O trauma químico (queimadura alcalina) é uma doença em que substâncias químicas alcalinas entram no olho, danificando a córnea e a conjuntiva. É uma das emergências oftalmológicas mais urgentes, e o atendimento imediato determina o prognóstico.
A incidência de trauma químico ocular é estimada em 65 a 78 casos por 100.000 pessoas1). A idade média é de 48 anos, mas há um pico bimodal também em menores de 1 ano1). O trauma alcalino é mais frequente que o ácido1). A maioria das lesões ocorre no local de trabalho, sendo a segunda causa mais comum de trauma ocular ocupacional, depois de corpos estranhos metálicos1). O trauma alcalino por agressão frequentemente atinge o Grau IV de Roper-Hall, sendo a amônia o agente que resulta no pior prognóstico1).
As principais substâncias alcalinas causadoras estão listadas abaixo. É importante notar que produtos domésticos também podem causar traumas oculares graves.
| Substância causadora | Exemplos de produtos | Características |
|---|---|---|
| Hidróxido de sódio | Removedor de mofo, limpador de ralo | Atinge a câmara anterior em minutos |
| Amônia | Tintura de cabelo, limpador industrial | Penetra a córnea instantaneamente |
| Hidróxido de potássio | Limpador industrial | Alta penetração tecidual |
| Cal/cimento | Materiais de construção (cal hidratada/cal virgem) | Comum em lesões ocupacionais |
| Cal virgem (óxido de cálcio) | Dessecante, material de construção | Acompanhado de reação exotérmica |
Em comparação com substâncias ácidas, os álcalis saponificam os lipídios e causam necrose por liquefação celular. Como não formam uma barreira de proteínas coaguladas, têm alta penetração profunda, atingindo a câmara anterior e causando irite, catarata e glaucoma. Por isso, as lesões alcalinas geralmente causam danos mais graves do que as lesões ácidas.
Os álcalis, através de íons hidroxila, saponificam os lipídios da membrana celular, causando necrose por liquefação. Enquanto os ácidos formam uma barreira de proteínas coaguladas que limita o dano à superfície (exceto ácidos fortes e ácido fluorídrico), os álcalis não formam barreira e penetram profundamente na córnea e na câmara anterior em pouco tempo. A amônia penetra a córnea instantaneamente, e o hidróxido de sódio atinge a câmara anterior em minutos, causando irite, catarata traumática e glaucoma secundário.
Em casos leves, observam-se hiperemia conjuntival e defeito epitelial corneano parcial. Em casos graves, toda a córnea torna-se opaca e branca, e, se houver necrose conjuntival, pode apresentar-se branca e edemaciada, sem hiperemia. Esse achado pode parecer leve à primeira vista, exigindo atenção.
A avaliação do defeito epitelial corneano com coloração por fluoresceína é um exame essencial. No entanto, se o epitélio córneo-conjuntival estiver extensamente danificado, toda a área pode corar-se de forma uniforme e fina, parecendo não haver defeito epitelial, sendo necessário cuidado para não subestimar.
Como complicações específicas dos álcalis, irite, catarata traumática e glaucoma agudo podem ocorrer desde a fase aguda devido à penetração na câmara anterior. Na fase cicatricial, as seguintes complicações tornam-se problemáticas.
| Fase | Principais complicações |
|---|---|
| Fase aguda | Defeito epitelial da córnea, edema/opacidade do estroma corneano, inflamação da câmara anterior, hipertensão ocular |
| Fase de reparação | Defeito epitelial corneano persistente, ulceração corneana |
| Fase cicatricial | Simbléfaro, pseudopterígio, neovascularização corneana, opacidade corneana, encurtamento do fórnice conjuntival |
Em queimaduras alcalinas graves, ocorre necrose extensa da conjuntiva, comprometendo também os vasos conjuntivais. O tecido necrótico torna-se branco e edematoso, apresentando uma aparência branca sem hiperemia. Isso pode levar a uma avaliação errônea de que “sem hiperemia = leve”, quando na verdade indica isquemia extensa, incluindo os vasos límbicos, sugerindo um prognóstico grave.
O grau de penetração de substâncias alcalinas depende do tipo de agente, pH, concentração, tempo de contato e extensão da lesão.
A amônia tem permeabilidade tecidual particularmente alta, penetrando instantaneamente no estroma corneano e atingindo a câmara anterior. O hidróxido de sódio (presente em limpadores de mofo, por exemplo) também atinge a câmara anterior em minutos, danificando o endotélio corneano, a íris e o cristalino.
Os fatores de risco incluem:
O exame após a lesão segue o fluxo abaixo. A lavagem ocular tem prioridade sobre a avaliação oftalmológica.
A classificação de Kinoshita é uma classificação de gravidade que permite estimar o prognóstico com base nos achados da lâmpada de fenda na primeira consulta, utilizando o grau de preservação da POV (palisade of Vogt: nicho de células-tronco do epitélio corneano localizado no limbo).
| Classificação de Kinoshita | Achados | Prognóstico |
|---|---|---|
| Grau 1 | Hiperemia conjuntival, sem defeito epitelial corneano | Bom |
| Grau 2 | Hiperemia conjuntival, defeito epitelial corneano parcial | Bom |
| Grau 3a | Necrose conjuntival parcial, defeito epitelial corneano total, POV parcialmente preservada | Relativamente bom |
| Grau 3b | Necrose conjuntival parcial, defeito epitelial corneano total, POV completamente ausente | Ruim |
| Grau 4 | Necrose conjuntival límbica em mais da metade da circunferência, defeito epitelial corneano total, POV completamente ausente | Ruim |
A classificação de Roper-Hall é uma classificação de 4 estágios baseada no grau de opacidade corneana e na extensão da isquemia límbica1). A classificação de Dua subdivide o Grau IV de Roper-Hall em mais 3 estágios (Dua grau IV: envolvimento límbico de 50-75%, grau V: 75-100%, grau VI: 100%)1). O efeito do transplante precoce de membrana amniótica é reconhecido nos graus IV e V de Dua, mas é limitado no grau VI1).
A AS-OCTA (angiografia por tomografia de coerência óptica do segmento anterior) é útil para avaliar a isquemia límbica. A avaliação clínica isolada tende a subestimar a extensão da isquemia límbica, e a avaliação objetiva por AS-OCTA aumenta a precisão da previsão prognóstica2).
Na fase aguda, pode ocorrer elevação acentuada da pressão intraocular, sendo necessária a medição da pressão intraocular com iCare® ou similar. Se houver suspeita de entrada de corpo sólido, realizar exame com dilatação pupilar para verificar a presença de catarata traumática, hemorragia da câmara anterior ou descolamento de retina.
A classificação de Kinoshita foca na presença ou ausência de POV (nicho de células-tronco epiteliais da córnea), refletindo diretamente a possibilidade de regeneração epitelial, sendo superior na previsão prognóstica. A bifurcação entre os Graus 3a e 3b (POV residual ou completamente ausente) influencia significativamente a estratégia de tratamento. A classificação de Roper-Hall é uma classificação internacional de 4 estágios que combina o grau de opacidade corneana e a extensão da isquemia límbica, enquanto a classificação de Dua subdivide o Grau IV de Roper-Hall em 3 subcategorias de gravidade para auxiliar na decisão sobre a indicação de tratamento cirúrgico1).
A gravidade e o tempo de cicatrização da queimadura alcalina são reduzidos pela lavagem imediata com grande volume de água. O tempo até a primeira lavagem influencia significativamente o prognóstico visual.
A seguir, apresentamos a abordagem terapêutica medicamentosa de acordo com a gravidade.
Grau 1 e 2 (leve a moderado)
Colírio antibiótico: Usar colírio de quinolona para prevenção de infecção.
Colírio corticosteroide: Administração tópica de betametasona 0,1% ou similar para controlar a inflamação.
Midriático: Colírio de sulfato de atropina para prevenir irite e aliviar a dor.
Prognóstico: Na maioria dos casos, a cura ocorre apenas com medicamentos tópicos, com bom prognóstico.
Grau 3b e 4 (grave)
Corticosteroide sistêmico: Administração intensiva por cerca de 1 semana, com redução gradual.
Controle da pressão intraocular elevada: Prescrever infusão de agentes hipertônicos, inibidores da anidrase carbônica por via oral e colírios para glaucoma.
Promoção da reepitelização: uso de lentes de contato gelatinosas protetoras (LCG), inserção de plugs punctais
Atenção: colírios de AINEs não devem ser usados, pois retardam a reparação epitelial
Fase aguda (de horas a semanas após a lesão):
Remoção de tecido necrótico e transplante de membrana amniótica (para reduzir inflamação e promover epitelização) são realizados. A tenoplastia é uma técnica que avança a cápsula de Tenon até o limbo para restaurar o suprimento vascular em casos de isquemia límbica e escleral, sendo útil como cirurgia de preservação ocular em traumas químicos graves2). A taxa de reepitelização pós-operatória é alta, mas a simbléfaro é a complicação mais comum2).
Fase subaguda e cicatricial (Grau 3a):
Quando a função límbica é preservada, o epitélio córneo-conjuntival se regenera, às vezes com resolução deixando pterígio falso ou opacidade corneana. Para promover epitelização precoce, pode-se realizar enxerto de membrana amniótica.
Fase cicatricial (Grau 3b e 4):
Em casos graves com perda completa do epitélio límbico, a função límbica desaparece e o epitélio conjuntival invade a córnea. Pode ocorrer defeito epitelial corneano persistente, levando a afinamento ou perfuração corneana. Na fase cicatricial, as seguintes cirurgias de reconstrução da superfície ocular são consideradas.
Fase crônica (defeito epitelial persistente por mais de 1 mês após a lesão):
Se a opacidade corneana persistir na fase cicatricial, realiza-se transplante de córnea superficial ou penetrante se a opacidade estiver apenas na região central e o POV estiver parcialmente preservado. Se o POV estiver completamente ausente e a superfície da córnea estiver coberta por tecido conjuntival, realiza-se reconstrução da superfície ocular com KEP, transplante de limbo e transplante de membrana amniótica, seguido de transplante de córnea. Para evitar rejeição endotelial, pode-se optar pela DALK (ceratoplastia lamelar anterior profunda).
Em queimaduras químicas graves bilaterais, foi relatada cirurgia em um único estágio com transplante de limbo corneano lamelar de grande diâmetro assistido por femtossegundo, transplantando simultaneamente células-tronco do limbo e estroma corneano, resultando em boa melhora da acuidade visual3).
No local, recomenda-se continuar por pelo menos 20 minutos e, se possível, por mais tempo. Em queimaduras alcalinas graves, a lavagem deve continuar por mais de 30 minutos mesmo após a consulta oftalmológica. A água da torneira é facilmente disponível, mas é hipotônica; portanto, na oftalmologia, recomenda-se lavagem com soluções isotônicas, como soro fisiológico ou solução de Ringer com lactato. A lavagem ocular deve ter prioridade sobre a avaliação oftalmológica, e a realização de lavagem adequada antes da chegada ao hospital influencia significativamente o prognóstico.
O grau de dano em queimaduras químicas é determinado pelo tipo de agente, pH, concentração, tempo de contato e extensão da lesão.
Substâncias alcalinas saponificam os lipídios da membrana celular através de íons hidroxila, causando necrose por liquefação celular. Por dissolverem proteínas e atingirem camadas profundas da córnea, causam danos mais profundos em comparação com ácidos. Como não formam uma barreira de proteínas coaguladas, penetram rapidamente no estroma corneano profundo e na câmara anterior.
O álcali que penetra na câmara anterior causa irite, catarata traumática e glaucoma agudo (elevação acentuada da pressão intraocular na fase aguda). A amônia tem permeabilidade particularmente alta, penetrando a córnea instantaneamente, enquanto o hidróxido de sódio atinge a câmara anterior em minutos.
O grau de dano às células-tronco epiteliais da córnea localizadas nas paliçadas de Vogt (POV) do limbo determina o prognóstico.
Com a progressão da conjuntivalização, a redução de mucina devido ao dano às células caliciformes, a instabilidade do filme lacrimal, a simbléfaro e o encurtamento do fórnice conjuntival pioram ainda mais o ambiente da superfície ocular. A isquemia límbica aumenta o risco de deficiência de células-tronco límbicas (LSCD), levando à formação de cicatriz corneana e deficiência visual permanente2).
Em casos difíceis, mesmo a reconstrução da superfície ocular muitas vezes é difícil de melhorar, e a irrigação imediatamente após a lesão, seguida de tratamento adequado, são fatores importantes que determinam o prognóstico da superfície ocular.
A AS-OCTA quantifica objetivamente a isquemia límbica na fase aguda do trauma químico, permitindo avaliar com mais precisão a extensão da isquemia, que tende a ser subestimada apenas pela avaliação clínica. A correlação com o prognóstico visual final também é boa, e espera-se sua integração nos sistemas de classificação de gravidade existentes 2).
O transplante lamelar de limbo corneal de grande diâmetro assistido por laser de femtossegundo é uma técnica que permite transplantar células-tronco do limbo e estroma corneal em um único estágio para queimaduras químicas graves bilaterais. Em comparação com a dissecção manual convencional, permite uma incisão lamelar mais uniforme, e uma melhora significativa da acuidade visual foi relatada 3).
A aplicação do laser de femtossegundo tem um número limitado de casos, sendo necessárias mais pesquisas para estabelecer sua eficácia a longo prazo3). A padronização da AS-OCTA e sua incorporação ao sistema de classificação de gravidade são desafios futuros2).
