Trauma kimia (luka bakar alkali) adalah kondisi di mana kornea dan konjungtiva rusak akibat masuknya bahan kimia alkali ke mata. Ini adalah salah satu keadaan darurat oftalmologi yang paling mendesak, di mana respons segera menentukan prognosis.
Insiden trauma kimia mata diperkirakan 65–78 kasus per 100.000 orang 1). Usia rata-rata adalah 48 tahun, tetapi terdapat puncak bimodal termasuk anak di bawah 1 tahun 1). Trauma alkali lebih sering terjadi daripada trauma asam 1). Cedera di tempat kerja adalah yang paling umum, dan merupakan cedera mata kedua paling sering setelah benda asing logam 1). Trauma alkali akibat kekerasan sering mencapai Grade IV Roper-Hall, dan dilaporkan bahwa kekerasan dengan amonia memberikan hasil terburuk 1).
Berikut adalah bahan alkali penyebab utama. Perlu diperhatikan bahwa produk rumah tangga pun dapat menyebabkan cedera mata yang parah.
| Bahan Penyebab | Contoh Produk yang Mengandung | Karakteristik |
|---|---|---|
| Natrium hidroksida | Pembersih jamur, pembersih saluran pembuangan | Mencapai bilik anterior dalam hitungan menit |
| Amonia | Pewarna rambut, pembersih industri | Menembus kornea seketika |
| Kalium hidroksida | Pembersih industri | Daya tembus jaringan tinggi |
| Kapur dan semen | Bahan bangunan (kapur mati, kapur tohor) | Sering terjadi pada cedera kerja |
| Kapur tohor (kalsium oksida) | Pengering, bahan bangunan | Disertai reaksi eksotermik |
Dibandingkan dengan asam, alkali menyabunkan lipid dan menyebabkan nekrosis lisis sel. Karena tidak membentuk barier protein koagulasi, alkali memiliki penetrasi dalam yang tinggi, mencapai bilik mata depan dan menyebabkan iritis, katarak, dan glaukoma. Oleh karena itu, cedera alkali cenderung menyebabkan kerusakan yang lebih parah secara keseluruhan dibandingkan cedera asam.
Alkali, melalui ion hidroksil, menyabunkan lipid membran sel, menyebabkan nekrosis lisis. Sementara asam membentuk barier protein koagulasi yang membatasi kerusakan di permukaan (kecuali asam kuat dan asam fluorida), alkali tidak membentuk barier dan menembus jauh ke dalam kornea dan bilik mata depan dalam waktu singkat. Amonia menembus kornea secara instan, dan natrium hidroksida mencapai bilik mata depan dalam beberapa menit, menyebabkan iritis, katarak traumatik, dan glaukoma sekunder.
Pada kasus ringan, ditemukan kongesti konjungtiva dan defek epitel kornea parsial. Pada kasus berat, seluruh kornea menjadi keruh putih, dan jika disertai nekrosis konjungtiva, tampak putih edema tanpa kongesti. Temuan ini mungkin tampak ringan pada pandangan pertama, sehingga perlu perhatian.
Evaluasi defek epitel kornea dengan pewarnaan fluoresein adalah pemeriksaan wajib. Namun, jika epitel kornea dan konjungtiva rusak luas, seluruh area mungkin ternoda tipis dan seragam, sehingga tampak seolah tidak ada defek epitel; oleh karena itu, perlu diwaspadai penilaian yang terlalu rendah.
Sebagai komplikasi khas alkali, iritis, katarak traumatik, dan glaukoma akut dapat terjadi sejak fase akut akibat penetrasi ke bilik mata depan. Pada fase sikatrik, komplikasi berikut menjadi masalah:
| Fase | Komplikasi utama |
|---|---|
| Fase akut | Defek epitel kornea, edema dan kekeruhan stroma kornea, inflamasi bilik anterior, tekanan intraokular tinggi |
| Fase perbaikan | Defek epitel kornea persisten, lisis kornea |
| Fase sikatrik | Perlekatan palpebra-bola mata, pterigium palsu, invasi pembuluh darah kornea, kekeruhan kornea, pemendekan forniks konjungtiva |
Pada trauma alkali berat, terjadi nekrosis luas konjungtiva dan kerusakan pembuluh darah konjungtiva. Jaringan nekrotik tampak putih dan edema, memberikan penampilan putih tanpa hiperemia. Oleh karena itu, sering salah diartikan sebagai “tidak ada hiperemia = ringan”. Sebenarnya, ini menunjukkan iskemia luas termasuk pembuluh darah limbus, yang merupakan tanda prognosis buruk.
Tingkat penetrasi zat alkali tergantung pada jenis bahan kimia, pH, konsentrasi, durasi kontak, dan luas cedera.
Permeabilitas jaringan amonia sangat tinggi, menembus stroma kornea seketika dan mencapai bilik anterior. Bahkan natrium hidroksida (seperti pembersih jamur) mencapai bilik anterior dalam beberapa menit, merusak endotel kornea, iris, dan lensa.
Faktor risiko meliputi:
Pemeriksaan setelah cedera dilakukan sesuai alur berikut. Membilas mata lebih diutamakan daripada evaluasi oftalmologis.
Klasifikasi Kinoshita adalah klasifikasi tingkat keparahan yang didasarkan pada sisa POV (palisade of Vogt: niche sel punca epitel kornea di limbus), yang memungkinkan perkiraan prognosis berdasarkan temuan slit-lamp pada kunjungan pertama.
| Klasifikasi Kinoshita | Temuan | Prognosis |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hiperemia konjungtiva, tidak ada defek epitel kornea | Baik |
| Grade 2 | Hiperemia konjungtiva, defek epitel kornea parsial | Baik |
| Grade 3a | Nekrosis konjungtiva parsial, defek epitel kornea total, sisa POV sebagian | Cukup baik |
| Grade 3b | Nekrosis konjungtiva parsial, defek epitel kornea total, POV hilang total | Buruk |
| Grade 4 | Nekrosis konjungtiva limbal lebih dari setengah lingkaran, defek epitel kornea total, POV hilang total | Buruk |
Klasifikasi Roper-Hall adalah klasifikasi 4 derajat berdasarkan derajat kekeruhan kornea dan luas iskemia limbal1). Klasifikasi Dua membagi Roper-Hall Grade IV menjadi 3 subderajat (Dua grade IV: keterlibatan limbal 50-75%, grade V: 75-100%, grade VI: 100%)1). Efek transplantasi membran amnion dini terlihat pada Dua grade IV dan V, tetapi terbatas pada grade VI1).
Untuk menilai iskemia limbal, AS-OCTA (Angiografi Tomografi Koherensi Optik Segmen Anterior) berguna. Penilaian klinis saja cenderung meremehkan luas iskemia limbal, dan penilaian objektif dengan AS-OCTA meningkatkan akurasi prediksi prognosis2).
Pada fase akut, dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular yang signifikan, sehingga diperlukan pengukuran tekanan intraokular menggunakan iCare® atau sejenisnya. Jika dicurigai adanya benda padat yang masuk, lakukan pemeriksaan dengan pupil dilatasi untuk memeriksa adanya katarak traumatik, hifema, atau ablasi retina.
Klasifikasi Kinoshita berfokus pada ada tidaknya sisa POV (niche sel punca epitel kornea), yang secara langsung mencerminkan kemungkinan regenerasi epitel, sehingga unggul dalam prediksi prognosis. Perbedaan antara Grade 3a dan 3b (sisa POV atau hilang total) sangat mempengaruhi rencana pengobatan. Klasifikasi Roper-Hall adalah klasifikasi internasional 4 derajat yang menggabungkan derajat kekeruhan kornea dan luas iskemia limbal, sedangkan Klasifikasi Dua membagi Roper-Hall Grade IV menjadi 3 subderajat berdasarkan keparahan untuk membantu menentukan indikasi perawatan bedah1).
Tingkat keparahan luka bakar alkali dan waktu penyembuhan dapat dikurangi dengan segera melakukan irigasi mata dengan volume besar. Waktu hingga irigasi pertama sangat mempengaruhi prognosis visual.
Berikut adalah rencana pengobatan berdasarkan tingkat keparahan.
Grade 1 dan 2 (ringan hingga sedang)
Tetes antibiotik: Gunakan tetes golongan fluorokuinolon untuk mencegah infeksi.
Tetes steroid: Pemberian topikal seperti betametason 0,1% untuk menekan peradangan.
Tetes siklopegik: Gunakan tetes atropin untuk mencegah iridosiklitis dan mengurangi nyeri.
Prognosis: Sebagian besar kasus sembuh hanya dengan obat topikal dan prognosis baik.
Grade 3b dan 4 (berat)
Steroid sistemik: Diberikan secara intensif selama sekitar 1 minggu kemudian diturunkan bertahap.
Manajemen tekanan intraokular tinggi: Infus larutan hiperosmotik, inhibitor karbonat anhidrase oral, dan tetes glaukoma.
Mendorong regenerasi epitel: Penggunaan lensa kontak lunak pelindung (SCL), pemasangan sumbat punctum lakrimal
Perhatian: Tetes mata NSAID tidak digunakan karena memperlambat perbaikan epitel
Fase akut (beberapa jam hingga minggu setelah cedera):
Dilakukan pengangkatan jaringan nekrotik dan transplantasi membran amnion (untuk menenangkan peradangan dan mendorong epitelisasi). Tenonplasti adalah prosedur di mana kapsula Tenon dimajukan ke limbus untuk mengembalikan suplai darah pada iskemia limbus dan sklera, berguna sebagai operasi penyelamatan bola mata pada luka kimia berat 2). Tingkat re-epitelisasi pasca operasi tinggi, namun sinekia palpebrobulbar adalah komplikasi yang paling umum 2).
Fase subakut dan sikatrik (Grade 3a):
Jika fungsi limbus dipertahankan, epitel kornea dan konjungtiva beregenerasi, dan kadang-kadang sembuh dengan meninggalkan pseudopterigium atau kekeruhan kornea. Untuk mencapai epitelisasi dini, kadang-kadang dilakukan penutupan membran amnion.
Fase sikatrik (Grade 3b dan 4):
Pada kasus berat dengan defek epitel limbus total, fungsi limbus hilang dan epitel konjungtiva menginvasi kornea. Defek epitel kornea persisten dapat menyebabkan ulserasi dan perforasi kornea. Diperlukan operasi rekonstruksi permukaan okular berikut.
Fase kronis (defek epitel persisten lebih dari 1 bulan setelah cedera):
Jika kekeruhan kornea masih tersisa pada fase sikatrik, dilakukan transplantasi kornea superfisial atau penuh jika kekeruhan hanya di bagian sentral dan POV masih cukup terjaga. Jika POV hilang total dan permukaan kornea ditutupi jaringan konjungtiva, dilakukan rekonstruksi permukaan okular dengan KEP, transplantasi limbus, dan transplantasi amnion, kemudian transplantasi kornea. Untuk menghindari rejeksi tipe endotel, sedapat mungkin dianjurkan DALK (deep anterior lamellar keratoplasty).
Pada trauma kimia berat bilateral, telah dilaporkan operasi satu tahap dengan transplantasi limbus kornea lamelar berdiameter besar berbantuan laser femtosecond untuk mentransplantasikan sel punca limbus dan stroma kornea secara bersamaan, yang menghasilkan perbaikan visus yang baik 3).
Di tempat kejadian, sebaiknya dilakukan setidaknya 20 menit atau lebih, dan semakin lama semakin baik. Pada trauma alkali berat, bilas mata dilakukan selama 30 menit atau lebih setelah kunjungan ke dokter mata. Air keran mudah didapat tetapi bersifat hipotonik, sehingga di bidang oftalmologi dianjurkan bilas dengan larutan isotonik seperti saline fisiologis atau larutan Ringer laktat. Bilas mata adalah prosedur yang harus didahulukan daripada evaluasi oftalmologis, dan kecukupan bilas sebelum tiba di rumah sakit sangat memengaruhi prognosis.
Tingkat kerusakan trauma kimia ditentukan oleh jenis zat, pH, konsentrasi, durasi kontak, dan luas cedera.
Zat alkali menyabunkan lipid membran sel melalui ion hidroksil, menyebabkan lisis dan nekrosis sel. Zat ini melarutkan protein dan mencapai lapisan dalam kornea, sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih dalam dibandingkan asam. Karena tidak membentuk sawar protein yang menggumpal, zat ini menembus hingga stroma kornea dalam dan bilik mata depan dalam waktu singkat.
Alkali yang menembus ke bilik mata depan menyebabkan iridosiklitis, katarak traumatik, dan glaukoma akut (peningkatan tekanan intraokular berat pada fase akut). Amonia sangat permeabel dan menembus kornea seketika, sedangkan natrium hidroksida mencapai bilik mata depan dalam beberapa menit.
Derajat kerusakan sel punca epitel kornea yang berada di POV (palisade of Vogt) limbus menentukan prognosis.
Seiring progresi konjungtivalisasi, penurunan musin akibat kerusakan sel goblet, ketidakstabilan lapisan air mata, perlengketan palpebra, dan pemendekan forniks konjungtiva semakin memperburuk lingkungan permukaan okular. Iskemia limbus meningkatkan risiko kegagalan sel punca limbus (LSCD), yang menyebabkan pembentukan sikatrik kornea dan gangguan penglihatan permanen 2).
Pada kasus sulit, seringkali sulit untuk membaik bahkan dengan rekonstruksi permukaan mata, dan irigasi mata segera setelah cedera serta pengobatan yang tepat setelahnya merupakan faktor penting yang menentukan prognosis permukaan mata.
AS-OCTA dapat mengukur iskemia limbus pada fase akut cedera kimia secara kuantitatif dan objektif, serta mengevaluasi luas iskemia yang sering diremehkan dalam penilaian klinis dengan lebih akurat. Korelasinya dengan prognosis penglihatan akhir juga baik, dan diharapkan dapat diintegrasikan ke dalam sistem klasifikasi keparahan yang ada2).
Transplantasi limbal kornea lamelar berdiameter besar dengan bantuan laser femtosecond adalah teknik yang memungkinkan transplantasi sel punca limbal dan stroma kornea dalam satu langkah untuk cedera kimia berat bilateral. Dibandingkan dengan diseksi manual konvensional, sayatan lamelar yang seragam dapat dilakukan, dan perbaikan penglihatan yang baik telah dilaporkan3).
Aplikasi laser femtosecond terbatas pada jumlah kasus, dan diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan efektivitas jangka panjang3). Standardisasi AS-OCTA dan integrasinya ke dalam sistem klasifikasi keparahan merupakan tantangan di masa depan2).
