اکتروپیون (Ectropion) وضعیتی است که در آن سطح ملتحمه پلک که به طور طبیعی با قرنیه و ملتحمه کره چشم تماس دارد، به سمت بیرون چرخیده و نمایان میشود. این حالت به دلیل کمبود نسبی لایه قدامی پلک (پوست و عضله چشمی چشمی) نسبت به لایه خلفی (صفحات تارسال و ملتحمه) یا شل شدن بافتهای نگهدارنده صفحات تارسال رخ میدهد. به دلیل نیروی جاذبه، اغلب در پلک پایین ایجاد میشود.
لبه پلک اورژن یافته از سطح چشم دور شده و پونکتوم اشکی نیز به بیرون میچرخد. این امر تخلیه طبیعی اشک را مختل کرده و باعث اشکریزش، ترشحات چشمی و آسیب ناشی از قرار گرفتن قرنیه در معرض هوا میشود. این بیماری در ویزیتهای سرپایی سالمندان شایع است و از نظر زیبایی و عملکردی بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر میگذارد.
بر اساس علت، به چهار نوع سالخوردگی (تحلیلی)، فلجی، اسکاری و مکانیکی تقسیم میشود. از آنجا که پاتوفیزیولوژی هر نوع متفاوت است، انتخاب روش درمان نیز بر اساس نوع تغییر میکند.
شایعترین شکایت در اکتروپیون، اشکریزش است. به دلیل چرخش نقطه اشکی به سمت خارج، مسیر تخلیه اشک مسدود شده و اشک به طور مداوم سرازیر میشود. مشکلات زیبایی (ظاهر برونگرای پلک) نیز اغلب جدیترین نگرانی بیماران است.
علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است:
با معاینه با لامپ شکاف و بازرسی، یافتههای زیر تأیید میشوند:
یافتههای بالینی مشخصه بر اساس نوع در جدول زیر نشان داده شده است.
| نوع | یافتههای مشخصه |
|---|---|
| پیری | شل شدن کل پلک پایین، کراتینه شدن و ضخیم شدن ملتحمه، اورسیون پونکتوم اشکی |
| فلجی | پتوز ابرو، افتادگی گوشه دهان، ناپدید شدن چین نازولبیال، چشم سهرنگ، نقص بسته شدن پلک |
| اسکاری | کوتاه شدن پوست در ناحیه انقباض اسکار، سابقه تروما یا سوختگی |
| مکانیکی | کشش رو به پایین ناشی از تومور یا ادم پلک |
اشکریزش شایعترین شکایت است، اما گاهی مسائل زیبایی جدیتر هستند. اگر محافظت از قرنیه ناکافی باشد، ممکن است به کراتوپاتی سطحی نقطهای، کراتیت، زخم قرنیه و در نهایت سوراخ شدن قرنیه و اختلال بینایی منجر شود. به ویژه در اکتروپیون فلجی، بسته نشدن کامل پلک میتواند آسیب قرنیه را به سرعت پیشرفت دهد و نیاز به توجه دارد.
اکتروپیون پلک بر اساس علت به ۴ نوع طبقهبندی میشود. پاتوفیزیولوژی، ویژگیها و فراوانی هر نوع در جدول زیر خلاصه شده است.
| نوع | پاتوفیزیولوژی | سن شروع | فراوانی |
|---|---|---|---|
| پیری (دژنراتیو) | شل شدن رباطهای کانتوس داخلی و خارجی و عضله چشمی چشمی | سالمندان | شایعترین |
| فلجی | شل شدن عضله چشمی پس از فلج عصب صورت | همه سنین | نسبتاً شایع |
| اسکاری | انقباض اسکار پس از تروما، سوختگی یا جراحی | وابسته به بیماری زمینهای | وابسته به بیماری زمینهای |
| مکانیکی | کشش فیزیکی ناشی از تومور یا ادم پلک | همه سنین | نسبتاً نادر |
با افزایش سن، تحلیل کلاژن و کاهش خاصیت ارتجاعی رباطهای کانتوس داخلی و خارجی منجر به شل شدن افقی پلک (laxity) میشود. ضعف عضله چشمی نیز به شل شدن کمک میکند. این نوع بیشتر در پلک پایین رخ میدهد و شایعترین نوعی است که در کلینیکهای چشمپزشکی سالمندان دیده میشود. به تدریج با افزایش سن پیشرفت میکند و خودبهخود بهبود نمییابد.
به دلیل آسیب عصب صورت (عصب جمجمهای VII)، تون عضله orbicularis oculi از بین رفته و حمایت از پلک پایین کاهش مییابد. علل متعددی از جمله فلج بل، تومور، تروما و پس از جراحی وجود دارد. اغلب با بسته نشدن کامل پلک (لاگوفتالموس) همراه است و خطر آسیب قرنیه بالاست. از آنجایی که فلج بل در بسیاری از موارد طی ۶ ماه بهبود مییابد، در این دوره محافظت کامل از قرنیه و پیگیری انجام میشود.
این وضعیت ناشی از انقباض اسکار در لایه قدامی پلک (پوست و عضله orbicularis) است که منجر به کوتاه شدن لایه قدامی و کشیده شدن لبه پلک به سمت خارج میشود. علل شامل تروما، سوختگی، سوختگی شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون (SJS)، پس از بهبود شالازیون بزرگ و پس از جراحی پلک است. اگر بیماری زمینهای فعال باشد، مقاوم به درمان است و جراحی پس از فروکش کردن بیماری زمینهای برنامهریزی میشود.
این وضعیت ناشی از وزن تومور پلک یا ادم پلک است که پلک را به سمت پایین میکشد. اولویت اول برداشتن تومور زمینهای یا مدیریت ادم است و با رفع علت، اکتروپیون اغلب بهبود مییابد.
اکتروپیون مرتبط با افزایش سن شایعترین نوع است و در افراد مسن (به ویژه بالای ۶۰ سال) شایعتر است. اکتروپیون فلجی در تمام سنین به دنبال فلج بل (حدود ۲۰-۳۰ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال 1)) و سایر علل رخ میدهد. دادههای شیوع کلی اکتروپیون در ژاپن ناکافی است (source_gaps ثبت شده) و در مورد تفاوت جنسیتی روند ثابتی نشان داده نشده است 2).
با مشاهده نمایان شدن ملتحمه پلک، تشخیص اکتروپیون آسان است. در موارد فلج عصب صورت، تشخیص معمولاً با سابقه پزشکی و یافتههایی مانند افتادگی ابرو، افتادگی گوشه دهان و ناپدید شدن چین نازولبیال آسان است.
Pinch test (Snap-back test) رایجترین روش برای ارزیابی شلی افقی پلک است. پلک را با انگشت گرفته و به سمت جلو کشیده و پس از رها کردن، بازگشت آن ارزیابی میشود. اگر پلک بیش از ۶-۸ میلیمتر از کره چشم فاصله بگیرد، شلی افقی محسوب میشود. اگر پس از رها کردن بدون پلک زدن به سرعت به جای خود برنگردد، نشانه شلی است.
سایر معاینات به شرح زیر است:
راهنمای شدت بالینی در جدول زیر نشان داده شده است.
| شدت | یافتهها |
|---|---|
| خفیف | فقط اورژن پونکتوم، بدون آسیب اپیتلیوم قرنیه |
| متوسط | قرار گرفتن گسترده ملتحمه پالپبرال، کراتوپاتی سطحی نقطهای وجود دارد |
| شدید | خطر زخم قرنیه و سوراخ شدن (مانند موارد همراه با فلج و افتالموپاتی تیروئیدی) |
در موارد خفیف یا موارد فلجی که به تازگی شروع شدهاند، درمان محافظهکارانه انجام میشود. از آنجایی که فلج بل در بسیاری از موارد طی ۶ ماه بهبود مییابد، در این دوره توصیه میشود با محافظت کامل از قرنیه، بیمار تحت نظر قرار گیرد.
در مواردی که با درمان محافظهکارانه بهبود نمییابند، یا در موارد مرتبط با افزایش سن و اسکار که انتظار بهبود خودبهخودی نمیرود، جراحی انتخاب میشود. روشهای جراحی رایج در جدول زیر نشان داده شده است.
| روش جراحی | اندیکاسیون | خلاصه |
|---|---|---|
| رزکسیون گوهای (wedge resection) | شلی افقی خفیف تا متوسط | کوتاهسازی افقی تمام پلک |
| روش Kuhnt-Szymanowski | شلی متوسط تا شدید | رزکسیون گوهای + کوتاهسازی عضله چشمی چشم + برداشتن پوست اضافی |
| روش Lateral tarsal strip | موارد شلی شدید و کاربرد گسترده | برش خارجیترین قسمت تارس و تثبیت بخیه به پریوست لبه خارجی حدقه |
| پیوند غضروف گوش | تقویت لایه خلفی در موارد شدید | پیوند غضروف کونکا به عنوان اسپیسر |
| فلپ و پیوند پوست | اکتروپیون اسکار (کمبود پوست) | پوشاندن ناحیه کمبود پوست با فلپ یا پیوند پوست آزاد |
بیشتر موارد اکتروپیون پلک را میتوان با یکی از روشهای برداشت گوهای، عمل Kuhnt-Szymanowski یا روش نوار تارسال جانبی درمان کرد.
اکتروپیون مرتبط با افزایش سن
روش نوار تارسال جانبی انتخاب اول است. قدرت تثبیت رباط کانتوس خارجی را بازیابی کرده و شلی افقی را به طور قطعی اصلاح میکند.
برداشت گوهای: در مواردی که شلی نسبتاً خفیف است انتخاب میشود.
روش Kuhnt-Szymanowski: برای مواردی که پوست اضافی زیاد است مناسب است. برداشت گوهای با کوتاه کردن عضله چشمی چشم و برداشت پوست تکمیل میشود.
اکتروپیون فلجی
پلک پایین: از روش نوار تارسال جانبی، برداشت گوهای و پیوند غضروف گوش استفاده میشود.
پلک بالا (بسته نشدن کامل پلک): عمل طولانیکردن بالابرنده پلک بالا (بارگذاری پلک با صفحه طلا یا پیوند فاسیا) اندیکاسیون دارد.
زمان جراحی: پس از انتظار برای دوره بهبودی خودبهخودی ۶ ماهه از شروع بیماری برنامهریزی میشود.
اکتروپیون اسکاری
اصل: پس از آزادسازی بافت اسکار، بسته به کمبود پوست، فلپ یا پیوند پوست انجام میشود.
زمان جراحی: پس از فروکش کردن فعالیت بیماری زمینهای برنامهریزی شود. در SJS و سوختگی شیمیایی به ویژه با احتیاط.
پیوند پوست تمام ضخامت: برای نقص پوستی گسترده پلک پایین، پیوند از ناحیه پشت گوش یا بالای ترقوه انجام میشود.
اکتروپیون مکانیکی
اولویت درمان علت: برداشتن تومور زمینهای و مدیریت ادم در اولویت است.
بلفاروپلاستی: در صورت باقی ماندن اکتروپیون پس از رفع علت، جراحی ترمیمی پلک برنامهریزی میشود.
بیشتر موارد با یکی از روشهای برداشت گوهای، روش Kuhnt-Szymanowski یا روش نوار تارسال جانبی قابل درمان هستند. روش جراحی بر اساس درجه شلی و نوع علت انتخاب میشود. در نوع پیری، روش نوار تارسال جانبی نتایج پایدارتری دارد. در موارد شدید یا اکتروپیون اسکار با کمبود پوست، روشهای اضافی مانند پیوند غضروف گوش، فلپ یا پیوند پوست لازم است.
پیشآگهی جراحی در انواع پیری و فلجی عموماً خوب است. اما با افزایش سن، شل شدن پلک ممکن است دوباره پیشرفت کند و نیاز به جراحی مجدد باشد. در نوع اسکار، اگر بیماری زمینهای فعال باشد، عود شایع است. پیگیری منظم پس از جراحی مهم است.
پلک به دو لایه قدامی (پوست و عضله چشمی چشم) و خلفی (تیغه تارسال و ملتحمه) تقسیم میشود. تیغه تارسال به عنوان اسکلت پلک شکل آن را حفظ کرده و غدد میبومین را در خود جای میدهد. رباط کانتوس داخلی و رباط کانتوس خارجی انتهای داخلی و خارجی تیغه تارسال را به استخوان مدار چشم متصل کرده و موقعیت افقی پلک را حفظ میکنند. عضله چشمی چشم (عصب دهی توسط عصب صورت) وظیفه بستن پلک و عملکرد پمپ اشکی را بر عهده دارد. اختلال در این ساختارهای حمایتکننده اساس اکتروپیون است.
ادامه اکتروپیون پلک منجر به تغییرات زنجیرهای زیر میشود.
چرخش نقطه اشکی به خارج → اختلال در تخلیه اشک → اشک ریزش: نقطه اشکی طبیعی در تماس با سطح کره چشم است، اما با چرخش به خارج، نقطه اشکی از کره چشم دور شده و اشک به کیسه اشکی هدایت نشده و سرریز میکند.
قرار گرفتن ملتحمه پلکی در معرض هوا → خشکی → کراتینه شدن و ضخیم شدن: ملتحمه که معمولاً در تماس با سطح داخلی کره چشم است، در معرض هوا قرار گرفته و در اثر تحریک مزمن، کراتینه و ضخیم میشود. ممکن است ظاهری تومور مانند داشته باشد.
قرار گرفتن قرنیه در معرض هوا → افزایش تبخیر → آسیب اپیتلیوم قرنیه → زخم قرنیه → سوراخ شدن: به ویژه در اکتروپیون فلجی همراه با بسته نشدن کامل پلک، حتی در هنگام خواب قرنیه در معرض هوا قرار گرفته و آسیب اپیتلیوم میتواند به سرعت پیشرفت کند.
پیشآگهی جراحی برای اکتروپیون مرتبط با سن و پس از فلج عصب صورت به طور کلی خوب است. روش نوار تارسال جانبی در گزارشهای مختلف اثربخشی خود را نشان داده است 3) و اصلاح طولانی مدت اکتروپیون قابل انتظار است.
اکتروپیون اسکاری در صورت تداوم فعالیت بیماری زمینهای (مانند پس از سندرم استیونز-جانسون یا سوختگی شیمیایی) مقاوم به درمان بوده و ممکن است نیاز به جراحیهای متعدد داشته باشد. اگر محافظت از قرنیه کافی نباشد، خطر زخم قرنیه، سوراخ شدن و اختلال بینایی وجود دارد.
اکتروپیون مرتبط با افزایش سن و اسکاری معمولاً خودبهخود بهبود نمییابند و اغلب نیاز به جراحی دارند. در نوع فلجی، با بهبود بیماری زمینهای مانند فلج بل ممکن است خودبهخود بهبود یابد، اما در صورت خطر آسیب قرنیه، جراحی زودتر انجام میشود. در نوع مکانیکی، با رفع عامل ایجادکننده، اکتروپیون ممکن است بهبود یابد.
نتایج بلندمدت روش Lateral tarsal strip: مطالعات پیگیری بلندمدت نرخ موفقیت بالایی را بیش از ۵ سال پس از جراحی گزارش کردهاند3,4). با این حال، شل شدن مجدد با افزایش سن در برخی موارد دیده میشود و نرخ جراحی مجدد بسته به گزارشها متفاوت است.
روش Medial spindle (برداشت مثلثی داخلی): این روش شامل برداشت مثلثی از ملتحمه و تارسوس نزدیک گوشه داخلی چشم برای اکتروپیون همراه با اکتروپیون پونکتوم اشکی داخلی است. به عنوان یک روش تخصصی برای اصلاح اکتروپیون پونکتوم مفید گزارش شده است5).
تزریق فیلر هیالورونیک اسید: به عنوان درمان غیرجراحی برای بیمارانی که تمایل به جراحی تهاجمی ندارند، تزریق فیلر در اطراف حدقه بررسی میشود. اثرات بهبود موقت گزارش شده است، اما شواهد برای نتایج بلندمدت محدود است6).
سم بوتولینوم: برای بهبود عدم تقارن ناشی از فلج عصب صورت، تزریق سم بوتولینوم به عضله چشمی چشم سالم انجام میشود. گزارشهایی از اثر در متقارنسازی زیبایی وجود دارد7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
