रासायनिक आघात (क्षारीय जलन) एक ऐसी बीमारी है जिसमें क्षारीय रसायन आँख में प्रवेश करके कॉर्निया और कंजंक्टिवा को नुकसान पहुँचाते हैं। यह नेत्र आपातकाल में सबसे अधिक तत्काल रोगों में से एक है, और तत्काल प्रतिक्रिया पूर्वानुमान को प्रभावित करती है।
नेत्र रासायनिक आघात की घटना दर प्रति 100,000 जनसंख्या पर 65-78 मामले अनुमानित है1)। औसत आयु 48 वर्ष है, लेकिन 1 वर्ष से कम उम्र में भी दो-शिखर वाला शिखर है1)। क्षारीय आघात अम्ल आघात की तुलना में अधिक सामान्य है1)। कार्यस्थल पर चोट सबसे आम है, और कार्यस्थल नेत्र आघात में धातु के विदेशी निकायों के बाद दूसरा सबसे आम है1)। हमले के कारण क्षारीय आघात अक्सर रोपर-हॉल ग्रेड IV तक पहुँचने वाले गंभीर मामले होते हैं, और अमोनिया के हमले सबसे गंभीर परिणाम दिखाते हैं1)।
क्षारीय पदार्थों के मुख्य कारण नीचे दिए गए हैं। ध्यान दें कि घरेलू उत्पाद भी गंभीर नेत्र आघात का कारण बन सकते हैं।
| कारण पदार्थ | उत्पादों के उदाहरण | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| सोडियम हाइड्रॉक्साइड | फफूंद हटाने वाला एजेंट, नाली साफ करने वाला एजेंट | कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचता है |
| अमोनिया | बालों का रंग, औद्योगिक सफाई एजेंट | तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है |
| पोटैशियम हाइड्रॉक्साइड | औद्योगिक सफाई एजेंट | उच्च ऊतक पारगम्यता |
| चूना/सीमेंट | निर्माण सामग्री (बुझा हुआ चूना/क्विकलाइम) | व्यावसायिक चोटों में सामान्य |
| क्विकलाइम (कैल्शियम ऑक्साइड) | डेसिकैंट, निर्माण सामग्री | ऊष्माक्षेपी अभिक्रिया के साथ |
अम्लीय पदार्थों की तुलना में, क्षार वसा का साबुनीकरण करता है और कोशिकाओं को पिघलाकर नष्ट कर देता है। यह जमे हुए प्रोटीन की बाधा नहीं बनाता है, इसलिए इसकी गहरी पैठ क्षमता अधिक होती है और यह पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचकर इरिटिस, मोतियाबिंद और ग्लूकोमा का कारण बनता है। इस कारण से, क्षारीय चोटें आमतौर पर अम्लीय चोटों की तुलना में अधिक गंभीर क्षति पहुँचाती हैं।
क्षार हाइड्रॉक्सिल आयनों के माध्यम से कोशिका झिल्ली के लिपिड का साबुनीकरण करता है और पिघलने और परिगलन का कारण बनता है। जहाँ अम्ल जमे हुए प्रोटीन की एक बाधा बनाकर सतह पर क्षति को सीमित करता है (मजबूत अम्ल और हाइड्रोफ्लोरिक अम्ल को छोड़कर), वहीं क्षार कोई बाधा नहीं बनाता है और थोड़े समय में कॉर्निया की गहरी परतों और पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश कर जाता है। अमोनिया तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है, और सोडियम हाइड्रॉक्साइड कुछ ही मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचकर इरिटिस, दर्दनाक मोतियाबिंद और द्वितीयक ग्लूकोमा का कारण बनता है।
हल्के मामलों में कंजंक्टिवल हाइपरिमिया और आंशिक कॉर्नियल उपकला दोष देखे जाते हैं। गंभीर मामलों में पूरा कॉर्निया सफेद और अपारदर्शी हो जाता है, और कंजंक्टिवल नेक्रोसिस के साथ हाइपरिमिया की कमी और सफेद एडेमेटस उपस्थिति होती है। यह निष्कर्ष पहली नज़र में हल्का दिखाई दे सकता है, इसलिए सावधानी की आवश्यकता है।
फ्लोरेसिन धुंधलापन द्वारा कॉर्नियल उपकला दोष का मूल्यांकन एक अनिवार्य परीक्षण है। हालांकि, जब कॉर्नियल और कंजंक्टिवल उपकला व्यापक रूप से क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो पूरा क्षेत्र समान रूप से हल्का धुंधला हो सकता है और उपकला दोष रहित दिखाई दे सकता है, इसलिए कम आकलन से सावधान रहना चाहिए।
क्षार की विशिष्ट जटिलताओं के रूप में, पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश के कारण इरिटिस, दर्दनाक मोतियाबिंद और तीव्र ग्लूकोमा तीव्र चरण से ही उत्पन्न हो सकते हैं। निशान चरण में निम्नलिखित जटिलताएँ समस्याग्रस्त होती हैं।
| रोग अवस्था | मुख्य जटिलताएँ |
|---|---|
| तीव्र चरण | कॉर्नियल उपकला दोष, कॉर्नियल स्ट्रोमल एडिमा और अपारदर्शिता, पूर्वकाल कक्ष सूजन, उच्च अंतःनेत्र दबाव |
| मरम्मत चरण | लगातार कॉर्नियल उपकला दोष, कॉर्नियल पिघलना |
| निशान चरण | सिम्बलफेरॉन, स्यूडोप्टेरिजियम, कॉर्नियल संवहनी आक्रमण, कॉर्नियल अपारदर्शिता, कंजंक्टिवल थैली छोटा होना |
गंभीर क्षारीय चोट में कंजंक्टिवा का व्यापक परिगलन होता है, और कंजंक्टिवल वाहिकाएं भी क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। परिगलित ऊतक सफेद और एडेमेटस हो जाता है, जिससे लालिमा रहित सफेद रूप दिखाई देता है। इसलिए इसे अक्सर गलती से ‘लालिमा नहीं = हल्की चोट’ समझ लिया जाता है। वास्तव में यह लिंबल वाहिकाओं सहित व्यापक इस्किमिया को दर्शाता है, जो गंभीर पूर्वानुमान का संकेत है।
क्षारीय पदार्थ के प्रवेश की सीमा दवा के प्रकार, pH, सांद्रता, संपर्क समय और चोट के क्षेत्र पर निर्भर करती है।
अमोनिया की ऊतक पारगम्यता विशेष रूप से अधिक होती है, और यह तुरंत कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश कर पूर्वकाल कक्ष तक पहुंच जाता है। सोडियम हाइड्रॉक्साइड (जैसे मोल्ड रिमूवर) भी कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुंचकर कॉर्नियल एंडोथेलियम, आइरिस और लेंस को नुकसान पहुंचाता है।
जोखिम कारकों में निम्नलिखित शामिल हैं:
चोट लगने के बाद जांच निम्नलिखित प्रवाह के अनुसार की जाती है। आंख धोने की प्रक्रिया नेत्र संबंधी मूल्यांकन से पहले प्राथमिकता दी जाती है।
किनोशिता वर्गीकरण POV (पैलिसेड ऑफ वोग्ट: लिंबस पर स्थित कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल निच) के शेष रहने की मात्रा के आधार पर, प्रारंभिक स्लिट लैंप परीक्षण निष्कर्षों से पूर्वानुमान का अनुमान लगाने वाला एक गंभीरता वर्गीकरण है।
| किनोशिता वर्गीकरण | निष्कर्ष | पूर्वानुमान |
|---|---|---|
| ग्रेड 1 | कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, कॉर्नियल एपिथेलियल दोष नहीं | अच्छा |
| ग्रेड 2 | कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, आंशिक कॉर्नियल एपिथेलियल दोष | अच्छा |
| ग्रेड 3a | कंजंक्टिवा का आंशिक परिगलन, पूर्ण कॉर्नियल एपिथेलियल दोष, POV का आंशिक रूप से बचा रहना | अपेक्षाकृत अच्छा |
| ग्रेड 3बी | कंजंक्टिवा का आंशिक परिगलन, पूर्ण कॉर्नियल उपकला दोष, POV का पूर्ण अभाव | खराब |
| ग्रेड 4 | आधे से अधिक लिंबल कंजंक्टिवा परिगलन, पूर्ण कॉर्नियल उपकला दोष, POV का पूर्ण अभाव | खराब |
रोपर-हॉल वर्गीकरण कॉर्नियल अपारदर्शिता की डिग्री और लिंबल इस्किमिया की सीमा पर आधारित चार-चरणीय वर्गीकरण है1)। दुआ वर्गीकरण रोपर-हॉल ग्रेड IV को तीन और चरणों (दुआ ग्रेड IV: लिंबस संलिप्तता 50-75%, ग्रेड V: 75-100%, ग्रेड VI: 100%) में विभाजित करता है1)। प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का प्रभाव दुआ ग्रेड IV और V में देखा जाता है, लेकिन ग्रेड VI में सीमित माना जाता है1)।
लिंबल इस्किमिया के मूल्यांकन के लिए AS-OCTA (पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी) उपयोगी है। केवल नैदानिक मूल्यांकन से लिंबल इस्किमिया की सीमा को कम आंकने की प्रवृत्ति होती है, और AS-OCTA द्वारा वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन पूर्वानुमान की सटीकता में सुधार करता है2)।
तीव्र चरण में गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि हो सकती है, और iCare® जैसे उपकरणों से दबाव माप आवश्यक है। यदि ठोस पदार्थ के प्रवेश का संदेह हो, तो पुतली फैलाकर जांच से दर्दनाक मोतियाबिंद, पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव और रेटिना डिटेचमेंट की उपस्थिति की पुष्टि करें।
किनोशिता वर्गीकरण POV (कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल निच) की उपस्थिति पर ध्यान केंद्रित करता है, और उपकला पुनर्जनन की संभावना को सीधे दर्शाता है, इसलिए यह पूर्वानुमान में बेहतर है। ग्रेड 3a और 3b का विभाजन (POV का बचा रहना या पूर्ण अभाव) उपचार रणनीति को काफी प्रभावित करता है। रोपर-हॉल वर्गीकरण कॉर्नियल अपारदर्शिता की डिग्री और लिंबल इस्किमिया की सीमा को मिलाकर एक अंतरराष्ट्रीय चार-चरणीय वर्गीकरण है, और दुआ वर्गीकरण रोपर-हॉल ग्रेड IV को गंभीरता के अनुसार तीन उप-वर्गों में विभाजित करके सर्जिकल उपचार के संकेत निर्धारित करने में मदद करता है1)।
क्षारीय जलन की गंभीरता और उपचार समय को तत्काल बड़ी मात्रा में आँख धोने से कम किया जा सकता है। पहली आँख धोने तक का समय दृष्टि पूर्वानुमान को काफी प्रभावित करता है।
गंभीरता के अनुसार दवा उपचार की रणनीति नीचे दी गई है।
ग्रेड 1 और 2 (हल्के से मध्यम)
जीवाणुरोधी बूँदें: संक्रमण रोकने के लिए न्यू क्विनोलोन बूँदों का उपयोग करें।
स्टेरॉयड बूँदें: 0.1% बीटामेथासोन जैसे स्थानीय प्रयोग से सूजन को दबाएँ।
पुतली फैलाने वाली बूँदें: एट्रोपिन सल्फेट की बूँदों से इरिटिस को रोकें और दर्द कम करें।
पूर्वानुमान: अधिकांश मामलों में, केवल बाहरी दवाओं से ठीक हो जाता है और पूर्वानुमान अच्छा होता है।
ग्रेड 3b और 4 (गंभीर)
प्रणालीगत स्टेरॉयड: लगभग 1 सप्ताह तक गहन रूप से दें, फिर धीरे-धीरे कम करें।
उच्च अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन: हाइपरऑस्मोटिक एजेंटों का IV, मौखिक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक, और ग्लूकोमा की बूँदें दें।
उपकला पुनर्जनन को बढ़ावा देना: सुरक्षात्मक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (SCL) पहनना, लैक्रिमल पंक्टम प्लग डालना
सावधानी: NSAIDs आई ड्रॉप का उपयोग न करें क्योंकि ये उपकला की मरम्मत में देरी करते हैं
तीव्र चरण (चोट लगने के बाद से कुछ सप्ताह तक):
मृत ऊतक को हटाना और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (सूजन को शांत करना और उपकलाकरण को बढ़ावा देना) किया जाता है। टेनन कैप्सुलोप्लास्टी एक प्रक्रिया है जिसमें लिंबल और स्क्लेरल इस्किमिया के लिए टेनन कैप्सूल को लिंबस तक आगे बढ़ाकर रक्त की आपूर्ति बहाल की जाती है, और यह गंभीर रासायनिक चोटों में नेत्रगोलक को बचाने के लिए उपयोगी है2)। पोस्टऑपरेटिव री-एपिथेलियलाइज़ेशन दर अधिक है, लेकिन सिम्बलफेरॉन सबसे आम जटिलता है2)।
उपतीव्र चरण और निशान चरण (ग्रेड 3a):
यदि लिंबल फ़ंक्शन संरक्षित है, तो कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियम पुनर्जीवित हो जाता है, कभी-कभी स्यूडोप्टेरिजियम या कॉर्नियल अपारदर्शिता के साथ ठीक हो जाता है। प्रारंभिक उपकलाकरण को बढ़ावा देने के लिए, एमनियोटिक झिल्ली कवरिंग भी की जा सकती है।
निशान चरण (ग्रेड 3b और 4):
गंभीर मामलों में जहां लिंबल एपिथेलियम पूरी तरह से नष्ट हो जाता है, लिंबल फ़ंक्शन समाप्त हो जाता है और कंजंक्टिवल एपिथेलियम कॉर्निया में प्रवेश कर जाता है। लगातार कॉर्नियल एपिथेलियल दोष से कॉर्नियल पिघलना और वेध हो सकता है। निशान चरण में, निम्नलिखित ओकुलर सतह पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं पर विचार किया जाता है।
क्रोनिक चरण (चोट के 1 महीने से अधिक समय तक लगातार एपिथेलियल दोष):
यदि निशान अवस्था में कॉर्नियल धुंधलापन बना रहता है, और धुंधलापन केवल केंद्रीय भाग में है तथा POV कुछ हद तक संरक्षित है, तो सतही या पूर्ण मोटाई का कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाता है। यदि POV पूरी तरह से गायब हो गया है और कॉर्निया की सतह कंजंक्टिवल ऊतक से ढकी हुई है, तो KEP, लिंबल प्रत्यारोपण और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण द्वारा नेत्र सतह के पुनर्निर्माण के बाद कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाता है। एंडोथेलियल अस्वीकृति से बचने के लिए, कुछ मामलों में DALK (डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी) का चयन किया जा सकता है।
द्विपक्षीय गंभीर रासायनिक चोट में, फेमटोसेकंड लेजर-सहायता प्राप्त बड़े-व्यास वाले लैमेलर कॉर्नियल लिंबल प्रत्यारोपण द्वारा लिंबल स्टेम कोशिकाओं और कॉर्नियल स्ट्रोमा के एक साथ प्रत्यारोपण की एक-चरणीय शल्य चिकित्सा की सूचना दी गई है, जिससे अच्छा दृष्टि सुधार प्राप्त हुआ है 3)।
स्थल पर कम से कम 20 मिनट तक जारी रखना और जितना संभव हो उतना लंबा करना वांछनीय है। गंभीर क्षारीय चोट में, नेत्र चिकित्सा के बाद भी 30 मिनट से अधिक समय तक आँख धोना चाहिए। नल का पानी आसानी से उपलब्ध है लेकिन हाइपोटोनिक होता है, इसलिए नेत्र चिकित्सा में खारा या लैक्टेटेड रिंगर जैसे आइसोटोनिक घोल से आँख धोने की सिफारिश की जाती है। आँख धोना नेत्र मूल्यांकन से पहले प्राथमिकता वाली प्रक्रिया है, और अस्पताल पहुँचने से पहले पर्याप्त आँख धोना पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करता है।
रासायनिक चोट की गंभीरता एजेंट के प्रकार, pH, सांद्रता, संपर्क समय और चोट की सीमा पर निर्भर करती है।
क्षारीय पदार्थ हाइड्रॉक्सिल आयनों द्वारा कोशिका झिल्ली के लिपिड को साबुनीकृत (सैपोनिफाई) करते हैं और कोशिकाओं को लाइसिस और नेक्रोसिस का कारण बनते हैं। वे प्रोटीन को विघटित करके कॉर्निया की गहरी परतों तक पहुँचते हैं, इसलिए एसिड की तुलना में अधिक गहराई तक क्षति पहुँचाते हैं। वे जमे हुए प्रोटीन का अवरोध नहीं बनाते, इसलिए थोड़े समय में कॉर्नियल स्ट्रोमा की गहरी परतों और पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश कर जाते हैं।
पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश करने वाला क्षार इरिटिस, दर्दनाक मोतियाबिंद और तीव्र ग्लूकोमा (तीव्र चरण में गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि) का कारण बनता है। अमोनिया विशेष रूप से उच्च पारगम्यता रखता है और तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है, जबकि सोडियम हाइड्रॉक्साइड कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँच जाता है।
लिंबस के POV (पैलिसेड ऑफ वोग्ट) में मौजूद कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं की क्षति की सीमा पूर्वानुमान निर्धारित करती है।
कंजंक्टिवलाइज़ेशन की प्रगति के साथ, गॉब्लेट कोशिका क्षति के कारण म्यूसिन में कमी, अश्रु फिल्म की अस्थिरता, सिम्बलफेरॉन और कंजंक्टिवल थैली का छोटा होना नेत्र सतह के वातावरण को और खराब करता है। लिंबल इस्किमिया कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल की कमी (LSCD) के जोखिम को बढ़ाता है, जिससे कॉर्नियल निशान बनता है और स्थायी दृष्टि हानि होती है 2)।
कठिन मामलों में, ओकुलर सतह पुनर्निर्माण सर्जरी से भी सुधार करना अक्सर मुश्किल होता है, और चोट के तुरंत बाद आंख धोने की प्रक्रिया और उसके बाद उचित उपचार ओकुलर सतह के पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले महत्वपूर्ण कारक कहे जा सकते हैं।
AS-OCTA रासायनिक आघात की तीव्र अवस्था में लिंबल इस्कीमिया को वस्तुनिष्ठ रूप से माप सकता है और नैदानिक मूल्यांकन से अक्सर कम आंके जाने वाले इस्कीमिक क्षेत्र का अधिक सटीक आकलन कर सकता है। अंतिम दृष्टि पूर्वानुमान के साथ इसका सहसंबंध भी अच्छा है, और इसे मौजूदा गंभीरता वर्गीकरण प्रणाली में एकीकृत करने की उम्मीद है 2)।
फेम्टोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त बड़े-व्यास वाला लैमेलर कॉर्नियल लिंबल ट्रांसप्लांटेशन एक ऐसी शल्य प्रक्रिया है जो द्विपक्षीय गंभीर रासायनिक आघात के लिए एक ही चरण में लिंबल स्टेम कोशिकाओं और कॉर्नियल स्ट्रोमा का प्रत्यारोपण कर सकती है। पारंपरिक मैनुअल विच्छेदन की तुलना में एक समान लैमेलर चीरा संभव है, और अच्छे दृष्टि सुधार की सूचना दी गई है3)।
फेम्टोसेकंड लेज़र अनुप्रयोग में मामलों की संख्या सीमित है, और दीर्घकालिक प्रभावशीलता स्थापित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है3)। AS-OCTA का मानकीकरण और गंभीरता वर्गीकरण प्रणाली में इसका एकीकरण भविष्य की चुनौतियाँ हैं2)।
