O trauma químico (queimadura alcalina) é uma condição em que a córnea e a conjuntiva são danificadas pela entrada de substâncias químicas alcalinas no olho. É uma das emergências oftalmológicas mais urgentes, onde a resposta imediata determina o prognóstico.
A incidência de trauma químico ocular é estimada em 65–78 casos por 100.000 pessoas 1). A idade média é de 48 anos, mas há um pico bimodal incluindo crianças menores de 1 ano 1). Os traumas alcalinos são mais frequentes que os ácidos 1). A maioria das lesões ocorre no local de trabalho, sendo a segunda lesão ocular mais comum após corpo estranho metálico 1). Traumas alcalinos por agressão frequentemente atingem o Grau IV de Roper-Hall, e relata-se que agressão com amônia resulta no pior desfecho 1).
Abaixo estão as principais substâncias alcalinas causadoras. É importante notar que produtos domésticos também podem causar lesões oculares graves.
| Substância causadora | Exemplos de produtos que contêm | Características |
|---|---|---|
| Hidróxido de sódio | Removedor de mofo, limpador de ralo | Atinge a câmara anterior em minutos |
| Amônia | Tintura de cabelo, limpador industrial | Penetra a córnea instantaneamente |
| Hidróxido de potássio | Limpador industrial | Alta penetração tecidual |
| Cal e cimento | Materiais de construção (cal hidratada, cal virgem) | Comum em lesões ocupacionais |
| Cal virgem (óxido de cálcio) | Dessecante, material de construção | Acompanhado de reação exotérmica |
Em comparação com os ácidos, os álcalis saponificam os lipídios e causam necrose lítica das células. Por não formarem uma barreira de proteínas coaguladas, têm alta penetração profunda, atingindo a câmara anterior e causando irite, catarata e glaucoma. Portanto, as lesões alcalinas tendem a causar danos mais graves em geral do que as lesões ácidas.
Os álcalis, através dos íons hidroxila, saponificam os lipídios da membrana celular, causando necrose lítica. Enquanto os ácidos formam uma barreira de proteínas coaguladas que limita o dano à superfície (exceto ácidos fortes e ácido fluorídrico), os álcalis não formam barreira e penetram profundamente na córnea e na câmara anterior em pouco tempo. A amônia penetra a córnea instantaneamente, e o hidróxido de sódio atinge a câmara anterior em minutos, causando irite, catarata traumática e glaucoma secundário.
Em casos leves, observa-se hiperemia conjuntival e defeitos epiteliais corneanos parciais. Em casos graves, toda a córnea torna-se opaca e branca, e se houver necrose conjuntival, apresenta-se branca e edemaciada sem hiperemia. Esse achado pode parecer leve à primeira vista, portanto requer atenção.
A avaliação dos defeitos epiteliais da córnea com coloração por fluoresceína é um exame obrigatório. No entanto, se o epitélio corneano e conjuntival estiver extensamente danificado, toda a área pode corar-se de forma fina e uniforme, parecendo não haver defeitos epiteliais; portanto, deve-se ter cuidado para não subestimar.
Como complicações típicas dos álcalis, irite, catarata traumática e glaucoma agudo podem ocorrer desde a fase aguda devido à penetração na câmara anterior. Na fase cicatricial, as seguintes complicações tornam-se problemáticas:
| Fase | Principais complicações |
|---|---|
| Fase aguda | Defeito epitelial da córnea, edema e opacidade do estroma corneano, inflamação da câmara anterior, pressão intraocular elevada |
| Fase de reparo | Defeito epitelial corneano persistente, lise corneana |
| Fase cicatricial | Simbléfaro, pterígio falso, invasão vascular corneana, opacidade corneana, encurtamento do fórnice conjuntival |
Em traumas alcalinos graves, ocorre necrose extensa da conjuntiva e danos aos vasos conjuntivais. O tecido necrótico aparece branco e edematoso, dando uma aparência branca sem hiperemia. Portanto, é facilmente confundido como “sem hiperemia = leve”. Na verdade, isso indica isquemia extensa incluindo os vasos límbicos, um sinal de prognóstico grave.
O grau de penetração de substâncias alcalinas depende do tipo de produto químico, pH, concentração, duração do contato e extensão da lesão.
A permeabilidade tecidual da amônia é particularmente alta, penetrando instantaneamente o estroma corneano e atingindo a câmara anterior. Mesmo o hidróxido de sódio (como limpadores de mofo) atinge a câmara anterior em minutos, danificando o endotélio corneano, íris e cristalino.
Os fatores de risco incluem:
O exame após a lesão segue o fluxo abaixo. A lavagem ocular tem prioridade sobre a avaliação oftalmológica.
A classificação de Kinoshita é uma classificação de gravidade baseada no grau de preservação das POV (paliçadas de Vogt: nicho de células-tronco epiteliais da córnea no limbo), permitindo estimar o prognóstico a partir dos achados da lâmpada de fenda na primeira consulta.
| Classificação de Kinoshita | Achados | Prognóstico |
|---|---|---|
| Grau 1 | Hiperemia conjuntival, sem defeito epitelial corneano | Bom |
| Grau 2 | Hiperemia conjuntival, defeito epitelial corneano parcial | Bom |
| Grau 3a | Necrose conjuntival parcial, defeito epitelial corneano total, POV parcialmente preservada | Relativamente bom |
| Grau 3b | Necrose conjuntival parcial, defeito epitelial corneano total, POV completamente ausente | Ruim |
| Grau 4 | Necrose conjuntival límbica em mais de meia circunferência, defeito epitelial corneano total, POV completamente ausente | Ruim |
A classificação de Roper-Hall é uma classificação de 4 graus baseada no grau de opacidade corneana e na extensão da isquemia límbica1). A classificação de Dua subdivide o Grau IV de Roper-Hall em 3 subgraus (Dua grau IV: envolvimento límbico de 50-75%, grau V: 75-100%, grau VI: 100%)1). O efeito do transplante precoce de membrana amniótica é observado nos graus IV e V de Dua, mas é limitado no grau VI1).
Para avaliar a isquemia límbica, a AS-OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica do Segmento Anterior) é útil. A avaliação clínica isolada tende a subestimar a extensão da isquemia límbica, e a avaliação objetiva com AS-OCTA melhora a precisão da previsão prognóstica2).
Na fase aguda, pode ocorrer elevação significativa da pressão intraocular, sendo necessária a medição da pressão intraocular com iCare® ou similar. Se houver suspeita de entrada de corpo sólido, realize exame com pupila dilatada para verificar a presença de catarata traumática, hifema ou descolamento de retina.
A classificação de Kinoshita foca na presença ou ausência de POV (nicho de células-tronco epiteliais da córnea), refletindo diretamente a possibilidade de regeneração epitelial, sendo superior na previsão prognóstica. A diferença entre os Graus 3a e 3b (POV residual ou desaparecimento completo) influencia significativamente o plano de tratamento. A classificação de Roper-Hall é uma classificação internacional de 4 graus que combina o grau de opacidade corneana e a extensão da isquemia límbica, enquanto a classificação de Dua subdivide o Grau IV de Roper-Hall em 3 subgraus de gravidade para auxiliar na determinação das indicações de tratamento cirúrgico1).
A gravidade da queimadura alcalina e o tempo de cicatrização podem ser reduzidos com irrigação ocular imediata em grande volume. O tempo até a primeira irrigação afeta significativamente o prognóstico visual.
O plano de tratamento medicamentoso de acordo com a gravidade é mostrado abaixo.
Grau 1 e 2 (leve a moderado)
Colírio antibiótico: Usar colírio de fluoroquinolona para prevenção de infecção.
Colírio de corticosteroide: Administração tópica como betametasona 0,1% para suprimir a inflamação.
Colírio cicloplégico: Usar colírio de atropina para prevenir iridociclite e aliviar a dor.
Prognóstico: Na maioria dos casos, a cura ocorre apenas com medicamentos tópicos e o prognóstico é bom.
Grau 3b e 4 (grave)
Corticosteroide sistêmico: Administrado intensivamente por cerca de 1 semana, depois reduzido gradualmente.
Manejo da pressão intraocular elevada: Infusão de solução hipertônica, inibidor da anidrase carbônica oral e colírio para glaucoma.
Promoção da regeneração epitelial: Uso de lentes de contato gelatinosas protetoras (LCG), inserção de plugues punctais
Atenção: Colírios AINEs não são usados pois retardam a reparação epitelial
Fase aguda (horas a semanas após a lesão):
Realiza-se remoção de tecido necrótico e transplante de membrana amniótica (para acalmar a inflamação e promover epitelização). A tenonplastia é um procedimento em que a cápsula de Tenon é avançada até o limbo para restaurar o suprimento sanguíneo na isquemia límbica e escleral, sendo útil como cirurgia de preservação ocular em queimaduras químicas graves 2). A taxa de reepitelização pós-operatória é alta, mas a simbléfaro é a complicação mais comum 2).
Fase subaguda e cicatricial (Grau 3a):
Se a função límbica estiver preservada, o epitélio corneano e conjuntival se regenera, e às vezes a lesão se resolve deixando pseudopterígio ou opacidade corneana. Para alcançar epitelização precoce, pode-se realizar cobertura com membrana amniótica.
Fase cicatricial (Grau 3b e 4):
Em casos graves com perda total do epitélio límbico, a função límbica desaparece e o epitélio conjuntival invade a córnea. O defeito epitelial corneano persistente pode levar a ulceração e perfuração da córnea. As seguintes cirurgias de reconstrução da superfície ocular são necessárias.
Fase crônica (defeito epitelial persistente por mais de 1 mês após a lesão):
Se a opacidade da córnea persistir na fase cicatricial, realiza-se transplante de córnea superficial ou total se a opacidade for apenas central e o POV estiver razoavelmente preservado. Se o POV desaparecer completamente e a superfície da córnea estiver coberta por tecido conjuntival, a superfície ocular é reconstruída com KEP, transplante límbico e transplante de âmnio, seguido de transplante de córnea. Para evitar rejeição endotelial, recomenda-se sempre que possível a DALK (ceratoplastia lamelar anterior profunda).
Em traumas químicos graves bilaterais, foi relatada cirurgia em um único estágio com transplante lamelar límbico de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo para transplantar simultaneamente células-tronco límbicas e estroma corneano, resultando em boa melhora da acuidade visual 3).
No local, deve-se continuar por pelo menos 20 minutos, e o maior tempo possível é desejável. Em traumas alcalinos graves, a lavagem ocular é realizada por 30 minutos ou mais após a consulta oftalmológica. A água da torneira é facilmente disponível, mas é hipotônica; portanto, na oftalmologia, recomenda-se a lavagem com soluções isotônicas como soro fisiológico ou Ringer lactato. A lavagem ocular é um procedimento que deve ter prioridade sobre a avaliação oftalmológica, e a suficiência da lavagem antes da chegada ao hospital influencia significativamente o prognóstico.
O grau de dano no trauma químico é determinado pelo tipo de substância, pH, concentração, tempo de contato e extensão da lesão.
Substâncias alcalinas saponificam os lipídios da membrana celular através do íon hidroxila, causando lise e necrose celular. Dissolvem proteínas e atingem as camadas profundas da córnea, causando danos mais profundos em comparação com ácidos. Como não formam uma barreira de proteína coagulada, penetram no estroma profundo da córnea e na câmara anterior em minutos.
Os álcalis que penetram na câmara anterior causam iridociclite, catarata traumática e glaucoma agudo (elevação grave da pressão intraocular na fase aguda). A amônia é particularmente permeável e penetra a córnea instantaneamente, enquanto o hidróxido de sódio atinge a câmara anterior em minutos.
O grau de dano às células-tronco epiteliais da córnea localizadas no POV (paliçada de Vogt) do limbo determina o prognóstico.
Com a progressão da conjuntivalização, a diminuição da mucina devido ao dano às células caliciformes, a instabilidade do filme lacrimal, a simbléfaro e o encurtamento do fórnice conjuntival pioram ainda mais o ambiente da superfície ocular. A isquemia límbica aumenta o risco de insuficiência de células-tronco límbicas (LSCD), levando à formação de cicatriz corneana e deficiência visual permanente 2).
Em casos difíceis, muitas vezes é difícil melhorar mesmo com a reconstrução da superfície ocular, e a irrigação ocular imediatamente após a lesão e o tratamento adequado subsequente são fatores importantes que determinam o prognóstico da superfície ocular.
A AS-OCTA pode quantificar objetivamente a isquemia límbica na fase aguda de lesões químicas, avaliando com mais precisão a extensão da isquemia que muitas vezes é subestimada na avaliação clínica. Sua correlação com o prognóstico visual final também é boa, e espera-se sua integração nos sistemas de classificação de gravidade existentes2).
O transplante lamelar de córnea e limbo de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo é uma técnica que permite o transplante de células-tronco límbicas e estroma corneano em uma única etapa para lesões químicas graves bilaterais. Em comparação com a dissecção manual convencional, é possível uma incisão lamelar uniforme, e uma boa melhora visual foi relatada3).
A aplicação do laser de femtosegundo é limitada em número de casos, e são necessárias mais pesquisas para estabelecer a eficácia a longo prazo3). A padronização da AS-OCTA e sua incorporação nos sistemas de classificação de gravidade são desafios futuros2).
