Hifema

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• Hifema (hyphema) é o acúmulo de sangue na câmara anterior do olho, sendo o trauma contuso a causa mais comum.
• Classifica-se conforme a quantidade de sangramento em grau 0 (microhifema) a grau IV (hifema total).
• Há risco de ressangramento 3 a 7 dias após a lesão, e o ressangramento tende a ser mais grave que o inicial.
• Complicações que afetam o prognóstico visual, como aumento da pressão intraocular, mancha corneana por sangue e glaucoma de recessão angular, devem ser monitoradas.
• O tratamento básico é repouso, elevação da cabeça, cicloplégicos e colírios de corticoides tópicos.
• Em pacientes com doença falciforme, mesmo pequenos sangramentos podem causar aumento grave da pressão intraocular, exigindo cuidados especiais.
• O prognóstico visual geralmente é bom após a absorção do sangramento, mas é essencial o acompanhamento a longo prazo para o desenvolvimento de glaucoma de recessão angular.

1. O que é Hifema

Hifema (hyphema) é o acúmulo de hemácias na câmara anterior (espaço entre a córnea e a íris). Sangramento microscópico visível apenas à lâmpada de fenda é chamado de microhifema (microhyphema).

A causa mais comum é o trauma contuso. A força contusa causa aumento súbito da pressão intraocular, distendendo o limbo corneano. O humor aquoso desloca-se posteriormente e para o ângulo, lesionando a íris e o corpo ciliar, resultando em sangramento.

Classificação conforme a quantidade de sangramento:

Grau	Quantidade de Sangramento
0	Micro-hipema
I	Menos de 1/3 da câmara anterior
II	1/3 a 1/2 da câmara anterior
III	1/2 a menos de preenchimento total da câmara anterior
IV	Hipema total da câmara anterior

No grau IV, quando a câmara anterior está completamente preenchida com sangue vermelho vivo, é chamado de hipema total (total hyphema). Quando preenchida com sangue vermelho escuro a preto, é chamado de hipema bola oito (8-ball hyphema / black ball hyphema), sugerindo comprometimento da circulação do humor aquoso e hipóxia.

Q O hipema pode ocorrer sem trauma?

A

Além de trauma, o hipema pode ocorrer espontaneamente devido a cirurgia intraocular, neovascularização da íris, tumores oculares, doenças sanguíneas (como leucemia, hemofilia) ou uso de anticoagulantes. Consulte a seção «Causas e Fatores de Risco» para detalhes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/).

Observa-se um nível de sangue vermelho vivo a vermelho escuro preenchendo a metade inferior da câmara anterior, com acúmulo estratificado claro de hemácias por sedimentação gravitacional. Isso corresponde à classificação de grau de hifema (Grau II) discutida na seção “Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas Subjetivos

Os sintomas do hifema variam conforme a causa e a quantidade de sangramento.

• Diminuição da visão: Torna-se evidente quando o sangramento cobre a área pupilar.
• Dor ocular e cefaleia: Aparecem com trauma ou aumento da pressão intraocular.
• Hiperemia conjuntival: Acompanhada de injeção ciliar.
• Fotofobia (sensibilidade à luz): Aumenta quando há iridociclite traumática associada.

Achados Clínicos

O sangramento na câmara anterior forma uma camada inferior (nível líquido), e a cor muda de vermelho para preto ao longo do tempo. O sangue coagulado tem aparência mais escura. Na posição ortostática, a altura do nível do sangramento é um indicador da quantidade de sangramento e serve como referência para o acompanhamento da absorção ou ressangramento. É importante registrar a altura a partir da borda corneana inferior em milímetros.

Leve (Grau I-II)

Risco de aumento da PIO: Cerca de 13,5%.

Deficiência visual: Permanece leve se a área pupilar estiver desobstruída.

Visualização do fundo: Possível na maioria dos casos.

Grave (Grau III-IV)

Risco de aumento da PIO: Aumenta drasticamente, 27% no Grau III e 52% no Grau IV.

Hifema em bola preta: Alto risco de bloqueio pupilar ou fechamento angular secundário.

Visualização do fundo: Frequentemente impossível, necessitando de exame ultrassonográfico.

As principais complicações são as seguintes:

• Aumento da pressão intraocular: Causado pela obstrução da malha trabecular por hemácias.
• Diálise da íris: Deslocamento pupilar devido à ruptura da raiz da íris (ver diálise da íris).
• Recessão angular: Pode causar glaucoma secundário a longo prazo.
• Mancha hemática da córnea: Ocorre quando a hipertensão ocular persiste com hemorragia grave da câmara anterior.
• Hemorragia vítrea: Depende da gravidade do trauma.
• Subluxação/luxação do cristalino: Quando há lesão das zônulas.

As complicações específicas em crianças são as seguintes:

• Ambliopia por privação visual: Se a hemorragia grave persistir por 2 semanas ou mais em lactentes e crianças pequenas, a estimulação luminosa é bloqueada, causando ambliopia.
• Deficiência visual permanente por mancha hemática da córnea: Ocorre quando hemorragia grave e hipertensão ocular persistem por várias semanas.
• Glaucoma secundário tardio: Pode surgir após a absorção da hemorragia devido à recessão angular.

3. Causas e Fatores de Risco

Traumático

O trauma contuso é a causa mais comum. Exemplos típicos incluem bola, punho, acidentes de trânsito e acidentes de trabalho. A força de compressão no globo ocular rompe os vasos da íris, corpo ciliar e malha trabecular, acumulando hemácias na câmara anterior.

Iatrogênica

• Após cirurgia intraocular: Pode ocorrer em qualquer cirurgia ocular, incluindo cirurgia de catarata. Em cirurgia de catarata em pacientes em uso de varfarina, os eventos hemorrágicos aumentam cerca de 3 vezes em comparação com não usuários (incidência geral de 9-10%), mas a maioria foi hifema autolimitado ou hemorragia subconjuntival⁵⁾.
• Síndrome UGH (uveíte, glaucoma, hifema): Lente intraocular mal posicionada irrita cronicamente a íris, causando inflamação, neovascularização e hifema recorrente.
• Após iridotomia a laser Nd:YAG: Geralmente leve e autolimitado.
• Após trabeculotomia: Hifema associado à penetração do canal de Schlemm é quase inevitável, mas geralmente desaparece espontaneamente em 2-3 dias.

Espontânea

Em hifema sem história de trauma, considere as seguintes causas.

• Neovascular: Neovasos na íris e ângulo da câmara anterior secundários a retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, síndrome de isquemia ocular.
• Tumores oculares: Melanoma de íris, retinoblastoma.
• Doenças sanguíneas: Leucemia, hemofilia, doença de von Willebrand.
• Anomalias vasculares: Xantogranuloma juvenil (JXG), micro-hemangioma de íris (Cobb’s tufts).
• Medicamentosa: Anticoagulantes, antiplaquetários, além disso, hifema espontâneo por ibrutinibe (inibidor de BTK) foi relatado¹⁾.
• Inflamatória: Uveíte herpética, iridociclite heterocrômica de Fuchs.
• Após ICL (lente intraocular fácica): As hápticas da ICL podem formar um cisto iridociliar, e sua ruptura pode causar hemorragia nas câmaras anterior e posterior⁶⁾. Pode ocorrer mesmo sem história de trauma ou esfregar os olhos. A identificação do cisto por UBM é útil para o diagnóstico, geralmente regride com tratamento conservador, e a remoção emergencial da ICL não é necessariamente obrigatória.

Doença Falciforme

A doença falciforme é um fator de risco particularmente importante. No ambiente hipóxico da câmara anterior, as hemácias se tornam falciformes e rígidas, dificultando a passagem pela malha trabecular. Como resultado, mesmo um pequeno sangramento pode causar elevação grave da pressão intraocular. Além disso, hemácias falciformes dentro dos vasos podem causar oclusão da artéria central da retina ou neuropatia óptica isquêmica. Mesmo o traço falciforme (trait) é um risco.

Prevenção e Cuidados Diários

• Traumas esportivos, como uma bola atingindo o olho, são causas importantes de hifema. Use óculos de proteção adequados durante a prática esportiva.
• Pacientes em uso de anticoagulantes ou antiplaquetários devem consultar seu médico antes de cirurgias oculares.
• Se diagnosticado com hifema, siga o repouso prescrito e durma com a cabeça elevada.

Q É possível realizar cirurgia de catarata enquanto se toma anticoagulantes?

A

Na cirurgia de catarata com manutenção da varfarina, os eventos hemorrágicos aumentam, mas a grande maioria são hifemas ou hemorragias subconjuntivais autolimitadas, e nenhum efeito adverso na acuidade visual pós-operatória foi observado ⁵⁾. No entanto, a cooperação entre o médico assistente e o oftalmologista é importante para riscos individuais.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de hifema é feito gradualmente com os seguintes exames: anamnese, teste de acuidade visual, teste de reflexo pupilar, tonometria e exame com lâmpada de fenda. Em caso de hifema volumoso, verifique também o reflexo indireto do olho contralateral.

• Exame com lâmpada de fenda: Confirma a presença de sangue na câmara anterior, registrando altura, cor e grau do sangramento. Hifemas grandes podem ser vistos até com lanterna.
• Teste de acuidade visual: Avalia o grau de redução da visão.
• Teste de reflexo pupilar: Em caso de sangramento volumoso, verifique também o reflexo indireto do olho contralateral.
• Tonometria: Avalia a presença de aumento da pressão intraocular.
• Teste de Seidel: Usa fluoresceína para verificar perfuração corneana.
• Gonioscopia: Essencial para avaliar recessão angular ou sinéquias anteriores periféricas. No entanto, pode causar ressangramento, sendo evitada por 1-2 semanas após a lesão⁴⁾.
• Ultrassonografia biomicroscópica (UBM) e OCT de segmento anterior: Úteis para observar diástase angular, diástase do corpo ciliar e edema do corpo ciliar. No entanto, a UBM é contraindicada em traumas oculares perfurantes devido ao risco de infecção e compressão do globo ocular.
• Ultrassonografia (Modo B): Utilizada para avaliar descolamento de retina ou hemorragia vítrea quando o fundo de olho não é visível.
• Exames de imagem (TC/RM): Realizados em caso de suspeita de ruptura do globo ocular com edema conjuntival grave, hipotonia ocular e hemorragia subconjuntival. A RM é contraindicada se houver suspeita de corpo estranho metálico.
• Triagem para células falciformes: Considerar em todos os pacientes de ascendência africana.

Exame	Objetivo Principal
Lâmpada de fenda	Classificação de gravidade e acompanhamento
Gonioscopia (1-2 semanas após a lesão)	Recessão angular, sinéquia anterior
UBM / OCT de segmento anterior (UBM contraindicado em trauma penetrante)	Avaliação da estrutura do corpo ciliar e ângulo
Ultrassonografia (Modo B)	Avaliação do segmento posterior quando o fundo não é visível
TC / RM (RM contraindicada em corpo estranho metálico)	Avaliação de ruptura do globo ocular e corpo estranho intraocular

5. Tratamento padrão

Tratamento conservador (tratamento clínico)

O princípio básico do tratamento é aguardar a absorção natural com repouso.

• Posição: Evite decúbito dorsal, sente-se ou eleve a cabeceira da cama em 30-45 graus. Isso faz o sangue sedimentar na parte inferior da câmara anterior, evita a obstrução visual central e limita a exposição ao endotélio corneano e à malha trabecular.
• Critérios de internação: Crianças, quando o nível do hifema ultrapassar 1/3 a 1/2, pacientes que não conseguem seguir instruções, pacientes com doença falciforme com aumento da pressão intraocular, é preferível o tratamento hospitalar.
• Proibição de exercícios intensos: Mantenha repouso para prevenir ressangramento.

Terapia Medicamentosa

Abaixo está um exemplo de prescrição padrão no Japão.

1. Colírio de Atropina (1%): 1 vez ao dia (ao deitar). Para dilatação pupilar e relaxamento do músculo ciliar, reduzindo inflamação e estresse no ângulo da câmara anterior.
2. Colírio de Rinderon (0,1%): 4 vezes ao dia (manhã, meio-dia, tarde, ao deitar). Para anti-inflamação.
3. Comprimidos de Adona (30 mg): 3 comprimidos divididos em 3 doses após as refeições. Hemostático.

Para aumento da pressão intraocular, adicionar o seguinte (apenas 4, ou 5+6, ou combinação de 4 a 6).

4. Colírio de Timoptol (0,5%): 2 vezes ao dia (manhã e tarde). Betabloqueador para suprimir a produção de humor aquoso.
5. Comprimidos de Diamox (250 mg): 2 comprimidos divididos em 2 doses (após café da manhã e jantar). Inibidor da anidrase carbônica.
6. Comprimidos de Aspara Potássio (300 mg): 2 comprimidos divididos em 2 doses (para prevenir hipocalemia durante uso de Diamox).

Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) são úteis para reduzir o risco de ressangramento⁴⁾. No entanto, seu efeito no prognóstico visual não é claro⁴⁾.

Notas Importantes no Tratamento

• O cloridrato de pilocarpina é contraindicação absoluta. Ele agrava a inflamação, abre o ângulo e induz aumento do sangramento e ressangramento.
• Em pacientes com doença falciforme, evite inibidores da anidrase carbônica (como Diamox). Pois o aumento da acidez do humor aquoso acelera a falcização na câmara anterior ⁴⁾. Da mesma forma, agentes hiperosmóticos (como manitol) podem desencadear crise falciforme por desidratação.
• AAS e AINEs não são usados para controle da dor, pois aumentam o risco de sangramento.
• Se a elevação da pressão intraocular não for controlada com medicamentos, considere intervenção cirúrgica.

Tratamento Cirúrgico

Cerca de 5% dos hifemas traumáticos necessitam de cirurgia.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Na fotografia com lâmpada de fenda, observa-se hifema com sangue acumulado na parte inferior da câmara anterior. Também é mostrado o processo de inserção de agulha na câmara anterior e remoção do sangue, ilustrando os principais achados clínicos e o cenário de tratamento.

• Lavagem da câmara anterior: Realizar lavagem da câmara anterior através de um portal lateral na córnea usando uma agulha de irrigação (agulha de Simcoe). Se o coágulo for grande ou duro, remova com pinça ou corte e aspire com um vitreótomo.
• Momento da cirurgia: Por volta do 4º dia após a lesão é o momento adequado para a lavagem da câmara anterior. A probabilidade de ressangramento diminui e o coágulo já está parcialmente separado dos tecidos oculares.

As indicações cirúrgicas são as seguintes:

Grupo de Pacientes	Critérios de Indicação Cirúrgica
Indivíduos Saudáveis	≥50 mmHg por 5 dias, ou ≥35 mmHg por 7 dias
Pacientes com Doença Falciforme	≥25 mmHg por ≥24 horas
Se houver sinais de tingimento corneano por sangue	Cirurgia realizada sem aguardar os critérios acima
Hifema total em crianças	Indicação precoce considerando o risco de ambliopia por privação visual

A cirurgia de glaucoma (como cirurgia filtrante) é indicada quando a pressão intraocular permanece elevada após a lavagem da câmara anterior. Se houver luxação ou dano ao cristalino, é necessária a extração do cristalino. Para bloqueio pupilar, considere a iridotomia a laser.

Q O hifema requer internação hospitalar?

A

Na maioria dos casos, o manejo ambulatorial é possível com acompanhamento rigoroso. No entanto, a internação é recomendada para crianças, sangramento abundante (mais de 1/3 a 1/2 da câmara anterior), doença falciforme com aumento da pressão intraocular, ou quando o paciente não consegue seguir as instruções de repouso.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo do Hifema Traumático

Quando uma força contusa externa atinge o olho, a pressão intraocular aumenta abruptamente. Ocorre estiramento do limbo corneano e o humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo da câmara anterior. Essa alteração mecânica danifica os vasos da íris e do corpo ciliar, resultando em sangramento na câmara anterior. A força de cisalhamento sobre os tecidos danificados é o principal mecanismo de ruptura vascular.

Dependendo da gravidade da lesão, ocorre destruição estrutural progressiva da seguinte forma:

• Diálise da íris: Ocorre ruptura na parte mais fina da íris onde se insere no corpo ciliar, causando deslocamento da pupila (midríase traumática, diálise da raiz da íris).
• Diálise angular (recessão angular): Ocorre uma fenda no corpo ciliar ligeiramente do lado escleral. Essas duas condições são as que mais frequentemente causam hifema.
• Diálise do corpo ciliar: Ocorre descolamento do corpo ciliar da esclera mais para o lado escleral. Pode causar hipotonia ocular.

Ressangramento

O ressangramento ocorre 3 a 7 dias após a lesão devido à contração e lise do coágulo inicial⁴⁾. A incidência é de 5 a 10%⁴⁾. O ressangramento é frequentemente mais volumoso e grave que o sangramento inicial. Em 50% ou mais dos casos de ressangramento, observa-se aumento da pressão intraocular.

Os fatores de risco para ressangramento são os seguintes:

• Pressão intraocular baixa ou elevada
• Sangramento ocupando 50% ou mais da câmara anterior
• Hipertensão sistêmica
• Uso de aspirina

Mecanismo de Aumento da Pressão Intraocular

O aumento da pressão intraocular associado ao hifema ocorre por múltiplos mecanismos.

• Obstrução da malha trabecular por hemácias: Grandes quantidades de hemácias normais obstruem fisicamente a malha trabecular.
• Glaucoma hemolítico: Macrófagos contendo hemoglobina obstruem a malha trabecular. Caracteriza-se por descoloração acastanhada da malha trabecular⁴⁾.
• Glaucoma de células fantasmas: 1-4 semanas após hemorragia vítrea, surgem eritrócitos degenerados (células fantasmas) ⁴⁾. Eritrócitos com corpúsculos de Heinz e perda de deformabilidade obstruem a malha trabecular. Vesículas cor de cáqui são observadas na câmara anterior. Raramente o glaucoma de células fantasmas ocorre apenas com hemorragia de câmara anterior.

Mancha corneana por sangue

Quando há hemorragia grave de câmara anterior com hipertensão ocular persistente, a superfície posterior da córnea é manchada por sangue. Pode deixar deficiência visual mesmo após a resolução da hemorragia, sendo necessária lavagem precoce da câmara anterior.

Glaucoma por recessão angular

Importante como complicação crônica após trauma contuso. Ocorre ruptura entre os músculos ciliares circular e longitudinal, resultando em recessão angular. Em casos com recessão angular ≥180°, o risco de glaucoma é de 6-20% em 10 anos. Como o início é frequentemente vários anos após a lesão, o acompanhamento da pressão intraocular a longo prazo é essencial.

Q Qual a probabilidade de ressangramento?

A

A incidência de ressangramento é de 5-10% no geral, ocorrendo frequentemente entre o 3º e 7º dia após a lesão ⁴⁾. O ressangramento tende a ser mais grave que o inicial, portanto é importante manter repouso e observação rigorosa durante esse período.

Q Quais complicações de longo prazo devem ser observadas?

A

A complicação de longo prazo mais importante é o glaucoma de recessão angular. Em casos com recessão angular de 180 graus ou mais, o glaucoma se desenvolve em 6-20% em 10 anos. Como muitas vezes ocorre vários anos após a lesão, exames regulares de pressão intraocular, campo visual e nervo óptico são essenciais após o trauma.

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, não sendo tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Relatos de hemorragia de câmara anterior relacionada a medicamentos

Com a disseminação de medicamentos de alvo molecular, foram relatadas hemorragias espontâneas de câmara anterior relacionadas a medicamentos.

Aldecoa et al. (2023) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em uma mulher de 60 anos em uso de ibrutinibe (inibidor de BTK) 420 mg/dia por 4 meses para leucemia linfocítica crônica ¹⁾. A hemorragia desapareceu completamente em 2 semanas após a suspensão do ibrutinibe e uso de colírio de esteroide tópico. Acredita-se que o ibrutinibe reduza a adesão plaquetária ao fator de von Willebrand e iniba a agregação plaquetária induzida por colágeno.

Chiang et al. (2022) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em um homem de 37 anos com leucemia mieloide aguda e pneumonia grave por COVID-19 ²⁾. Acredita-se que a trombocitopenia grave (6×10⁹/L) associada ao aumento da pressão venosa epiescleral devido à posição prona prolongada tenha contribuído.

Micro-hemangioma da íris e doença cardíaca congênita

Ison et al. (2022) relataram hemorragia espontânea da câmara anterior a partir de micro-hemangioma da íris (tufos de Cobb) em uma mulher de 56 anos com síndrome de Eisenmenger ³⁾. Acredita-se que a hipoxemia crônica (SpO₂ 78% em repouso) e a policitemia secundária (Hb 22,5 g/dL) induziram a dilatação dos vasos do estroma da íris e contribuíram para a formação do micro-hemangioma. A hemorragia regrediu com administração tópica de atropina e dexametasona.

Hemorragia da câmara anterior pós-ICL

Zhang et al. (Imagens & Perspectivas) relataram hemorragia espontânea da câmara anterior e posterior após cirurgia de ICL (lente intraocular fácica) ⁶⁾. Uma mulher de 23 anos apresentou diminuição súbita da visão sem trauma, esfregar os olhos ou uso de anticoagulantes. O exame de UBM confirmou ruptura de cisto iridociliar associado às alças do ICL e hemorragia ao redor. A hemorragia regrediu após 17 dias de tratamento conservador com colírio de tobramicina-dexametasona (4 vezes ao dia) e gel de sulfato de atropina a 1% (2 vezes ao dia). Isso demonstrou que a remoção emergencial do ICL nem sempre é necessária.

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8. Referências

1. Kim Abbegail Tan Aldecoa, Chef Stan L. Macaraeg, Akash Dadlani, Sri Yadlapalli. Spontaneous Hyphema during Ibrutinib Treatment in a CLL Patient. Case Reports in Hematology. 2023;2023:1-4. doi:10.1155/2023/1691996.
2. Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
3. Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
4. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
5. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
6. Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.