Une brûlure acide (acid burn) est une affection dans laquelle une substance chimique acide pénètre dans l’œil et endommage la cornée et la conjonctive. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique nécessitant une prise en charge immédiate.
L’incidence des traumatismes chimiques oculaires est estimée entre 65 et 78 cas pour 100 000 personnes 1). L’âge moyen est de 48 ans. Les traumatismes alcalins sont plus fréquents que les traumatismes acides, mais les brûlures acides surviennent également comme traumatismes professionnels 1).
Les substances les plus courantes sont l’acide chlorhydrique (détergents pour toilettes, produits chimiques industriels), l’acide sulfurique (liquide de batterie) et l’acide nitrique (produits chimiques industriels). Les accidents domestiques (mauvaise utilisation de détergents pour toilettes) aux expositions professionnelles dans les usines et les laboratoires sont fréquents.
Les agents acides ont une faible perméabilité tissulaire et les lésions restent souvent superficielles. En revanche, les alcalis dissolvent les protéines et atteignent les couches profondes de la cornée, provoquant des lésions profondes en peu de temps, avec des complications telles qu’une opacité stromale sévère, des lésions endothéliales, une cataracte, une iritis et un glaucome.
| Substance responsable | Utilisations principales / situations d’exposition | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Acide chlorhydrique | Nettoyant pour toilettes / Produit chimique industriel | Volatil |
| Acide sulfurique | Liquide de batterie / Produit chimique industriel | Acide fort / Risque de gravité |
| Acide nitrique | Produit chimique industriel / Laboratoire de recherche | Oxydant |
| Acide fluorhydrique | Gravure du verre / Semi-conducteurs | Haute perméabilité / Particulièrement grave |
En général, les brûlures acides ont tendance à rester plus superficielles que les brûlures alcalines et le pronostic est souvent meilleur. En effet, l’acide coagule les protéines, formant une membrane protectrice qui limite la pénétration. Cependant, les acides forts comme l’acide sulfurique ou l’acide fluorhydrique peuvent pénétrer profondément et provoquer des lésions graves, tout comme les alcalis. La gravité dépend du type de substance, du pH, de la concentration et de la durée de contact.
Les signes caractéristiques des brûlures acides sont des dépôts blancs dus à la nécrose de coagulation et une hyperhémie conjonctivale relativement préservée. Dans les brûlures alcalines, la nécrose de liquéfaction entraîne une ischémie, et on observe souvent un œdème blanc sans hyperhémie.
Brûlure acide
Type d’hyperhémie : En raison de la nécrose de coagulation, l’hyperhémie conjonctivale a tendance à être préservée.
Profondeur de la lésion : Une membrane protectrice auto-formée par coagulation des protéines limite souvent l’atteinte à la surface.
Exceptions pour les acides forts : L’acide sulfurique et l’acide fluorhydrique peuvent pénétrer profondément.
Brûlure alcaline
Type d’hyperhémie : Réaction de saponification → nécrose de liquéfaction → ischémie → œdème blanc sans hyperhémie.
Profondeur de la lésion : Ne forme pas de barrière et pénètre rapidement dans le stroma cornéen profond et la chambre antérieure.
Complications : Iritis, cataracte, glaucome secondaire fréquents.
La coloration à la fluorescéine permet de confirmer la perte de substance de l’épithélium cornéen. En cas de lésion étendue de l’épithélium cornéoconjonctival, l’ensemble peut être coloré de manière uniforme et fine, donnant l’impression qu’il n’y a pas de perte de substance, il faut donc être prudent.
Dans les brûlures acides graves, une iritis, un glaucome secondaire ou une symblépharon peuvent survenir.
L’acide coagule les protéines tissulaires (nécrose de coagulation), donc l’ischémie par occlusion vasculaire est relativement rare et l’hyperémie conjonctivale est souvent préservée. En revanche, les alcalis saponifient et lysent les lipides des membranes cellulaires, détruisant largement les tissus y compris les vaisseaux, provoquant un œdème blanc sans hyperémie dû à l’ischémie. Cependant, les acides forts peuvent également provoquer une nécrose tissulaire étendue et une ischémie.
La gravité d’une brûlure acide est déterminée par les facteurs suivants :
L’acide fluorhydrique a une perméabilité particulièrement élevée et provoque une destruction étendue de la cornée, de la sclère et du segment antérieur. Une attention particulière est nécessaire en cas d’exposition industrielle (gravure du verre, fabrication de semi-conducteurs).
L’exposition professionnelle (usines, installations de recherche chimique) est la plus fréquente, mais des accidents domestiques (nettoyants pour toilettes à base d’acide chlorhydrique, liquide de batterie) surviennent également.
Immédiatement après la blessure, mesurez le pH du film lacrymal avec du papier pH. En cas de brûlure acide, le pH est bas (acide). Rincez immédiatement jusqu’à ce que le pH soit neutre (pH 7-7,2).
Dans les brûlures acides, le pH a tendance à se normaliser rapidement après le rinçage (plus rapidement que pour les alcalis). Cependant, comme l’acide résiduel dans les tissus peut être libéré, il est important de vérifier à nouveau le pH 20 minutes après le rinçage.
La classification de Kinoshita évalue la gravité en fonction du degré de persistance des palissades de Vogt (POV), site des cellules souches épithéliales limbiques, et est utile pour le pronostic.
| Classification de Kinoshita | Observations | Pronostic |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale, pas de défaut épithélial cornéen | Bon |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale, défaut épithélial cornéen partiel | Bon |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, POV partiellement préservé | Relativement bon |
| Grade 3b | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, POV complètement disparu | Mauvais |
| Grade 4 | Nécrose conjonctivale limbique sur plus d’un demi-cercle, perte totale de l’épithélium cornéen, POV complètement disparu | Mauvais |
La classification de Roper-Hall est une classification en 4 stades basée sur le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique. La classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 stades selon le pourcentage d’atteinte limbique et conjonctivale, permettant une évaluation pronostique plus précise 1).
L’AS-OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur) est utile pour évaluer l’ischémie limbique, car l’évaluation clinique seule tend à sous-estimer l’étendue de l’ischémie limbique 2).
Le flux de l’examen est le suivant :
La principale différence est la vitesse de variation du pH. Dans les brûlures acides, le pH a tendance à se neutraliser rapidement après le lavage, ce qui peut donner l’impression clinique d’une lésion légère. Cependant, la libération d’acide résiduel dans les tissus peut entraîner une nouvelle baisse du pH, il est donc impératif de vérifier le pH 20 minutes après le lavage. La classification de sévérité et la procédure d’examen sont les mêmes que pour les brûlures alcalines.
Quel que soit le type de substance chimique, il est primordial de commencer le lavage oculaire le plus rapidement possible. Le délai avant le lavage et la quantité de liquide de lavage sont les facteurs déterminants majeurs du pronostic. Il est souhaitable de laver pendant au moins 20 minutes, et de poursuivre aussi longtemps que possible.
Sur place, commencer immédiatement le lavage à l’eau courante du robinet. Lors de la consultation ophtalmologique, après anesthésie par gouttes, laver abondamment le cul-de-sac conjonctival avec du sérum physiologique (de préférence une solution isotonique) et vérifier le pH 20 minutes après le lavage.
| Sévérité | Stratégie thérapeutique |
|---|---|
| Grade 1 à 2 | Collyre antibiotique + collyre/pommade ophtalmique corticostéroïde. La plupart guérissent avec un traitement topique seul. |
| Grade 3a | En plus de ce qui précède, administration systémique de corticostéroïdes (environ 1 semaine de traitement intensif puis diminution progressive), mydriatiques. |
| Grade 3b à 4 | Corticostéroïdes systémiques + gestion de l’hypertension oculaire + traitement chirurgical aigu (greffe de membrane amniotique, ténonplastie) |
| Phase cicatricielle | Reconstruction de la surface oculaire (greffe de limbe, greffe de cornée, greffe de membrane amniotique) |
Pour les lésions légères à modérées (Grade 1-2 selon Kinoshita), des collyres et pommades antibiotiques et corticostéroïdes sont prescrits pour contrôler l’infection et l’inflammation. Pour les lésions plus sévères, des corticostéroïdes systémiques sont administrés de manière intensive pendant environ une semaine, puis diminués progressivement.
En cas de Grade 3b ou plus ou d’ischémie limbique sévère, un traitement chirurgical aigu est ajouté.
La ténonplastie est une technique qui consiste à avancer la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport vasculaire en cas d’ischémie limbique et sclérale, et est utile comme chirurgie de sauvetage du globe dans les traumatismes chimiques graves2).
En phase cicatricielle, une reconstruction de la surface oculaire combinant une greffe de cellules souches limbiques (autologue ou allogénique), une greffe de membrane amniotique et une greffe de cornée totale est réalisée. Dans les cas bilatéraux sévères, une greffe lamellaire cornéo-limbique de grand diamètre assistée par laser femtoseconde est indiquée, avec une bonne amélioration de l’acuité visuelle rapportée3).
Les substances acides dénaturent et coagulent les protéines tissulaires (nécrose de coagulation), formant des protéines insolubles. Ces protéines coagulées agissent comme une barrière (membrane d’autoprotection) limitant la pénétration ultérieure de l’acide. Par conséquent, les lésions restent souvent superficielles par rapport aux brûlures alcalines.
Cependant, les changements de pH à la surface oculaire et l’acide résiduel dans les tissus ne doivent pas être négligés. L’acide fluorhydrique a une perméabilité particulièrement élevée et provoque une destruction étendue de la cornée, de la sclère et du segment antérieur. Les acides forts (comme l’acide sulfurique concentré) peuvent entraîner des lésions profondes et une pénétration dans la chambre antérieure.
Les alcalis saponifient les lipides des membranes cellulaires par les ions hydroxyde, provoquant une nécrose de liquéfaction des cellules. Liposolubles, ils traversent facilement la couche épithéliale et pénètrent profondément dans le stroma en peu de temps. Les alcalis pénétrant dans la chambre antérieure provoquent une iritis, une cataracte et un glaucome.
En revanche, dans la nécrose de coagulation due aux acides, la structure tissulaire est relativement préservée et l’hyperémie aiguë est plus susceptible d’être maintenue. Cependant, si les cellules souches épithéliales limbiques sont endommagées, la régénération épithéliale devient impossible et l’épithélium conjonctival envahit la cornée (conjonctivalisation). L’ischémie limbique augmente le risque de développer une insuffisance de cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à la formation de cicatrices cornéennes et à une perte de vision permanente 2).
L’évolution après une brûlure chimique est classée en phase aiguë, phase de réparation précoce et phase de réparation tardive. Dans la phase aiguë, des lésions de l’épithélium cornéoconjonctival et une inflammation se produisent. Dans la phase de réparation précoce, la régénération épithéliale et la réaction inflammatoire se déroulent en parallèle. Dans la phase de réparation tardive, une formation de cicatrice, une symblépharon et un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival se produisent, aggravant l’environnement de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet une quantification objective de l’ischémie limbique en phase aiguë des brûlures chimiques, offrant une évaluation de la sévérité et un pronostic plus précis que l’évaluation clinique. Les résultats de l’AS-OCTA sont bien corrélés au pronostic visuel final, et son intégration dans les systèmes de classification existants est attendue 2).
La greffe lamellaire cornéenne de grand diamètre assistée par laser femtoseconde permet de transplanter simultanément le stroma cornéen et les cellules souches limbiques en une seule étape pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Par rapport à la dissection manuelle conventionnelle, elle permet une incision lamellaire plus uniforme, et une amélioration significative de l’acuité visuelle a été rapportée3).
L’application du laser femtoseconde est limitée à un petit nombre de cas, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme3). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans les systèmes de classification restent des défis futurs2).
