눈꺼풀 화상

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 눈꺼풀 화상은 열, 화학 물질 또는 전기에 의한 눈꺼풀 피부 손상입니다.
• 화상 병동 입원 환자의 7.5~27%에서 안과적 관련이 있습니다.
• 눈꺼풀 피부는 체내에서 가장 얇으며(0.3~0.6mm), 심부 화상이 발생하기 쉽습니다.
• 깊이는 I도, II도(표재성), II도(심재성), III도로 분류되며, 깊이가 예후를 결정합니다.
• 급성기에는 신속한 냉각, 윤활, 감염 예방이 기본이며, III도에서는 피부 이식이 필요합니다.
• 대량 수액 소생술을 받은 환자는 안와 구획 증후군(OCS)에 대한 모니터링이 필요합니다.
• 장기적으로 토안, 반흔성 구축, 속눈썹 난생 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.

1. 눈꺼풀 화상이란?

눈꺼풀 화상은 눈꺼풀 피부에 발생하는 화상입니다. 열, 화학 물질 또는 전기가 원인이 됩니다.

화상 병동 입원 환자의 7.5~27%에서 어떤 형태로든 안과적 관련이 있습니다. 손상 기전 중 화재/화염이 46%로 가장 많고, 뜨거운 액체(scald)가 32%로 그 다음입니다. 그 외에 식용유, 용융 금속 비산, 불꽃놀이, 화염이 원인이 됩니다.

눈꺼풀 피부의 두께는 0.3~0.6mm로 체내에서 가장 얇습니다. 피하 지방이 부족하여 심부 화상으로 진행되기 쉽습니다. 한편, 눈 깜빡임 반사, 벨 현상, 팔의 방어 동작이 함께 작용하여 안구에 대한 직접 손상은 비교적 적습니다.

소아는 피부의 표피와 진피가 얇고, 액체에 의한 화상의 영향이 큽니다. 얼굴과 목의 화상에서는 손상 후 24~48시간 이내에 기도 부종으로 인한 기도 폐쇄가 발생할 위험이 있으므로 주의가 필요합니다.

Q 눈꺼풀 화상 시 안구가 손상되는 경우가 흔한가요?

A

순목 반사, 벨 현상, 팔의 방어 동작으로 인해 안구에 직접적인 손상은 비교적 드뭅니다. 그러나 화상 병동 입원 환자의 7.5~27%에서 안과적 침범이 나타나므로, 손상 시 반드시 안과적 평가를 시행해야 합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

얼굴 상부 및 안와 주위의 전층 화상

Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

증례 보고에서 환자의 얼굴 상부 사진으로, 안와 주위를 포함한 전층 화상이 관찰됩니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 전층 화상에 해당합니다.

자각 증상

화상 깊이에 따른 증상을 나타냅니다.

• I도: 통증 있음. 홍반만 있고 수포는 형성되지 않습니다.
• II도 (표재성): 심한 통증. 수포를 형성합니다.
• II도 (심재성): 심한 통증. 수포가 형성되고 그 아래 기저면이 창백하고 반점 모양이 됩니다.
• III도: 감각 소실. 피하 신경 파괴로 통증을 느끼지 못합니다. 건조하고 가죽 같은 피부를 보입니다.
• 눈꺼풀 폐쇄 부전 및 시력 저하도 발생할 수 있습니다.

임상 소견

화상의 깊이는 육안 소견, 통증, 예후 관점에서 다음과 같이 분류됩니다.

I도 화상

육안 소견: 홍반만 있음. 수포 없음.

통증: 있음 (+).

예후: 수일 내 치유됨.

II도 (표재성)

육안 소견: 수포 형성. 수포 아래 진피는 적색.

통증: 심함 (++).

예후: 1~2주 내 치유됨.

II도 (심재성)

육안 소견: 수포 형성. 수포 아래 진피는 백색.

통증: 심함 (++).

예후: 3~4주 소요.

III도 화상

육안 소견: 밀랍처럼 경화. 건조한 가죽 모양.

통증: 소실 (±). 신경 파괴로 인함.

예후: 1개월 이상. 자연 상피화는 기대할 수 없음.

잭슨의 3대역(Jackson 1947)은 화상 조직의 동심원 구조를 설명하는 개념입니다. 중심의 응고대는 단백질 응고로 인한 비가역적 조직 소실 영역이며, 그 외측의 울혈대는 관류 저하 영역으로 구제가 가능합니다. 최외층의 충혈대는 관류 증가 영역으로, 중증 패혈증이 없으면 반드시 회복됩니다.

안와 구획 증후군을 의심하는 소견으로는 돌처럼 단단한 눈꺼풀, 안구 돌출, 시력 저하, 상대적 구심성 동공 반응 결손(RAPD), 안근 마비, 안압 상승(35~40 mmHg 초과)이 있습니다. 대량 수액 소생술을 시행한 광범위 화상 환자에서 특히 주의가 필요합니다.

각막 평가에는 플루오레세인 검사지와 코발트 블루 광선을 사용합니다. 벨 현상의 유무를 기록하면 추후 토안 예측에 도움이 됩니다. 안구 표면 평가에서는 구결막, 원개부 결막, 검결막을 포함한 전체를 관찰합니다.

Q 전층 화상(3도)에서 통증을 느끼지 못하는 이유는 무엇인가요?

A

3도 화상에서는 열에 의해 피하 신경이 파괴되어 감각이 소실됩니다. 통증이 없다고 해서 경증이 아니라, 오히려 가장 깊은 손상을 의미합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인별로는 화재/화염이 가장 많고(46%), 뜨거운 물이 32%로 그 다음입니다. 그 외에 식용유, 용융 금속 비산, 불꽃놀이, 화염도 원인이 됩니다.

깊이에 영향을 미치는 요인은 다음 세 가지입니다.

• 열 노출 강도: 온도가 높을수록 깊어집니다.
• 노출 시간: 접촉 시간이 길수록 깊어집니다.
• 피부 두께: 표피와 진피가 얇을수록 깊어집니다.

화학 화상과의 동시 발생에도 주의가 필요합니다. 연소 후 화약은 알칼리성이 되어 화상과 화학 손상을 동시에 일으킬 수 있습니다.

고위험군은 소아(피부가 얇음), 노인(동반 질환), 광범위 화상 환자입니다. 안와 구획 증후군 발병 위험의 기준으로 수액량이 5~6 mL/kg/%TBSA를 초과하거나 Ivy Index 250 mL/kg 이상이 지표로 사용됩니다.

Q 눈꺼풀은 왜 깊은 화상이 발생하기 쉬운가요?

A

눈꺼풀의 피부는 0.3~0.6mm로 체내에서 가장 얇고 피하 지방이 없습니다. 따라서 동일한 열 자극에도 깊은 층까지 열이 도달하기 쉬워 심부 화상으로 이행하기 쉽습니다.

예방 및 일상 관리

• 화기를 다룰 때는 보호 안경을 착용하십시오.
• 소아의 뜨거운 물 사고를 예방하기 위해 뜨거운 음료와 음식의 위치에 주의하십시오.
• 불꽃놀이를 사용할 때는 충분한 거리를 유지하고 얼굴로 불꽃이 튀지 않도록 주의하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

진단은 손상 기전에 대한 문진과 시진이 기본입니다. 무엇이(원인 물질), 어떤 상황(접촉 시간, 온도)에서 손상되었는지 자세히 청취합니다.

눈꺼풀 평가: 육안 또는 저배율로 눈꺼풀과 속눈썹 상태를 관찰합니다.

안구 표면 평가: 결막 충혈 및 허혈 범위, 각막 부종, 혼탁, 상피 결손 범위를 확인합니다. 눈꺼풀을 뒤집어 결막 원개부를 포함한 전체를 관찰합니다.

각막 평가: 플루오레세인 검사지와 코발트 블루 광선으로 각막 상피 결손을 평가합니다.

안압 측정: 대량 수액 소생술을 받은 환자는 손상 후 48~72시간 동안 정기적으로 안압을 측정합니다.

영상 진단: 고속 외상이나 폭발의 경우 안내 또는 안와 내 이물질 배제를 위해 영상 검사를 시행합니다.

사진 기록: 초기 평가 시 화상의 깊이와 범위를 사진으로 기록합니다.

콘택트렌즈 확인: 손상 당시 콘택트렌즈를 착용하고 있었다면 놓치지 않도록 합니다.

각결막 손상 평가에는 기노시타 분류(Grade I~IV)를 사용합니다.

등급	주요 소견	예후
I	경도의 결막 충혈 및 각막 상피 결손	양호
II	결막 허혈 및 각막 혼탁	양호
IIIa 이상	심한 허혈 및 전각막 혼탁	불량

I~II등급은 예후가 양호하고, IIIa 이상은 예후가 불량한 것으로 간주됩니다.

5. 표준 치료법

급성기 관리

초기 냉각: 손상 직후 수돗물 또는 얼음주머니로 국소 부위를 냉각합니다. 화상 부위 확대 방지, 통증 감소, 부종 억제가 목적입니다.

기도 확인: 구강안면이 관련된 경우 기도 확보를 최우선으로 합니다.

윤활: 입원 후 24시간 이내에 빈번하고 충분한 양의 윤활제를 도포합니다. 눈물 생성, 눈 깜빡임 반사, 눈꺼풀 운동 범위가 감소되어 각막 보호에 필수적입니다.

항생제: 감염 예방을 위해 항생제 점안액 또는 안연고를 병용합니다.

중증도별 치료

I도/II도(보존적 치료): 감염 예방, 소염, 상피화 촉진이 목적입니다.

• 창상은 개방창으로 유지하고, 항생제 안연고를 도포하여 습윤 상태를 유지합니다.
• 경우에 따라 창상 피복재도 유용합니다.
• bFGF 제제: 화상 진료 가이드라인은 II도 화상에 대해 염기성 섬유아세포 성장인자(bFGF) 제제의 병용을 제안합니다.

III도(피부이식): 자연 상피화가 기대되지 않으므로 피부이식을 고려합니다.

안검 폐쇄가 어려운 경우: 토끼눈 각막염 예방을 위해 일시적 처치로 안검판 봉합술(tarsorrhaphy)을 고려합니다.

안구 화상 합병 시 치료

안구 화상이 합병된 경우 스테로이드를 사용합니다.

중증도	치료
중증(전각막 상피 결손, 조직 괴사)	메틸프레드니솔론 125mg 정맥주사 12회, 베타메타손 1mg/일 또는 프레드니손 10mg/일을 12주간 경구 투여, 베타메타손 점안액 하루 4회
중등증(심한 충혈, 부분 각막 상피 결손)	프레드니손 5~10mg/일을 수일간 경구 투여, 베타메타손 점안액 하루 4회
경증	베타메타손 점안액 1일 2~4회

모든 중증도에서 감염 예방을 위해 항균 점안액 또는 안연고를 병용합니다.

안와 구획 증후군의 대응

안와 구획 증후군이 의심되면 영상 진단을 기다리지 않고 응급 처치를 시행합니다.

• 1차 선택: 외측 눈구석 절개술 + 하안검 인대 절단술.
• 안압 고도 지속 시: 상안검 인대 절단술을 추가합니다.
• 추가로 불충분한 경우: ①경결막 하원개 절개 + 하안와 격막 해리(약 52 mmHg 감압 효과), ②4안검 절개술, ③안와 감압술 순으로 고려합니다.

피부 이식 및 재건

전층 자가 이식: 안검 재건의 첫 번째 선택입니다. 수축이 적고 외반 위험이 낮습니다. 전층 이식 후 외반 발생률은 30%인 반면, 분층 이식 후에는 88%입니다.

일시적 피복: 동종 피부 이식이나 생분해성 일시 피복재(합성 진피 매트릭스)도 사용됩니다.

3주 규칙: 3주 이내에 재상피화되지 않는 심부 부분층 손상은 절제 및 이식을 고려합니다.

각막 보호: 양막, 안검 봉합술, Boston Ocular Surface Prosthesis가 사용됩니다. 상피 결손이 지속되는 경우 양막 이식, 각막 상피 이식(윤부 이식), 배양 점막 상피 시트 이식을 고려합니다.

장기 관리

장기적으로 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

• 피부 이식을 통한 후퇴 교정, 내안각 변형 교정 및 반흔 교정
• 속눈썹 난생, 안검 내반, 외반, 토안
• 안검열 협착, 눈썹 변형, 누소관 폐쇄

반흔성 내반에 대해 속눈썹 관리와 내반 수술을 시행한다.

Q 안검 피부 이식 시 전층과 분층 중 어느 것이 바람직한가?

A

전층 자가 이식이 첫 번째 선택이다. 수축이 적고 외반 발생률이 30%에 그치는 반면, 분층 이식 후에는 88%에 달한다. 다만 채취 부위 제한이 있는 경우 일시적 피복재나 분층 이식을 병용한다.

치료 시 주의사항

• 스테로이드 점안 및 경구 투여는 안압 상승에 주의하며 사용한다.
• 상피 결손이 지속되는 증례에서는 각막 용해에서 각막 천공으로 진행될 위험이 있다. 각막 실질 두께에 주의하여 경과 관찰을 시행한다.
• NSAID 점안액은 상피 치유를 지연시키므로 사용하지 않는다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

염증과 조직 손상의 기전

화상은 여러 염증 매개체의 방출을 유발하여 혈관 확장, 통증, 부종을 초래한다. Jackson의 3대(1947)는 조직 손상의 공간적 분포를 설명하는 기본 개념이다.

응고대

특징: 최대 손상 부위. 단백질 응고가 발생한다.

결과: 비가역적 조직 소실. 구제 불가능.

울혈대

특징: 조직 관류가 감소된 중간 영역.

결과: 구제 가능. 그러나 저혈압, 감염 또는 부종으로 인해 완전 괴사로 진행될 수 있음.

충혈대

특징: 조직 관류가 증가된 최외층.

결과: 중증 패혈증이 없으면 항상 회복됨.

안와 구획 증후군의 발생 기전

안와는 견고한 골성 구획입니다. 광범위 화상 시 대량 수액 소생술로 인해 혈관 내 용적이 제3공간으로 이동하여 손상 후 6~12시간에 최고조에 달합니다. 양압 환기도 부종을 악화시킵니다. 안와 내압이 관류압을 초과하면 허혈성 시신경병증 및 망막 허혈이 발생합니다.

반흔 형성의 기전

눈을 깜빡일 때 눈꺼풀 가장자리 피부는 손상되기 어려운 구조입니다. 그러나 화상 후 수개월에 걸쳐 반흔 형성이 진행됨에 따라 속눈썹 난생, 안검 내반, 외반, 토끼눈이 발생합니다. 반흔성 구축은 장기적인 관리가 필요한 주요 후유증입니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자분께: 꼭 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

생분해성 일시적 피복재: 얇은 자가 피부 이식 전 단계로 신생 진피를 형성하는 합성 진피 매트릭스입니다. 기존 일시적 피복재의 대안으로 연구가 진행 중입니다.

배양 구강 점막 상피 이식: 수술 직후부터 안구 표면을 상피로 덮을 수 있어 신속한 소염 효과를 얻을 수 있습니다. 목적은 시력 개선이 아니라 안구 표면의 안정화입니다.

보스턴 안구 표면 보철물: 양막 사용이 어렵고 안검 봉합이 어려운 광범위한 조직 결손 증례에서 각막 보호에 사용됩니다.

조기 전층 자가 이식: 과거에는 반흔이 안정될 때까지 기다리는 것이 일반적이었으나, 전층 자가 이식, 양막 및 다양한 피판의 조기 사용이 안과적 이환율을 감소시킨다는 보고가 있습니다.

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