酸烧伤
化学伤（酸烧伤）
1. 什么是化学外伤（酸烧伤）？
Section titled “1. 什么是化学外伤（酸烧伤）？”酸烧伤是酸性化学物质进入眼睛导致角膜和结膜受损的疾病。作为眼科急症，需要立即处理。
眼化学外伤的发生率估计为每10万人65~78例1)。平均年龄48岁，碱外伤比酸外伤更常见，但酸烧伤也作为职业性外伤有一定发生1)。
最常见的致病物质是盐酸（厕所清洁剂、工业化学品）、硫酸（电池液）和硝酸（工业化学品）。从家庭事故（误用厕所清洁剂）到工厂、研究机构的职业暴露，范围广泛。
酸性药剂组织通透性低，损伤多局限于表层。而碱溶解蛋白质，到达角膜深层，短时间内造成深层损伤，易引起实质高度混浊、内皮损伤、白内障、虹膜炎、青光眼等并发症。
| 致病物质 | 主要用途/暴露情况 | 特性 |
|---|---|---|
| 盐酸 | 洁厕剂、工业化学品 | 有挥发性 |
| 硫酸 | 电池液、工业化学品 | 强酸，有重症化风险 |
| 硝酸 | 工业化学品、研究设施 | 有氧化性 |
| 氢氟酸 | 玻璃蚀刻、半导体 | 高渗透性，尤其严重 |
Q
酸烧伤比碱烧伤更轻吗？
A
一般来说，酸烧伤比碱烧伤更容易停留在表层，预后通常较好。这是因为酸能使蛋白质凝固，形成自我保护膜，从而限制深度渗透。但硫酸和氢氟酸等强酸可发生深层渗透，造成与碱类似的严重损伤。严重程度取决于物质种类、pH值、浓度和接触时间。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”酸烧伤的特征性所见是凝固坏死导致的白色沉着物和相对保留的结膜充血。碱烧伤常因液化坏死导致缺血，出现无充血的白色水肿。
通过荧光素染色确认角膜上皮缺损。需要注意的是，当角结膜上皮广泛受损时，整个区域可能均匀地浅染，看起来像没有上皮缺损。
严重的酸烧伤也可能引起虹膜炎、继发性青光眼和睑球粘连。
Q
为什么酸外伤时结膜不会变白？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”酸烧伤的严重程度由以下因素决定：
- 药剂类型：氢氟酸、硫酸等强酸容易导致严重损伤。
- pH值：pH值越低，损伤越大。
- 浓度：浓度越高，损伤越深。
- 接触时间：到冲洗为止的时间是预后的最大决定因素。
- 暴露范围：广泛暴露容易导致严重损伤。
氢氟酸渗透性特别高，对角膜、巩膜和眼前段造成广泛破坏。需注意工业暴露（玻璃蚀刻、半导体制造）。
职业暴露（工厂、化学研究设施）最常见，但也发生在家庭事故中（含盐酸的洁厕剂、电池液）。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”受伤后立即用pH试纸测量泪液pH值。酸烧伤时pH值偏低（酸性）。应立即冲洗至中性（pH 7~7.2）。
酸烧伤冲洗后pH值往往迅速恢复正常（比碱烧伤更快）。但组织中残留的酸可能释放，因此冲洗20分钟后重新检查pH值很重要。
严重程度分级
Section titled “严重程度分级”木下分级根据角膜缘上皮干细胞所在部位——Vogt栅栏（POV）的残留程度评估严重程度，有助于判断预后。
| 木下分级 | 表现 | 预后 |
|---|---|---|
| 1级 | 结膜充血，无角膜上皮缺损 | 良好 |
| 2级 | 结膜充血，部分角膜上皮缺损 | 良好 |
| Grade 3a | 结膜部分坏死、全角膜上皮缺损、POV部分残留 | 相对良好 |
| Grade 3b | 结膜部分坏死、全角膜上皮缺损、POV完全消失 | 不良 |
| Grade 4 | 超过半周的角巩膜缘结膜坏死、全角膜上皮缺损、POV完全消失 | 不良 |
Roper-Hall分类是基于角膜混浊程度和角巩膜缘缺血范围的4级分类。Dua分类将Roper-Hall IV级进一步根据角巩膜缘和结膜受累比例细分为3个阶段，从而实现更精确的预后评估1)。
AS-OCTA（眼前段光学相干断层扫描血管成像）对于评估角巩膜缘缺血很有用，因为仅凭临床评估往往会低估角巩膜缘缺血的范围2)。
检查流程如下：
- 详细询问受伤史（物质类型、pH确认）
- 洗眼处理（直至pH接近中性）
- 裂隙灯显微镜检查和荧光素染色
- 使用木下分类进行严重程度判定
- 视力、眼压、眼底检查
Q
酸外伤的诊断与碱外伤有何不同？
A
最大的不同点是pH变化速度。酸烧伤在冲洗后pH有迅速中性的倾向，因此临床上可能看起来较轻。但组织内残留酸释放可能导致pH再次下降，因此必须在冲洗后20分钟重新确认pH。严重程度分类和检查流程与碱外伤相同。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”初期处理：冲洗
Section titled “初期处理：冲洗”无论化学物质种类如何，尽快开始冲洗最为重要。冲洗前的时间和冲洗量是决定预后的最大因素。建议冲洗20分钟以上，并尽可能延长。
在现场，立即用流动自来水开始冲洗。眼科就诊时，在表面麻醉后，用生理盐水（最好等渗液）充分冲洗结膜囊，冲洗后20分钟重新确认pH。
按分级治疗策略
Section titled “按分级治疗策略”| 严重程度 | 治疗策略 |
|---|---|
| 1～2级 | 抗生素滴眼液+类固醇滴眼液/眼膏。多数仅外用即可治愈。 |
| 3a级 | 在上述基础上，加用全身类固醇（约1周集中给药后逐渐减量）、散瞳药。 |
| Grade 3b～4 | 全身类固醇给药 + 高眼压管理 + 急性期手术治疗（羊膜移植、Tenon囊成形术） |
| 瘢痕期 | 眼表面重建术（角膜缘移植、角膜移植、羊膜移植） |
对于轻度至中度损伤（木下分类Grade 1～2），使用抗生素和类固醇滴眼液及眼膏，以控制感染和炎症。对于更严重的损伤，全身性类固醇集中给药约一周，然后逐渐减量。
- 抗生素滴眼液：新喹诺酮类抗生素预防感染
- 类固醇滴眼液/眼膏：抑制继发性组织损伤
- 散瞳药（硫酸阿托品滴眼液）：预防虹膜炎并减轻疼痛
- 高渗剂静脉滴注、口服碳酸酐酶抑制剂、青光眼滴眼液：管理继发性青光眼的眼压
- 透明质酸钠滴眼液、治疗性隐形眼镜、自体血清滴眼液：促进上皮再生
对于Grade 3b以上或伴有严重角膜缘缺血的患者，增加急性期手术治疗。
Tenon囊成形术是针对角膜缘和巩膜缺血，将Tenon囊前移至角膜缘以恢复血液供应的技术，在严重化学外伤中作为保留眼球的手术很有用2)。
在瘢痕期，结合角膜缘干细胞移植（自体或同种异体）、羊膜移植和全层角膜移植进行眼表面重建。对于双侧重症病例，应用飞秒激光辅助的大口径板层角膜缘移植，已有良好视力改善的报道3)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”
PLoS One. 2015 Sep 17; 10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. License: CC BY.
化学烧伤后即刻（Immediately）至1、6、9个月的前段照片（3例）。受伤即刻均可见严重的角膜水肿、混浊及后弹力层皱褶，内皮细胞消失，但随时间推移，从周边开始透明化，最终角膜混浊减轻。这与本文“病理生理学与详细发病机制”一节中讨论的凝固性坏死导致的角膜损伤及其恢复过程相对应。
酸烧伤的机制
Section titled “酸烧伤的机制”酸性物质使组织蛋白变性并凝固（凝固性坏死），形成不溶性蛋白质。这种凝固蛋白起到屏障（自我保护膜）的作用，限制酸的进一步渗透。因此，与碱烧伤相比，损伤通常局限于表层。
然而，眼表的pH变化和组织内残留酸不可忽视。氢氟酸渗透性特别高，对角膜、巩膜和前段造成广泛破坏。强酸（如高浓度硫酸）可导致深层损伤，并可能渗透入前房。
与碱的本质区别
Section titled “与碱的本质区别”碱通过羟基离子皂化细胞膜中的脂质，导致液化性坏死。由于亲脂性，碱容易穿过上皮层，在短时间内渗透到基质深层。渗透入前房的碱可引起虹膜炎、白内障和青光眼。
相比之下，酸引起的凝固性坏死相对保留了组织结构，急性期充血较易维持。但如果角膜缘上皮干细胞受损，上皮无法再生，结膜上皮会侵入角膜（结膜化）。角膜缘缺血增加了角膜缘干细胞缺乏症（LSCD）的风险，导致角膜瘢痕形成和永久性视力损害2)。
损伤的时间进程
Section titled “损伤的时间进程”化学伤后的病程分为急性期、早期修复期和晚期修复期。急性期出现角结膜上皮损伤和炎症；早期修复期上皮再生与炎症反应并行；晚期修复期出现瘢痕形成、睑球粘连和结膜囊缩短，恶化眼表环境。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”AS-OCTA能够客观量化化学伤急性期的角膜缘缺血，提供比临床评估更准确的严重程度判断和预后预测。AS-OCTA结果与最终视力预后相关性良好，有望整合到现有分类体系中2)。
飞秒激光辅助的大口径板层角膜缘移植术可作为一期手术，同时移植角膜基质和角膜缘干细胞，用于治疗双眼重度化学伤。与传统手工分离相比，可实现均匀的板层切开，已有良好视力改善的报道3)。
飞秒激光的应用病例数有限，长期疗效的确定需要进一步研究3)。AS-OCTA的标准化及其纳入分类体系是未来的挑战2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.