안검 재건술

한눈에 보는 핵심

안검 재건술은 종양 절제, 외상, 화상, 선천 이상으로 생긴 안검 결손의 기능과 외관을 회복하기 위한 수술의 총칭이다.
안검은 전엽(피부와 안륜근)과 후엽(검판과 결막)으로 이루어진 두 층 구조이며, 재건은 각 층을 따로 시행한다.
두 층 중 적어도 한 층은 혈류가 있는 피판으로 재건해야 한다.
수술법의 선택은 결손의 크기(안검 길이에 대한 비율), 깊이, 위치에 따라 결정된다.
누점보다 안쪽의 안검 열상에서는 눈물소관 파열이 있는지 반드시 확인해야 하며, 손상 후 48시간 이내에 수복하는 것이 바람직하다.
후층 재건에는 검판결막, 경구개, 귀연골, 구강점막 등 여러 이식편 선택지가 있다.
무세포 진피 기질과 조직공학적 접근을 이용한 후층 재건은 아직 연구 단계에 있다.

1. 안검 재건술이란

안검 재건술이란 종양 절제 후, 외상, 선천성 이상, 화상 등으로 생긴 안검 결손에 대해 눈꺼풀을 잘 감는 기능을 보존하고, 눈물막을 유지하며, 시야를 확보하고, 외관을 회복하기 위한 외과적 재건 수술의 총칭이다.

대표적인 수술의 역사는 다음과 같다. Cutler-Beard 법은 1955년 NL Cutler와 C Beard가 보고했다. Hughes 검판결막 피판은 1937년 Wendell Hughes가 보고했다. Tenzel 반원형 전진 피판은 1975년 RR Tenzel이 보고했다.

적응증은 크게 선천성과 후천성으로 나뉜다. 선천성에는 콜로보마, Goldenhar 증후군, Treacher Collins 증후군이 있다. 후천성에는 종양 절제 후, 외상, 화상, 방사선 치료 후, 의인성 원인(미용 수술 후 합병증) 등이 있다.

악성 안검 종양 중 서구에서는 기저세포암이 80% 이상을 차지한다. 아시아에서는 편평세포암(7~~40%)과 피지샘암(3.4~~29%)의 빈도가 상대적으로 높다¹⁾.

Q 안검 재건은 언제 필요한가?

주요 적응증은 종양 절제 후, 외상, 화상, 선천성 이상, 방사선 치료 후에 생긴 안검 결손이다. 미용 수술 후 눈이 잘 감기지 않는 증상과 반흔성 안검 후퇴 같은 의인성 원인도 포함된다. 수술 방법은 결손의 크기, 깊이, 위치에 따라 선택한다.

2. 주요 증상과 임상 소견

환자가 느끼는 증상

눈을 완전히 감지 못해 생기는 증상: 각막 건조, 이물감, 눈물, 시력 저하.
외상성인 경우: 통증, 부종, 출혈.
화상 후인 경우: 눈꺼풀-안구 유착으로 인한 안구 운동 장애와 눈뜨기 어려움²⁾.

임상 소견(의사가 진찰에서 확인하는 소견)

수술 방법 선택에 직접 연결되는 평가 항목을 체계적으로 확인한다.

결손의 깊이: 전층 결손(앞층과 뒤층 모두)인지 앞층만의 결손인지 구분한다.
결손의 크기: 눈꺼풀 길이에서 차지하는 비율에 따라 수술 방법이 달라진다(소: 25~~50%, 중: 50~~75%, 대: 75% 초과).
결손의 위치: 내측, 중앙, 외측. 내안각이나 외안각의 침범 여부.
눈물길 손상: 눈물점 안쪽의 열상에서는 눈물소관 단절 가능성이 있다. 관류 검사와 탐침 삽입으로 확인한다.
거근 단절 여부: 외상성 눈꺼풀처짐의 원인이 된다. 열상 상처를 벌려 단절 여부를 관찰한다.
각 층의 손상 정도: 피부, 눈둘레근, 검판, 결막, 거근, 뮐러근의 상태를 각각 평가한다.
주변 조직의 가동성과 이완도: 고령일수록 조직 이완이 커서 재건이 더 쉽다.

Q 안검 열상에서 어떤 경우에 누관 파열을 의심해야 하나요?

누점 안쪽의 안검 열상에서는 항상 누관 파열을 의심해야 합니다. 세척 검사나 탐침으로 확인하며, 파열이 확인되면 손상 후 48시간 이내에 수복하는 것이 바람직합니다.

3. 원인과 위험 요인

종양 절제: 가장 흔한 원인. 기저세포암, 편평세포암, 피지선암, 흑색종 등의 절제 후에 발생한다¹⁾.
외상: 안검 열상. 폭발 외상에서는 눈 손상의 41.6%가 안검 열상으로 알려져 있다.
화상: 화학 화상과 화염 화상으로 인한 반흔성 구축과 안검-안구 유착²⁾.
선천성 이상: 콜로보마, 골든하르 증후군, 트리처 콜린스 증후군, 프레이저 증후군.
방사선 조사 후: 주변 조직의 섬유화와 괴사로 인한 결손.
의인성: 미용 수술 후 안검폐쇄부전과 반흔성 안검 후퇴³⁾.

4. 진단과 검사 방법

병력 청취, 시진, 영상 검사

병력 청취와 시진: 열상의 깊이, 이물질 여부, 안와 주변 골절 의심 여부를 평가한다.
CT 촬영: 안와, 머리, 얼굴. 이물과 골절을 확인하는 데 필수적이다.

결손 평가

결손을 체계적으로 분류하고 수술 방법 선택의 근거로 삼는다.

평가 항목	분류·확인 내용
깊이	전층 / 앞층만
크기	소(25~~50%) / 중(50~~75%) / 대(75% 초과)
위치	안쪽, 중앙, 바깥쪽; 내안각 또는 외안각 침범

누소관 열상의 확인: 눈물점에서 세척 검사와 부지 삽입으로 확인한다.
상안검거근 파열 확인: 열상 창을 벌려 근육이나 건막이 파열되었는지 관찰한다.
종양 절제의 경우: 수술 중 동결절편으로 절제연 음성을 확인해야 한다¹⁾.
Spinelli-Jelks 분류(안와 주변 5개 구역): Zone 1(상안검), Zone 2(하안검), Zone 3(내안각), Zone 4(외안각), Zone 5(주위 조직)⁴⁾.

5. 표준 치료법

치료의 기본 원칙

안검 재건에서는 전층을 앞층(피부와 안륜근)과 뒷층(검판과 결막)으로 나누어 각각 재건한다. 두 층 중 적어도 한 층은 혈류가 있는 피판으로 재건하고, 다른 한 층은 유리 이식편으로 해도 된다³⁾. 봉합사의 매듭은 각막 자극을 피하기 위해 항상 피부 쪽에 위치시킨다.

안검 열상 봉합

안검연 열상 없음: 상처 가장자리를 정확히 맞추어 봉합한다. 피부 결손이 없는 경우가 많다.
안검연 열상 있음: 먼저 6-0 나일론으로 안검연에 임시 봉합을 하고, mosquito forceps로 고정한 뒤 6-0 나일론으로 검판을 봉합한다. 속눈썹 줄 또는 gray line을 정확히 맞춘다. 구결막 열상이 있으면 봉합하고, 뮐러근 또는 상안검거근이 파열되었으면 봉합한다. 내측 또는 외측 안각건이 파열되었으면 원래 위치에 고정한다. 안검 피부는 7-0 나일론으로 봉합하고, 눈썹과 비근 부위는 매몰 6-0 나일론 봉합으로 닫는다.
변연절제: 가능한 한 최소화한다. 뚜렷하게 짓눌리거나 오염된 조직만 제거한다.
세척과 마취: 에피네프린이 섞인 0.5~1.0% 리도카인으로 침윤 마취를 한다. 생리식염수로 모래, 흙, 유리 조각 등의 이물질을 제거한다.

결손 크기에 따른 술식 선택

결손 크기에 따라 술식을 선택한다.

소(25~50%)

직접 봉합: 오각형 쐐기 절제 후, buried vertical mattress suture(far-far-near-near-near-near-far-far)를 사용한다. 6-0 Vicryl을 사용한다.

외안각 절개 + 외안각 인대 절단: 장력이 있을 때(33~50%) 추가한다.

중등도(50~75%)

Tenzel 반원형 전진 피판: 외안각에서 측두 방향으로 반원을 그리며 전진시킨다. 외안각 절개 + 하부 외안각 인대 절단을 시행한다. 단점: 바깥쪽 속눈썹 소실.

McGregor 피판: Tenzel 피판 끝에 Z성형술을 추가하여 수직 방향의 조직 동원을 늘린다.

대(75% 초과)

Cutler-Beard법(상안검 결손): 하안검에서 시행하는 2단계 전층 전진 피판이다. 6~8주 후에 피판의 줄기를 절단한다. 단점: 림프부종, 하안검 외반, 속눈썹 없음. 단안 환자와 영아에서는 약시 위험 때문에 금기이다.

Hughes 판판결막 피판(하안검 결손): 상안검의 판판(눈꺼풀 가장자리에서 4 mm 위)에서 피판을 들어 올려 전진시킨다. 단점: 상안검 후퇴 가능성, 결막 건조로 인한 홍반.

Lid switch 피판(큰 상안검 결손): 하안검 전층을 속눈썹과 함께 이동시킨다. 속눈썹을 제공할 수 있는 유일한 술식이다. 줄기는 2~3주 후에 절단한다.
Mustarde 볼 회전 피판: 큰 수직 결손의 전층 재건에 유용하다.
미간 피판(Glabellar flap): 내안각 결손을 동반한 전엽 재건. V-Y 피판과 능형 피판의 조합. 한 번의 수술로 완료한다.

후엽 재건의 이식편 선택

후엽 재건에 사용하는 이식편의 특성은 다음과 같다.

이식편	특징	주요 고려사항
검판결막 이식편	표준 치료. 눈꺼풀 너비의 75% 이하 결손에 사용할 수 있음	합병증률: 동아시아인 43%, 백인 84% (외반과 내반이 가장 흔함)⁵⁾
경구개 점막골막(HPM)	조직학적으로 검판결막과 유사함	각화 상피로 인해 각막 자극 가능성³⁾
이개 연골	얇고 탄성이 있다. 장기 생착이 좋다. 수술 후 유의한 흡수나 수축이 없다.	비중격 연골보다 더 유연하고 채취가 쉽다³⁾
비중격 점막연골	배상세포와 점액샘을 포함해 대체 점액을 제공한다	얇게 만든 뒤 눈꺼풀판의 곡선에 맞춘다⁵⁾
구강 점막	탄성이 풍부하고 혈관이 많다	구조적 강도가 낮아 단독 사용은 불가하다. 연골과 함께 사용해야 한다³⁾

전층 재건 수술 기법

전층 피부이식: 분층 피부이식은 사용해서는 안 된다³⁾.
프로펠러 피판: 섬 피판을 축을 중심으로 90~180도 회전시킨다. 비순구 피판이나 볼 피판을 사용할 수 있다. 합병증이 적고 색조와 질감의 일치가 좋다. 외반과 하안검 후퇴의 위험이 낮다⁶⁾.
Step ladder V-Y 전진 피판: 볼에서 단계적으로 V-Y 전진하는 피판. 5예 모두 합병증이 없었다. 정상 피부의 희생이 적고, 짧은 시간에 시행할 수 있다. Mustardé 피판보다 덜 침습적이다⁷⁾.
근-타르수스-피부 피판: 안륜근을 피두경으로 하는 섬 피판. 상·하안검 주름에 맞게 디자인해 흉터가 눈에 덜 띄게 한다. 눈꺼풀 가장자리(속눈썹 포함)를 결손의 중앙에 배치할 수 있다⁸⁾.
비순구 피판: 안면동맥과 안각동맥의 관통지로부터 풍부한 혈류를 얻는다. 색과 질감의 일치가 좋다. 공여부 흉터는 비순구 안에 가려진다⁴⁾.

누소관 열상 수복

누점보다 안쪽의 안검 열상에서는 누소관 열상이 있는지 반드시 확인한다.
손상 후 48시간 이내에 수복하는 것이 바람직하다.
전신마취가 바람직하다(국소마취 침윤으로 인한 부종 때문에 절단된 끝을 확인하기 어렵다).
실리콘 튜브를 삽입한 뒤, 8-0 Vicryl 또는 나일론으로 누소관을 봉합한다. 튜브는 보통 1~2개월간 유치한다.

외상성 안검하수

외상성 안검하수는 신경성(동안신경 또는 교감신경 손상), 근성(거근 또는 건막 파열), 건막성, 기계성(반흔)으로 분류된다.

신경성 및 건막성: 손상 후 최대 6개월까지 경과를 관찰한 뒤 수술을 고려한다.
거근 또는 건막 파열이 분명한 경우: 파열 부위의 봉합을 시도한다.

마취

국소 마취: 2% 리도카인 + 1:80,000~1:200,000 아드레날린. 발현은 5분 이내, 지속은 약 1시간. 더 오래 필요하면 리도카인과 0.5% 부피바카인의 같은 비율 혼합액을 사용한다.
점안 마취: 1% 아메토카인, 0.4% 옥시부프로카인.
전신 마취: 광범위 재건이나 누소관 재건에서는 전신 마취가 적응증이다.

Q 눈꺼풀 재건에서 전층과 후층은 어떻게 다르게 쓰는가?

전층(피부와 안륜근)과 후층(검판과 결막)을 각각 따로 재건한다. 두 층 중 적어도 하나는 혈류가 있는 피판으로 재건해야 하며, 다른 한 층은 유리 이식편(검판결막, 경구개, 이개연골, 구강점막 등)으로 해도 된다. 두 층 모두 유리 이식편을 사용하면 괴사 위험이 있다.

Q 후층 재건에 쓰이는 이식편에는 어떤 종류가 있는가?

검판결막 이식편은 표준이지만, 눈꺼풀 너비의 75%를 넘는 결손에서는 사용이 어렵다. 대체로 경구개 점골막, 이개연골, 비중격 점막연골, 구강점막 등이 있다. 구강점막은 구조적 강도가 낮아 단독 사용이 불가능하므로 연골과 병용해야 한다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

눈꺼풀의 해부

눈꺼풀은 전층(피부와 안륜근)과 후층(검판과 결막)으로 이루어진 2층 구조이며, 회백색선이 경계가 된다.

검판: 치밀한 섬유조직. 길이 28〜29 mm, 두께 1 mm. 높이: 윗눈꺼풀 10 mm, 아랫눈꺼풀 3.5〜5 mm.
정상 안검열: 수평 28~~30 mm, 수직 10~~11 mm. 바깥눈구석이 안쪽눈구석보다 약 2 mm 더 높다.
혈관 분포: 내측 눈꺼풀동맥(안동맥 가지)과 외측 눈꺼풀동맥(눈물샘동맥 가지)이 서로 연결되어, 가장자리 동맥궁(눈꺼풀 가장자리에서 2~3 mm)과 주변 동맥궁을 이룬다.
림프 흐름: 위눈꺼풀 대부분과 아래눈꺼풀 바깥쪽 절반 → 귀앞 림프절. 위눈꺼풀 안쪽과 아래눈꺼풀 안쪽 절반 → 턱밑 림프절.

후엽의 기능적 의미

후엽은 세 가지 기능을 맡는다. 기계적 지지(검판), 매끄러운 점막 표면(결막), 지질 분비(마이봄샘)이다⁵⁾.

결막: 비각화 중층 원주상피와 배상세포(5~10%)로 이루어진다. 뮤신 분비로 눈물막을 안정화한다⁵⁾.
마이봄샘: 분지 선포형 피지선. 지질(meibum)을 분비해 눈물의 증발을 줄인다⁵⁾.
피판을 이용한 재건의 필요성: 적어도 한 층은 혈류가 공급되는 피판으로 재건해야 하며, 그렇지 않으면 괴사가 생긴다³⁾.

7. 최신 연구와 앞으로의 전망(연구 단계의 보고)

무세포 진피 매트릭스(ADM)

사람, 돼지, 소 유래 ADM이 후엽 스페이서 이식편으로 연구되고 있다. 2~3단계 임상 연구에서 유효성과 안전성이 입증되었다.

평균 수축률을 비교한 보고에서 ADM은 57%였고, 구개 점막은 16%였다⁵⁾. 수축률 측면에서는 ADM이 구개 점막보다 떨어지지만, 공여 부위 합병증을 피할 수 있다는 장점이 있다.

TarSys(무세포화 돼지 소장 점막하조직)

콜라겐 I/III/IV를 포함하는 이종이식 재료이다. 감염과 염증 반응에 대한 우려가 남아 있다⁵⁾.

조직공학적 눈꺼풀판 등가물

PLGA＋골수 유래 중간엽줄기세포＋TGF-β1 플라스미드 DNA를 이용한 조직공학적 접근이 연구되고 있다.

토끼 모델 연구(Dai 2019)에서는 이식 8주 후 ECM 침착과 마이봄샘 선포 형성이 확인되었다⁵⁾.

3D 바이오프린팅 스캐폴드

PCL 스캐폴드에 지방유래 중간엽줄기세포의 무세포화 매트릭스를 코팅하고 SZ95 피지선 세포를 시드하는 방법이 연구되고 있다.

Chen 등의 연구에서는 누드마우스 피하 이식 1개월 후 마이봄샘 선포 유사 구조와 중성 지질 분비가 확인되었다⁵⁾.

합성 고분자

PLA, PCL, PLGA, PPF 등의 합성 폴리머를 이용한 연구가 진행되고 있다. 동물 모델에서 결막 재건 동안 배상세포 성장을 지지한다는 결과가 있다. PPF-HEMA 공중합체는 ADM보다 염증 반응이 적고 조직 침윤이 더 좋다고 한다⁵⁾.

탈세포화 양막 이식

항혈관신생, 항염증, 항반흔 특성을 가진다. 결막 재건의 대체재로 가장 널리 사용된다. 3~6주에 걸쳐 상피화되며 6개월 이내에 흡수된다⁵⁾.

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