebral e pela bomba lacrimal. A falha dessas estruturas de suporte leva ao ectrópio.
Se a eversão palpebral persistir, ocorre a seguinte sequência de alterações.
Eversão do ponto lacrimal → distúrbio de drenagem lacrimal → epífora: O ponto lacrimal normal está em contato com a superfície ocular, mas quando evertido, as lágrimas não são direcionadas ao saco lacrimal e transbordam.
Exposição da conjuntiva palpebral → ressecamento → queratinização e espessamento: A conjuntiva que normalmente contacta a superfície interna do olho fica exposta ao ar, sofrendo queratinização e espessamento por estímulo crônico. Pode apresentar aspecto tumoral.
Exposição da córnea → aumento da evaporação → lesão do epitélio corneano → úlcera de córnea → perfuração: Especialmente na eversão paralítica com fechamento incompleto, a córnea pode ficar exposta durante o sono e a lesão epitelial pode progredir rapidamente.
O prognóstico cirúrgico para eversão relacionada à idade e pós-paralisia facial é geralmente bom. A técnica de tira tarsal lateral tem demonstrado eficácia em vários relatos 3), e espera-se correção duradoura da eversão.
A eversão cicatricial é de difícil tratamento se a doença de base permanecer ativa (como na SJS ou queimaduras químicas), podendo exigir múltiplas cirurgias. Se a proteção corneana for inadequada, há risco de úlcera, perfuração e perda visual.
O ectrópio relacionado à idade e o cicatricial geralmente são indicações cirúrgicas, pois não melhoram espontaneamente. No tipo paralítico, pode melhorar espontaneamente com a recuperação da causa, como paralisia de Bell, mas se houver risco de lesão corneana, a cirurgia é antecipada. No tipo mecânico, o ectrópio pode melhorar se a causa for removida.
Resultados de longo prazo do método Lateral tarsal strip: Estudos de acompanhamento de longo prazo relatam altas taxas de sucesso por mais de 5 anos após a cirurgia3,4). No entanto, pode ocorrer relaxamento recorrente com o avanço da idade, e as taxas de reintervenção variam entre os relatos.
Método Medial spindle (ressecção triangular medial): É um método de ressecção triangular da conjuntiva e tarso próximo ao canto medial para ectrópio com eversão do ponto lacrimal medial. Sua utilidade como técnica especializada para correção da eversão do ponto lacrimal foi relatada5).
Injeção de preenchimento com ácido hialurônico: A injeção de preenchimento periocular está sendo estudada como tratamento não cirúrgico para pacientes que não desejam cirurgia invasiva. Melhora temporária foi relatada, mas as evidências de resultados de longo prazo são limitadas6).
Toxina botulínica: A injeção de toxina botulínica no músculo orbicular do olho saudável é por vezes realizada para melhorar a assimetria devido à paralisia do nervo facial. Há relatos de eficácia na simetria estética7).
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