Bedah rekonstruksi kelopak mata

Poin utama sekilas

Rekonstruksi kelopak mata adalah istilah umum untuk prosedur bedah yang memulihkan fungsi dan penampilan pada defek kelopak mata akibat pengangkatan tumor, trauma, luka bakar, atau kelainan bawaan.
Kelopak mata memiliki struktur dua lapis: lamela anterior (kulit dan otot orbikularis) dan lamela posterior (tarsus dan konjungtiva), dan rekonstruksi dilakukan untuk masing-masing lapis secara terpisah.
Setidaknya satu dari dua lapis tersebut perlu direkonstruksi dengan flap yang memiliki aliran darah.
Pemilihan prosedur ditentukan oleh ukuran defek (sebagai proporsi panjang kelopak mata), kedalaman, dan lokasinya.
Pada laserasi kelopak mata di sisi dalam punctum, pastikan selalu memeriksa apakah ada ruptur kanalikulus, dan perbaikan dalam 48 jam setelah cedera lebih disarankan.
Untuk rekonstruksi lamela posterior, ada beberapa pilihan cangkok seperti tarsokonjungtiva, palatum keras, tulang rawan aurikula, dan mukosa mulut.
Rekonstruksi lamela posterior dengan matriks dermal tanpa sel dan pendekatan rekayasa jaringan masih berada pada tahap penelitian.

1. Apa itu rekonstruksi kelopak mata?

Rekonstruksi kelopak mata adalah istilah umum untuk tindakan bedah rekonstruktif pada defek kelopak mata akibat pengangkatan tumor, trauma, kelainan bawaan, luka bakar, dan sejenisnya, dengan tujuan mempertahankan penutupan kelopak mata, menjaga lapisan air mata, mempertahankan bidang penglihatan, dan memulihkan penampilan.

Sejarah prosedur yang प्रतिनिधatif adalah sebagai berikut. Metode Cutler-Beard dilaporkan pada tahun 1955 oleh NL Cutler dan C Beard. Flap tarsokonjungtiva Hughes dilaporkan pada tahun 1937 oleh Wendell Hughes. Flap kemajuan semikircular Tenzel dilaporkan pada tahun 1975 oleh RR Tenzel.

Indikasi secara garis besar dibagi menjadi bawaan dan didapat. Penyebab bawaan meliputi koloboma, sindrom Goldenhar, dan sindrom Treacher Collins. Penyebab didapat meliputi setelah pengangkatan tumor, trauma, luka bakar, setelah terapi radiasi, dan penyebab iatrogenik (komplikasi setelah operasi kosmetik).

Di antara tumor ganas kelopak mata, karsinoma sel basal menyumbang lebih dari 80% di negara Barat. Di Asia, karsinoma sel skuamosa (7–40%) dan karsinoma sebasea (3,4–29%) lebih sering ditemukan ¹⁾.

Q Kapan rekonstruksi kelopak mata diperlukan?

Indikasi utamanya adalah defek kelopak mata setelah pengangkatan tumor, trauma, luka bakar, kelainan bawaan, dan setelah terapi radiasi. Penyebab iatrogenik, seperti lagophthalmos setelah operasi kosmetik dan retraksi kelopak mata sikatriks, juga termasuk. Metode operasi dipilih sesuai ukuran, kedalaman, dan lokasi defek.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala yang dirasakan pasien

Gejala yang terkait dengan penutupan kelopak mata yang tidak sempurna: kekeringan kornea, sensasi benda asing, mata berair, dan penurunan penglihatan.
Pada kasus trauma: nyeri, bengkak, dan perdarahan.
Setelah luka bakar: gangguan gerak bola mata dan kesulitan membuka mata akibat perlekatan kelopak mata pada bola mata²⁾.

Temuan klinis (temuan yang diperiksa dokter saat pemeriksaan)

Pemeriksaan dilakukan secara sistematis terhadap poin penilaian yang langsung menentukan pemilihan prosedur operasi.

Kedalaman defek: bedakan defek full-thickness (baik lapisan anterior maupun posterior) dan hanya lapisan anterior.
Ukuran defek: pilihan prosedur berbeda sesuai proporsinya terhadap panjang kelopak mata (kecil: 25–50%, sedang: 50–75%, besar: lebih dari 75%).
Lokasi defek: medial, sentral, lateral. Apakah mengenai kantus dalam atau kantus luar.
Cedera pada sistem lakrimal: pada laserasi di sebelah medial punctum, mungkin ada putusnya kanalikulus lakrimal. Konfirmasi dengan irigasi dan pemasukan probe.
Ada tidaknya ruptur levator: menjadi penyebab ptosis traumatik. Buka luka laserasi dan amati apakah ada ruptur.
Derajat kerusakan tiap lapisan: nilai kondisi kulit, otot orbicularis oculi, lempeng tarsal, konjungtiva, levator, dan otot Müller secara terpisah.
Mobilitas dan kelonggaran jaringan sekitar: pada usia lanjut, kelonggaran jaringan lebih besar sehingga rekonstruksi lebih mudah.

Q Dalam keadaan apa robekan kanalikulus dicurigai pada laserasi kelopak mata?

Setiap laserasi kelopak mata yang terletak medial terhadap punctum harus selalu dicurigai sebagai robekan kanalikulus. Konfirmasi dengan tes irigasi atau sondasi, dan bila robekan terdeteksi, perbaikan dalam 48 jam setelah cedera dianjurkan.

3. Penyebab dan faktor risiko

Pengangkatan tumor: penyebab yang paling sering. Terjadi setelah pengangkatan karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sebasea, melanoma, dan lain-lain¹⁾.
Trauma: laserasi kelopak mata. Pada trauma ledakan, 41,6% cedera mata disebut berupa laserasi kelopak mata.
Luka bakar: kontraktur parut dan perlekatan kelopak mata dengan bola mata akibat luka bakar kimia dan luka bakar api²⁾.
Kelainan bawaan: coloboma, sindrom Goldenhar, sindrom Treacher Collins, sindrom Fraser.
Setelah penyinaran: defek akibat fibrosis dan nekrosis jaringan sekitar.
Iatrogenik: lagoftalmos dan retraksi kelopak mata parut setelah operasi kosmetik³⁾.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Anamnesis, inspeksi visual, dan pemeriksaan pencitraan

Anamnesis dan inspeksi visual: menilai kedalaman laserasi, ada tidaknya benda asing, dan kecurigaan fraktur di sekitar orbita.
Pemindaian CT: pada orbita, kepala, dan wajah. Penting untuk memastikan benda asing dan fraktur.

Penilaian defek

Klasifikasikan defek secara sistematis dan jadikan dasar pemilihan teknik operasi.

Item penilaian	Klasifikasi / hal yang dikonfirmasi
Kedalaman	Seluruh ketebalan / hanya lamela anterior
Ukuran	Kecil (25–50%) / Sedang (50–75%) / Besar (>75%)
Lokasi	Medial, sentral, atau lateral; keterlibatan kantus medial atau kantus lateral.

Konfirmasi laserasi kanalikulus: dikonfirmasi dengan irigasi melalui punktum dan pemasangan bougie.
Periksa ruptur levator: buka luka robek dan amati apakah ada robekan pada otot atau aponeurosis.
Jika dilakukan pengangkatan tumor: perlu memastikan tepi sayatan negatif dengan irisan beku intraoperatif¹⁾.
Klasifikasi Spinelli-Jelks (5 zona periorbital): Zona 1 (kelopak mata atas), Zona 2 (kelopak mata bawah), Zona 3 (kanthus medial), Zona 4 (kanthus lateral), Zona 5 (jaringan sekitarnya)⁴⁾.

5. Metode pengobatan standar

Prinsip dasar pengobatan

Dalam rekonstruksi kelopak mata, dua lapisan direkonstruksi secara terpisah: lamela anterior (kulit dan otot orbikularis okuli) dan lamela posterior (tarsus dan konjungtiva). Setidaknya satu dari dua lapisan harus direkonstruksi dengan flap yang memiliki aliran darah, dan yang lain dapat berupa cangkok bebas³⁾. Simpul benang jahit harus selalu ditempatkan di sisi kulit untuk menghindari iritasi kornea.

Penjahitan robekan kelopak mata

Tanpa robekan tepi kelopak mata: rapatkan tepi luka dengan tepat dan jahit. Sering kali tidak ada defek kulit.
Dengan robekan tepi kelopak mata: pertama buat jahitan sementara pada tepi kelopak mata dengan nilon 6-0, lalu fiksasi dengan pinset nyamuk, kemudian jahit tarsus dengan nilon 6-0. Sejajarkan garis bulu mata atau garis abu-abu dengan tepat. Jika ada robekan konjungtiva bulbi, jahit; jika otot Müller atau levator terputus, jahit juga. Jika tendon kanthus medial atau lateral terputus, fiksasi kembali ke posisi semula. Tutup kulit kelopak mata dengan nilon 7-0, dan area di sekitar alis serta pangkal hidung dengan jahitan tanam nilon 6-0.
Debridemen: lakukan sesedikit mungkin. Hanya angkat jaringan yang jelas remuk atau terkontaminasi.
Pembersihan dan anestesi: gunakan anestesi infiltrasi dengan lidokain 0,5–1,0% dengan epinefrin. Singkirkan benda asing seperti pasir, lumpur, dan pecahan kaca dengan saline.

Pemilihan prosedur berdasarkan ukuran defek

Pilih prosedur sesuai ukuran defek.

Kecil (25–50%)

Penutupan langsung: setelah eksisi wedge pentagonal, gunakan jahitan vertical mattress yang ditanam (far-far-near-near-near-near-far-far). Gunakan Vicryl 6-0.

Kanthotomi lateral + kantholisis: tambahkan bila ada tarikan (33–50%).

Sedang (50–75%)

Flap advans semisirkular Tenzel: majukan membentuk setengah lingkaran dari kanthus lateral ke arah temporal. Lakukan kanthotomi lateral + kantholisis inferior. Kekurangan: hilangnya bulu mata lateral.

Flap McGregor: tambahkan Z-plasty pada ujung flap Tenzel untuk meningkatkan mobilisasi jaringan secara vertikal.

Besar (lebih dari 75%)

Metode Cutler-Beard (defek kelopak mata atas): flap advans full-thickness dua tahap dari kelopak mata bawah. Batang flap dipotong setelah 6–8 minggu. Kekurangan: limfedema, ektropion kelopak mata bawah, tidak ada bulu mata. Kontraindikasi pada pasien dengan satu mata dan bayi karena risiko ambliopia.

Flap tarsokonjungtiva Hughes (defek kelopak mata bawah): angkat flap dari tarsus kelopak mata atas (4 mm di atas tepi kelopak) dan majukan. Kekurangan: kemungkinan retraksi kelopak mata atas dan kemerahan akibat konjungtiva kering.

Flap Lid switch (defek besar kelopak mata atas): pindahkan seluruh ketebalan kelopak mata bawah beserta bulu mata. Satu-satunya teknik yang dapat memberikan bulu mata. Batang flap dipotong setelah 2–3 minggu.
Flap rotasi pipi Mustarde: berguna untuk rekonstruksi lamela anterior pada defek vertikal yang besar.
Flap glabellar (Glabellar flap): rekonstruksi lamela anterior untuk defek kantus medial. Kombinasi flap V-Y dan flap belah ketupat. Selesai dalam satu tahap.

Pemilihan cangkok untuk rekonstruksi lamela posterior

Berikut ini adalah karakteristik cangkok yang digunakan untuk rekonstruksi lamela posterior.

Cangkok	Karakteristik	Hal penting
Cangkok tarsokonjungtival	Standar emas. Dapat digunakan untuk defek hingga 75% lebar kelopak mata	Angka komplikasi: 43% pada orang Asia Timur, 84% pada orang kulit putih (ektropion dan entropion paling sering)⁵⁾
Mukoperiosteum palatum durum (HPM)	Susunan histologisnya mirip dengan jaringan tarsokonjungtiva	Kemungkinan iritasi kornea akibat epitel berkeratin³⁾
Kartilago aurikula	Tipis dan elastis. Hasil pelekatan cangkok jangka panjang baik. Tidak ada penyerapan atau kontraksi pascaoperasi yang bermakna.	Lebih lentur daripada kartilago septum dan lebih mudah diambil³⁾
Mukokartilago septum hidung	Mengandung sel goblet dan kelenjar mukus, sehingga menyediakan mukus pengganti	Setelah ditipiskan, dibentuk agar sesuai dengan lengkung tarsus⁵⁾
Mukosa mulut	Sangat elastis dan kaya pembuluh darah	Kekuatan struktural rendah; tidak dapat digunakan sendiri. Harus dikombinasikan dengan kartilago³⁾

Teknik rekonstruksi lamela anterior

Cangkok kulit ketebalan penuh: Cangkok kulit ketebalan parsial tidak boleh digunakan³⁾.
Flap propeler: Putar flap pulau pada sumbunya (90–180 derajat). Dapat menggunakan flap nasolabial atau flap pipi. Komplikasi sedikit, dengan kesesuaian warna dan tekstur yang baik. Risiko ektropion dan retraksi kelopak mata bawah rendah⁶⁾.
Flap advancement V-Y bertahap: flap advancement V-Y bertahap dari pipi. Tidak ada komplikasi pada semua 5 kasus. Mengorbankan lebih sedikit kulit sehat dan dapat dilakukan dalam waktu singkat. Lebih minimal invasif daripada flap Mustardé⁷⁾.
Flap mio-tarsokutaneus: flap pulau dengan otot orbikularis okuli sebagai pedikel. Dirancang mengikuti alur kelopak mata atas dan bawah agar bekas luka tidak terlalu terlihat. Tepi kelopak mata (termasuk bulu mata) dapat ditempatkan di tengah defek⁸⁾.
Flap nasolabial: suplai darah yang kaya dari perforator arteri fasialis dan angularis. Kecocokan warna dan tekstur baik. Bekas luka donor tersembunyi di dalam lipatan nasolabial⁴⁾.

Perbaikan laserasi kanalikulus

Pada laserasi kelopak mata di sisi medial dari punctum, pastikan untuk memeriksa adanya laserasi kanalikulus.
Perbaikan dalam 48 jam setelah cedera lebih disarankan.
Anestesi umum lebih disarankan (bengkak akibat infiltrasi anestesi lokal membuat identifikasi ujung yang terputus menjadi sulit).
Setelah memasang tabung silikon, jahit kanalikulus dengan 8-0 Vicryl atau nilon. Tabung biasanya dibiarkan selama 1–2 bulan.

Ptosis traumatik

Ptosis traumatik diklasifikasikan menjadi neurogenik (cedera saraf okulomotor atau simpatis), miogenik (ruptur levator atau aponeurosis), aponeurotik, dan mekanik (jaringan parut).

Neurogenik dan aponeurotik: amati hingga 6 bulan setelah cedera sebelum mempertimbangkan operasi.
Jika ruptur levator atau aponeurosis jelas: coba jahit area ruptur.

Anestesi

Anestesi lokal: lidokain 2% + adrenalin 1:80.000 hingga 1:200.000. Awitan dalam 5 menit, durasi sekitar 1 jam. Jika perlu lebih lama, gunakan campuran sama banyak lidokain dan bupivakain 0,5%.
Anestesi topikal: ametokain 1%, oksibuprokain 0,4%.
Anestesi umum: anestesi umum diindikasikan untuk perbaikan luas atau perbaikan kanalikulus lakrimal.

Q Dalam rekonstruksi kelopak mata, bagaimana penggunaan lamela anterior dan posterior dibedakan?

Lamela anterior (kulit dan otot orbikularis mata) dan lamela posterior (tarsus dan konjungtiva) direkonstruksi secara terpisah. Setidaknya satu dari dua lapisan harus direkonstruksi dengan flap yang memiliki aliran darah, sedangkan lapisan lainnya dapat berupa cangkok bebas (konjungtiva tarsal, palatum keras, tulang rawan aurikular, mukosa mulut, dan lain-lain). Jika kedua lapisan menggunakan cangkok bebas, ada risiko nekrosis.

Q Jenis cangkok apa yang digunakan untuk rekonstruksi lamela posterior?

Cangkok tarsokonjungtiva adalah standar emas, tetapi sulit digunakan pada defek yang melebihi 75% lebar kelopak mata. Alternatifnya meliputi mukoperiosteum palatum keras, tulang rawan aurikular, mukokartilago septum nasal, dan mukosa mulut. Mukosa mulut memiliki kekuatan struktural yang rendah dan tidak dapat digunakan sendiri; harus dikombinasikan dengan tulang rawan.

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Anatomi kelopak mata

Kelopak mata terdiri dari dua lapisan: lamela anterior (kulit dan otot orbikularis mata) dan lamela posterior (tarsus dan konjungtiva), dengan garis abu-abu sebagai batasnya.

Tarsus: jaringan fibrosa padat. Panjang 28–29 mm, tebal 1 mm. Tinggi: kelopak mata atas 10 mm, kelopak mata bawah 3,5–5 mm.
Rima palpebra normal: horizontal 28–30 mm, vertikal 10–11 mm. Kantus luar sekitar 2 mm lebih tinggi daripada kantus dalam.
Suplai pembuluh darah: arteri palpebra medial (cabang arteri oftalmika) dan arteri palpebra lateral (cabang arteri lakrimal) saling beranastomosis membentuk arkus arteri marginal (2–3 mm dari tepi kelopak mata) dan arkus arteri perifer.
Aliran limfatik: sebagian besar kelopak mata atas dan setengah luar kelopak mata bawah → kelenjar getah bening preaurikular. Kelopak mata atas bagian dalam dan setengah dalam kelopak mata bawah → kelenjar getah bening submandibular.

Makna fungsional lapisan posterior

Lamela posterior memiliki tiga fungsi: penopang mekanik (tarsus), permukaan mukosa yang licin (konjungtiva), dan sekresi lipid (kelenjar Meibomius)⁵⁾.

Konjungtiva: tersusun atas epitel kolumnar berlapis non-keratinisasi dan sel goblet (5–10%). Sekresi mucin menstabilkan lapisan air mata⁵⁾.
Kelenjar Meibomius: kelenjar sebasea asinar bercabang. Kelenjar ini menghasilkan lipid (meibum) dan mengurangi penguapan air mata⁵⁾.
Kebutuhan rekonstruksi dengan flap: setidaknya satu lapisan harus direkonstruksi dengan flap yang memiliki aliran darah, atau akan terjadi nekrosis³⁾.

7. Penelitian terbaru dan prospek ke depan (laporan tahap penelitian)

Matriks dermal aselular (ADM)

ADM yang berasal dari manusia, babi, dan sapi telah diteliti sebagai cangkok spacer lamela posterior. Efektivitas dan keamanannya telah dibuktikan dalam studi klinis tingkat II–III.

Dalam laporan yang membandingkan rata-rata tingkat penyusutan, ADM sebesar 57% dibandingkan 16% pada mukosa palatum⁵⁾. Dari sisi penyusutan, ADM lebih rendah daripada mukosa palatum, tetapi memiliki keuntungan dapat menghindari komplikasi pada lokasi donor.

TarSys (submukosa usus halus babi yang telah dide-selularisasi)

Ini adalah bahan xenograft yang mengandung kolagen tipe I, III, dan IV. Kekhawatiran mengenai infeksi dan reaksi peradangan masih ada⁵⁾.

Ekuivalen tarsus hasil rekayasa jaringan

Pendekatan rekayasa jaringan menggunakan PLGA + sel punca mesenkimal sumsum tulang + DNA plasmid TGF-β1 sedang diteliti.

Dalam studi model kelinci (Dai 2019), endapan ECM dan pembentukan asinus kelenjar Meibom dikonfirmasi 8 minggu setelah transplantasi⁵⁾.

Scaffold hasil bioprinting 3D

Sebuah metode sedang diteliti, yaitu scaffold PCL dilapisi matriks terde-selularisasi dari sel punca mesenkimal yang berasal dari jaringan adiposa dan ditanami sel kelenjar sebasea SZ95.

Dalam studi Chen dkk., struktur mirip asinus kelenjar Meibom dan sekresi lipid netral dikonfirmasi 1 bulan setelah transplantasi subkutan pada tikus nude⁵⁾.

Polimer sintetis

Penelitian dengan polimer sintetis seperti PLA, PCL, PLGA, dan PPF terus berkembang. Temuan pada model hewan menunjukkan dukungan terhadap pertumbuhan sel goblet saat perbaikan konjungtiva. Kopolimer PPF-HEMA dikatakan menimbulkan respons inflamasi yang lebih sedikit daripada ADM dan memungkinkan infiltrasi jaringan yang lebih baik⁵⁾.

Transplantasi membran amnion terdecellularisasi

Memiliki sifat antiangiogenik, antiinflamasi, dan antijaringan parut. Ini adalah pengganti yang paling banyak digunakan untuk rekonstruksi konjungtiva. Proses epitelisasi berlangsung selama 3 hingga 6 minggu dan diserap dalam waktu 6 bulan⁵⁾.

8. Referensi

Irawati Y, Paramita C, Daniel H. Challenging eyelid reconstruction in malignancies: Case reports. Annals of medicine and surgery (2012). 2021;71:102987. doi:10.1016/j.amsu.2021.102987. PMID:34840748; PMCID:PMC8606691.
Pinto A, Caneira M, Caneira F, Conduto D, Gouveia C.. Optimizing Surgical Correction of Symblepharon Secondary to Lower Eyelid Burn Scar. Cureus. 2024;16(12):e75933. doi:10.7759/cureus.75933. PMID:39830575; PMCID:PMC11740195.
Miotti G, Zeppieri M, Rodda A, Salati C, Parodi PC.. How and when of eyelid reconstruction using autologous transplantation. World J Transplant. 2022;12(7):175-183. doi:10.5500/wjt.v12.i7.175. PMID:36051449; PMCID:PMC9331409.
Malviya V, Goyal S, Bansal V.. Reconstruction of Lower Eyelid with Nasolabial Flap for Anterior Lamella and Turnover Flap for Posterior Lamella. Surg J (N Y). 2022;8(1):e56-e59. doi:10.1055/s-0041-1742177. PMID:35136838; PMCID:PMC8813331.
Yan Y, Ji Q, Fu R, Liu C, Yang J, Yin X, et al. Biomaterials and tissue engineering strategies for posterior lamellar eyelid reconstruction: Replacement or regeneration?. Bioengineering & translational medicine. 2023;8(4):e10497. doi:10.1002/btm2.10497. PMID:37476060; PMCID:PMC10354782.
Hayat N, Jan S, Aslam S, Asghar MS.. Outcomes of Propeller Flap in Eyelid Reconstruction. Cureus. 2021;13(4):e14509. doi:10.7759/cureus.14509. PMID:34079657; PMCID:PMC8159342.
Yamashita K, Shimada K, Aoki K, Ito N, Komiya T, Ida Y, Usui Y, Goto H, Matsumura H.. Step ladder VY advancement flap for lower eyelid reconstruction after resection eyelid malignant tumors. Int Ophthalmol. 2024;44(1):296. doi:10.1007/s10792-024-03203-9. PMID:38951372; PMCID:PMC11217083.
Takasu H, Yagi S, Taguchi S, Furukawa S, Ono N, Shimomura Y.. Lower Eyelid Reconstruction Using a Myotarsocutaneous Flap while Considering the Superior and Inferior Palpebral Sulci. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(3):e4147. doi:10.1097/gox.0000000000004147. PMID:35317459; PMCID:PMC8929522.