Queimadura de Primeiro Grau
Aspecto Macroscópico: Apenas eritema. Sem bolhas.
Dor: Presente (+).
Prognóstico: Cura em poucos dias.
Queimadura ocular (queimadura térmica)
1. O que é queimadura ocular?
Seção intitulada “1. O que é queimadura ocular?”A queimadura ocular é uma queimadura causada pelo contato com líquidos, sólidos ou chamas de alta temperatura. As principais causas incluem entrada de líquidos superaquecidos como água fervente ou óleo de cozinha, entrada de metais fundidos, fogos de artifício e chamas. As queimaduras oculares são classificadas em queimaduras palpebrais e queimaduras oculares; em casos onde a queimadura facial se estende às pálpebras e superfície ocular, é necessário tratamento oftalmológico, pois pode levar a comprometimento da função visual.
No momento da lesão, ocorre fechamento reflexo das pálpebras e fenômeno de Bell (reflexo defensivo de rotação do globo ocular para cima), portanto as queimaduras da córnea são relativamente raras. No entanto, em queimaduras por metais fundidos, o calor atinge as camadas profundas da córnea, causando defeito epitelial persistente, lise do estroma corneano, afinamento corneano e, no pior dos casos, perfuração corneana, frequentemente acompanhada de perda visual grave.
A espessura da pele palpebral é de 0,3 a 0,6 mm, uma das mais finas do corpo. Por não possuir gordura subcutânea, facilmente evolui para queimadura profunda, podendo lesar o músculo orbicular e o tarso. Após a formação de cicatriz, podem persistir problemas funcionais como triquíase, entrópio, ectrópio e lagoftalmo.
7,5 a 27% dos pacientes internados em unidades de queimados apresentam algum envolvimento oftalmológico. O mecanismo de lesão mais comum é incêndio/chama (46%), seguido por escaldadura (32%). Além disso, óleo de cozinha, metal fundido, fogos de artifício e chamas são causas. Em um estudo retrospectivo de 125 casos por Cabalag et al. (2015), a gravidade da lesão corneana e da queimadura palpebral foram identificadas como fatores de risco independentes para complicações precoces e tardias (referência 4).
Q
É comum a córnea ser danificada em queimaduras oculares?
A
No momento da lesão, o fenômeno de Bell e o reflexo de fechamento das pálpebras atuam, portanto, o dano direto à córnea é relativamente raro. No entanto, em metais fundidos, o calor elevado penetra profundamente na córnea, causando distúrbios epiteliais persistentes que progridem para lise do estroma e perfuração, lesões graves. Como 7,5–27% dos pacientes internados em unidades de queimados apresentam envolvimento ocular, a avaliação oftalmológica deve ser sempre realizada no momento da lesão.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.
Fotografia clínica da face superior de um caso com queimadura de espessura total envolvendo a região periorbital. Ambas as pálpebras apresentam carbonização, descolamento de tecido necrótico e destruição extensa do tecido cutâneo, com exposição do globo ocular e sangramento, constituindo achados graves. Isso corresponde à apresentação clínica típica da queimadura palpebral de grau III (queimadura de espessura total) discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Classificação de gravidade das queimaduras oculares
Seção intitulada “Classificação de gravidade das queimaduras oculares”As queimaduras oculares agudas são classificadas em graus 1 a 3.
| Classificação | Achados |
|---|---|
| Queimadura de 1º grau | Hiperemia conjuntival, opacidade corneana superficial |
| Queimadura de 2º grau | Edema conjuntival, necrose do epitélio corneano |
| Queimadura de 3º grau | Necrose conjuntival, necrose e carbonização da córnea |
Em queimaduras oculares de segundo grau ou superior, assim como nas queimaduras químicas, podem ocorrer subsequentemente defeitos epiteliais corneanos persistentes, opacidade corneana, perfuração corneana, dano endotelial corneano, irite, glaucoma secundário, sinéquia palpebral, pterígio falso e cicatrização da superfície ocular.
Classificação da Profundidade da Queimadura Palpebral
Seção intitulada “Classificação da Profundidade da Queimadura Palpebral”Segundo Grau (Superficial)
Aspecto Macroscópico: Formação de bolhas. A derme sob as bolhas é vermelha.
Dor: Intensa (++).
Prognóstico: Cura em 1-2 semanas.
Segundo Grau (Profundo)
Aspecto Macroscópico: Formação de bolhas. A derme sob as bolhas é branca.
Dor: Intensa (++).
Prognóstico: Requer 3-4 semanas.
Queimadura de Terceiro Grau
Aspecto macroscópico: Endurecido como cera. Aparência de couro seco.
Dor: Ausente (±). Devido à destruição nervosa.
Prognóstico: Mais de 1 mês. Reepitelização espontânea não é esperada.
Lesão córneo-conjuntival: Classificação de Kinoshita
Seção intitulada “Lesão córneo-conjuntival: Classificação de Kinoshita”Para avaliar a gravidade da lesão córneo-conjuntival, utiliza-se a Classificação de Kinoshita (Grau I a IV). Os Graus I e II, nos quais as células-tronco epiteliais da córnea não são danificadas, têm bom prognóstico e não deixam deficiência visual se não houver dano estromal. No Grau IIIa ou superior, onde o limbo corneano é danificado, ocorre defeito epitelial corneano persistente e cicatrização conjuntival, levando a mau prognóstico. Nos Graus IIIb e IV, são necessários transplante de membrana amniótica ou transplante de epitélio corneano.
| Grau | Principais achados | Prognóstico |
|---|---|---|
| I | Hiperemia conjuntival, defeito epitelial corneano leve | Bom (sem deficiência visual) |
| II | Isquemia conjuntival, opacidade corneana | Bom (sem deficiência visual) |
| IIIa ou superior | Isquemia grave, opacidade corneana total, lesão limbar | Ruim (cicatrização, defeito epitelial persistente) |
| IIIb–IV | Necrose límbica extensa e distúrbio total da córnea | Ruim (necessita de reconstrução da superfície ocular) |
Distúrbios graves causados por metais fundidos
Seção intitulada “Distúrbios graves causados por metais fundidos”As queimaduras por metais fundidos têm um curso particularmente grave. O efeito do calor elevado atinge as camadas profundas da córnea, causando distúrbio epitelial prolongado, lise do estroma corneano e afinamento da córnea, podendo levar à perfuração corneana no pior dos casos. Frequentemente acompanhadas de deficiência visual grave, exigindo manejo da superfície ocular a longo prazo.
Atenção às complicações sistêmicas
Seção intitulada “Atenção às complicações sistêmicas”Nas queimaduras palpebrais, frequentemente há queimaduras concomitantes em outras partes do corpo. Especialmente em queimaduras de pescoço e face em crianças, o edema das vias aéreas superiores pode causar obstrução, sendo necessária observação cuidadosa por 24 a 48 horas após a lesão.
Q
Por que as queimaduras oculares por metais fundidos são graves?
A
Os metais fundidos estão em alta temperatura, e seu calor penetra profundamente na córnea. Isso causa distúrbio epitelial prolongado, lise do estroma corneano e afinamento da córnea, podendo levar à perfuração. Em queimaduras superficiais, o reflexo de fechamento palpebral oferece alguma proteção, mas no caso de metais fundidos, essa proteção é insuficiente.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Compreender as características de cada causa ajuda na previsão da gravidade e na abordagem inicial.
| Causa | Características | Observações |
|---|---|---|
| Água quente e óleo de cozinha | Acidentes domésticos comuns. Entrada ampla na superfície ocular | Comum em crianças e idosos |
| Metal fundido | Acidentes industriais/ocupacionais. O calor elevado penetra profundamente na córnea | A confirmação do histórico ocupacional é importante |
| Fogos de artifício e explosões de gás | Podem estar associados a trauma de alta energia | É necessário excluir corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários |
| Chama | Representa 46% das internações em unidades de queimados | Atenção para complicações de queimaduras sistêmicas e queimaduras das vias aéreas |
Os fatores que influenciam a profundidade incluem: intensidade da exposição ao calor (temperatura), duração da exposição e espessura da pele. Quanto maior a temperatura, maior o tempo de contato e mais fina a pele/tecido, mais profunda será a queimadura.
Também é necessário estar atento à possibilidade de queimadura química concomitante. A pólvora após a combustão torna-se alcalina e pode causar queimaduras térmicas e químicas simultaneamente.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico baseia-se na anamnese do mecanismo da lesão e no exame visual. Pergunte detalhadamente sobre a substância causadora, duração do contato e local do contato.
Pontos da avaliação inicial:
- Use um blefarostato para examinar o segmento anterior em detalhes e remova completamente corpos estranhos ou epitélio corneano e conjuntival necrótico
- Use coloração com fluoresceína e luz azul cobalto para confirmar a extensão do defeito epitelial da córnea
- Avalie a extensão da isquemia conjuntival (incluindo o limbo) e determine a gravidade de acordo com a classificação de Kinoshita
- Avalie a profundidade e extensão da opacidade do estroma corneano com lâmpada de fenda
- Medição da pressão intraocular (em pacientes com reanimação volêmica maciça, realize medições regulares 48-72 horas após a lesão)
- Registre a presença ou ausência do fenômeno de Bell para prever o risco de lagoftalmo posteriormente
Avaliação abrangente da gravidade:
A gravidade é determinada de forma abrangente combinando a classificação da profundidade da queimadura palpebral (graus I-III), a classificação da gravidade da queimadura ocular (graus 1-3) e a classificação de Kinoshita para distúrbios córneo-conjuntivais (Grau I-IV). No Grau IIIa ou superior, suspeita-se de dano às células-tronco do limbo, necessitando de manejo da superfície ocular a longo prazo.
Em caso de trauma de alta velocidade ou explosão, realize exames de imagem para descartar corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários.
5. Métodos de Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Métodos de Tratamento Padrão”Procedimentos iniciais na fase aguda
Seção intitulada “Procedimentos iniciais na fase aguda”Imediatamente após a lesão, realize resfriamento local com água fria tanto quanto possível. Com o objetivo de prevenir a expansão da área queimada, aliviar a dor e suprimir o edema, resfrie a área local com água da torneira ou bolsa de água o mais rápido possível.
Se houver queimaduras faciais ou queimaduras das vias aéreas, é necessário um manejo sistêmico incluindo suporte respiratório. Se a região orofacial estiver envolvida, a prioridade máxima é garantir a via aérea.
Use um blefarostato para examinar o segmento anterior em detalhes e remover corpos estranhos aderidos ou epitélio necrótico da córnea e conjuntiva.
Tratamento de Queimaduras Palpebrais
Seção intitulada “Tratamento de Queimaduras Palpebrais”Para queimaduras palpebrais de grau I e II, realiza-se tratamento conservador visando prevenção de infecção, anti-inflamação e promoção da epitelização. A manutenção de um ambiente úmido é importante para a cicatrização da ferida. A ferida é mantida aberta e aplica-se pomada oftálmica antibiótica para manter a umidade. Em alguns casos, curativos também são úteis.
As diretrizes de tratamento de queimaduras recomendam o uso concomitante de preparação de fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) para queimaduras de grau II devido à sua utilidade como medicamento promotor da cicatrização de feridas.
Para queimaduras de grau III, a epitelização espontânea não é esperada, portanto considera-se o enxerto de pele. Se houver tendência à eversão palpebral e dificuldade de fechamento ocular, considera-se a tarsorrafia (tarsorrhaphy) como medida temporária até o enxerto para prevenir ceratite por lagoftalmo. Na revisão de Malhotra et al. (2009), os princípios do manejo de queimaduras palpebrais são exame oftalmológico precoce e lubrificação profilática da superfície ocular, e a intervenção cirúrgica precoce é recomendada na retração palpebral que causa exposição corneana (referência 2). Na análise de Spencer et al. (2002) de 66 casos em 10 anos no Alfred Hospital, a lubrificação profilática da superfície ocular e o encaminhamento oftalmológico precoce contribuíram para evitar a cirurgia (referência 3).
Tratamento de Queimaduras Oculares, da Córnea e Conjuntiva
Seção intitulada “Tratamento de Queimaduras Oculares, da Córnea e Conjuntiva”O tratamento de queimaduras oculares segue os mesmos princípios das queimaduras químicas. Realiza-se colírio antibiótico e oral, colírio esteroide e oral, e colírio de hialuronato de sódio. Se o defeito epitelial persistir, colírio de soro, transplante de membrana amniótica (enxerto de membrana amniótica, cobertura de membrana amniótica) e tarsorrafia (tarsorrhaphy) também são eficazes.
Se o epitélio do limbo corneano permanecer (Grau I-II), administram-se antibióticos e colírio de betametasona 0,1% para anti-inflamação e promover epitelização. Nos Graus IIIb e IV, são necessários transplante de membrana amniótica, transplante de limbo (auto ou alo) e transplante de epitélio corneano (KEP). Na revisão sistemática e meta-análise de Klifto et al. (2019), a intervenção cirúrgica aguda (como transplante de membrana amniótica) mostrou resultados superiores em comparação com a intervenção não cirúrgica em termos de prognóstico visual, cicatrização do defeito epitelial da córnea e melhora da isquemia límbica (referência 1).
A terapia esteroide em queimaduras oculares é selecionada de acordo com a gravidade.
| Gravidade | Tratamento |
|---|---|
| Grave (defeito epitelial corneano total, necrose tecidual) | Metilprednisolona 125 mg intravenoso 1-2 vezes, betametasona 1 mg/dia ou prednisona 10 mg/dia oral por 1-2 semanas, colírio de betametasona 4 vezes ao dia |
| Moderada (hiperemia intensa, defeito epitelial corneano parcial) | Prednisona 5-10 mg/dia oral por alguns dias, colírio de betametasona 4 vezes ao dia |
| Leve | Colírio de betametasona 2-4 vezes ao dia |
Em todos os graus de gravidade, use colírio ou pomada antibiótica para prevenir infecção.
Abordagem da Síndrome Compartimental Orbitária
Seção intitulada “Abordagem da Síndrome Compartimental Orbitária”Em pacientes com queimaduras extensas submetidos a reanimação volêmica maciça, é necessária vigilância para síndrome compartimental orbitária (SCO). No estudo de Sullivan et al. (2006), 5 de 13 pacientes com queimaduras graves que necessitaram de reanimação volêmica maciça apresentaram pressão intraocular ≥30 mmHg e necessitaram de cantotomia lateral (referência 5). A revisão sistemática de Makarewicz et al. (2024) também identificou área de queimadura extensa, queimaduras faciais e reanimação volêmica maciça como principais fatores de risco para SCO, e a cantotomia lateral com secção do ligamento palpebral inferior está estabelecida como tratamento padrão (referência 6). Se houver suspeita de SCO, realize intervenção de emergência sem aguardar diagnóstico por imagem.
- Primeira escolha: Cantotomia lateral + secção do ligamento palpebral inferior
- Se a pressão intraocular permanecer elevada: Adicionar secção do ligamento palpebral superior
- Se ainda insuficiente: Considerar incisão transconjuntival do fórnice + liberação do septo orbitário inferior, ou descompressão orbitária
Manejo de Longo Prazo e Reconstrução da Superfície Ocular
Seção intitulada “Manejo de Longo Prazo e Reconstrução da Superfície Ocular”O tratamento da fase cicatricial é semelhante ao do trauma químico. Em casos de insuficiência de células-tronco epiteliais da córnea, podem ser necessários transplante de membrana amniótica, transplante límbico e KEP. Também é necessário atentar para lagoftalmo devido à deformidade palpebral, que pode exigir procedimentos de cirurgia plástica ocular. A longo prazo, lide com complicações como triquíase, entrópio, ectrópio, lagoftalmo e estenose da fissura palpebral.
No enxerto de pele (reconstrução palpebral), o enxerto autólogo de espessura total é a primeira escolha. A incidência de ectrópio após enxerto de espessura total é de 30%, enquanto após enxerto de espessura parcial chega a 88%.
Q
O que é o medicamento bFGF (trafermina)?
A
É uma preparação do fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF), sendo a trafermina o nome comercial representativo. Promove a proliferação e migração de fibroblastos, acelerando a cicatrização de feridas. As diretrizes de tratamento de queimaduras recomendam seu uso em combinação com pomada oftálmica antibiótica para queimaduras de segundo grau.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Mecanismo de Lesão Tecidual pelo Calor
Seção intitulada “Mecanismo de Lesão Tecidual pelo Calor”As queimaduras causam lesão tecidual através de uma combinação de desnaturação proteica direta e necrose pelo calor, seguida por reação inflamatória. As três zonas de Jackson (Jackson 1947) são conhecidas como um conceito que descreve a estrutura concêntrica do tecido queimado.
Zona de Coagulação
Características: Local de dano máximo. Ocorre coagulação proteica.
Resultado: Perda tecidual irreversível. Não pode ser salvo.
Zona de Estase
Características: Zona intermediária com perfusão tecidual reduzida.
Resultado: Pode ser salva. No entanto, pode evoluir para necrose total devido a hipotensão, infecção ou edema.
Zona de Hiperemia
Características: Camada mais externa com perfusão tecidual aumentada.
Resultado: Sempre se recupera se não houver sepse grave.
Proteção Ocular pelo Fenômeno de Bell e Reflexo de Fechamento Palpebral
Seção intitulada “Proteção Ocular pelo Fenômeno de Bell e Reflexo de Fechamento Palpebral”No momento da lesão, o fechamento reflexivo das pálpebras e o fenômeno de Bell (rotação do olho para cima) reduzem relativamente o dano direto à córnea. No entanto, esses mecanismos de proteção não são completos; em casos de contato prolongado ou fontes de calor de alta energia, como metais fundidos, a proteção torna-se insuficiente.
Mecanismo de Penetração Profunda de Metais Fundidos
Seção intitulada “Mecanismo de Penetração Profunda de Metais Fundidos”Ao solidificar, o metal fundido mantém alta temperatura e adere à superfície da córnea, conduzindo energia térmica continuamente para as camadas profundas. Isso causa dano irreversível não apenas ao epitélio corneano, mas também ao estroma e endotélio. Quanto mais lenta a taxa de resfriamento, maior a penetração térmica em profundidade.
Formação de Cicatriz e Distúrbios Secundários
Seção intitulada “Formação de Cicatriz e Distúrbios Secundários”À medida que a formação de cicatrizes após queimaduras palpebrais progride ao longo de meses, ocorre uma cadeia de distúrbios secundários: lagoftalmo, exposição corneana, ressecamento corneano e infecção corneana. A contratura cicatricial também leva a triquíase, entrópio e ectrópio, que são sequelas principais que requerem manejo a longo prazo.
Mecanismo de Ocorrência da Síndrome Compartimental Orbitária
Seção intitulada “Mecanismo de Ocorrência da Síndrome Compartimental Orbitária”A órbita é um compartimento ósseo rígido. Na ressuscitação volêmica maciça associada a queimaduras extensas, o deslocamento do volume intravascular para o terceiro espaço atinge o pico 6 a 12 horas após a lesão. A ventilação com pressão positiva também agrava o edema. Quando a pressão intraorbitária excede a pressão de perfusão, ocorrem neuropatia óptica isquêmica e isquemia retiniana, levando à perda visual irreversível.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”Matriz Temporizadora Biodegradável (biodegradable temporizing matrix): É uma matriz dérmica sintética que forma uma nova derme como etapa anterior ao enxerto autólogo fino. Está sendo pesquisada como alternativa aos curativos temporários convencionais.
Transplante de Epitélio de Mucosa Oral Cultivado: A superfície ocular pode ser coberta com epitélio imediatamente após a cirurgia, obtendo um rápido efeito anti-inflamatório. O objetivo não é a melhora da visão, mas a estabilização da superfície ocular, sendo testado em casos Grau IIIb a IV.
Prótese de Superfície Ocular de Boston (Boston Ocular Surface Prosthesis): Usada para proteger a córnea em casos de defeitos teciduais extensos onde o uso de âmnio ou sutura palpebral é difícil. Também está sendo considerada para aplicação em doenças da superfície ocular em geral.
Enxerto Autólogo de Espessura Total Precoce: Anteriormente, aguardar a estabilização da cicatriz era prática comum, mas há relatos de que o uso precoce de enxerto autólogo de espessura total, âmnio e vários retalhos reduz a morbidade ocular.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
- Malhotra R, Sheikh I, Dheansa B. The management of eyelid burns. Surv Ophthalmol. 2009;54(3):356-371. PMID: 19422964
- Spencer T, Hall AJ, Stawell RJ. Ophthalmologic sequelae of thermal burns over ten years at the Alfred Hospital. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2002;18(3):196-201. PMID: 12021650
- Cabalag MS, Wasiak J, Syed Q, Paul E, Hall AJ, Cleland H. Early and late complications of ocular burn injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):356-361. PMID: 25465150
- Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma. 2006;60(1):72-76. PMID: 16456438
- Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731