لاگوفتالموس (lagophthalmos) وضعیتی است که در آن پلک زدن و بسته شدن کامل پلک ناقص بوده و کره چشم در معرض قرار میگیرد. ریشه کلمه از یونانی lagos (خرگوش) گرفته شده و به عادت خرگوش در خوابیدن با چشمان باز اشاره دارد.
قرار گرفتن کره چشم در معرض هوا باعث تخریب لایه اشکی شده و منجر به خشکی چشم و عفونت قرنیه میشود. در صورت پیشرفت، ممکن است به سوراخ شدن قرنیه و نابینایی منجر شود. همچنین پرخونی ملتحمه و درد چشم رخ میدهد2).
لاگوفتالموس به چهار نوع زیر تقسیم میشود.
| نوع | پاتوفیزیولوژی | بیماریهای شاخص |
|---|---|---|
| فلجی | کاهش انقباض عضله orbicularis oculi | فلج عصب صورت (Bell’s palsy، پس از برداشتن نوروم آکوستیک، بیماریهای عروق مغزی) |
| اسکاری | انقباض اسکار پلک | پس از تروما، سوختگی، جراحی |
| مکانیکی | بسته نشدن پلک به دلیل بیرونزدگی کره چشم | بیماری چشمی تیروئید، تومور اربیت، نزدیکبینی شدید |
| فیزیولوژیک (لاگوفتالموس شبانه) | بدون ناهنجاری ارگانیک یا عملکردی | هنگام خواب، عادتی |
شایعترین علت، فلجی است و در این میان فلج عصب صورت (بهویژه فلج بل) اکثریت موارد را تشکیل میدهد. در چشمخرگوشی فلجی، به دلیل فلج عضله orbicularis oculi، پلک بالا دچار افتادگی کاذب (pseudoptosis) همراه با شلی پوست میشود و پلک پایین دچار افتادگی (ectropion) و برگشتگی به بیرون میگردد که منجر به بسته نشدن کامل پلکها میشود.
در فلج عصب صورت، یافتههای خارج چشمی زیر نیز همراه هستند:
یافته قرنیهای: آسیب اپیتلیوم قرنیه ناشی از بسته نشدن پلکها به صورت بخشبندی شده در ناحیه پایینی و عدم وجود آسیب در بالای یک سطح مشخص مشخصه آن است. هنگامی که آسیب اپیتلیوم قرنیه به صورت بخشبندی شده در ناحیه پایینی دیده میشود، باید به بسته نشدن پلکها و چشمخرگوشی شبانه مشکوک شد.
| شدت | یافتهها | اقدام |
|---|---|---|
| خفیف | فقط کراتوپاتی سطحی نقطهای (SPK) | درمان محافظهکارانه (قطره، پماد چشمی، نوار چسب) |
| متوسط | نقص اپیتلیال قرنیه و تشکیل زخم | درمان محافظهکارانه تهاجمی، بررسی اندیکاسیون جراحی |
| شدید | خطر سوراخ شدن قرنیه و زخم عمیق قرنیه | جراحی اورژانسی (تارسورافی و غیره) |
پدیده بل (چرخش چشم به بالا در هنگام خواب) معمولاً از قرنیه محافظت میکند، اما در صورت بسته نشدن کامل پلکها، قسمت پایینی قرنیه در معرض دید قرار گرفته و در نتیجه خراش قرنیه به دلیل شبچشمی رخ میدهد. در شبچشمی، علائم در طول روز کم بوده و اغلب صبحها ظاهر میشوند2).
فلجی (شایعترین)
فلج بل (فلج عصب صورت ایدیوپاتیک): شایعترین علت. بروز سالانه ۲۰ تا ۳۰ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر1).
سندرم رمزی هانت: فعال شدن مجدد ویروس واریسلا زوستر. پیشآگهی بدتر از فلج بل.
سایر: پس از جراحی تومور آکوستیک، حوادث عروقی مغز، میاستنی گراویس، سارکوئیدوز، مولتیپل اسکلروزیس، مادرزادی.
اسکاری
تروما و سوختگی: انقباض اسکار لایه قدامی پلک شامل سوختگی شیمیایی.
پس از جراحی: اسکار لایه قدامی پس از جراحی پلک یا جراحی زیبایی.
بیماریهای التهابی: اسکار پلک در سندرم استیونز-جانسون و پمفیگوئید چشمی.
مکانیکی
بیماری چشمی تیروئید (بیماری گریوز): بیرونزدگی شدید چشم منجر به ناتوانی در بستن پلکها میشود.
تومور و هماتوم حدقه: جابجایی چشم به جلو باعث بسته نشدن مکانیکی پلکها میشود.
نزدیکبینی شدید: گاهی افزایش طول محوری چشم باعث بیرونزدگی چشم میشود.
فیزیولوژیک (شبچشمی)
در افراد سالم نیز وجود دارد: در هنگام خواب، بسته شدن ارادی پلکها از بین میرود و پدیده بل باعث نمایان شدن قسمت تحتانی قرنیه میشود.
شیوع: در درصد مشخصی از افراد سالم دیده میشود. در محیط خشک یا مصرف داروهای خوابآور، علائم آشکارتر میشوند.
در صورت شکایت از درد صبحگاهی چشم و حساسیت به نور، باید به شبکوری (لاگوفتالموس شبانه) مشکوک شد.
عوامل خطر فلج بل شامل دیابت، بارداری و نقص ایمنی است. پس از فلج عصب صورت، بروز لاگوفتالموس شایع است و هرچه شدت فلج بیشتر باشد، خطر عوارض قرنیه افزایش مییابد10). در مطالعهای روی ۲۵۰۰ مورد فلج بل، بهبودی کامل در ۷۱٪ موارد پس از ۶ ماه گزارش شده است1).
ارزیابی بسته شدن پلکها به شرح زیر انجام میشود:
برای تشخیص آسیب ناحیهای اپیتلیوم در قسمت تحتانی قرنیه استفاده میشود. همچنین برای ارزیابی سطح قرنیه در معرض دید به کار میرود. آزمایش شیرمر نیز برای ارزیابی خشکی چشم همزمان انجام میشود.
برای ارزیابی شدت فلج عصب صورت از طبقهبندی House-Brackmann (HB) 11) استفاده میشود.
| درجه | یافته | شدت |
|---|---|---|
| I | طبیعی | طبیعی |
| II | اختلال خفیف | عدم تقارن خفیف در حالت استراحت، بستن خوب چشم |
| III | اختلال متوسط | میتواند چشم را ببندد اما نیاز به تلاش دارد |
| IV | متوسط تا شدید | ناتوانی در بستن کامل چشم، حرکات نامتقارن |
| V | شدید | حرکت ناچیز، بستن پلک دشوار |
| VI | فلج کامل | بدون حرکت، ناتوانی در بستن پلک |
در HB درجه IV تا VI، محافظت فعال از قرنیه و درمان جراحی باید در نظر گرفته شود6).
فلجی:
مکانیکی:
اسکار (زخم) :
حتی لاگوفتالموس شبانه نیز میتواند باعث آسیب اپیتلیوم قرنیه شود. برای محافظت از قرنیه، قبل از خواب از پماد چشمی یا نوار چسب استفاده میشود. در صورت تداوم علائم، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود. اگر صبحها درد چشم یا حساسیت به نور دارید، به شدت به لاگوفتالموس شبانه مشکوک شوید و با رنگآمیزی فلورسئین آسیب اپیتلیوم قرنیه تحتانی را تأیید کنید.
قطره و پماد چشمی :
نوار چسب:
| وضعیت | روش نوار چسب |
|---|---|
| خفیف (زمانی که در طول روز نیاز به باز نگه داشتن پلک است) | نوار چسب در دو جهت: بالا بردن ابرو و کشیدن پلک پایین به سمت بالا و گوش |
| شدید (شبانه، آسیب شدید اپیتلیال قرنیه) | پس از مالیدن پماد چشمی، در حالت نگاه به پایین، نوار چسب را عمودی از پلک بالا به پلک پایین بزنید تا پلکها کاملاً بسته شوند |
عینک محفظه رطوبت: یک محفظه ضد رطوبت روی فریم عینک نصب کنید تا رطوبت اطراف چشم حفظ شده و خشکی قرنیه کاهش یابد.
پلک بالا (فلج عضله حلقوی چشم، بسته نشدن کامل پلک):
پلک پایین (افتادگی / اکتروپیون):
تارسورافی (tarsorrhaphy):
دوختن نسبی پلکها در قسمت خارجی (lateral tarsorrhaphy) یا داخلی برای کاهش سطح قرنیه در معرض هوا. این روش برای محافظت از قرنیه در مرحله حاد مفید است و به صورت موقت یا دائمی انجام میشود. در صورت احتمال بهبود فلج عصب صورت، تارسورافی موقت برگشتپذیر انتخاب میشود6).
بازسازی پلک (اسکاری / تروماتیک):
درمان بیماری زمینهای (مکانیکی):
در بیماری چشمی تیروئید، در حالی که سطح چشم با اشک مصنوعی و پماد چشمی به عنوان درمان علامتی تثبیت میشود، پس از فروکش کردن فاز التهابی، جراحی رفع فشار مدار چشم راه حل اساسی است. در تومورهای مدار چشم، برداشتن تومور درمان قطعی است.
درمان دارویی فاز حاد (ظرف 72 ساعت از شروع):
مدیریت چشمپزشکی:
ابتدا با قطرههای مکرر اشک مصنوعی و پماد چشمی قبل از خواب از قرنیه محافظت کنید. بستن پلک با نوار چسب نیز مؤثر است. در صورت پیشرفت آسیب اپیتلیوم قرنیه، سریعاً به چشمپزشک مراجعه کنید. در فلج بل، تجویز زودهنگام استروئیدها و داروهای ضدویروس برای بهبود عصب مهم است و مراجعه به گوش و حلق و بینی یا متخصص مغز و اعصاب در 72 ساعت اول اولویت دارد.
به طور دائمی عمل میکند، اما به ندرت جابجایی صفحه (migration) یا عفونت رخ میدهد که ممکن است نیاز به جراحی مجدد داشته باشد. زنجیره پلاتینی نسبت به صفحه طلایی انعطافپذیری بیشتری دارد و خطر جابجایی آن کمتر است12). از آنجایی که این روش از نیروی جاذبه برای کمک به بستن پلک استفاده میکند، در حالت خوابیده (هنگام خواب) اثر آن کاهش مییابد که باید به آن توجه کرد.
بسته به علت، بسیار متفاوت است. در فلج بل، با درمان مناسب 70 تا 85 درصد موارد بهبودی کامل حاصل میشود، اما معمولاً 3 تا 6 ماه طول میکشد1). اگر پس از 6 ماه بهبودی حاصل نشد، مداخله جراحی را در نظر بگیرید. در لاگوفتالموس اسکاری و مکانیکی، درمان بیماری زمینهای اساسی است و در بسیاری از موارد بهبودی خودبهخودی انتظار نمیرود.
عصب صورت (عصب مغزی VII) در داخل استخوان تمپورال حرکت میکند، از سوراخ استیلوماستوئید خارج میشود و در داخل غده پاروتید به چندین شاخه محیطی تقسیم میشود. عضله orbicularis oculi توسط شاخههای تمپورال و زیگوماتیک عصبدهی میشود و با انقباض خود باعث بستن پلک میشود. در فلج بل، ادم و ایسکمی در کانال عصب صورت عامل اصلی آسیب عصبی است7).
فلجی: آسیب عصب صورت (VII) → فلج عضله orbicularis oculi → بسته نشدن کامل پلک. در پلک بالا، شلی پوست ایجاد شده و ظاهر شبه پتوز به وجود میآید. در پلک پایین، افتادگی و اکتروپیون رخ میدهد که بسته نشدن پلک را تشدید میکند.
اسکاری: به دلیل انقباض اسکار در لایه قدامی پلک (پوست و عضله orbicularis)، بسته شدن فیزیکی پلک غیرممکن میشود. ممکن است پس از سوختگی حرارتی یا شیمیایی به سرعت پیشرفت کند.
مکانیکی: به دلیل بیرونزدگی کره چشم، پلکها نمیتوانند کره چشم را بپوشانند. در بیماری چشمی تیروئید، ادم و فیبروز چربی مدار و عضلات خارج چشمی، کره چشم را به سمت جلو هل میدهد.
شبکوری (فیزیولوژیک): بسته شدن ارادی پلک در خواب از بین میرود و با چرخش فیزیولوژیک کره چشم به بالا (پدیده بل)، قسمت تحتانی قرنیه暴露 میشود. در صورت عدم توانایی بستن کامل پلک بدون انقباض ارادی عضله orbicularis، این حالت آشکار میشود.
بسته نشدن پلک → اختلال لایه اشکی → خشکی قرنیه → آسیب اپیتلیال (کراتوپاتی نقطهای سطحی) → نقص اپیتلیال → عفونت → زخم قرنیه → سوراخ شدن قرنیه. حتی اگر پدیده بل طبیعی باشد، در صورت بسته نشدن شدید پلک، قسمت تحتانی قرنیه به طور مداوم暴露 شده و آسیب اپیتلیال ناحیهای ایجاد میشود. کاهش ترشح اشک (به دلیل اختلال غده اشکی ناشی از فلج عصب صورت) آسیب قرنیه را تشدید میکند 2, 6).
در فلج بل، با درمان مناسب (استروئید + داروی ضد ویروس) 70 تا 85 درصد موارد بهبودی کامل مییابند. اگر فلج باقیمانده بیش از 6 ماه ادامه یابد، به عنوان لاگوفتالموس فلجی ثابت در نظر گرفته شده و درمان جراحی بررسی میشود. در بیماری چشمی تیروئید، پس از درمان علامتی در فاز التهابی (فعال)، در فاز غیرالتهابی (پایدار) جراحی کاهش فشار مدار و جراحی پلک انجام میشود. قرار گرفتن شدید قرنیه در معرض خطر سوراخ شدن دارد و ممکن است نیاز به اقدامات اورژانسی مانند تارسورافی باشد 6).
جراحی بازسازی عصبی: برای فلج غیرقابل برگشت عصب صورت، انتقال عصب (nerve transfer) مانند انتقال عصب ماسهتر به عصب صورت (masseter-to-facial nerve transfer) گزارش شده است. در مقایسه گروه استفادهکننده از عصب ماسهتر با گروه استفادهکننده از عصب هیپوگلوسال، گروه اول بهبود بهتری در حرکات خودبهخودی صورت نشان دادهاند 13). پیوند عصب متقاطع صورت (crossface nerve graft) در بهبود تقارن حالات صورت برتر است، اما بازسازی عصبی زمانبر است.
وزنگذاری با زنجیره پلاتینی (platinum chain lid loading): به عنوان نسخه بهبودیافته صفحه طلا توسعه یافته است. انعطافپذیری بهتری دارد، ظاهر ناخوشایند کمتری در هنگام باز کردن پلک ایجاد میکند و خطر جابجایی کمتری دارد 12).
تزریق سم بوتولینوم: این روش شامل تزریق سم بوتولینوم به عضله بالابرنده پلک فوقانی است که باعث افتادگی موقت پلک شده و به بسته شدن پلک کمک میکند. ممکن است به عنوان یک اقدام موقت در مرحله حاد فلج بل در نظر گرفته شود.
پیوند عصب مصنوعی و درمان با سلولهای بنیادی: تحقیقات پایهای برای بازسازی عصب صورت در حال انجام است. اگرچه هنوز به کاربرد بالینی نرسیده است، اما به عنوان یک استراتژی درمانی آینده مورد توجه قرار دارد.
