Trauma kimia (luka bakar alkali) adalah penyakit di mana kornea dan konjungtiva rusak akibat masuknya bahan kimia alkali ke mata. Ini adalah penyakit dengan urgensi tertinggi di antara kegawatdaruratan oftalmologi, dan penanganan segera menentukan prognosis.
Insiden trauma kimia mata diperkirakan 65–78 kasus per 100.000 orang1). Usia rata-rata adalah 48 tahun, tetapi terdapat puncak bimodal pada usia di bawah 1 tahun1). Trauma alkali lebih sering terjadi dibanding trauma asam1). Cedera di tempat kerja adalah yang paling umum, dan merupakan penyebab kedua terbanyak setelah benda asing logam pada trauma mata di tempat kerja1). Trauma alkali akibat kekerasan sering mencapai Grade IV Roper-Hall yang berat, dan dilaporkan bahwa kekerasan dengan amonia menunjukkan hasil paling parah1).
Bahan penyebab utama zat alkali ditunjukkan di bawah ini. Perlu diperhatikan bahwa produk rumah tangga pun dapat menyebabkan trauma mata yang berat.
| Zat Penyebab | Contoh Produk yang Mengandung | Karakteristik |
|---|---|---|
| Natrium hidroksida | Pembersih jamur, pembersih saluran pembuangan | Mencapai bilik anterior dalam beberapa menit |
| Amonia | Pewarna rambut, pembersih industri | Menembus kornea secara instan |
| Kalium hidroksida | Pembersih industri | Daya tembus jaringan tinggi |
| Kapur/semen | Bahan konstruksi (kapur mati/kapur tohor) | Sering terjadi pada cedera akibat kerja |
| Kapur tohor (kalsium oksida) | Pengering, bahan bangunan | Disertai reaksi eksotermik |
Dibandingkan dengan zat asam, alkali menyabunkan lipid dan menyebabkan nekrosis lisis sel. Karena tidak membentuk penghalang protein koagulasi, penetrasinya ke dalam jaringan lebih dalam, mencapai bilik mata depan dan menyebabkan iritis, katarak, dan glaukoma. Oleh karena itu, trauma alkali secara umum menyebabkan kerusakan yang lebih parah daripada trauma asam.
Alkali, melalui ion hidroksil, menyabunkan lipid membran sel dan menyebabkan nekrosis lisis. Berbeda dengan asam yang membentuk penghalang protein koagulasi sehingga kerusakan terbatas di permukaan (kecuali asam kuat dan asam fluorida), alkali tidak membentuk penghalang dan menembus jauh ke dalam kornea serta bilik mata depan dalam waktu singkat. Amonia menembus kornea dalam sekejap, dan natrium hidroksida mencapai bilik mata depan dalam beberapa menit, menyebabkan iritis, katarak traumatik, dan glaukoma sekunder.
Pada kasus ringan, ditemukan hiperemia konjungtiva dan defek epitel kornea parsial. Pada kasus berat, seluruh kornea tampak keruh putih, dan jika disertai nekrosis konjungtiva, tampak pucat dan edema tanpa hiperemia. Temuan ini tampak seperti kasus ringan, sehingga perlu perhatian.
Evaluasi defek epitel kornea dengan pewarnaan fluoresein adalah pemeriksaan wajib. Namun, jika epitel kornea dan konjungtiva mengalami kerusakan luas, seluruh area mungkin ternoda tipis secara seragam sehingga tampak seperti tidak ada defek epitel; waspadai underestimasi.
Komplikasi khas alkali meliputi iritis, katarak traumatik, dan glaukoma akut akibat penetrasi ke bilik mata depan yang dapat terjadi sejak fase akut. Pada fase sikatrik, komplikasi berikut menjadi masalah:
| Fase | Komplikasi utama |
|---|---|
| Fase akut | Defek epitel kornea, edema/opasitas stroma kornea, inflamasi bilik mata depan, tekanan intraokular tinggi |
| Fase perbaikan | Defek epitel kornea persisten, lisis kornea |
| Fase sikatrik | Simbelaron, pseudopterigium, invasi pembuluh darah kornea, opasitas kornea, pemendekan forniks konjungtiva |
Pada trauma alkali berat, terjadi nekrosis luas konjungtiva yang juga merusak pembuluh darah konjungtiva. Jaringan nekrotik tampak putih dan edema, memberikan penampilan putih tanpa hiperemia. Hal ini sering disalahartikan sebagai ‘tidak ada hiperemia = ringan’. Sebenarnya, ini menunjukkan iskemia luas termasuk pembuluh darah limbus, yang merupakan tanda prognosis buruk.
Tingkat penetrasi zat alkali tergantung pada jenis zat, pH, konsentrasi, durasi kontak, dan luas area cedera.
Amonia memiliki permeabilitas jaringan yang sangat tinggi, dengan cepat menembus stroma kornea dan mencapai bilik mata depan. Natrium hidroksida (misalnya pembersih jamur) juga mencapai bilik mata depan dalam beberapa menit, merusak endotel kornea, iris, dan lensa.
Faktor risiko meliputi:
Pemeriksaan setelah cedera dilakukan dengan alur berikut. Irigasi mata lebih diutamakan daripada evaluasi oftalmologis.
Klasifikasi Kinoshita adalah klasifikasi tingkat keparahan yang dapat memperkirakan prognosis berdasarkan temuan slit-lamp pada kunjungan awal, dengan kriteria sisa POV (palisade of Vogt: niche sel punca epitel kornea di limbus).
| Klasifikasi Kinoshita | Temuan | Prognosis |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hiperemia konjungtiva, tidak ada defek epitel kornea | Baik |
| Grade 2 | Hiperemia konjungtiva, defek epitel kornea parsial | Baik |
| Grade 3a | Nekrosis konjungtiva parsial, defek epitel kornea total, sisa POV sebagian | Cukup baik |
| Grade 3b | Nekrosis konjungtiva parsial, defek epitel kornea total, POV hilang total | Buruk |
| Grade 4 | Nekrosis konjungtiva limbal lebih dari setengah lingkaran, defek epitel kornea total, POV hilang total | Buruk |
Klasifikasi Roper-Hall adalah klasifikasi 4 tingkat berdasarkan derajat kekeruhan kornea dan luas iskemia limbal1). Klasifikasi Dua membagi Roper-Hall Grade IV menjadi 3 subtingkat (Dua grade IV: keterlibatan limbal 50–75%, grade V: 75–100%, grade VI: 100%)1). Transplantasi amnion dini efektif pada Dua grade IV dan V, tetapi terbatas pada grade VI1).
AS-OCTA (Angiografi Tomografi Koherensi Optik Segmen Anterior) berguna untuk mengevaluasi iskemia limbal. Penilaian klinis saja cenderung meremehkan luas iskemia limbal, dan evaluasi objektif dengan AS-OCTA meningkatkan akurasi prediksi prognosis2).
Pada fase akut, dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular yang signifikan, sehingga diperlukan pengukuran tekanan intraokular menggunakan iCare® atau alat lainnya. Jika dicurigai adanya benda asing padat, lakukan pemeriksaan dilatasi pupil untuk memeriksa adanya katarak traumatik, hifema, atau ablasi retina.
Klasifikasi Kinoshita berfokus pada ada tidaknya sisa POV (niche sel punca epitel kornea) dan secara langsung mencerminkan kemampuan regenerasi epitel, sehingga unggul dalam prediksi prognosis. Percabangan antara Grade 3a dan 3b (sisa POV atau hilang total) sangat memengaruhi keputusan terapi. Klasifikasi Roper-Hall adalah klasifikasi internasional 4 tingkat yang menggabungkan derajat kekeruhan kornea dan luas iskemia limbal, sedangkan Klasifikasi Dua membagi Roper-Hall Grade IV menjadi 3 subtingkat berdasarkan keparahan untuk membantu menentukan indikasi terapi bedah1).
Tingkat keparahan luka bakar alkali dan waktu penyembuhan dapat dikurangi dengan segera melakukan irigasi mata dengan volume besar. Waktu hingga irigasi pertama sangat memengaruhi prognosis penglihatan.
Berikut adalah pedoman terapi obat berdasarkan tingkat keparahan.
Grade 1–2 (ringan hingga sedang)
Tetes mata antibiotik: Gunakan tetes mata golongan fluorokuinolon untuk mencegah infeksi
Tetes mata steroid: Pemberian topikal seperti betametason 0,1% untuk menekan peradangan
Obat midriatik: Tetes mata atropin sulfat untuk mencegah iridosiklitis dan mengurangi nyeri
Prognosis: Sebagian besar kasus sembuh hanya dengan obat topikal dan prognosis baik
Grade 3b–4 (berat)
Steroid sistemik: Diberikan secara intensif selama sekitar 1 minggu, kemudian diturunkan secara bertahap
Manajemen tekanan intraokular tinggi: Resepkan infus agen hiperosmotik, inhibitor karbonat anhidrase oral, dan tetes mata glaukoma
Promosi regenerasi epitel: Pemakaian lensa kontak lunak pelindung (SCL), pemasangan sumbat punctum lakrimal
Perhatian: Tetes mata OAINS tidak digunakan karena memperlambat perbaikan epitel
Fase akut (beberapa jam hingga minggu setelah cedera):
Dilakukan debridemen jaringan nekrotik dan transplantasi membran amnion (untuk meredakan inflamasi dan mempercepat epitelisasi). Tenonplasti adalah prosedur untuk memajukan kapsula Tenon hingga ke limbus guna mengembalikan suplai darah pada iskemia limbus dan sklera, berguna sebagai operasi penyelamatan bola mata pada trauma kimia berat2). Tingkat re-epitelisasi pasca operasi tinggi, namun sinekia palpebra-bulbi merupakan komplikasi yang paling umum2).
Fase subakut dan sikatrik (Grade 3a):
Jika fungsi limbus masih terjaga, epitel kornea dan konjungtiva akan beregenerasi, kadang-kadang meninggalkan pseudopterigium atau kekeruhan kornea dan membaik. Untuk mempercepat epitelisasi dini, kadang dilakukan penutupan dengan membran amnion.
Fase sikatrik (Grade 3b dan 4):
Pada kasus berat dengan defek total epitel limbus, fungsi limbus hilang dan epitel konjungtiva menginvasi kornea. Defek epitel kornea yang persisten dapat menyebabkan melting dan perforasi kornea. Pada fase sikatrik, pertimbangkan rekonstruksi permukaan okular berikut:
Fase kronis (defek epitel persisten lebih dari 1 bulan setelah cedera):
Jika kekeruhan kornea menetap pada fase sikatrik, dan kekeruhan hanya di bagian tengah dengan POV yang masih cukup terjaga, dilakukan transplantasi kornea superfisial atau penetrasi penuh. Jika POV telah hilang total dan permukaan kornea tertutup jaringan konjungtiva, rekonstruksi permukaan okular dengan KEP, transplantasi limbus, dan transplantasi amnion dilakukan sebelum transplantasi kornea. Untuk menghindari reaksi penolakan endotel, DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) dapat dipilih dalam beberapa kasus.
Pada trauma kimia berat bilateral, telah dilaporkan prosedur satu tahap transplantasi limbus kornea lamelar berdiameter besar berbantuan femtosecond laser yang mentransplantasikan sel punca limbus dan stroma kornea secara bersamaan, dengan perbaikan visus yang baik 3).
Di lapangan, bilas setidaknya selama 20 menit dan sebaiknya selama mungkin. Pada trauma alkali berat, bilas dilakukan selama 30 menit atau lebih setelah kunjungan ke dokter mata. Air keran mudah didapat tetapi bersifat hipotonik, sehingga di bidang oftalmologi dianjurkan bilas dengan larutan isotonik seperti saline fisiologis atau larutan Ringer laktat. Bilas mata adalah prosedur yang harus diprioritaskan di atas evaluasi oftalmologis, dan apakah bilas yang memadai telah dilakukan sebelum kedatangan sangat memengaruhi prognosis.
Tingkat keparahan trauma kimia ditentukan oleh jenis zat, pH, konsentrasi, durasi kontak, dan luas area cedera.
Zat alkali menyebabkan saponifikasi lipid membran sel oleh ion hidroksil, mengakibatkan nekrosis lisis sel. Karena melarutkan protein dan mencapai lapisan dalam kornea, kerusakan cenderung lebih dalam dibandingkan dengan asam. Tidak membentuk sawar protein koagulasi, sehingga menembus jauh ke dalam stroma kornea dan bilik mata depan dalam waktu singkat.
Alkali yang menembus bilik mata depan menyebabkan iritis, katarak traumatik, dan glaukoma akut (peningkatan tekanan intraokular berat pada fase akut). Amonia memiliki permeabilitas sangat tinggi dan menembus kornea secara instan, sedangkan natrium hidroksida mencapai bilik mata depan dalam beberapa menit.
Tingkat kerusakan sel punca epitel kornea yang terletak di POV (palisade of Vogt) limbus menentukan prognosis.
Seiring progresi konjungtivalisasi, penurunan musin akibat kerusakan sel goblet, ketidakstabilan lapisan air mata, sinekia palpebra, dan pemendekan forniks konjungtiva semakin memperburuk lingkungan permukaan okular. Iskemia limbus meningkatkan risiko defisiensi sel punca limbus kornea (LSCD), yang menyebabkan pembentukan sikatrik kornea dan gangguan penglihatan permanen 2).
Pada kasus yang sulit, rekonstruksi permukaan okular seringkali sulit diperbaiki, dan irigasi segera setelah cedera serta perawatan yang tepat setelahnya merupakan faktor penting yang menentukan prognosis permukaan okular.
AS-OCTA dapat mengkuantifikasi iskemia limbal secara objektif pada fase akut trauma kimia, sehingga dapat mengevaluasi luas iskemia yang cenderung diremehkan jika hanya menggunakan penilaian klinis. Korelasinya dengan prognosis ketajaman penglihatan akhir juga baik, dan diharapkan dapat diintegrasikan ke dalam sistem klasifikasi keparahan yang sudah ada2).
Transplantasi limbal kornea berlapis diameter besar dengan bantuan laser femtosecond adalah prosedur yang dapat mentransplantasikan sel punca limbal dan stroma kornea dalam satu tahap untuk trauma kimia berat bilateral. Dibandingkan dengan diseksi manual konvensional, sayatan berlapis yang seragam dapat dilakukan, dan perbaikan ketajaman penglihatan yang baik telah dilaporkan 3).
Aplikasi laser femtosecond masih terbatas pada sejumlah kecil kasus, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan efektivitas jangka panjang3). Standardisasi AS-OCTA dan integrasinya ke dalam sistem klasifikasi keparahan menjadi tantangan di masa depan2).
