안구 열상(화상)

안구 열상은 고온 물질이 눈에 접촉하여 발생하는 각막, 결막, 눈꺼풀의 열상이며, 급성기에는 제1~3도로 분류됩니다.
Bell 현상과 폐검 반사로 인해 각막의 직접 손상은 비교적 적지만, 용융 금속의 경우 고온이 각막 깊이까지 도달하여 심각한 장애를 초래합니다.
각결막 장애의 중증도는 기노시타 분류(Grade I~IV)로 평가하며, Grade IIIb 이상에서는 양막 이식, 윤부 이식, 각막상피 이식(KEP)이 필요합니다.
급성기 치료의 첫 단계는 수돗물로 국소 냉각하는 것이며, 이후 화학 열상에 준한 약물 요법을 시행합니다.
눈꺼풀 열상 III도에서는 피부 이식을 고려하고, 폐검이 어려운 경우 토안 각막염 예방을 위해 검판 봉합을 시행합니다.
반흔기에는 지속성 각막 상피 결손, 각막 혼탁, 천공, 홍채염, 속발 녹내장, 검구 유착 등 다양한 합병증이 발생합니다.
전신 열상이나 안면 열상을 동반하는 경우 호흡 관리 등 전신 관리가 필요하며, 안과와 화상과의 협력이 중요합니다.

1. 안구 열상(화상)이란?

안구 열상은 고온의 액체, 고체, 불꽃이 눈에 접촉하여 발생하는 열상입니다. 뜨거운 물, 식용유 등의 고온 액체 비산, 고온으로 용융된 금속 비산, 불꽃놀이, 화염 등이 주요 원인입니다. 안부 열상은 크게 눈꺼풀 열상과 안구 열상으로 분류되며, 안면 열상이 눈꺼풀 및 안표면에 미치는 경우 시기능 장애를 초래하므로 안과적 치료가 필요합니다.

수상 시 반사적으로 눈을 감고 Bell 현상(안구가 상전하는 방어 반응)이 작용하여 각막 열상은 비교적 적습니다. 그러나 용융 금속에 의한 열상에서는 고열의 영향이 각막 깊이까지 도달하여 지속성 상피 장애, 각막 실질 용해, 각막 얇아짐, 최악의 경우 각막 천공을 초래하므로 심각한 시력 장애를 동반하는 경우가 많습니다.

눈꺼풀 피부 두께는 0.3~0.6mm로 체내에서 가장 얇은 부류에 속합니다. 피하 지방이 부족하여 심달성 열상으로 이행되기 쉽고, 안륜근이나 검판도 손상될 수 있습니다. 반흔 형성 후 속눈썹 난생, 눈꺼풀 내반, 눈꺼풀 외반, 토안 등 기능적 문제가 남을 수 있습니다.

화상 유닛 입원 환자의 7.5~27%에서 어떤 안과적 관여가 관찰됩니다. 수상 기전에서는 화재/화염이 46%로 가장 많고, 뜨거운 물(scald)이 32%로 그 다음입니다. 그 외 식용유, 용융 금속 비산, 불꽃놀이, 화염이 원인이 됩니다. Cabalag 등(2015)의 125예 후향적 연구에서는 각막 장애와 눈꺼풀 열상의 중증도가 조기 및 후기 합병증의 독립적 위험 인자로 확인되었습니다(참고문헌 4).

Q 안구 열상으로 각막이 손상되는 경우가 흔한가요?

손상 시 Bell 현상과 폐검 반사가 작용하여 각막에 직접적인 손상은 비교적 드뭅니다. 그러나 용융 금속의 경우 고온이 각막 깊숙이 침투하여 지속성 상피 결손에서 실질 융해 및 천공으로 진행되는 심각한 손상이 발생합니다. 화상 병동 입원 환자의 7.5~27%에서 안과적 침범이 있으므로, 손상 시 반드시 안과적 평가를 시행해야 합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

안와 주위를 포함한 전층 화상을 보인 환자의 얼굴 위쪽 임상 사진. 양측 눈꺼풀에 탄화, 괴사 조직 탈락 및 광범위한 피부 조직 파괴가 보이며, 안구 노출과 출혈을 동반한 중증 소견을 나타냅니다. 이는 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 안검 화상 III도 (전층 화상)의 대표적인 임상상에 해당합니다.

안구 열상의 중증도 분류

급성기 안구 열상은 1~3도로 분류됩니다.

분류	소견
1도 화상	결막 충혈, 표재성 각막 혼탁
2도 화상	결막 부종, 각막 상피 괴사
3도 화상	결막 괴사, 각막 괴사/탄화

2도 이상의 안구 열상에서는 화학적 손상과 마찬가지로 이후 지속성 각막 상피 결손, 각막 혼탁, 각막 천공, 각막 내피 손상, 홍채염, 속발성 녹내장, 안검구 유착, 가성 익상편, 안구 표면 반흔화 등이 발생할 수 있습니다.

안검 열상의 깊이 분류

1도 열상

육안 소견: 홍반만 있음. 수포 없음.

통증: 있음 (+).

예후: 수일 내 치유됨.

2도 (표재성)

육안 소견: 수포 형성. 수포 아래 진피는 적색.

통증: 심함 (++).

예후: 1~2주 내 치유됨.

2도 (심재성)

육안 소견: 수포 형성. 수포 아래 진피는 백색.

통증: 심함 (++).

예후: 3~4주 소요됨.

3도 열상

육안 소견: 밀랍처럼 경화됨. 건조하고 가죽 같은 외관.

통증: 소실됨(±). 신경 파괴로 인함.

예후: 1개월 이상. 자연 상피화를 기대할 수 없음.

각결막 장애: 기노시타 분류

각결막 장애의 중증도 평가에는 기노시타 분류(Grade I~IV)가 사용됩니다. 각막 상피 줄기세포가 손상되지 않은 Grade I 및 II는 예후가 좋으며, 실질 장애가 없으면 시기능 장애를 남기지 않습니다. 각막 윤부가 손상된 Grade IIIa 이상에서는 지속성 각막 상피 결손과 결막 반흔화가 발생하여 예후가 불량합니다. Grade IIIb 및 IV에서는 양막 이식이나 각막 상피 이식이 필요합니다.

등급	주요 소견	예후
I	결막 충혈, 경미한 각막 상피 결손	양호(시기능 장애 없음)
II	결막 허혈, 각막 혼탁	양호(시기능 장애 없음)
IIIa 이상	심한 허혈, 전각막 혼탁, 윤부 손상	불량(반흔화, 지속성 상피 결손)
IIIb~IV	광범위한 윤부 괴사/전각막 손상	불량 (안구 표면 재건 필요)

용융 금속에 의한 중증 손상

용융 금속에 의한 화상은 특히 중증 경과를 보입니다. 고열의 영향이 각막 깊숙이까지 도달하여 지속성 상피 결손, 각막 실질 용해, 각막 얇아짐이 발생하고, 최악의 경우 각막 천공에 이릅니다. 중증 시력 장애를 동반하는 경우가 많으며, 장기적인 안구 표면 관리가 필요합니다.

전신 합병증 주의점

눈꺼풀 화상은 눈꺼풀뿐만 아니라 다른 부위의 화상을 동반하는 경우가 많습니다. 특히 소아의 목에서 얼굴 부위 화상은 상기도가 화상 부종으로 인해 기도 폐쇄를 일으킬 수 있으므로, 수상 후 24~48시간 동안 주의 깊게 경과를 관찰해야 합니다.

Q 용융 금속에 의한 안구 화상이 왜 중증인가요?

용융 금속은 고온이며, 그 열이 각막 깊숙이 침투합니다. 이로 인해 지속성 상피 결손, 각막 실질 용해, 각막 얇아짐이 발생하고, 결국 각막 천공에 이를 수 있습니다. 표면적인 화상에서는 눈깜빡 반사가 어느 정도 보호하지만, 용융 금속에서는 그 보호가 불충분합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인별 특성을 이해하면 중증도 예측과 초기 대응에 도움이 됩니다.

원인	특징	주의점
뜨거운 물/식용유	가정 내 사고가 많음. 광범위한 안구 표면으로의 비산.	소아 및 노인에게 많음
용융 금속	공장/직업상 사고. 고온이 각막 깊숙이 침투합니다.	직업력 확인이 중요합니다.
불꽃놀이/가스 폭발	고에너지 외상을 동반할 수 있습니다.	안내 또는 안와 내 이물질을 배제해야 합니다.
화염	화상 병동 입원의 46%를 차지합니다.	전신 화상 및 기도 화상 동반에 주의하십시오.

깊이에 영향을 미치는 요인으로는 열 노출 강도(온도), 노출 시간, 피부 두께의 세 가지가 있습니다. 온도가 높고 접촉 시간이 길며 피부/조직이 얇을수록 더 깊은 화상이 발생합니다.

화학적 화상의 동반에도 주의가 필요합니다. 연소 후 화약은 알칼리성이 되어 열 화상과 화학적 손상을 동시에 유발할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단은 손상 기전에 대한 문진과 시진이 기본입니다. 원인 물질, 접촉 시간, 접촉 부위를 자세히 청취합니다.

초기 평가의 요점:

개검기를 사용하여 전안부를 자세히 관찰하고, 부착된 이물이나 괴사된 각막·결막 상피를 충분히 제거합니다.
플루오레세인 염색과 코발트 블루 광선으로 각막 상피 결손 범위를 확인합니다.
결막 허혈 범위(윤부 포함)를 평가하고, 기노시타 분류로 중증도를 판정합니다.
세극등 현미경으로 각막 실질 혼탁의 깊이와 범위를 평가합니다.
안압 측정(대량 수액 소생 환자는 손상 후 48~72시간 동안 정기 측정).
벨 현상의 유무를 기록하고, 이후 토끼눈 위험을 예측합니다.

중증도 종합 평가:

안검 화상의 깊이 분류(I~~III도), 안구 화상의 중증도 분류(제1~~3도), 그리고 각결막 장애의 기노시타 분류(Grade I~IV)를 조합하여 종합적으로 중증도를 판정합니다. Grade IIIa 이상에서는 윤부 줄기세포 장애가 의심되며, 장기적인 안구 표면 관리가 필요합니다.

고속 외상이나 폭발을 동반한 경우 안구 내·안와 내 이물을 배제하기 위해 영상 진단을 시행합니다.

5. 표준 치료법

급성기의 초기 처치

손상 직후 가능한 한 냉수로 국소 냉각을 시행합니다. 화상 부위 확대 방지, 통증 경감, 부종 억제를 목적으로 가능한 한 빨리 수돗물 또는 물주머니로 국소를 냉각합니다.

안면 화상이나 기도 화상이 동반된 경우 호흡 관리를 포함한 전신적 대처가 필요합니다. 구강안면이 관련된 경우 기도 확보를 최우선으로 합니다.

개검기를 사용하여 전안부를 상세히 관찰하고, 부착된 이물이나 괴사된 각막·결막 상피를 제거합니다.

안검 화상의 치료

안검 화상 I도·II도에 대해서는 감염 예방·소염·상피화 촉진을 목적으로 보존적 치료를 시행합니다. 창상 부위의 치유에는 습윤 환경 유지가 중요합니다. 창상은 개방창으로 하고, 항균제 안연고를 도포하여 습윤성을 유지합니다. 경우에 따라 창상 피복재도 유용합니다.

화상 진료 가이드라인에서는 창상 치유 촉진제로서의 유용성으로 인해 II도 화상에 대해 염기성 섬유아세포 성장인자(bFGF) 제제의 병용을 제안하고 있습니다.

III도 화상에 대해서는 자연 상피화가 기대되지 않으므로 피부 이식을 고려합니다. 안검의 외반 경향이 보여 폐검이 어려운 경우에는 토끼눈 각막염을 방지하기 위해 이식까지의 일시적 처치로 검판 봉합(tarsorrhaphy)도 고려합니다. Malhotra 등(2009)의 리뷰에서는 조기 안과 진찰과 예방적 안구 표면 윤활이 안검 화상 관리의 원칙이며, 각막 노출을 초래하는 안검 퇴축에서는 조기 외과적 중재가 권장됩니다(참고문헌 2). Spencer 등(2002)의 Alfred Hospital 10년간 66례 분석에서도 예방적 안구 표면 윤활과 조기 안과 의뢰가 수술 회피에 기여했습니다(참고문헌 3).

안구 화상·각결막의 치료

안구 화상의 치료는 화학 화상에 준합니다. 항균제 점안·경구, 스테로이드 점안·경구, 히알루론산나트륨 점안을 시행합니다. 상피 결손이 지연되는 경우에는 혈청 점안, 양막 이식(양막 이식편, 양막 커버), 검판 봉합도 유효합니다.

각막 윤부의 상피가 잔존하는 경우(Grade I-II)는 항균제 및 0.1% 베타메타손 점안약으로 소염하고 상피화를 목표로 합니다. Grade IIIb·IV에서는 양막 이식, 윤부 이식(자가 또는 동종), 각막상피이식술(KEP)이 필요합니다. Klifto 등(2019)의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 급성기의 외과적 중재(양막 이식 등)가 비외과적 중재와 비교하여 시력 예후, 각막 상피 결손 치유, 윤부 허혈 개선에서 우수한 성적을 보였습니다(참고문헌 1).

안구 화상 합병 시 스테로이드 치료는 중증도에 따라 선택합니다.

중증도	치료
중증(전각막 상피 결손, 조직 괴사)	메틸프레드니솔론 125mg 정맥주사 1~~2회, 베타메타손 1mg/일 또는 프레드니손 10mg/일을 1~~2주간 경구, 베타메타손 점안 하루 4회
중등증(고도 충혈, 부분 각막 상피 결손)	프레드니손 5~10mg/일을 수일간 경구, 베타메타손 점안 하루 4회
경증	베타메타손 점안액 1일 2~4회

모든 중증도에서 감염 예방을 위해 항균 점안액 또는 안연고를 병용한다.

안와 구획 증후군의 대응

대량 수액 소생술을 시행한 광범위 화상 환자에서는 안와 구획 증후군(OCS)에 대한 모니터링이 필요하다. Sullivan 등(2006)의 연구에서는 대량 수액이 필요했던 중증 화상 환자 13명 중 5명에서 안압이 30 mmHg 이상으로 상승하여 외측 안각 절개술이 필요했다(참고문헌 5). Makarewicz 등(2024)의 체계적 고찰에서도 광범위한 화상 면적, 안면 화상, 대량 수액이 OCS의 주요 위험 인자이며, 외측 안각 절개술 및 하안검 인대 절단술이 표준 치료로 확립되었다(참고문헌 6). 안와 구획 증후군이 의심되는 경우 영상 진단을 기다리지 않고 응급 처치를 시행한다.

일차 선택: 외측 안각 절개술 + 하안검 인대 절단술
안압 고지속 시: 상안검 인대 절단술 추가
더 불충분한 경우: 경결막 하원개 절개술 + 하안와 격막 해리, 또는 안와 감압술 고려

장기 관리와 안구 표면 재건

반흔기의 치료는 화학 외상과 동일하다. 각막 상피 줄기세포 기능 부전 증례에는 양막 이식, 윤부 이식, KEP가 필요할 수 있다. 안검 변형으로 인한 토끼눈에도 주의가 필요하며, 안성형외과적 처치가 필요한 경우도 있다. 장기적으로는 속눈썹 난생, 안검 내반, 외반, 토끼눈, 안검열 협착 등의 합병증에 대응한다.

피부 이식(안검 재건)에서는 전층 자가 피부 이식이 일차 선택이다. 전층 이식 후 외반 발생률은 30%인 반면, 분층 이식 후에는 88%에 달한다.

Q bFGF 제제(트라페르민)란 어떤 약물인가?

염기성 섬유아세포 성장인자(bFGF) 제제이며, 트라페르민이 대표적인 제품명이다. 섬유아세포의 증식과 이동을 촉진하여 상처 치유를 가속화하는 효과가 있다. 화상 진료 가이드라인에서는 II도 화상에 항생제 안연고와 병용을 제안하고 있다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

열에 의한 조직 손상 기전

화상은 열에 의한 직접적인 단백질 변성 및 조직 괴사와 이후의 염증 반응이 복합되어 조직 손상을 유발한다. Jackson의 3대(Jackson 1947)는 화상 조직의 동심원 구조를 나타내는 개념으로 널리 알려져 있다.

응고대

특징: 최대 손상 부위. 단백질 응고가 발생한다.

결과: 비가역적 조직 소실. 구제 불가.

울혈대

특징: 조직 관류가 감소한 중간 영역.

결과: 구제 가능. 그러나 저혈압, 감염, 부종으로 인해 완전 괴사로 이행될 수 있다.

충혈대

특징: 조직 관류가 증가한 최외층.

결과: 중증 패혈증이 없으면 반드시 회복된다.

Bell 현상 및 폐검 반사에 의한 안구 보호

손상 시 반사적인 눈감기와 Bell 현상(안구 상전)으로 인해 각막에 대한 직접 손상은 비교적 적습니다. 그러나 이러한 방어 기전은 완전하지 않으며, 접촉 시간이 길거나 용융 금속과 같은 고에너지 열원에서는 보호가 불충분합니다.

용융 금속의 심부 침투 메커니즘

용융 금속은 고체화될 때 고온을 유지하며 각막 표면에 부착하여 열 에너지를 심부로 지속적으로 전도합니다. 이로 인해 각막 상피뿐만 아니라 실질 및 내피까지 비가역적 손상이 발생합니다. 냉각 속도가 느릴수록 심부로의 열 침투가 커집니다.

반흔 형성과 이차 장애

안검 화상 후 반흔 형성이 수개월에 걸쳐 진행됨에 따라 토안, 각막 노출, 각막 건조, 각막 감염이라는 이차 장애의 연쇄가 발생합니다. 또한 반흔성 구축은 속눈썹 난생, 안검 내반, 외반으로 이어져 장기적인 관리가 필요한 주요 후유증이 됩니다.

안와 구획 증후군의 발생 기전

안와는 견고한 골성 구획입니다. 광범위 화상에 따른 대량 수액 소생술에서는 혈관 내 용량의 제3공간 이동이 손상 후 6~12시간에 최고조에 달합니다. 양압 환기도 부종을 악화시킵니다. 안와 내압이 관류압을 초과하면 허혈성 시신경병증 및 망막 허혈이 발생하여 비가역적 시력 장애로 이어집니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

생분해성 일시 피복재: 얇은 자가 피부 이식 전 단계로 신생 진피를 형성하는 합성 진피 매트릭스입니다. 기존 일시 피복재의 대안으로 연구가 진행되고 있습니다.

배양 구강 점막 상피 이식: 수술 직후부터 안구 표면을 상피로 덮을 수 있으며 신속한 소염 효과를 얻을 수 있습니다. 목적은 시력 개선이 아닌 안구 표면의 안정화이며, Grade IIIb~IV 증례에 적용이 시도되고 있습니다.

Boston Ocular Surface Prosthesis: 양막 사용이 어렵고 안검 봉합이 어려운 광범위 조직 결손 증례에서 각막 보호에 사용됩니다. 안구 표면 질환 전반에 대한 적용도 검토되고 있습니다.

조기 전층 자가 피부 이식: 과거에는 반흔 안정까지 대기하는 것이 일반적이었으나, 전층 자가 피부 이식, 양막, 각종 피판의 조기 사용이 안과적 이환율을 감소시킨다는 보고가 있습니다.

8. 참고 문헌

Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
Malhotra R, Sheikh I, Dheansa B. The management of eyelid burns. Surv Ophthalmol. 2009;54(3):356-371. PMID: 19422964
Spencer T, Hall AJ, Stawell RJ. Ophthalmologic sequelae of thermal burns over ten years at the Alfred Hospital. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2002;18(3):196-201. PMID: 12021650
Cabalag MS, Wasiak J, Syed Q, Paul E, Hall AJ, Cleland H. Early and late complications of ocular burn injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):356-361. PMID: 25465150
Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma. 2006;60(1):72-76. PMID: 16456438
Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731