آسیب شیمیایی (سوختگی قلیایی) بیماری است که در اثر ورود مواد شیمیایی قلیایی به چشم ایجاد میشود و باعث آسیب به قرنیه و ملتحمه میگردد. این بیماری یکی از اورژانسهای بسیار فوری چشم پزشکی است و اقدام فوری در پیشآگهی آن تعیینکننده است.
بروز آسیب شیمیایی چشم 65 تا 78 مورد در هر 100,000 نفر تخمین زده شده است1). میانگین سنی 48 سال است، اما یک پیک دوگانه در کودکان زیر یک سال نیز وجود دارد1). آسیب قلیایی شایعتر از آسیب اسیدی است1). شایعترین محل آسیب، محل کار است و پس از اجسام خارجی فلزی، دومین علت شایع آسیبهای چشمی محیط کار است1). آسیب قلیایی ناشی از ضرب و شتم اغلب از نوع شدید Roper-Hall Grade IV است و گزارش شده است که ضرب و شتم با آمونیاک بدترین پیامد را دارد1).
مواد اصلی ایجادکننده مواد قلیایی در زیر آورده شده است. توجه داشته باشید که حتی محصولات خانگی نیز میتوانند باعث آسیب شدید چشمی شوند.
| ماده ایجادکننده | نمونه محصولات حاوی | ویژگیها |
|---|---|---|
| هیدروکسید سدیم | پاککنندههای کپک، پاککنندههای لوله فاضلاب | در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد |
| آمونیاک | رنگ مو، پاککنندههای صنعتی | فوراً به قرنیه نفوذ میکند |
| هیدروکسید پتاسیم | پاککنندههای صنعتی | نفوذپذیری بالای بافتی |
| آهک و سیمان | مصالح ساختمانی (آهک مرده و آهک زنده) | شایع در آسیبهای شغلی |
| آهک زنده (اکسید کلسیم) | خشککننده، مصالح ساختمانی | همراه با واکنش گرمازا |
در مقایسه با اسیدها، مواد قلیایی لیپیدها را صابونی کرده و باعث نکروز ذوبی سلولها میشوند. از آنجایی که سد پروتئینی منعقد شده تشکیل نمیدهند، نفوذ عمقی بالایی دارند و تا اتاق قدامی رسیده و باعث عنبیهآماس، آب مروارید و گلوکوم میشوند. بنابراین آسیبهای قلیایی به طور کلی شدیدتر از آسیبهای اسیدی هستند.
مواد قلیایی با یون هیدروکسیل، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث نکروز ذوبی میشوند. در حالی که اسیدها با تشکیل سد پروتئینی منعقد شده، آسیب را در لایه سطحی محدود میکنند (به جز اسیدهای قوی و هیدروفلوئوریک)، مواد قلیایی سدی تشکیل نمیدهند و در مدت کوتاهی به عمق قرنیه و اتاق قدامی نفوذ میکنند. آمونیاک فوراً از قرنیه عبور میکند و هیدروکسید سدیم در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی رسیده و باعث عنبیهآماس، آب مروارید تروماتیک و گلوکوم ثانویه میشود.
در موارد خفیف، پرخونی ملتحمه و نقص نسبی اپیتلیوم قرنیه مشاهده میشود. در موارد شدید، کل قرنیه سفید و کدر میشود و در صورت همراهی با نکروز ملتحمه، بدون پرخونی و به صورت ادماتوز سفید دیده میشود. این یافته ممکن است در نگاه اول خفیف به نظر برسد، بنابراین نیاز به توجه دارد.
ارزیابی نقص اپیتلیوم قرنیه با رنگآمیزی فلورسئین یک آزمایش ضروری است. با این حال، اگر اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه به طور گسترده آسیب دیده باشد، ممکن است کل ناحیه به طور یکنواخت و کمرنگ رنگآمیز شود و به نظر برسد که نقص اپیتلیومی وجود ندارد، بنابراین باید از کمتخمینی آن جلوگیری کرد.
عوارض خاص قلیایی شامل عنبیهآماس، آب مروارید تروماتیک و گلوکوم حاد ناشی از نفوذ به اتاق قدامی است که میتوانند از مرحله حاد ایجاد شوند. در مرحله اسکار، عوارض زیر مطرح میشوند:
| مرحله بیماری | عوارض اصلی |
|---|---|
| فاز حاد | نقص اپیتلیوم قرنیه، ادم و کدورت استرومای قرنیه، التهاب اتاق قدامی، فشار بالای چشم |
| فاز ترمیم | نقص اپیتلیوم قرنیه پایدار، ذوب قرنیه |
| فاز اسکار | چسبندگی پلک به کره چشم، ناخنک کاذب، تهاجم عروق به قرنیه، کدورت قرنیه، کوتاه شدن کیسه ملتحمه |
در سوختگی شدید قلیایی، نکروز گسترده ملتحمه رخ میدهد و عروق ملتحمه نیز آسیب میبینند. بافت نکروزه سفید و ادماتوز میشود و ظاهری سفید بدون پرخونی پیدا میکند. به همین دلیل، اغلب به اشتباه «بدون پرخونی = خفیف» تلقی میشود. در واقع، این نشاندهنده ایسکمی گسترده از جمله عروق لیمبوس است و پیشآگهی شدیدی را پیشبینی میکند.
میزان نفوذ مواد قلیایی به نوع ماده، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت آسیب بستگی دارد.
نفوذپذیری بافتی آمونیاک به ویژه بالا است و در عرض چند ثانیه از استرومای قرنیه عبور کرده و به اتاق قدامی میرسد. هیدروکسید سدیم (مانند پاککنندههای کپک) نیز در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی رسیده و به اندوتلیوم قرنیه، عنبیه و عدسی آسیب میزند.
عوامل خطر عبارتند از:
معاینه پس از آسیب طبق روند زیر انجام میشود. شستشوی چشم بر ارزیابی چشمپزشکی اولویت دارد.
طبقهبندی کینوشیتا یک سیستم درجهبندی شدت است که بر اساس میزان باقیمانده POV (palisade of Vogt: جایگاه سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در لیمبوس) و یافتههای بیومیکروسکوپ در اولین ویزیت، پیشآگهی را پیشبینی میکند.
| طبقهبندی کینوشیتا | یافتهها | پیشآگهی |
|---|---|---|
| درجه ۱ | پرخونی ملتحمه، بدون نقص اپیتلیال قرنیه | خوب |
| درجه ۲ | پرخونی ملتحمه، نقص اپیتلیال قرنیه جزئی | خوب |
| درجه ۳a | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیال قرنیه، POV تا حدی باقیمانده | نسبتاً خوب |
| درجه 3b | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
| درجه 4 | نکروز ملتحمه لیمبال بیش از نیم دایره، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
طبقهبندی Roper-Hall یک طبقهبندی چهار درجهای بر اساس میزان کدورت قرنیه و وسعت ایسکمی لیمبال است 1). طبقهبندی Dua، درجه IV Roper-Hall را به سه درجه دیگر (درجه Dua IV: درگیری لیمبال 50-75٪، درجه V: 75-100٪، درجه VI: 100٪) تقسیم میکند 1). اثر پیوند زودرس آمنیون در درجه Dua IV و V مشاهده میشود، اما در درجه VI محدود است 1).
برای ارزیابی ایسکمی لیمبال، AS-OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی) مفید است. ارزیابی بالینی به تنهایی تمایل به دست کم گرفتن وسعت ایسکمی لیمبال دارد و ارزیابی عینی با AS-OCTA دقت پیشبینی پیشآگهی را افزایش میدهد 2).
در مرحله حاد، افزایش شدید فشار داخل چشم ممکن است رخ دهد و اندازهگیری فشار چشم با iCare® یا موارد مشابه ضروری است. در صورت مشکوک بودن به ورود جسم جامد، معاینه با گشاد کردن مردمک برای بررسی وجود آب مروارید تروماتیک، خونریزی اتاق قدامی و جداشدگی شبکیه انجام میشود.
طبقهبندی Kinoshita بر وجود یا عدم وجود POV (نیچ سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه) تمرکز دارد و مستقیماً امکان بازسازی اپیتلیوم را منعکس میکند، بنابراین در پیشبینی پیشآگهی برتر است. انشعاب بین درجه 3a و 3b (بقای POV در مقابل ناپدید شدن کامل) به طور قابل توجهی بر برنامه درمانی تأثیر میگذارد. طبقهبندی Roper-Hall یک طبقهبندی بینالمللی چهار درجهای است که میزان کدورت قرنیه و وسعت ایسکمی لیمبال را ترکیب میکند، و طبقهبندی Dua درجه IV Roper-Hall را به سه درجه بر اساس شدت تقسیم میکند تا به تصمیمگیری برای درمان جراحی کمک کند 1).
شدت سوختگی قلیایی و زمان بهبودی با انجام فوری شستشوی فراوان چشم کاهش مییابد. زمان تا اولین شستشو به طور قابل توجهی بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد.
راهنمای درمان دارویی بر اساس شدت بیماری در زیر ارائه شده است.
درجه ۱ و ۲ (خفیف تا متوسط)
قطره آنتیبیوتیک: برای پیشگیری از عفونت از قطرههای فلوروکینولون استفاده کنید.
قطره استروئید: تجویز موضعی بتامتازون ۰٫۱٪ یا مشابه برای مهار التهاب.
قطره گشادکننده مردمک: قطره آتروپین سولفات برای پیشگیری از یووئیت و کاهش درد.
پیشآگهی: در بسیاری از موارد، تنها با داروهای موضعی بهبود مییابد و پیشآگهی خوب است.
درجه ۳b و ۴ (شدید)
استروئید سیستمیک: حدود یک هفته به صورت فشرده تجویز و سپس به تدریج کاهش مییابد.
مدیریت فشار بالای چشم: انفوزیون داروهای هیپراسمولار، مهارکنندههای خوراکی کربنیک آنهیدراز و قطرههای گلوکوم تجویز میشود.
ترویج اپیتلیالیزاسیون: استفاده از لنز تماسی نرم محافظ (SCL)، قرار دادن پلاک مجرای اشکی
توجه: از قطرههای NSAIDs استفاده نکنید زیرا ترمیم اپیتلیوم را به تأخیر میاندازند
مرحله حاد (چند ساعت تا چند هفته پس از آسیب) :
برداشت بافت نکروزه و پیوند غشای آمنیوتیک (برای کاهش التهاب و تسریع اپیتلیالیزاسیون) انجام میشود. تنوپلاستی (Tenonplasty) روشی است که در آن غشای تنون (Tenon) به سمت لیمبوس پیش برده میشود تا خونرسانی به ناحیه ایسکمیک لیمبوس و صلبیه بازگردد و در سوختگیهای شیمیایی شدید برای حفظ چشم مفید است 2). میزان رهاپیتلیالیزاسیون پس از جراحی بالا است، اما چسبندگی پلک به کره چشم (symblepharon) شایعترین عارضه است 2).
مرحله تحت حاد و مرحله اسکار (Grade 3a) :
اگر عملکرد لیمبوس حفظ شده باشد، اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه بازسازی میشود و گاهی با باقی ماندن ناخنک کاذب (pseudopterygium) یا کدورت قرنیه بهبود مییابد. برای تسریع اپیتلیالیزاسیون اولیه، ممکن است پوشش غشای آمنیوتیک انجام شود.
مرحله اسکار (Grade 3b و 4) :
در موارد شدید با فقدان کامل اپیتلیوم لیمبوس، عملکرد لیمبوس از بین رفته و اپیتلیوم ملتحمه به قرنیه حمله میکند. نقص پایدار اپیتلیوم قرنیه میتواند منجر به ذوب و سوراخ شدن قرنیه شود. جراحیهای بازسازی سطح چشم زیر ضروری است.
مرحله مزمن (نقص پایدار اپیتلیوم بیش از یک ماه پس از آسیب) :
اگر در مرحله اسکار کدورت قرنیه باقی بماند، در صورتی که کدورت فقط در ناحیه مرکزی باشد و POV تا حدی حفظ شده باشد، پیوند سطحی یا تمام ضخامت قرنیه انجام میشود. اگر POV کاملاً از بین رفته و سطح قرنیه با بافت ملتحمه پوشیده شده باشد، ابتدا سطح چشم با KEP، پیوند لیمبوس و پیوند آمنیون بازسازی میشود و سپس پیوند قرنیه انجام میشود. برای جلوگیری از رد پیوند از نوع اندوتلیال، تا حد امکان DALK (پیوند عمقی لایهای قدامی قرنیه) توصیه میشود.
در سوختگیهای شیمیایی شدید دوطرفه، یک روش جراحی یک مرحلهای با استفاده از پیوند لیمبال لایهای با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه برای پیوند همزمان سلولهای بنیادی لیمبوس و استرومای قرنیه گزارش شده است که بهبود قابل توجهی در بینایی ایجاد کرده است 3).
در محل حادثه، شستشو باید حداقل ۲۰ دقیقه و ترجیحاً تا حد امکان طولانی ادامه یابد. در سوختگیهای قلیایی شدید، حتی پس از مراجعه به چشمپزشک نیز شستشو به مدت ۳۰ دقیقه یا بیشتر انجام میشود. آب لولهکشی به راحتی در دسترس است اما هیپوتونیک است، بنابراین در چشمپزشکی شستشو با محلولهای ایزوتونیک مانند نرمال سالین یا رینگر لاکتات توصیه میشود. شستشوی چشم باید بر ارزیابی چشمپزشکی اولویت داشته باشد و انجام شستشوی کافی قبل از مراجعه به بیمارستان تأثیر زیادی بر پیشآگهی دارد.
شدت آسیب در سوختگیهای شیمیایی به نوع ماده، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت ناحیه آسیب دیده بستگی دارد.
مواد قلیایی با یون هیدروکسیل باعث صابونی شدن لیپیدهای غشای سلولی شده و سلولها را دچار نکروز لیز میکنند. آنها با حل کردن پروتئینها به لایههای عمقی قرنیه نفوذ میکنند، بنابراین نسبت به اسیدها آسیب عمیقتری ایجاد میکنند. از آنجایی که سد پروتئینی منعقد شده تشکیل نمیدهند، در مدت کوتاهی به عمق استرومای قرنیه و اتاق قدامی نفوذ میکنند.
قلیای نفوذ کرده به اتاق قدامی باعث التهاب عنبیه، آب مروارید تروماتیک و گلوکوم حاد (افزایش شدید فشار چشم در مرحله حاد) میشود. آمونیاک به ویژه نفوذپذیری بالایی دارد و فوراً از قرنیه عبور میکند و هیدروکسید سدیم در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد.
میزان آسیب به سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه که در POV (حصارهای فوگت) لیمبوس قرار دارند، پیشآگهی را تعیین میکند.
با پیشرفت ملتحمهای شدن، کاهش موسین به دلیل آسیب سلولهای جامی، بیثباتی لایه اشکی، چسبندگی پلک به کره چشم و کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه، محیط سطح چشم را بدتر میکند. ایسکمی لیمبوس خطر ابتلا به نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) را افزایش میدهد که منجر به تشکیل اسکار قرنیه و اختلال بینایی دائمی میشود 2).
در موارد دشوار، حتی با جراحی بازسازی سطح چشم نیز بهبودی دشوار است و شستشوی اولیه پس از آسیب و درمان مناسب بعدی عوامل کلیدی در پیشآگهی سطح چشم هستند.
AS-OCTA میتواند ایسکمی لیمبال را در مرحله حاد آسیب شیمیایی به صورت عینی کمّی کند و محدوده ایسکمی را که اغلب در ارزیابی بالینی دستکم گرفته میشود، دقیقتر ارزیابی کند. همبستگی خوبی با پیشآگهی نهایی بینایی دارد و انتظار میرود در سیستمهای طبقهبندی شدت موجود ادغام شود2).
پیوند لایهای قرنیه-لیمبال با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه، روشی است که میتواند سلولهای بنیادی لیمبال و استرومای قرنیه را در یک مرحله برای آسیبهای شیمیایی شدید دوطرفه پیوند دهد. در مقایسه با تشریح دستی سنتی، برش لایهای یکنواختتری امکانپذیر است و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است3).
کاربرد لیزر فمتوثانیه به موارد محدودی محدود شده است و برای اثبات اثربخشی بلندمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است3). استانداردسازی AS-OCTA و گنجاندن آن در سیستمهای طبقهبندی شدت، چالشهای آینده هستند2).
