Hifema

Pontos-chave em Resumo

Hifema (hyphema) é o acúmulo de sangue na câmara anterior do olho, sendo o trauma contuso a causa mais comum.
Classifica-se conforme a quantidade de sangramento em grau 0 (microhifema) a grau IV (hifema total).
Há risco de ressangramento 3 a 7 dias após a lesão, e o ressangramento tende a ser mais grave que o inicial.
Complicações que afetam o prognóstico visual, como aumento da pressão intraocular, mancha corneana por sangue e glaucoma de recessão angular, devem ser monitoradas.
O tratamento básico é repouso, elevação da cabeça, cicloplégicos e colírios de corticoides tópicos.
Em pacientes com doença falciforme, mesmo pequenos sangramentos podem causar aumento grave da pressão intraocular, exigindo cuidados especiais.
O prognóstico visual geralmente é bom após a absorção do sangramento, mas é essencial o acompanhamento a longo prazo para o desenvolvimento de glaucoma de recessão angular.

1. O que é Hifema

Hifema (hyphema) é o acúmulo de hemácias na câmara anterior (espaço entre a córnea e a íris). Sangramento microscópico visível apenas à lâmpada de fenda é chamado de microhifema (microhyphema).

A causa mais comum é o trauma contuso. A força contusa causa aumento súbito da pressão intraocular, distendendo o limbo corneano. O humor aquoso desloca-se posteriormente e para o ângulo, lesionando a íris e o corpo ciliar, resultando em sangramento.

Classificação conforme a quantidade de sangramento:

Grau	Quantidade de Sangramento
0	Micro-hipema
I	Menos de 1/3 da câmara anterior
II	1/3 a 1/2 da câmara anterior
III	1/2 a menos de preenchimento total da câmara anterior
IV	Hipema total da câmara anterior

No grau IV, quando a câmara anterior está completamente preenchida com sangue vermelho vivo, é chamado de hipema total (total hyphema). Quando preenchida com sangue vermelho escuro a preto, é chamado de hipema bola oito (8-ball hyphema / black ball hyphema), sugerindo comprometimento da circulação do humor aquoso e hipóxia.

Q O hipema pode ocorrer sem trauma?

Além de trauma, o hipema pode ocorrer espontaneamente devido a cirurgia intraocular, neovascularização da íris, tumores oculares, doenças sanguíneas (como leucemia, hemofilia) ou uso de anticoagulantes. Consulte a seção «Causas e Fatores de Risco» para detalhes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Foto de hipema com acúmulo de sangue na câmara anterior, mostrando irrigação da câmara anterior e substituição por ar sob lâmpada de fenda

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

Na fotografia com lâmpada de fenda, observa-se hifema com sangue acumulado na parte inferior da câmara anterior. Também é mostrado o processo de inserção de agulha na câmara anterior e remoção do sangue, ilustrando os principais achados clínicos e o cenário de tratamento.

Sintomas Subjetivos

Os sintomas do hifema variam conforme a causa e a quantidade de sangramento.

Diminuição da visão: Torna-se evidente quando o sangramento cobre a área pupilar.
Dor ocular e cefaleia: Aparecem com trauma ou aumento da pressão intraocular.
Hiperemia conjuntival: Acompanhada de injeção ciliar.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Aumenta quando há iridociclite traumática associada.

Achados Clínicos

O hifema forma uma camada na parte inferior (formação de nível), e a cor varia de vermelho a preto conforme o tempo decorrido. O sangue coagulado tem aparência mais escura. É importante registrar a altura a partir da borda corneana inferior em milímetros.

Leve (Grau I-II)

Risco de aumento da PIO: Cerca de 13,5%.

Comprometimento visual: Leve se a área pupilar estiver desobstruída.

Visualização do fundo: Possível na maioria dos casos.

Grave (Grau III-IV)

Risco de aumento da PIO: Aumenta drasticamente para 27% no Grau III e 52% no Grau IV.

Hifema em bola de neve: Alto risco de bloqueio pupilar ou glaucoma secundário de ângulo fechado.

Visualização do fundo de olho: Frequentemente impossível, necessitando de ultrassonografia.

As principais complicações são:

Aumento da pressão intraocular: Devido à obstrução da malha trabecular por hemácias.
Diálise da íris: Ruptura da raiz da íris.
Recessão angular: Pode levar a glaucoma secundário a longo prazo.
Mancha corneana por sangue: Ocorre quando há hifema grave com hipertensão ocular persistente.
Hemorragia vítrea: Depende da gravidade do trauma.
Subluxação ou luxação do cristalino: Quando há dano às zônulas.

Complicações específicas em crianças incluem:

Amblyopia por privação visual: Quando a hemorragia grave persiste por mais de 2 semanas em lactentes, bloqueando o estímulo luminoso e causando ambliopia.
Perda visual permanente por mancha corneana: Ocorre quando hemorragia grave e hipertensão persistem por várias semanas.
Glaucoma secundário tardio: Pode surgir após absorção da hemorragia devido à recessão angular.

3. Causas e Fatores de Risco

Traumático

O trauma contuso é a causa mais comum. A força de compressão no globo ocular rompe os vasos sanguíneos da íris, corpo ciliar e malha trabecular, acumulando hemácias na câmara anterior.

Iatrogênica

Após cirurgia intraocular: Pode ocorrer em qualquer cirurgia ocular, incluindo cirurgia de catarata. Em cirurgia de catarata em pacientes em uso de varfarina, os eventos hemorrágicos aumentam cerca de 3 vezes em comparação com não usuários (incidência geral de 9-10%), mas a maioria foi hifema autolimitado ou hemorragia subconjuntival⁵⁾.
Síndrome UGH (uveíte, glaucoma, hifema): Lente intraocular mal posicionada irrita cronicamente a íris, causando inflamação, neovascularização e hifema recorrente.
Após iridotomia a laser Nd:YAG: Geralmente leve e autolimitado.
Após trabeculotomia: Hifema associado à penetração do canal de Schlemm é quase inevitável, mas geralmente desaparece espontaneamente em 2-3 dias.

Espontânea

Em hifema sem história de trauma, considere as seguintes causas.

Neovascular: Neovasos na íris e ângulo da câmara anterior secundários a retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, síndrome de isquemia ocular.
Tumores oculares: Melanoma de íris, retinoblastoma.
Doenças sanguíneas: Leucemia, hemofilia, doença de von Willebrand.
Anomalias vasculares: Xantogranuloma juvenil (JXG), micro-hemangioma de íris (Cobb’s tufts).
Medicamentosa: Anticoagulantes, antiplaquetários, além disso, hifema espontâneo por ibrutinibe (inibidor de BTK) foi relatado¹⁾.
Inflamatória: Uveíte herpética, iridociclite heterocrômica de Fuchs.
Após ICL (lente intraocular fácica): As hápticas da ICL podem formar um cisto iridociliar, e sua ruptura pode causar hemorragia nas câmaras anterior e posterior⁶⁾. Pode ocorrer mesmo sem história de trauma ou esfregar os olhos. A identificação do cisto por UBM é útil para o diagnóstico, geralmente regride com tratamento conservador, e a remoção emergencial da ICL não é necessariamente obrigatória.

Doença Falciforme

A doença falciforme é um fator de risco particularmente importante. No ambiente hipóxico da câmara anterior, as hemácias se tornam falciformes e rígidas, dificultando a passagem pela malha trabecular. Como resultado, mesmo um pequeno sangramento pode causar elevação grave da pressão intraocular. Além disso, hemácias falciformes dentro dos vasos podem causar oclusão da artéria central da retina ou neuropatia óptica isquêmica. Mesmo o traço falciforme (trait) é um risco.

Q É possível realizar cirurgia de catarata enquanto se toma anticoagulantes?

Na cirurgia de catarata com manutenção da varfarina, os eventos hemorrágicos aumentam, mas a grande maioria são hifemas ou hemorragias subconjuntivais autolimitadas, e nenhum efeito adverso na acuidade visual pós-operatória foi observado ⁵⁾. No entanto, a cooperação entre o médico assistente e o oftalmologista é importante para riscos individuais.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Para o diagnóstico de hifema, os seguintes exames são realizados de forma gradual.

Exame com lâmpada de fenda: Confirmar o acúmulo de sangue na câmara anterior, registrando a altura, cor e grau do sangramento. Hifemas grandes podem ser vistos até com uma lanterna.
Teste de acuidade visual: Avaliar o grau de diminuição da visão.
Teste de reflexo pupilar: Em caso de sangramento abundante, verifique também o reflexo indireto do olho contralateral.
Medição da pressão intraocular: Avaliar a presença de elevação da pressão intraocular.
Teste de Seidel: Verificar a presença de perfuração corneana com coloração por fluoresceína.
Gonioscopia: Essencial para avaliar a recessão angular e sinéquias anteriores periféricas. No entanto, deve ser evitada por 1-2 semanas após a lesão devido ao alto risco de ressangramento ⁴⁾.
Microscopia ultrassônica / OCT de segmento anterior: Útil para observar diástase angular, diástase do corpo ciliar e edema do corpo ciliar. No entanto, a microscopia ultrassônica é contraindicada em traumas oculares penetrantes.
Ultrassonografia (modo B): Utilizada para avaliar descolamento de retina ou hemorragia vítrea quando o fundo não é visível.
Exames de imagem (TC / RM): Realizados na presença de edema conjuntival grave, hipotonia ou hemorragia subconjuntival suspeita de ruptura ocular. A RM é contraindicada se houver suspeita de corpo estranho metálico.
Triagem para células falciformes: Considerar triagem em todos os pacientes de ascendência africana.

Exame	Objetivo principal
Lâmpada de fenda	Classificação de gravidade e acompanhamento
Gonioscopia	Recessão angular e sinéquias anteriores
Microscopia ultrassônica / OCT de segmento anterior	Avaliação estrutural do corpo ciliar e ângulo

5. Tratamento padrão

Tratamento conservador (tratamento clínico)

O princípio básico do tratamento é aguardar a absorção natural com repouso.

Posição: Evite decúbito dorsal, sente-se ou eleve a cabeceira da cama em 30-45 graus. Isso faz o sangue sedimentar na parte inferior da câmara anterior, evita a obstrução visual central e limita a exposição ao endotélio corneano e à malha trabecular.
Critérios de internação: Crianças, quando o nível do hifema ultrapassar 1/3 a 1/2, pacientes que não conseguem seguir instruções, pacientes com anemia falciforme com aumento da pressão intraocular, é preferível o tratamento hospitalar.
Proibição de exercícios intensos: Mantenha repouso para prevenir ressangramento.

Terapia Medicamentosa

Abaixo está um exemplo de prescrição padrão no Japão.

Colírio de Atropina (1%): 1 vez ao dia (ao deitar). Dilata a pupila e relaxa o músculo ciliar para reduzir a inflamação e o estresse no ângulo da câmara anterior.
Colírio de Linderon (0,1%): 4 vezes ao dia. Para fins anti-inflamatórios.
Comprimidos de Adona (30 mg): 3 comprimidos divididos em 3 vezes após as refeições. Hemostático.

Para aumento da pressão intraocular, adicione o seguinte:

Colírio de Timoptol (0,5%): 2 vezes ao dia. Bloqueador beta para suprimir a produção de humor aquoso.
Comprimidos de Diamox (250 mg): 2 comprimidos divididos em 2 vezes, manhã e noite após as refeições. Inibidor da anidrase carbônica.
Comprimidos de Aspara Potássio (300 mg): 2 comprimidos divididos em 2 vezes (para prevenir hipocalemia ao usar Diamox).

Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) são úteis para reduzir o risco de ressangramento⁴⁾. No entanto, seu efeito no prognóstico visual não é claro⁴⁾.

Tratamento Cirúrgico

Cerca de 5% dos hifemas traumáticos necessitam de cirurgia.

Lavagem da câmara anterior: Realize perfusão da câmara anterior através de um portal corneano lateral usando agulha de Simcoe. Se o coágulo for grande ou duro, remova com pinça ou aspire com vitreótomo.
Momento cirúrgico: Cerca do 4º dia após a lesão é adequado para lavagem da câmara anterior. O risco de ressangramento diminui e o coágulo já está parcialmente separado dos tecidos oculares.
Indicações cirúrgicas:
- Indivíduos saudáveis: Pressão ≥50 mmHg por 5 dias, ou ≥35 mmHg por 7 dias.
- Pacientes com doença falciforme: Pressão ≥25 mmHg por mais de 24 horas.
- Sinais de hematocórnea.
- Em crianças, se hifema total causar obstrução visual com risco de ambliopia.
Cirurgia de glaucoma: Se a hipertensão persistir após lavagem da câmara anterior, cirurgia filtrante pode ser indicada. Se houver deslocamento ou dano do cristalino, é necessária extração do cristalino. Para bloqueio pupilar, considere iridectomia a laser.

Q O hifema requer internação hospitalar?

Na maioria dos casos, o manejo ambulatorial é possível com acompanhamento rigoroso. No entanto, a internação é recomendada para crianças, sangramento abundante (mais de 1/3 a 1/2 da câmara anterior), doença falciforme com aumento da pressão intraocular, ou quando o paciente não consegue seguir as instruções de repouso.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo do Hifema Traumático

Quando uma força contusa externa atinge o olho, a pressão intraocular aumenta abruptamente. Ocorre estiramento do limbo corneano e o humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo da câmara anterior. Essa alteração mecânica danifica os vasos da íris e do corpo ciliar, resultando em sangramento na câmara anterior. A força de cisalhamento sobre os tecidos danificados é o principal mecanismo de ruptura vascular.

Ressangramento

O ressangramento ocorre 3 a 7 dias após a lesão devido à contração e lise do coágulo inicial⁴⁾. A incidência é de 5 a 10%⁴⁾. O ressangramento é frequentemente mais volumoso e grave que o sangramento inicial. Em mais de 50% dos casos de ressangramento, observa-se aumento da pressão intraocular.

Os fatores de risco para ressangramento são os seguintes:

Pressão intraocular baixa ou elevada
Sangramento ocupando mais de 50% da câmara anterior
Hipertensão sistêmica
Uso de aspirina

Mecanismo de Aumento da Pressão Intraocular

O aumento da pressão intraocular associado ao hifema ocorre por múltiplos mecanismos.

Obstrução da malha trabecular por hemácias: Grandes quantidades de hemácias normais obstruem fisicamente a malha trabecular.
Glaucoma hemolítico: Macrófagos contendo hemoglobina obstruem a malha trabecular. Caracteriza-se por descoloração acastanhada da malha trabecular⁴⁾.
Glaucoma de células fantasmas: 1-4 semanas após hemorragia vítrea, surgem eritrócitos degenerados (células fantasmas) ⁴⁾. Eritrócitos com corpúsculos de Heinz e perda de deformabilidade obstruem a malha trabecular. Vesículas cor de cáqui são observadas na câmara anterior. Raramente o glaucoma de células fantasmas ocorre apenas com hemorragia de câmara anterior.

Mancha corneana por sangue

Quando há hemorragia grave de câmara anterior com hipertensão ocular persistente, a superfície posterior da córnea é manchada por sangue. Pode deixar deficiência visual mesmo após a resolução da hemorragia, sendo necessária lavagem precoce da câmara anterior.

Glaucoma por recessão angular

Importante como complicação crônica após trauma contuso. Ocorre ruptura entre os músculos ciliares circular e longitudinal, resultando em recessão angular. Em casos com recessão angular ≥180°, o risco de glaucoma é de 6-20% em 10 anos. Como o início é frequentemente vários anos após a lesão, o acompanhamento da pressão intraocular a longo prazo é essencial.

Q Qual a probabilidade de ressangramento?

A incidência de ressangramento é de 5-10% no geral, ocorrendo frequentemente entre o 3º e 7º dia após a lesão ⁴⁾. O ressangramento tende a ser mais grave que o inicial, portanto é importante manter repouso e observação rigorosa durante esse período.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Relatos de hemorragia de câmara anterior relacionada a medicamentos

Com a disseminação de medicamentos de alvo molecular, foram relatadas hemorragias espontâneas de câmara anterior relacionadas a medicamentos.

Aldecoa et al. (2023) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em uma mulher de 60 anos em uso de ibrutinibe (inibidor de BTK) 420 mg/dia por 4 meses para leucemia linfocítica crônica ¹⁾. A hemorragia desapareceu completamente em 2 semanas após a suspensão do ibrutinibe e uso de colírio de esteroide tópico. Acredita-se que o ibrutinibe reduza a adesão plaquetária ao fator de von Willebrand e iniba a agregação plaquetária induzida por colágeno.

Chiang et al. (2022) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em um homem de 37 anos com leucemia mieloide aguda e pneumonia grave por COVID-19 ²⁾. Acredita-se que a trombocitopenia grave (6×10⁹/L) associada ao aumento da pressão venosa epiescleral devido à posição prona prolongada tenha contribuído.

Micro-hemangioma da íris e doença cardíaca congênita

Ison et al. (2022) relataram hemorragia espontânea da câmara anterior a partir de micro-hemangioma da íris (tufos de Cobb) em uma mulher de 56 anos com síndrome de Eisenmenger ³⁾. Acredita-se que a hipoxemia crônica (SpO₂ 78% em repouso) e a policitemia secundária (Hb 22,5 g/dL) induziram a dilatação dos vasos do estroma da íris e contribuíram para a formação do micro-hemangioma. A hemorragia regrediu com administração tópica de atropina e dexametasona.

Hemorragia da câmara anterior pós-ICL

Zhang et al. (Imagens & Perspectivas) relataram hemorragia espontânea da câmara anterior e posterior após cirurgia de ICL (lente intraocular fácica) ⁶⁾. Uma mulher de 23 anos apresentou diminuição súbita da visão sem trauma, esfregar os olhos ou uso de anticoagulantes. O exame de UBM confirmou ruptura de cisto iridociliar associado às alças do ICL e hemorragia ao redor. A hemorragia regrediu após 17 dias de tratamento conservador com colírio de tobramicina-dexametasona (4 vezes ao dia) e gel de sulfato de atropina a 1% (2 vezes ao dia). Isso demonstrou que a remoção emergencial do ICL nem sempre é necessária.

8. Referências

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).