La brûlure acide est une maladie dans laquelle une substance chimique acide pénètre dans l’œil et endommage la cornée et la conjonctive. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique nécessitant une prise en charge immédiate.
L’incidence des traumatismes chimiques oculaires est estimée entre 65 et 78 cas pour 100 000 personnes 1). L’âge moyen est de 48 ans ; les brûlures alcalines sont plus fréquentes que les brûlures acides, mais ces dernières surviennent également comme traumatismes professionnels 1).
Les substances les plus courantes sont l’acide chlorhydrique (détergent pour toilettes, produit chimique industriel), l’acide sulfurique (liquide de batterie) et l’acide nitrique (produit chimique industriel). Les accidents domestiques (mauvaise utilisation de détergent pour toilettes) aux expositions professionnelles en usine ou en laboratoire sont fréquents.
Les agents acides ont une faible perméabilité tissulaire et les lésions restent souvent superficielles. En revanche, les alcalis dissolvent les protéines et atteignent les couches profondes de la cornée, provoquant rapidement des lésions profondes et des complications telles qu’une opacité stromale sévère, des lésions endothéliales, une cataracte, une iritis et un glaucome.
| Substance | Utilisations principales / situations d’exposition | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Acide chlorhydrique | Nettoyant pour toilettes, produits chimiques industriels | Volatil |
| Acide sulfurique | Liquide de batterie, produits chimiques industriels | Acide fort, risque de gravité |
| Acide nitrique | Produits chimiques industriels, laboratoires de recherche | Oxydant |
| Acide fluorhydrique | Gravure du verre, semi-conducteurs | Haute perméabilité, particulièrement grave |
En général, les brûlures acides restent plus superficielles que les brûlures alcalines et le pronostic est souvent meilleur. En effet, l’acide coagule les protéines, formant une membrane protectrice qui limite la pénétration. Cependant, les acides forts comme l’acide sulfurique ou l’acide fluorhydrique peuvent pénétrer profondément et provoquer des lésions graves, similaires aux alcalis. La gravité dépend du type de substance, du pH, de la concentration et du temps de contact.
Le signe caractéristique des brûlures acides est un dépôt blanc dû à la nécrose de coagulation, avec une hyperhémie conjonctivale relativement préservée. Dans les brûlures alcalines, la nécrose de liquéfaction entraîne une ischémie, et on observe souvent un œdème blanc sans hyperhémie.
Brûlure acide
Motif d’hyperhémie : l’hyperhémie conjonctivale est souvent préservée en raison de la nécrose de coagulation
Profondeur de la lésion : une membrane protectrice de coagulation protéique se forme, limitant souvent la lésion à la surface
Exceptions des acides forts : l’acide sulfurique et l’acide fluorhydrique peuvent pénétrer en profondeur
Brûlure alcaline
Motif d’hyperhémie : réaction de saponification → nécrose de liquéfaction → ischémie → œdème blanc sans hyperhémie
Profondeur de la lésion : ne forme pas de barrière et pénètre rapidement dans le stroma cornéen profond et la chambre antérieure
Complications : iritis, cataracte, glaucome secondaire fréquents
La coloration à la fluorescéine permet de confirmer la zone de perte épithéliale cornéenne. En cas d’atteinte étendue de l’épithélium cornéoconjonctival, l’ensemble peut être coloré de manière uniforme et fine, donnant l’impression qu’il n’y a pas de perte épithéliale, il faut donc être prudent.
Dans les brûlures acides graves, une iritis, un glaucome secondaire ou une symblépharon peuvent survenir.
L’acide coagule les protéines tissulaires (nécrose de coagulation), donc l’ischémie qui obstrue les vaisseaux est relativement rare, et l’hyperémie conjonctivale a tendance à être préservée. En revanche, les alcalis saponifient et lysent les lipides des membranes cellulaires, détruisant largement les tissus, y compris les vaisseaux, provoquant un œdème blanc sans hyperémie dû à l’ischémie. Cependant, avec les acides forts, la nécrose tissulaire peut être étendue et provoquer une ischémie.
La gravité d’une brûlure acide est déterminée par les facteurs suivants :
L’acide fluorhydrique a une perméabilité particulièrement élevée et provoque une destruction étendue de la cornée, de la sclère et du segment antérieur. Il faut être prudent en cas d’exposition industrielle (gravure du verre, fabrication de semi-conducteurs).
L’exposition professionnelle (usines, laboratoires de recherche chimique) est la plus fréquente, mais des accidents domestiques (nettoyants à base d’acide chlorhydrique pour toilettes, liquide de batterie) peuvent également survenir.
Immédiatement après la blessure, mesurez le pH du film lacrymal avec du papier pH. En cas de brûlure acide, le pH est bas (acide). Rincez immédiatement jusqu’à ce que le pH soit neutre (pH 7–7,2).
Dans les brûlures acides, le pH a tendance à se normaliser rapidement après le rinçage (plus vite que pour les alcalis). Cependant, l’acide résiduel dans les tissus peut se libérer, il est donc important de vérifier à nouveau le pH 20 minutes après le rinçage.
La classification de Kinoshita évalue la sévérité en fonction du degré de préservation des palissades de Vogt (POV), site des cellules souches épithéliales limbiques, et est utile pour le pronostic.
| Classification de Kinoshita | Observations | Pronostic |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale, pas de perte épithéliale cornéenne | Bon |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale, perte épithéliale cornéenne partielle | Bon |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, POV partiellement préservé | Relativement bon |
| Grade 3b | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, POV complètement disparu | Mauvais |
| Grade 4 | Nécrose conjonctivale limbique sur plus de la moitié de la circonférence, perte totale de l’épithélium cornéen, POV complètement disparu | Mauvais |
La classification de Roper-Hall est une classification en 4 stades basée sur le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique. La classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 stades selon la proportion d’atteinte limbique et conjonctivale, permettant une évaluation pronostique plus précise 1).
L’AS-OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur) est utile pour évaluer l’ischémie limbique, car l’évaluation clinique seule tend à sous-estimer l’étendue de l’ischémie limbique 2).
Le flux d’examen est le suivant :
La principale différence réside dans la vitesse de variation du pH. Dans les brûlures acides, le pH a tendance à se neutraliser rapidement après le lavage, ce qui peut donner l’impression clinique d’une lésion légère. Cependant, l’acide résiduel dans les tissus peut être libéré et faire baisser à nouveau le pH. Il est donc impératif de vérifier le pH 20 minutes après le lavage. La classification de la sévérité et le protocole d’examen sont les mêmes que pour les brûlures alcalines.
Quel que soit le type de substance chimique, il est primordial de commencer le lavage oculaire le plus rapidement possible. Le délai avant le lavage et la quantité de liquide utilisée sont les facteurs déterminants majeurs du pronostic. Il est recommandé de laver pendant au moins 20 minutes, et de poursuivre aussi longtemps que possible.
Sur place, commencer immédiatement le lavage à l’eau courante du robinet. Lors de la consultation ophtalmologique, après anesthésie par collyre, rincer abondamment le cul-de-sac conjonctival avec du sérum physiologique (de préférence une solution isotonique) et vérifier le pH 20 minutes après le lavage.
| Sévérité | Stratégie thérapeutique |
|---|---|
| Grade 1 à 2 | Collyre antibiotique + collyre/pommade ophtalmique à base de corticoïdes. Guérison souvent obtenue par traitement topique seul. |
| Grade 3a | En plus de ce qui précède, administration systémique de corticoïdes (environ 1 semaine de traitement intensif puis diminution progressive) et mydriatiques. |
| Grade 3b à 4 | Corticostéroïdes systémiques + gestion de l’hypertension oculaire + traitement chirurgical en phase aiguë (greffe de membrane amniotique, ténonplastie) |
| Phase cicatricielle | Reconstruction de la surface oculaire (greffe de limbe, greffe de cornée, greffe de membrane amniotique) |
Pour les lésions légères à modérées (Grade 1 à 2 selon la classification de Kinoshita), des collyres et pommades antibiotiques et corticostéroïdes sont prescrits pour contrôler l’infection et l’inflammation. Pour les lésions plus sévères, une administration systémique de corticostéroïdes est effectuée de manière intensive pendant environ une semaine, puis diminuée progressivement.
En cas de Grade 3b ou plus, ou d’ischémie limbique sévère, un traitement chirurgical en phase aiguë est ajouté.
La ténonplastie est une technique qui consiste à avancer la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport sanguin en cas d’ischémie limbique et sclérale ; elle est utile comme chirurgie de préservation du globe oculaire dans les brûlures chimiques graves2).
En phase cicatricielle, une reconstruction de la surface oculaire combinant une greffe de cellules souches limbiques (autologue ou allogénique), une greffe de membrane amniotique et une greffe de cornée totale est réalisée. Dans les cas bilatéraux sévères, une greffe lamellaire de grand diamètre assistée par laser femtoseconde est indiquée, avec une amélioration visuelle rapportée3).
Les substances acides dénaturent et coagulent les protéines tissulaires (nécrose de coagulation), formant des protéines insolubles. Ces protéines coagulées agissent comme une barrière (membrane d’autoprotection) limitant la pénétration ultérieure de l’acide. Ainsi, les lésions restent souvent superficielles par rapport aux brûlures alcalines.
Cependant, les modifications du pH de la surface oculaire et l’acide résiduel dans les tissus ne doivent pas être négligés. L’acide fluorhydrique est particulièrement pénétrant, provoquant une destruction étendue de la cornée, de la sclère et du segment antérieur. Les acides forts (comme l’acide sulfurique concentré) peuvent entraîner des lésions profondes et une pénétration dans la chambre antérieure.
Les alcalis saponifient les lipides des membranes cellulaires par les ions hydroxyles, provoquant une nécrose de liquéfaction des cellules. Liposolubles, ils traversent facilement la couche épithéliale et pénètrent profondément dans le stroma en peu de temps. Les alcalis pénétrant dans la chambre antérieure provoquent une iritis, une cataracte et un glaucome.
En revanche, dans la nécrose de coagulation par les acides, la structure tissulaire est relativement préservée et l’hyperémie aiguë a tendance à être maintenue. Cependant, si les cellules souches épithéliales limbiques sont endommagées, la régénération d’un épithélium cornéen transparent devient difficile, et l’épithélium conjonctival envahit la cornée (conjonctivalisation). L’ischémie limbique augmente le risque de développer une insuffisance de cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à la formation de cicatrices cornéennes et à une déficience visuelle permanente2).
L’évolution après une brûlure chimique est classée en phase aiguë, phase de réparation précoce et phase de réparation tardive. La phase aiguë implique des lésions épithéliales cornéennes et conjonctivales et une inflammation. La phase de réparation précoce associe régénération épithéliale et réaction inflammatoire. La phase de réparation tardive comprend la formation de cicatrices, la symblépharon et le raccourcissement du cul-de-sac conjonctival, aggravant l’environnement de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet une quantification objective de l’ischémie limbique en phase aiguë des brûlures chimiques, offrant une évaluation de la sévérité et un pronostic plus précis que l’évaluation clinique. Les résultats de l’AS-OCTA sont bien corrélés avec le pronostic visuel final, et son intégration dans les systèmes de classification existants est attendue2).
La greffe lamellaire de cornée assistée par laser femtoseconde permet, en une seule étape, de transplanter simultanément le stroma cornéen et les cellules souches limbiques pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Par rapport à la dissection manuelle conventionnelle, elle permet une incision lamellaire plus uniforme, et une amélioration significative de l’acuité visuelle a été rapportée3).
L’application du laser femtoseconde est limitée à un nombre restreint de cas, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme3). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans les systèmes de classification constituent des défis futurs2).
