ترومای شیمیایی (سوختگی قلیایی) بیماریای است که در آن مواد شیمیایی قلیایی وارد چشم شده و باعث آسیب به قرنیه و ملتحمه میشود. این بیماری در میان اورژانسهای چشمی از فوریت بالایی برخوردار است و اقدام فوری در پیشآگهی آن تأثیرگذار است.
بروز ترومای شیمیایی چشم ۶۵ تا ۷۸ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده شده است1). میانگین سنی ۴۸ سال است، اما اوج دوگانهای در سنین زیر یک سال نیز وجود دارد1). سوختگی قلیایی شایعتر از سوختگی اسیدی است1). شایعترین علت، آسیب در محل کار است و پس از اجسام خارجی فلزی، دومین علت شایع ترومای چشمی شغلی محسوب میشود1). سوختگی قلیایی ناشی از ضرب و جرح اغلب به درجه IV Roper-Hall میرسد و گزارش شده است که ضرب و جرح با آمونیاک شدیدترین پیامد را دارد1).
مواد اصلی ایجادکننده مواد قلیایی در زیر آورده شده است. توجه به این نکته ضروری است که حتی محصولات خانگی نیز میتوانند باعث آسیب شدید چشمی شوند.
| ماده ایجادکننده | نمونه محصولات حاوی | ویژگی |
|---|---|---|
| هیدروکسید سدیم | پاککننده کپک، پاککننده لوله فاضلاب | رسیدن به اتاق قدامی در عرض چند دقیقه |
| آمونیاک | رنگ مو، پاککننده صنعتی | نفوذ فوری به قرنیه |
| هیدروکسید پتاسیم | پاککننده صنعتی | نفوذپذیری بالای بافتی |
| آهک و سیمان | مصالح ساختمانی (آهک مرده و آهک زنده) | شایع در آسیبهای شغلی |
| آهک زنده (اکسید کلسیم) | خشککننده، مصالح ساختمانی | همراه با واکنش گرمازا |
در مقایسه با مواد اسیدی، مواد قلیایی چربیها را صابونی کرده و باعث نکروز لیز سلولی میشوند. از آنجایی که سد پروتئینی منعقد شده تشکیل نمیدهند، نفوذ عمقی بالایی دارند و تا اتاق قدامی رسیده و باعث عنبیهآماس، آب مروارید و گلوکوم میشوند. بنابراین آسیب قلیایی به طور کلی نسبت به آسیب اسیدی اختلالات شدیدتری ایجاد میکند.
قلیا با یون هیدروکسیل خود، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث نکروز مذاب میشود. در حالی که اسیدها (به جز اسیدهای قوی و هیدروفلوئوریک) با تشکیل سد پروتئینی منعقدکننده، آسیب را در سطح محدود میکنند، قلیا سدی تشکیل نمیدهد و در مدت کوتاهی به عمق قرنیه و اتاق قدامی نفوذ میکند. آمونیاک در یک لحظه از قرنیه عبور میکند و هیدروکسید سدیم در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی رسیده و باعث عنبیهآماس، آب مروارید تروماتیک و گلوکوم ثانویه میشود.
در موارد خفیف، پرخونی ملتحمه و نقص اپیتلیال موضعی قرنیه مشاهده میشود. در موارد شدید، کل قرنیه به رنگ سفید کدر میشود و در صورت همراهی با نکروز ملتحمه، پرخونی وجود ندارد و به صورت ادماتوز سفید دیده میشود. این یافته ممکن است در نگاه اول خفیف به نظر برسد، بنابراین نیاز به توجه دارد.
ارزیابی نقص اپیتلیوم قرنیه با رنگآمیزی فلورسین یک آزمایش ضروری است. با این حال، در صورت آسیب گسترده به اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه، ممکن است کل ناحیه به طور یکنواخت و کمرنگ رنگآمیزی شود و نقص اپیتلیوم دیده نشود، بنابراین باید از دستکمگیری آن خودداری کرد.
از عوارض خاص قلیاها، التهاب عنبیه، آب مروارید تروماتیک و گلوکوم حاد ناشی از نفوذ به اتاق قدامی است که میتوانند از مرحله حاد ایجاد شوند. در مرحله اسکار، عوارض زیر مطرح میشوند:
| مرحله | عوارض اصلی |
|---|---|
| حاد | نقص اپیتلیوم قرنیه، ادم و کدورت استرومای قرنیه، التهاب اتاق قدامی، فشار بالای چشم |
| مرحله ترمیم | نقص اپیتلیال پایدار قرنیه، ذوب قرنیه |
| مرحله اسکار | چسبندگی پلک به کره چشم، ناخنک کاذب، رگزایی قرنیه، کدورت قرنیه، کوتاه شدن کیسه ملتحمه |
در آسیبهای شدید قلیایی، نکروز گسترده ملتحمه رخ میدهد و عروق ملتحمه نیز آسیب میبینند. بافت نکروزه سفید و ادماتوز میشود و ظاهری سفید بدون پرخونی دارد. به همین دلیل، اغلب به اشتباه بهعنوان «بدون پرخونی = خفیف» تفسیر میشود. در واقع، این نشاندهنده ایسکمی گسترده از جمله عروق لیمبوس است و یافتهای با پیشآگهی شدید محسوب میشود.
میزان نفوذ مواد قلیایی به نوع ماده، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت آسیب بستگی دارد.
نفوذپذیری بافتی آمونیاک بهویژه بالا است و در لحظه از استرومای قرنیه عبور کرده و به اتاق قدامی میرسد. هیدروکسید سدیم (مانند پاککنندههای قارچ) نیز در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد و به اندوتلیوم قرنیه، عنبیه و عدسی آسیب میزند.
عوامل خطر شامل موارد زیر است.
معاینه پس از آسیب طبق روند زیر انجام میشود. شستشوی چشم بر ارزیابی چشمپزشکی اولویت دارد.
طبقهبندی کینوشیتا یک سیستم درجهبندی شدت است که بر اساس میزان باقیماندگی POV (حصار وگت: جایگاه سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در لیمبوس) میتواند پیشآگهی را از یافتههای میکروسکوپ اسلیت لامپ در اولین ویزیت تخمین بزند.
| طبقهبندی کینوشیتا | یافته | پیشآگهی |
|---|---|---|
| درجه 1 | پرخونی ملتحمه، بدون نقص اپیتلیال قرنیه | خوب |
| درجه 2 | پرخونی ملتحمه، نقص اپیتلیال قرنیه جزئی | خوب |
| درجه 3a | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، بقای جزئی POV | نسبتاً خوب |
| درجه 3b | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
| درجه ۴ | نکروز ملتحمه لیمبال بیش از نیم دایره، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
طبقهبندی Roper-Hall یک سیستم چهاردرجهای بر اساس شدت کدورت قرنیه و وسعت ایسکمی لیمبال است1). طبقهبندی Dua، درجه IV Roper-Hall را به سه زیرگروه (درجه IV Dua: درگیری لیمبال ۵۰-۷۵٪، درجه V: ۷۵-۱۰۰٪، درجه VI: ۱۰۰٪) تقسیم میکند1). پیوند زودهنگام آمنیون در درجات IV و V Dua مؤثر است، اما در درجه VI محدودیت دارد1).
برای ارزیابی ایسکمی لیمبال، AS-OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی) مفید است. ارزیابی بالینی به تنهایی تمایل به دستکمگرفتن وسعت ایسکمی لیمبال دارد و ارزیابی عینی با AS-OCTA دقت پیشآگهی را افزایش میدهد2).
در مرحله حاد ممکن است افزایش شدید فشار داخل چشم رخ دهد و اندازهگیری فشار چشم با استفاده از iCare® و موارد مشابه ضروری است. در صورت مشکوک بودن به ورود جسم خارجی، معاینه با قطرههای گشادکننده مردمک برای بررسی وجود آب مروارید تروماتیک، خونریزی اتاق قدامی و جداشدگی شبکیه انجام میشود.
طبقهبندی کینوشیتا بر وجود یا عدم وجود POV (نیچ سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه) تمرکز دارد و مستقیماً توانایی بازسازی اپیتلیوم را منعکس میکند، بنابراین در پیشآگهی برتر است. انشعاب بین گرید 3a و 3b (وجود یا فقدان کامل POV) به طور قابل توجهی بر استراتژی درمان تأثیر میگذارد. طبقهبندی روپر-هال یک طبقهبندی بینالمللی چهار درجهای است که شدت کدورت قرنیه و وسعت ایسکمی لیمبال را ترکیب میکند، و طبقهبندی دوآ، گرید IV روپر-هال را بر اساس شدت به سه زیرگروه تقسیم میکند تا در تعیین اندیکاسیون درمان جراحی کمک کند1).
شدت و زمان بهبودی سوختگی قلیایی با شستشوی فوری و فراوان چشم کاهش مییابد. زمان تا اولین شستشو تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد.
راهنمای درمان دارویی بر اساس شدت بیماری به شرح زیر است:
درجه ۱ و ۲ (خفیف تا متوسط)
قطره چشمی آنتیبیوتیک: برای پیشگیری از عفونت از قطره چشمی نئوکینولون استفاده میشود
قطره چشمی استروئید: تجویز موضعی مانند بتامتازون ۰.۱٪ برای مهار التهاب
قطره چشمی گشادکننده مردمک: قطره چشمی آتروپین سولفات برای پیشگیری از التهاب عنبیه و کاهش درد
پیشآگهی: در بسیاری از موارد، تنها با داروهای موضعی بهبود مییابد و پیشآگهی خوب است
گرید ۳b و ۴ (شدید)
تجویز سیستمیک استروئیدها: به مدت حدود یک هفته به صورت متمرکز تجویز شده و سپس به تدریج کاهش مییابد
مدیریت فشار بالای چشم: تجویز قطرههای هیپراسمولار، داروهای خوراکی مهارکننده آنیدراز کربنیک و قطرههای گلوکوم
ترمیم اپیتلیوم: استفاده از لنز تماسی نرم محافظ (SCL) و قرار دادن پلاک مجرای اشکی
توجه: از قطرههای NSAIDs استفاده نکنید زیرا ترمیم اپیتلیوم را به تأخیر میاندازند
مرحله حاد (چند هفته پس از آسیب):
برداشت بافت نکروزه و پیوند غشای آمنیوتیک (برای کاهش التهاب و تسریع اپیتلیالیزاسیون) انجام میشود. تونوپلاستی (Tenon’s capsule advancement) روشی است که در آن غلاف تنون به سمت لیمبوس پیش برده میشود تا خونرسانی به ناحیه لیمبوس و صلبیه ایسکمیک بازگردد؛ این روش به عنوان جراحی حفظ کره چشم در سوختگیهای شیمیایی شدید مفید است2). میزان اپیتلیالیزاسیون مجدد پس از جراحی بالا است، اما چسبندگی پلک به کره چشم شایعترین عارضه است2).
مرحله تحت حاد و مرحله اسکار (Grade 3a):
در صورت حفظ عملکرد لیمبوس، اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه بازسازی میشود و گاهی با باقیماندن ناخنک کاذب یا کدورت قرنیه بهبود مییابد. برای تسریع اپیتلیالیزاسیون اولیه، ممکن است پوشش غشای آمنیوتیک انجام شود.
مرحله اسکار (Grade 3b و 4):
در موارد شدید که اپیتلیوم لیمبوس به طور کامل از بین رفته است، عملکرد لیمبوس از دست رفته و اپیتلیوم ملتحمه به قرنیه حمله میکند. این میتواند از نقص پایدار اپیتلیوم قرنیه به ذوب و سوراخ شدن قرنیه منجر شود. در مرحله اسکار، بازسازی سطح چشم به روشهای زیر در نظر گرفته میشود.
مرحله مزمن (نقص اپیتلیال پایدار بیش از یک ماه پس از آسیب):
در صورت باقیماندن کدورت قرنیه در مرحله اسکار، اگر کدورت فقط در ناحیه مرکزی باشد و دید تا حدی حفظ شده باشد، پیوند قرنیه سطحی یا تماملایه انجام میشود. اگر دید کاملاً از بین رفته و سطح قرنیه با بافت ملتحمه پوشیده شده باشد، ابتدا سطح چشم با KEP، پیوند لیمبوس و پیوند آمنیون بازسازی میشود و سپس پیوند قرنیه انجام میشود. برای جلوگیری از رد پیوند اندوتلیال، ممکن است DALK (کراتوپلاستی لایهای عمیق قدامی) انتخاب شود.
در آسیبهای شیمیایی شدید دوطرفه، یک روش یکمرحلهای با پیوند لیمبوس قرنیهای لایهای با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه برای پیوند همزمان سلولهای بنیادی لیمبوس و استرومای قرنیه گزارش شده است که بهبود بینایی خوبی را به همراه داشته است3).
در عمل، مطلوب است که شستشو حداقل ۲۰ دقیقه و تا حد امکان طولانیتر ادامه یابد. در آسیبهای شدید قلیایی، حتی پس از مراجعه به چشمپزشک نیز شستشوی چشم به مدت ۳۰ دقیقه یا بیشتر انجام میشود. آب لولهکشی به راحتی در دسترس است اما محلولی هیپوتونیک است، بنابراین در چشمپزشکی شستشو با محلولهای ایزوتونیک مانند نرمال سالین یا رینگر لاکتات توصیه میشود. شستشوی چشم باید بر ارزیابی چشمپزشکی اولویت داشته باشد و انجام شستشوی کافی قبل از مراجعه به بیمارستان تأثیر زیادی بر پیشآگهی دارد.
شدت آسیب در ترومای شیمیایی به نوع ماده، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت ناحیه آسیب دیده بستگی دارد.
مواد قلیایی با یون هیدروکسیل، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث ذوب و نکروز سلولها میشوند. از آنجا که پروتئینها را ذوب کرده و به لایههای عمقی قرنیه میرسند، آسیب عمیقتری نسبت به اسیدها ایجاد میکنند. از آنجایی که سدی از پروتئینهای منعقد شده تشکیل نمیدهند، در مدت کوتاهی به استرومای عمقی قرنیه و اتاق قدامی نفوذ میکنند.
قلیایی که به اتاق قدامی نفوذ کرده است باعث عنبیهآماس، آبمروارید ضربهای و گلوکوم حاد (افزایش شدید فشار داخل چشم در مرحله حاد) میشود. آمونیاک بهویژه نفوذپذیری بالایی دارد و فوراً از قرنیه عبور میکند، در حالی که هیدروکسید سدیم در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد.
میزان آسیب به سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه که در پالیسیدهای فوگت (POV) لیمبوس قرار دارند، پیشآگهی را تعیین میکند.
با پیشرفت ملتحمهای شدن، کاهش موسین ناشی از آسیب سلولهای جامی، بیثباتی لایه اشکی، چسبندگی پلک به کره چشم و کوتاه شدن کیسه ملتحمه، محیط سطح چشم را بیشتر بدتر میکند. ایسکمی لیمبال خطر ابتلا به نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (LSCD) را افزایش میدهد و منجر به ایجاد اسکار قرنیه و اختلال بینایی دائمی میشود2).
در موارد دشوار، حتی بازسازی سطح چشم نیز اغلب بهبودی دشوار است و شستشوی اولیه پس از آسیب و درمان مناسب بعدی عوامل مهمی هستند که پیشآگهی سطح چشم را تعیین میکنند.
AS-OCTA میتواند ایسکمی لیمبال را در مرحله حاد آسیب شیمیایی به صورت عینی کمّی کند و محدوده ایسکمی را که با ارزیابی بالینی به تنهایی اغلب دستکم گرفته میشود، با دقت بیشتری ارزیابی کند. همبستگی خوبی با پیشآگهی نهایی بینایی دارد و انتظار میرود در سیستمهای طبقهبندی شدت موجود ادغام شود2).
پیوند لایهای قرنیه-لیمبال با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه یک روش جراحی است که میتواند سلولهای بنیادی لیمبال و استرومای قرنیه را در یک مرحله برای آسیبهای شیمیایی شدید دوطرفه پیوند دهد. در مقایسه با تشریح دستی سنتی، برش لایهای یکنواختتری امکانپذیر است و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است3).
کاربرد لیزر فمتوثانیه در موارد محدودی گزارش شده است و برای اثبات اثربخشی بلندمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است3). استانداردسازی AS-OCTA و گنجاندن آن در سیستمهای طبقهبندی شدت بیماری از چالشهای آینده است2).
