سوختگی اسیدی
الگوی قرمزی: به دلیل نکروز انعقادی، پرخونی ملتحمه اغلب حفظ میشود
عمق آسیب: با تشکیل غشای محافظتی ناشی از انعقاد پروتئین، اغلب در لایههای سطحی باقی میماند
استثناهای اسید قوی: اسید سولفوریک و هیدروفلوئوریک نفوذ عمقی دارند
ترومای شیمیایی (سوختگی اسیدی)
۱. آسیب شیمیایی (سوختگی اسیدی) چیست؟
Section titled “۱. آسیب شیمیایی (سوختگی اسیدی) چیست؟”سوختگی اسیدی (acid burn) بیماریای است که در اثر ورود مواد شیمیایی اسیدی به چشم ایجاد شده و قرنیه و ملتحمه را آسیب میزند. این وضعیت یک اورژانس چشمی است و نیاز به اقدام فوری دارد.
بروز آسیب شیمیایی چشم ۶۵ تا ۷۸ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود1). میانگین سنی ۴۸ سال است و آسیب قلیایی شایعتر از اسیدی است، اما سوختگی اسیدی نیز به عنوان آسیب شغلی به میزان مشخصی رخ میدهد1).
شایعترین مواد عامل عبارتند از اسید کلریدریک (پاککننده توالت، مواد شیمیایی صنعتی)، اسید سولفوریک (اسید باتری) و اسید نیتریک (مواد شیمیایی صنعتی). این آسیبها از حوادث خانگی (استفاده نادرست از پاککننده توالت) تا مواجهه شغلی در کارخانهها و مراکز تحقیقاتی رخ میدهد.
مواد اسیدی نفوذپذیری بافتی کمی دارند و آسیب معمولاً سطحی باقی میماند. در مقابل، قلیاها پروتئینها را حل کرده و به عمق قرنیه میرسند، بنابراین در مدت کوتاه آسیب عمیق ایجاد کرده و عوارضی مانند کدورت شدید استروما، آسیب اندوتلیوم، آب مروارید، التهاب عنبیه و گلوکوم ایجاد میکنند.
| ماده عامل | کاربردها و شرایط مواجهه اصلی | ویژگیها |
|---|---|---|
| اسید کلریدریک | پاککننده توالت / مواد شیمیایی صنعتی | فرار |
| اسید سولفوریک | مایع باتری / مواد شیمیایی صنعتی | اسید قوی / خطر شدت |
| اسید نیتریک | مواد شیمیایی صنعتی / آزمایشگاهها | اکسیدکننده |
| اسید هیدروفلوئوریک | حکاکی شیشه / نیمههادی | نفوذپذیری بالا / به ویژه شدید |
Q
آیا آسیب اسیدی خفیفتر از آسیب قلیایی است؟
A
به طور کلی، سوختگی اسیدی نسبت به آسیب قلیایی بیشتر در سطح باقی میماند و پیشآگهی اغلب خوب است.这是因为 اسید با انعقاد پروتئینها یک غشای محافظ خود ایجاد میکند که نفوذ عمیق را محدود میکند. با این حال، اسیدهای قوی مانند اسید سولفوریک و اسید هیدروفلوئوریک میتوانند نفوذ عمیق داشته و مانند مواد قلیایی آسیب شدید ایجاد کنند. شدت به نوع ماده، pH، غلظت و مدت تماس بستگی دارد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- درد چشم: در موارد خفیف احساس جسم خارجی و سوزش، در موارد شدید همراه با درد شدید
- کاهش بینایی: ناشی از کدورت و ادم قرنیه
- اشک ریزش و اسپاسم پلک: واکنش رفلکسی به تحریک مواد شیمیایی
- قرمزی: در سوختگی اسیدی، پرخونی ملتحمه اغلب واضح است (در مقابل سوختگی قلیایی که به دلیل نکروز ایسکمیک ادم سفید ایجاد میکند)
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافته مشخصه سوختگی اسیدی، رسوبات سفید ناشی از نکروز انعقادی و پرخونی نسبتاً حفظ شده ملتحمه است. در سوختگی قلیایی، نکروز مایعسازی باعث ایسکمی شده و اغلب ادم سفید بدون پرخونی دیده میشود.
سوختگی قلیایی
الگوی قرمزی: واکنش صابونیسازی → نکروز مایعسازی → ایسکمی → ادم سفید بدون پرخونی
عمق آسیب: بدون تشکیل سد، در مدت کوتاه به عمق استرومای قرنیه و اتاق قدامی نفوذ میکند
عوارض: مستعد ایجاد ایریت، آب مروارید و گلوکوم ثانویه
نقص اپیتلیال قرنیه با رنگآمیزی فلورسئین تأیید میشود. توجه داشته باشید که اگر اپیتلیال قرنیه و ملتحمه به طور گسترده آسیب دیده باشد، ممکن است کل ناحیه به طور یکنواخت و نازک رنگآمیزی شود و به نظر برسد که نقص اپیتلیال وجود ندارد.
در سوختگیهای شدید اسیدی، ممکن است عنبیهآماس، گلوکوم ثانویه و چسبندگی پلک به کره چشم نیز رخ دهد.
Q
چرا در آسیب اسیدی ملتحمه سفید نمیشود؟
A
اسید باعث انعقاد پروتئینهای بافتی (نکروز انعقادی) میشود، بنابراین ایسکمی که عروق را مسدود کند نسبتاً کمتر رخ میدهد و پرخونی ملتحمه بهتر حفظ میشود. در مقابل، قلیا باعث صابونی شدن و نکروز مایع چربیهای غشای سلولی میشود و بافتها از جمله عروق را به طور گسترده تخریب میکند، بنابراین ادم سفید بدون پرخونی به دلیل ایسکمی ایجاد میشود. با این حال، اسیدهای قوی نیز میتوانند باعث نکروز گسترده بافتی و ایسکمی شوند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”شدت سوختگی اسیدی توسط عوامل زیر تعیین میشود:
- نوع ماده: اسیدهای قوی مانند اسید هیدروفلوئوریک و اسید سولفوریک بیشتر باعث شدت بیماری میشوند
- pH: هرچه pH کمتر باشد، آسیب بیشتر است
- غلظت: هرچه غلظت بیشتر باشد، آسیب به عمق بیشتری میرسد
- زمان تماس: زمان تا شستشوی چشم بزرگترین عامل تعیینکننده پیشآگهی است
- وسعت آسیب: قرار گرفتن در معرض گسترده بیشتر باعث شدت بیماری میشود
اسید هیدروفلوئوریک نفوذپذیری بسیار بالایی دارد و باعث تخریب گسترده قرنیه، صلبیه و بخش قدامی چشم میشود. در مواجهه صنعتی (حکاکی شیشه، ساخت نیمههادی) باید احتیاط کرد.
شایعترین علت مواجهه شغلی (کارخانهها، تأسیسات تحقیقاتی شیمیایی) است، اما حوادث خانگی (پاککنندههای اسیدی توالت، اسید باتری) نیز رخ میدهد.
4. روش های تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روش های تشخیص و آزمایش”ارزیابی اولیه
Section titled “ارزیابی اولیه”بلافاصله پس از آسیب، pH اشک با نوار pH اندازه گیری می شود. در سوختگی اسیدی، pH پایین (اسیدی) است. شستشوی چشم بلافاصله تا رسیدن به pH خنثی (7-7.2) انجام می شود.
در سوختگی اسیدی، pH پس از شستشو تمایل به خنثی شدن سریع دارد (در مقایسه با قلیایی، نرمال شدن pH سریع تر است). با این حال، ممکن است اسید باقی مانده در بافت آزاد شود، بنابراین بررسی مجدد pH 20 دقیقه پس از شستشو مهم است.
طبقه بندی شدت
Section titled “طبقه بندی شدت”طبقه بندی کینوشیتا بر اساس میزان باقی ماندن POV (palisades of Vogt) که محل سلول های بنیادی اپیتلیال لیمبوس است، شدت را ارزیابی کرده و برای پیش آگهی مفید است.
| طبقه بندی کینوشیتا | یافته ها | پیش آگهی |
|---|---|---|
| درجه 1 | پرخونی ملتحمه، بدون نقص اپیتلیال قرنیه | خوب |
| درجه 2 | پرخونی ملتحمه، نقص اپیتلیال قرنیه جزئی | خوب |
| درجه 3a | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، بقای جزئی POV | نسبتاً خوب |
| درجه 3b | نکروز جزئی ملتحمه، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
| درجه 4 | نکروز لیمبال و ملتحمه بیش از نیم دایره، نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، ناپدید شدن کامل POV | ضعیف |
طبقهبندی Roper-Hall یک سیستم چهار درجهای بر اساس شدت کدورت قرنیه و وسعت ایسکمی لیمبال است. طبقهبندی Dua، درجه IV Roper-Hall را بر اساس نسبت درگیری لیمبال و ملتحمه به سه زیرگروه تقسیم میکند و ارزیابی دقیقتری از پیشآگهی را ممکن میسازد1).
برای ارزیابی ایسکمی لیمبال، AS-OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی) مفید است، زیرا ارزیابی بالینی به تنهایی تمایل به دست کم گرفتن وسعت ایسکمی لیمبال دارد2).
روند معاینه به شرح زیر است:
- گرفتن شرح حال دقیق از آسیب (نوع ماده، تأیید pH)
- شستشوی چشم (تا زمانی که pH نزدیک به خنثی شود)
- معاینه با لامپ شکاف و رنگآمیزی فلورسئین
- تعیین شدت بر اساس طبقهبندی کینوشیتا
- معاینه بینایی، فشار چشم و فوندوسکوپی
Q
تشخیص آسیب اسیدی چه تفاوتی با آسیب قلیایی دارد؟
A
بزرگترین تفاوت سرعت تغییر pH است. در سوختگی اسیدی، pH پس از شستشو تمایل به خنثی شدن سریع دارد، بنابراین از نظر بالینی ممکن است خفیف به نظر برسد. با این حال، به دلیل آزاد شدن اسید باقیمانده در بافت، pH ممکن است دوباره کاهش یابد، بنابراین بررسی مجدد pH ۲۰ دقیقه پس از شستشو ضروری است. طبقهبندی شدت و روند معاینه مشابه آسیب قلیایی است.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”اقدام اولیه: شستشوی چشم
Section titled “اقدام اولیه: شستشوی چشم”صرف نظر از نوع ماده شیمیایی، شروع هرچه سریعتر شستشوی چشم از اهمیت بالایی برخوردار است. زمان تا شروع شستشو و مقدار شستشو بزرگترین عوامل تعیینکننده پیشآگهی هستند. توصیه میشود حداقل ۲۰ دقیقه شستشو انجام شود و تا حد امکان ادامه یابد.
در محل حادثه، بلافاصله شستشو را با آب لولهکشی شروع کنید. در مراجعه به چشمپزشکی، پس از بیحسی موضعی با قطره، کیسه ملتحمه را با سرم فیزیولوژیک (ترجیحاً محلول ایزوتونیک) به طور کامل شستشو داده و ۲۰ دقیقه پس از شستشو pH را مجدداً بررسی کنید.
راهنمای درمان بر اساس درجه
Section titled “راهنمای درمان بر اساس درجه”| شدت | راهنمای درمان |
|---|---|
| درجه ۱ تا ۲ | قطره آنتیبیوتیک + قطره/پماد استروئید. اغلب فقط با درمان موضعی بهبود مییابد |
| درجه ۳a | علاوه بر موارد فوق، استروئید سیستمیک (حدود یک هفته متمرکز و سپس کاهش تدریجی)، قطرههای گشادکننده مردمک |
| Grade 3b تا 4 | تجویز سیستمیک استروئید + مدیریت فشار بالای چشم + درمان جراحی حاد (پیوند غشای آمنیوتیک / تونوپلاستی) |
| مرحله اسکار | بازسازی سطح چشم (پیوند لیمبوس / پیوند قرنیه / پیوند غشای آمنیوتیک) |
درمان دارویی
Section titled “درمان دارویی”در آسیبهای خفیف تا متوسط (درجه 1 تا 2 بر اساس طبقهبندی کینوشیتا)، قطرهها و پمادهای چشمی آنتیبیوتیک و استروئید برای کنترل عفونت و التهاب تجویز میشود. در آسیبهای شدیدتر، استروئید سیستمیک به مدت حدود یک هفته به صورت متمرکز تجویز و سپس به تدریج کاهش مییابد.
- قطره چشمی آنتیبیوتیک: آنتیبیوتیکهای فلوروکینولون برای پیشگیری از عفونت
- قطره و پماد چشمی استروئید: مهار آسیب بافتی ثانویه
- قطره چشمی گشادکننده مردمک (آتروپین سولفات): پیشگیری از التهاب عنبیه و کاهش درد
- انفوزیون داروهای هیپراسمولار / قرص خوراکی مهارکننده کربنیک آنهیدراز / قطره چشمی گلوکوم: مدیریت فشار چشم در گلوکوم ثانویه
- قطره چشمی هیالورونات سدیم / لنز تماسی درمانی / قطره چشمی سرم اتولوگ: تسریع بازسازی اپیتلیوم
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در موارد درجه 3b یا بالاتر یا همراه با ایسکمی شدید لیمبوس، درمان جراحی حاد اضافه میشود.
تونوپلاستی روشی است که در آن تونون کپسول تا لیمبوس جلو آورده میشود تا خونرسانی به لیمبوس و صلبیه ایسکمیک بازگردد و به عنوان جراحی حفظ چشم در آسیبهای شیمیایی شدید مفید است2).
در مرحله اسکار، بازسازی سطح چشم با ترکیبی از پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس (اتولوگ یا آلوژنیک)، پیوند غشای آمنیوتیک و پیوند تماملایه قرنیه انجام میشود. در موارد شدید دوطرفه، پیوند لیمبوس قرنیه لایهای با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه به کار میرود و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است3).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”
PLoS One. 2015 Sep 17; 10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. License: CC BY.
عکسهای بخش قدامی چشم (سه مورد) از بلافاصله پس از سوختگی شیمیایی (Immediately) تا ۱، ۶ و ۹ ماه بعد. بلافاصله پس از آسیب، همه موارد ادم شدید قرنیه، کدورت و چینهای غشای دسمه را نشان میدهند و سلولهای اندوتلیال از بین رفتهاند، اما با گذشت زمان، شفافیت از نواحی پیرامونی افزایش یافته و در نهایت کدورت قرنیه کاهش مییابد. این روند با آسیب قرنیه ناشی از نکروز انعقادی و روند بهبودی آن که در بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» توضیح داده شده است، مطابقت دارد.
مکانیسم سوختگی اسیدی
Section titled “مکانیسم سوختگی اسیدی”مواد اسیدی پروتئینهای بافت را تغییر شکل داده و منعقد میکنند (نکروز انعقادی) و پروتئینهای نامحلول تشکیل میدهند. این پروتئینهای منعقد شده به عنوان یک سد (غشای خودمحافظتی) عمل کرده و نفوذ بیشتر اسید را محدود میکنند. به همین دلیل، آسیب در مقایسه با سوختگی قلیایی اغلب در لایههای سطحی باقی میماند.
با این حال، تغییر pH سطح چشم و اسید باقیمانده در بافت قابل چشمپوشی نیست. اسید هیدروفلوئوریک به ویژه نفوذپذیری بالایی دارد و باعث تخریب گسترده قرنیه، صلبیه و بخش قدامی چشم میشود. اسیدهای قوی (مانند اسید سولفوریک غلیظ) میتوانند آسیب عمیق ایجاد کرده و به اتاق قدامی نفوذ کنند.
تفاوت اساسی با قلیا
Section titled “تفاوت اساسی با قلیا”قلیا با یون هیدروکسیل، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث نکروز مایع سلولها میشود. به دلیل چربیدوستی، به راحتی از لایه اپیتلیال عبور کرده و در مدت کوتاهی به عمق استروما نفوذ میکند. قلیای نفوذ کرده به اتاق قدامی باعث التهاب عنبیه، آب مروارید و گلوکوم میشود.
در مقابل، در نکروز انعقادی ناشی از اسید، ساختار بافت نسبتاً حفظ میشود و پرخونی در مرحله حاد بهتر باقی میماند. با این حال، اگر سلولهای بنیادی اپیتلیال لیمبوس قرنیه-ملتحمه آسیب ببینند، بازسازی اپیتلیوم غیرممکن شده و اپیتلیوم ملتحمه به روی قرنیه مهاجرت میکند (ملتحمهای شدن). ایسکمی لیمبوس خطر ابتلا به نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه (LSCD) را افزایش میدهد که منجر به تشکیل اسکار قرنیه و اختلال بینایی دائمی میشود2).
زمانبندی آسیب
Section titled “زمانبندی آسیب”روند پس از سوختگی شیمیایی به مراحل حاد، ترمیم اولیه و ترمیم دیررس تقسیم میشود. در مرحله حاد، آسیب اپیتلیوم قرنیه-ملتحمه و التهاب رخ میدهد. در مرحله ترمیم اولیه، بازسازی اپیتلیوم و واکنش التهابی به طور همزمان پیش میروند. در مرحله ترمیم دیررس، تشکیل اسکار، چسبندگی پلک به کره چشم و کوتاه شدن کیسه ملتحمه رخ میدهد که محیط سطح چشم را بدتر میکند.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”AS-OCTA امکان اندازهگیری کمی و عینی ایسکمی لیمبوس در مرحله حاد سوختگی شیمیایی را فراهم میکند و ارزیابی دقیقتری از شدت و پیشآگهی نسبت به ارزیابی بالینی ارائه میدهد. نتایج AS-OCTA همبستگی خوبی با پیشآگهی نهایی بینایی دارد و انتظار میرود در سیستمهای طبقهبندی موجود ادغام شود2).
پیوند لایهای قرنیه با دهانه بزرگ به کمک لیزر فمتوثانیه، به عنوان یک جراحی یک مرحلهای برای آسیبهای شیمیایی شدید دوطرفه، امکان پیوند همزمان استرومای قرنیه و سلولهای بنیادی لیمبوس را فراهم میکند. در مقایسه با جداسازی دستی سنتی، برش لایهای یکنواختتری امکانپذیر است و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است3).
کاربرد لیزر فمتوثانیه به تعداد موارد محدود است و برای اثربخشی بلندمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است3). استانداردسازی AS-OCTA و گنجاندن آن در سیستم طبقهبندی از چالشهای آینده است2).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.