A queimadura ácida (acid burn) é uma doença em que substâncias químicas ácidas atingem o olho, danificando a córnea e a conjuntiva. É uma emergência oftalmológica que requer atendimento imediato.
A incidência de trauma químico ocular é estimada em 65 a 78 casos por 100.000 pessoas1). A idade média é de 48 anos; traumas por álcalis são mais frequentes que por ácidos, mas as queimaduras ácidas também ocorrem como traumas ocupacionais em número significativo1).
As substâncias causadoras mais comuns são ácido clorídrico (limpador de vaso sanitário, produto químico industrial), ácido sulfúrico (eletrólito de bateria) e ácido nítrico (produto químico industrial). Ocorrem desde acidentes domésticos (uso incorreto de limpador de vaso sanitário) até exposição ocupacional em fábricas e laboratórios de pesquisa.
Os agentes ácidos têm baixa permeabilidade tecidual, e o dano geralmente permanece superficial. Por outro lado, os álcalis dissolvem as proteínas e atingem as camadas profundas da córnea, causando danos profundos em pouco tempo, levando a complicações como opacidade grave do estroma, dano endotelial, catarata, irite e glaucoma.
| Substância causadora | Principais usos/situações de exposição | Características |
|---|---|---|
| Ácido clorídrico | Detergente para vaso sanitário / Produto químico industrial | Volátil |
| Ácido sulfúrico | Eletrólito de bateria / Produto químico industrial | Ácido forte / Risco de gravidade |
| Ácido nítrico | Produto químico industrial / Laboratório de pesquisa | Oxidante |
| Ácido fluorídrico | Gravura de vidro / Semicondutores | Alta penetração / Particularmente grave |
Em geral, as queimaduras ácidas tendem a ser mais superficiais que as alcalinas e o prognóstico costuma ser melhor. Isso ocorre porque os ácidos coagulam as proteínas, formando uma barreira autoprotetora que limita a profundidade. No entanto, ácidos fortes como sulfúrico e fluorídrico podem penetrar profundamente, causando danos graves semelhantes aos alcalinos. A gravidade depende do tipo de substância, pH, concentração e tempo de contato.
O achado característico da queimadura ácida é a presença de depósitos brancos devido à necrose de coagulação e hiperemia conjuntival relativamente preservada. Na queimadura alcalina, a necrose liquefativa causa isquemia, resultando frequentemente em edema branco sem hiperemia.
Queimadura ácida
Padrão de hiperemia: a hiperemia conjuntival tende a ser preservada devido à necrose de coagulação
Profundidade da lesão: forma-se uma membrana protetora por coagulação proteica, geralmente limitada às camadas superficiais
Exceções com ácidos fortes: ácido sulfúrico e ácido fluorídrico podem penetrar profundamente
Queimadura alcalina
Padrão de hiperemia: reação de saponificação → necrose liquefativa → isquemia, resultando em edema branco sem hiperemia
Profundidade da lesão: não forma barreira, penetrando rapidamente no estroma profundo da córnea e na câmara anterior
Complicações: propensa a causar irite, catarata e glaucoma secundário
A coloração com fluoresceína confirma a área de defeito epitelial da córnea. Quando o epitélio córneo-conjuntival está extensamente danificado, toda a área pode corar-se de forma uniforme e fina, parecendo não haver defeito epitelial, sendo necessário cuidado.
Em queimaduras ácidas graves, podem ocorrer irite, glaucoma secundário e simbléfaro.
O ácido coagula as proteínas teciduais (necrose de coagulação), dificultando a isquemia que oclui os vasos sanguíneos, mantendo a hiperemia conjuntival. Por outro lado, os álcalis saponificam e liquefazem os lipídios da membrana celular, destruindo amplamente os tecidos, incluindo vasos, resultando em edema branco sem hiperemia devido à isquemia. No entanto, ácidos fortes podem causar necrose tecidual extensa e isquemia.
A gravidade da queimadura ácida é determinada pelos seguintes fatores:
O ácido fluorídrico tem alta permeabilidade, causando destruição extensa da córnea, esclera e segmento anterior. É necessário cuidado com exposição industrial (gravação de vidro, fabricação de semicondutores).
A exposição ocupacional (fábricas, instalações de pesquisa química) é a mais comum, mas também ocorre em acidentes domésticos (limpadores de vaso sanitário com ácido clorídrico, líquido de bateria).
Imediatamente após a lesão, meça o pH da lágrima com papel indicador de pH. Em queimaduras ácidas, o pH é baixo (ácido). Realize a lavagem ocular até que o pH se torne neutro (pH 7–7,2).
Em queimaduras ácidas, o pH tende a se neutralizar rapidamente após a lavagem (normalização mais rápida do pH em comparação com álcalis). No entanto, como o ácido residual nos tecidos pode ser liberado, é importante reavaliar o pH 20 minutos após a lavagem.
A classificação de Kinoshita avalia a gravidade com base no grau de preservação das POV (palisades of Vogt), local das células-tronco epiteliais límbicas, sendo útil para o prognóstico.
| Classificação de Kinoshita | Achados | Prognóstico |
|---|---|---|
| Grau 1 | Hiperemia conjuntival, sem defeito epitelial corneano | Bom |
| Grau 2 | Hiperemia conjuntival, defeito epitelial corneano parcial | Bom |
| Grau 3a | Necrose conjuntival parcial, perda total do epitélio corneano, POV parcialmente preservado | Relativamente bom |
| Grau 3b | Necrose conjuntival parcial, perda total do epitélio corneano, POV completamente ausente | Ruim |
| Grau 4 | Necrose conjuntival límbica em mais de metade da circunferência, perda total do epitélio corneano, POV completamente ausente | Ruim |
A classificação de Roper-Hall é uma classificação de 4 estágios baseada no grau de opacidade corneana e na extensão da isquemia límbica. A classificação de Dua subdivide o Grau IV de Roper-Hall em 3 estágios de acordo com a proporção de envolvimento límbico e conjuntival, permitindo uma avaliação prognóstica mais precisa 1).
A AS-OCTA (angiografia por tomografia de coerência óptica do segmento anterior) é útil para avaliar a isquemia límbica, pois a avaliação clínica isolada tende a subestimar a extensão da isquemia límbica 2).
O fluxo de diagnóstico é o seguinte:
A principal diferença é a velocidade de alteração do pH. Nas queimaduras ácidas, o pH tende a neutralizar rapidamente após a lavagem, podendo parecer clinicamente leve. No entanto, o ácido residual nos tecidos pode ser liberado e reduzir novamente o pH, por isso a reavaliação do pH 20 minutos após a lavagem é obrigatória. A classificação de gravidade e o fluxo de exame são os mesmos das queimaduras alcalinas.
Independentemente do tipo de substância química, iniciar a lavagem ocular o mais rápido possível é o mais importante. O tempo até a lavagem e o volume de lavagem são os maiores fatores determinantes do prognóstico. Recomenda-se lavar por pelo menos 20 minutos, continuando pelo maior tempo possível.
No local, inicie imediatamente a lavagem com água corrente da torneira. Na consulta oftalmológica, após anestesia tópica, lave bem o saco conjuntival com soro fisiológico (preferencialmente isotônico) e reavalie o pH 20 minutos após a lavagem.
| Gravidade | Conduta terapêutica |
|---|---|
| Grau 1 a 2 | Colírio antibiótico + colírio/pomada de corticosteroide. Geralmente cura apenas com tratamento tópico |
| Grau 3a | Além do acima, corticosteroide sistêmico (aproximadamente 1 semana de uso intensivo com redução gradual), midriáticos |
| Grau 3b a 4 | Administração sistêmica de corticosteroides + controle da pressão intraocular + tratamento cirúrgico agudo (transplante de membrana amniótica, tenoplastia) |
| Fase cicatricial | Reconstrução da superfície ocular (transplante de limbo, transplante de córnea, transplante de membrana amniótica) |
Em lesões leves a moderadas (Grau 1 a 2 da classificação de Kinoshita), prescrevem-se colírios e pomadas oftálmicas com antibióticos e corticosteroides para controlar infecção e inflamação. Em lesões mais graves, administra-se corticosteroide sistêmico por cerca de uma semana de forma intensiva, com redução gradual.
Em casos de Grau 3b ou superior ou com isquemia limbar grave, adiciona-se tratamento cirúrgico na fase aguda.
A tenoplastia é um procedimento que avança a cápsula de Tenon até o limbo para restaurar o suprimento vascular em casos de isquemia limbar e escleral, sendo útil como cirurgia de preservação ocular em queimaduras químicas graves2).
Na fase cicatricial, realiza-se reconstrução da superfície ocular combinando transplante de células-tronco do limbo (autólogo ou alógeno), transplante de membrana amniótica e transplante de córnea total. Em casos bilaterais graves, aplica-se transplante lamelar de córnea e limbo de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo, com relatos de boa melhora visual3).
Substâncias ácidas desnaturam e coagulam proteínas teciduais (necrose de coagulação), formando proteínas insolúveis. Essa proteína coagulada atua como barreira (membrana de autoproteção), limitando a penetração adicional do ácido. Portanto, em comparação com traumas alcalinos, o dano geralmente fica restrito às camadas superficiais.
No entanto, as alterações de pH na superfície ocular e o ácido residual nos tecidos não podem ser ignorados. O ácido fluorídrico tem permeabilidade particularmente alta, causando destruição extensa da córnea, esclera e segmento anterior. Ácidos fortes (como ácido sulfúrico em alta concentração) podem causar danos profundos e penetração na câmara anterior.
Os álcalis saponificam os lipídios das membranas celulares através de íons hidroxila, causando necrose de liquefação celular. Por serem lipossolúveis, atravessam facilmente a camada epitelial e penetram profundamente no estroma em pouco tempo. Os álcalis que penetram na câmara anterior causam irite, catarata e glaucoma.
Por outro lado, na necrose de coagulação causada por ácidos, a estrutura tecidual é relativamente preservada e a hiperemia aguda tende a ser mantida. No entanto, se as células-tronco do epitélio límbico corneano forem danificadas, a regeneração como epitélio corneano transparente torna-se difícil, e o epitélio conjuntival invade a córnea (conjuntivalização). A isquemia límbica aumenta o risco de deficiência de células-tronco do limbo corneano (LSCD), levando à formação de cicatrizes corneanas e deficiência visual permanente2).
O curso após um trauma químico é classificado em fase aguda, fase de reparação inicial e fase de reparação tardia. Na fase aguda, ocorrem danos ao epitélio corneano e conjuntival e inflamação; na fase de reparação inicial, a regeneração epitelial e a resposta inflamatória ocorrem em paralelo. Na fase de reparação tardia, ocorrem formação de cicatrizes, simbléfaro e encurtamento do fórnice conjuntival, deteriorando o ambiente da superfície ocular.
A AS-OCTA permite a quantificação objetiva da isquemia límbica na fase aguda de traumas químicos, fornecendo uma avaliação de gravidade e prognóstico mais precisa do que a avaliação clínica. Os resultados da AS-OCTA correlacionam-se bem com o prognóstico visual final, e espera-se sua integração nos sistemas de classificação existentes2).
O transplante lamelar de limbo corneano de grande diâmetro assistido por laser de femtossegundo permite o transplante simultâneo de estroma corneano e células-tronco límbicas como cirurgia de um estágio para trauma químico grave bilateral. Em comparação com a dissecção manual convencional, permite uma incisão lamelar uniforme, e uma boa melhora da acuidade visual foi relatada3).
A aplicação do laser de femtossegundo tem número limitado de casos, e mais pesquisas são necessárias para estabelecer a eficácia a longo prazo3). A padronização da AS-OCTA e sua incorporação ao sistema de classificação são desafios futuros2).
