रासायनिक आघात (क्षारीय जलन) एक ऐसी बीमारी है जिसमें क्षारीय रसायन आँख में प्रवेश कर कॉर्निया और कंजंक्टिवा को नुकसान पहुँचाते हैं। यह नेत्र आपातकाल में सबसे अत्यावश्यक है, और तत्काल प्रतिक्रिया पूर्वानुमान निर्धारित करती है।
नेत्र रासायनिक आघात की घटना प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 65-78 मामले अनुमानित है1)। औसत आयु 48 वर्ष है, लेकिन 1 वर्ष से कम आयु में भी द्विध्रुवीय शिखर है1)। क्षारीय जलन अम्ल जलन से अधिक सामान्य है1)। कार्यस्थल पर चोट सबसे आम है, और कार्यस्थल नेत्र आघात में धातु विदेशी निकायों के बाद दूसरे स्थान पर है1)। हमले से क्षारीय जलन अक्सर गंभीर होती है, रोपर-हॉल ग्रेड IV तक पहुँचती है, और अमोनिया सबसे गंभीर परिणामों से जुड़ा है1)।
मुख्य क्षारीय पदार्थ नीचे दिए गए हैं। ध्यान दें कि घरेलू उत्पाद भी गंभीर नेत्र आघात का कारण बन सकते हैं।
| कारक पदार्थ | उत्पादों के उदाहरण | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| सोडियम हाइड्रॉक्साइड | फफूंदी हटाने वाला, नाली साफ करने वाला | कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचता है |
| अमोनिया | बालों का रंग, औद्योगिक क्लीनर | तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है |
| पोटैशियम हाइड्रॉक्साइड | औद्योगिक क्लीनर | उच्च ऊतक पारगम्यता |
| चूना और सीमेंट | निर्माण सामग्री (बुझा चूना, अनबुझा चूना) | व्यावसायिक चोटों में सामान्य |
| अनबुझा चूना (कैल्शियम ऑक्साइड) | डेसिकैंट, निर्माण सामग्री | ऊष्माक्षेपी अभिक्रिया के साथ |
अम्लों की तुलना में, क्षार लिपिड का साबुनीकरण करते हैं और कोशिकाओं को द्रवीभूत परिगलित कर देते हैं। वे जमे हुए प्रोटीन अवरोध नहीं बनाते, इसलिए गहराई में प्रवेश अधिक होता है, पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचकर इरिटिस, मोतियाबिंद और ग्लूकोमा उत्पन्न करते हैं। इस कारण क्षारीय आघात अम्लीय आघात की तुलना में सामान्यतः अधिक गंभीर क्षति पहुँचाता है।
क्षार हाइड्रॉक्सिल आयनों द्वारा कोशिका झिल्ली के लिपिड का साबुनीकरण करते हैं और द्रवीभूत परिगलन उत्पन्न करते हैं। जहाँ अम्ल जमे हुए प्रोटीन अवरोध बनाकर सतह पर क्षति को सीमित करते हैं (प्रबल अम्ल और हाइड्रोफ्लोरिक अम्ल को छोड़कर), वहीं क्षार कोई अवरोध नहीं बनाते और थोड़े समय में कॉर्निया की गहरी परतों और पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश कर जाते हैं। अमोनिया तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है, और सोडियम हाइड्रॉक्साइड कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँचकर इरिटिस, अभिघातज मोतियाबिंद और द्वितीयक ग्लूकोमा उत्पन्न करता है।
हल्के मामलों में कंजंक्टिवल हाइपरिमिया और आंशिक कॉर्नियल उपकला दोष देखा जाता है। गंभीर मामलों में पूरा कॉर्निया सफेद और अपारदर्शी हो जाता है, और कंजंक्टिवल परिगलन के साथ हाइपरिमिया रहित सफेद शोथयुक्त दिखाई देता है। यह निष्कर्ष पहली नज़र में हल्का लग सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
फ्लुओरेसिन धुंधलन द्वारा कॉर्नियल उपकला दोष का मूल्यांकन एक अनिवार्य परीक्षण है। हालांकि, यदि कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला व्यापक रूप से क्षतिग्रस्त है, तो पूरा भाग एक समान हल्का धुंधला हो सकता है, जिससे उपकला दोष न होने का आभास हो सकता है, अतः कम आकलन से सावधान रहना चाहिए।
क्षार के विशिष्ट जटिलताओं में पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश के कारण इरिटिस, अभिघातज मोतियाबिंद और तीव्र ग्लूकोमा शामिल हैं, जो तीव्र चरण से ही उत्पन्न हो सकते हैं। घाव भरने के चरण में निम्नलिखित जटिलताएँ समस्या बनती हैं:
| अवस्था | मुख्य जटिलताएँ |
|---|---|
| तीव्र अवस्था | कॉर्नियल उपकला दोष, कॉर्नियल स्ट्रोमा शोथ और धुंधलापन, पूर्वकाल कक्ष सूजन, उच्च अंतःनेत्र दबाव |
| मरम्मत अवस्था | लगातार कॉर्नियल उपकला दोष, कॉर्नियल पिघलना |
| घाव अवस्था | सिम्बलफेरॉन, स्यूडोप्टेरिजियम, कॉर्नियल वाहिका आक्रमण, कॉर्नियल धुंधलापन, कंजंक्टिवल थैली छोटा होना |
गंभीर क्षारीय चोट में कंजंक्टिवा का व्यापक परिगलन होता है, जिससे कंजंक्टिवल वाहिकाएं भी क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। परिगलित ऊतक सफेद और शोथयुक्त हो जाता है, जिससे लालिमा रहित सफेद रूप दिखाई देता है। इस कारण इसे गलती से ‘लालिमा नहीं = हल्की चोट’ समझा जा सकता है। वास्तव में यह लिंबल वाहिकाओं सहित व्यापक इस्कीमिया को दर्शाता है, जो गंभीर पूर्वानुमान का संकेत है।
क्षारीय पदार्थों के प्रवेश की मात्रा दवा के प्रकार, pH, सांद्रता, संपर्क समय और चोट के क्षेत्र पर निर्भर करती है।
अमोनिया की ऊतक पारगम्यता विशेष रूप से अधिक होती है, और यह तुरंत कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश कर पूर्वकाल कक्ष तक पहुंच जाता है। सोडियम हाइड्रॉक्साइड (जैसे फफूंदी हटाने वाले) भी कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुंचकर कॉर्नियल एंडोथेलियम, आइरिस और लेंस को नुकसान पहुंचाता है।
जोखिम कारकों में निम्नलिखित शामिल हैं:
चोट के बाद जाँच निम्नलिखित प्रक्रिया के अनुसार की जाती है। आँख धोना नेत्र संबंधी मूल्यांकन से पहले प्राथमिकता है।
किनोशिता वर्गीकरण POV (पैलिसेड ऑफ वोग्ट: लिंबस पर कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल निच) के शेष रहने की मात्रा पर आधारित एक गंभीरता वर्गीकरण है, जो पहली जांच में स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी निष्कर्षों से पूर्वानुमान का अनुमान लगाने में सक्षम बनाता है।
| किनोशिता वर्गीकरण | निष्कर्ष | पूर्वानुमान |
|---|---|---|
| ग्रेड 1 | कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, कॉर्नियल एपिथेलियल दोष नहीं | अच्छा |
| ग्रेड 2 | कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, आंशिक कॉर्नियल एपिथेलियल दोष | अच्छा |
| ग्रेड 3a | आंशिक कंजंक्टिवल नेक्रोसिस, पूर्ण कॉर्नियल एपिथेलियल दोष, POV आंशिक रूप से शेष | अपेक्षाकृत अच्छा |
| ग्रेड 3b | आंशिक कंजंक्टिवल नेक्रोसिस, पूर्ण कॉर्नियल एपिथेलियम हानि, POV का पूर्ण रूप से गायब होना | खराब |
| ग्रेड 4 | आधे से अधिक लिंबल कंजंक्टिवल नेक्रोसिस, पूर्ण कॉर्नियल एपिथेलियम हानि, POV का पूर्ण रूप से गायब होना | खराब |
रोपर-हॉल वर्गीकरण कॉर्नियल अपारदर्शिता की डिग्री और लिंबल इस्किमिया की सीमा पर आधारित 4-स्तरीय वर्गीकरण है 1)। दुआ वर्गीकरण रोपर-हॉल ग्रेड IV को आगे 3 स्तरों (दुआ ग्रेड IV: लिंबल भागीदारी 50-75%, ग्रेड V: 75-100%, ग्रेड VI: 100%) में विभाजित करता है 1)। प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का प्रभाव दुआ ग्रेड IV और V में देखा जाता है, लेकिन ग्रेड VI में सीमित माना जाता है 1)।
लिंबल इस्किमिया के मूल्यांकन के लिए AS-OCTA (पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी) उपयोगी है। केवल नैदानिक मूल्यांकन लिंबल इस्किमिया की सीमा को कम आंकने की प्रवृत्ति रखता है, और AS-OCTA द्वारा वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन पूर्वानुमान की सटीकता में सुधार करता है 2)।
तीव्र चरण में गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि हो सकती है, जिसके लिए iCare® या इसी तरह के उपकरण से नेत्र दबाव माप आवश्यक है। यदि ठोस पदार्थ के प्रवेश का संदेह हो, तो पुतली फैलाकर जांच करके दर्दनाक मोतियाबिंद, पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव या रेटिना डिटेचमेंट की उपस्थिति की पुष्टि करें।
किनोशिता वर्गीकरण POV (कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल निच) की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर ध्यान केंद्रित करता है, और सीधे उपकला पुनर्जनन की क्षमता को दर्शाता है, जिससे पूर्वानुमान बेहतर होता है। ग्रेड 3a और 3b (POV का अवशेष या पूर्ण गायब होना) के बीच का अंतर उपचार रणनीति को काफी प्रभावित करता है। रोपर-हॉल वर्गीकरण कॉर्नियल अपारदर्शिता की डिग्री और लिंबल इस्किमिया की सीमा को मिलाकर एक अंतर्राष्ट्रीय 4-स्तरीय वर्गीकरण है, और दुआ वर्गीकरण रोपर-हॉल ग्रेड IV को गंभीरता के अनुसार 3 उप-स्तरों में विभाजित करके सर्जिकल उपचार के निर्णय में सहायता करता है 1)।
क्षारीय जलन की गंभीरता और उपचार समय तत्काल और प्रचुर मात्रा में नेत्र धुलाई करने से कम हो जाता है। पहली धुलाई तक का समय दृष्टि पूर्वानुमान को काफी प्रभावित करता है।
गंभीरता के अनुसार दवा उपचार की रणनीति नीचे दी गई है।
ग्रेड 1 और 2 (हल्का से मध्यम)
एंटीबायोटिक आई ड्रॉप : संक्रमण से बचाव के लिए न्यूक्विनोलोन आई ड्रॉप का उपयोग करें।
स्टेरॉयड आई ड्रॉप : सूजन को दबाने के लिए 0.1% बीटामेथासोन जैसे स्थानीय प्रशासन।
पुतली फैलाने वाली दवा : इरिटिस को रोकने और दर्द कम करने के लिए एट्रोपिन सल्फेट आई ड्रॉप।
पूर्वानुमान : अधिकांश मामलों में, केवल बाहरी दवाओं से उपचार हो जाता है और पूर्वानुमान अच्छा होता है।
ग्रेड 3b और 4 (गंभीर)
प्रणालीगत स्टेरॉयड : लगभग एक सप्ताह तक गहन रूप से दें, फिर धीरे-धीरे कम करें।
उच्च अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन : हाइपरोस्मोटिक दवाओं का अंतःशिरा जलसेक, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक मौखिक रूप से, ग्लूकोमा आई ड्रॉप।
उपकला पुनर्जनन को बढ़ावा देना : सुरक्षात्मक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (SCL) पहनना, लैक्रिमल प्लग डालना
सावधानी : NSAIDs आई ड्रॉप का उपयोग न करें क्योंकि ये उपकला की मरम्मत में देरी करते हैं
तीव्र चरण (चोट लगने के बाद कुछ दिनों से कुछ हफ्तों तक) :
नेक्रोटिक ऊतक को हटाना और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (सूजन को शांत करने और उपकलाकरण को बढ़ावा देने के लिए) किया जाता है। टेनोन कैप्सुलोप्लास्टी एक तकनीक है जिसमें लिंबस और स्क्लेरा के इस्किमिया के लिए टेनोन कैप्सूल को लिंबस तक आगे बढ़ाकर रक्त की आपूर्ति बहाल की जाती है; यह गंभीर रासायनिक आघात में नेत्रगोलक को बचाने वाली सर्जरी के रूप में उपयोगी है 2)। पोस्टऑपरेटिव री-एपिथेलियलाइजेशन दर अधिक है, लेकिन सिम्बलफेरॉन सबसे आम जटिलता है 2)।
उपतीव्र और निशान चरण (ग्रेड 3a) :
यदि लिंबल फ़ंक्शन संरक्षित है, तो कॉर्नियोकंजंक्टिवल एपिथेलियम पुनर्जीवित होता है, कभी-कभी स्यूडोप्टेरिजियम या कॉर्नियल अपारदर्शिता के साथ, और रिकवरी होती है। प्रारंभिक उपकलाकरण को बढ़ावा देने के लिए एमनियोटिक झिल्ली कवरिंग भी की जा सकती है।
निशान चरण (ग्रेड 3b और 4) :
लिंबल एपिथेलियम के पूर्ण नुकसान वाले गंभीर मामलों में, लिंबल फ़ंक्शन गायब हो जाता है और कंजंक्टिवल एपिथेलियम कॉर्निया पर आक्रमण करता है। लगातार कॉर्नियल एपिथेलियल दोष कॉर्नियल पिघलने या वेध का कारण बन सकता है। निम्नलिखित ओकुलर सतह पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है।
क्रोनिक चरण (चोट के बाद एक महीने से अधिक समय तक लगातार एपिथेलियल दोष) :
यदि घाव के निशान वाली अवस्था में कॉर्नियल धुंधलापन बना रहता है, और यदि धुंधलापन केवल केंद्रीय भाग में है और POV कुछ हद तक संरक्षित है, तो सतही या पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाता है। यदि POV पूरी तरह से गायब हो गया है और कॉर्निया कंजंक्टिवल ऊतक से ढका हुआ है, तो KEP, लिंबल प्रत्यारोपण और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण द्वारा नेत्र सतह के पुनर्निर्माण के बाद कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाता है। एंडोथेलियल अस्वीकृति से बचने के लिए, जहाँ संभव हो DALK (डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी) की सिफारिश की जाती है।
द्विपक्षीय गंभीर रासायनिक आघात में, फेमटोसेकंड लेजर-सहायता प्राप्त बड़े-व्यास लैमेलर लिंबल प्रत्यारोपण द्वारा लिंबल स्टेम कोशिकाओं और कॉर्नियल स्ट्रोमा के एक साथ प्रत्यारोपण की एक-चरणीय शल्य चिकित्सा की सूचना दी गई है, जिससे अच्छा दृष्टि सुधार प्राप्त हुआ 3)।
स्थल पर कम से कम 20 मिनट तक धोना जारी रखना चाहिए, और जितना संभव हो उतना लंबा करना वांछनीय है। गंभीर क्षारीय आघात में, नेत्र परीक्षण के बाद भी 30 मिनट से अधिक धोना चाहिए। नल का पानी आसानी से उपलब्ध है लेकिन हाइपोटोनिक है, इसलिए नेत्र विज्ञान में सामान्य खारा या लैक्टेटेड रिंगर जैसे आइसोटोनिक घोल से धोने की सिफारिश की जाती है। धोना नेत्र मूल्यांकन से अधिक प्राथमिकता वाला उपचार है, और अस्पताल पहुँचने से पहले पर्याप्त धुलाई पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करती है।
रासायनिक आघात की क्षति की डिग्री रसायन के प्रकार, pH, सांद्रता, संपर्क समय और चोट के क्षेत्र द्वारा निर्धारित होती है।
क्षारीय पदार्थ हाइड्रॉक्सिल आयनों द्वारा कोशिका झिल्ली के लिपिड को साबुनीकृत (saponify) करते हैं, जिससे कोशिकाएँ पिघलकर नेक्रोटिक हो जाती हैं। वे प्रोटीन को पिघलाकर कॉर्निया की गहरी परतों तक पहुँचते हैं, इसलिए अम्ल की तुलना में अधिक गहराई तक क्षति पहुँचाते हैं। वे जमे हुए प्रोटीन का अवरोध नहीं बनाते, इसलिए थोड़े समय में कॉर्नियल स्ट्रोमा की गहराई और पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश कर जाते हैं।
पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश करने वाला क्षार इरिटिस, अभिघातज मोतियाबिंद और तीव्र ग्लूकोमा (तीव्र चरण में गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि) का कारण बनता है। अमोनिया विशेष रूप से पारगम्य है और तुरंत कॉर्निया में प्रवेश करता है, जबकि सोडियम हाइड्रॉक्साइड कुछ मिनटों में पूर्वकाल कक्ष तक पहुँच जाता है।
लिंबस के POV (पैलिसेड ऑफ वोग्ट) में स्थित कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं की क्षति की डिग्री पूर्वानुमान निर्धारित करती है।
कंजंक्टिवलाइज़ेशन की प्रगति के साथ, गॉब्लेट कोशिकाओं की क्षति के कारण म्यूसिन में कमी, अश्रु फिल्म की अस्थिरता, सिम्बलफेरॉन और कंजंक्टिवल थैली का छोटा होना नेत्र सतह के वातावरण को और खराब कर देता है। लिंबल इस्किमिया लिंबल स्टेम सेल की कमी (LSCD) के जोखिम को बढ़ाता है, जिससे कॉर्नियल निशान बनते हैं और स्थायी दृष्टि हानि होती है 2)।
कठिन मामलों में, नेत्र सतह पुनर्निर्माण से भी सुधार करना अक्सर मुश्किल होता है। चोट के तुरंत बाद आँख धोना और उसके बाद उचित उपचार नेत्र सतह के पूर्वानुमान को निर्धारित करने वाले महत्वपूर्ण कारक हैं।
AS-OCTA रासायनिक आघात के तीव्र चरण में लिंबल इस्कीमिया को वस्तुनिष्ठ रूप से माप सकता है, और नैदानिक मूल्यांकन से अक्सर कम आंके जाने वाले इस्कीमिया क्षेत्र का अधिक सटीक आकलन कर सकता है। अंतिम दृश्य पूर्वानुमान के साथ सहसंबंध भी अच्छा है, और मौजूदा गंभीरता वर्गीकरण प्रणालियों में इसके एकीकरण की उम्मीद है2)।
फेमटोसेकंड लेजर-सहायता प्राप्त बड़े-व्यास वाला लैमेलर कॉर्नियल लिंबल प्रत्यारोपण एक ऐसी तकनीक है जो द्विपक्षीय गंभीर रासायनिक आघात के लिए एक चरण में लिंबल स्टेम कोशिकाओं और कॉर्नियल स्ट्रोमा का प्रत्यारोपण कर सकती है। पारंपरिक मैनुअल विच्छेदन की तुलना में एक समान लैमेलर चीरा संभव है, और अच्छे दृश्य सुधार की सूचना दी गई है3)।
फेमटोसेकंड लेजर अनुप्रयोग सीमित मामलों तक सीमित है, और दीर्घकालिक प्रभावशीलता स्थापित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है3)। AS-OCTA का मानकीकरण और गंभीरता वर्गीकरण प्रणालियों में इसका समावेश भविष्य की चुनौतियाँ हैं2)।
