A uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) é uma uveíte anterior aguda recorrente não granulomatosa que ocorre frequentemente em indivíduos positivos para o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27). A uveíte anterior aguda é uma uveíte de início agudo com inflamação predominantemente do segmento anterior do olho, frequentemente acompanhada de dor ocular intensa além de comprometimento visual. Frequentemente ocorre em associação com várias doenças sistêmicas, e é frequentemente HLA-B27 positiva. Neste caso, é chamada de uveíte associada ao HLA-B27 positivo, mas também está frequentemente associada a outras doenças relacionadas ao HLA-B27, como espondilite anquilosante, doença de Reiter, artrite psoriásica e doença inflamatória intestinal.
Cerca de 50% de todas as uveítes anteriores agudas estão associadas ao HLA-B27, sendo a causa identificável mais frequente de uveíte não infecciosa em todo o mundo 2). Em um estudo prospectivo de 2009, a uveíte anterior aguda representou 6,6% (250/3.060 casos) de todas as uveítes, e a uveíte associada ao HLA-B27 representou 1,5% (46/3.060 casos) 1).
Distribuição étnica do HLA-B27:
Etnia/Região
Prevalência de HLA-B27 positivo
Tribo Pawaia, Papua-Nova Guiné
53%
Tribo Haida, Canadá
50%
Escandinávia Setentrional
14–16%
Brancos (caucasianos)
8–10%
Brancos não hispânicos (EUA)
7,5%
Afro-americanos
2–4%
O locus do gene HLA-B codifica antígenos de superfície MHC classe I que apresentam antígenos às células T CD8+, e existem mais de 105 subtipos e 132 alelos genéticos. A composição de aminoácidos do sulco de ligação ao antígeno do HLA-B27 é específica, sugerindo seu envolvimento na resposta autoimune.
No Japão, a frequência de AAU associada ao HLA-B27 é considerada menor do que no Ocidente. A taxa de positividade do HLA-B27 e sua proporção entre todas as uveítes variam amplamente dependendo da população e do sistema de diagnóstico 1, 2). Os intervalos entre as crises variam de alguns meses a vários anos 1). Estudos de análise genética relatam semelhanças e diferenças genéticas entre AAU e espondilite anquilosante 3).
QSe for HLA-B27 positivo, necessariamente terá uveíte?
A
A maioria dos indivíduos HLA-B27 positivos não desenvolve uveíte. O HLA-B27 é um fator genético que aumenta a suscetibilidade à doença, e outros fatores ambientais e imunológicos também estão envolvidos no início da doença. Existem casos apenas com uveíte, sem doença sistêmica associada.
Flare intenso na câmara anterior e hiperemia conjuntival na uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
No segmento anterior do olho direito, observa-se hiperemia conjuntival intensa e turvação leitosa da câmara anterior, tornando os detalhes da íris indistintos. A imagem de lâmpada de fenda e a OCT de segmento anterior também confirmam flare intenso na câmara anterior, demonstrando os achados inflamatórios típicos da uveíte anterior aguda.
Caracteriza-se por sintomas unilaterais de início súbito.
Dor ocular: Dor intensa e aguda. Aparece em conjunto com hiperemia ciliar.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Torna-se proeminente na fase inflamatória aguda.
Hiperemia: Hiperemia conjuntival e hiperemia ciliar intensas.
Baixa acuidade visual: Ocorre devido à turvação da câmara anterior e alterações corneanas.
Moscas volantes: Podem ser relatadas se houver turvação vítrea leve.
Os episódios inflamatórios geralmente desaparecem em 2 meses, com recorrência média de 1 a 2 vezes por ano. Frequentemente ocorrem alternando entre os olhos, sendo muito raro o acometimento simultâneo de ambos os olhos.
Células inflamatórias e flare na câmara anterior: Muitas células inflamatórias e fibrina preenchem a câmara anterior.
Hipópio: Predominantemente fibrinoso, muito viscoso, frequentemente de forma irregular com uma leve elevação central1). Pode estar associado a hipópio no ângulo da câmara anterior1).
Fibrina na câmara anterior: Adere à íris ou à superfície anterior do cristalino, cobrindo temporariamente a área pupilar, causando diminuição da acuidade visual.
Precipitados ceráticos (PC) e edema de córnea: Acompanhados por PC não granulomatosos finos, dobras na membrana de Descemet e edema de córnea1).
Achados da Íris e Ângulo da Câmara Anterior
Sinéquias posteriores: Formam-se com frequência. A recuperação visual pode ser retardada por várias semanas após a resolução da inflamação devido à opacidade vítrea anterior residual1).
Iris bombé (abaulamento da íris): Se as sinéquias posteriores forem circunferenciais, o fluxo do humor aquoso é bloqueado, causando glaucoma agudo de ângulo fechado.
Pressão intraocular baixa: Na inflamação aguda, a pressão intraocular frequentemente diminui devido à redução da função do corpo ciliar.
Achados raros: Vasculite retiniana, edema macular, hiperfluorescência do disco óptico na angiografia fluoresceínica1)
Os sintomas sistêmicos incluem dor lombar (dor lombar inflamatória: piora com repouso, melhora com movimento), sintomas de doença inflamatória intestinal e erupção psoriásica. Na espondilite anquilosante, observa-se coluna em bambu (bamboo spine) na radiografia1).
QPor que a pressão intraocular é frequentemente baixa na uveíte?
A
Na inflamação aguda, a função do corpo ciliar é prejudicada, a produção de líquido intraocular (humor aquoso) diminui, então a pressão intraocular tende a cair. Por outro lado, se ocorrer obstrução da malha trabecular por células inflamatórias ou produtos inflamatórios, ou sinéquia posterior da íris causando íris em bombé, a pressão intraocular aumenta.
A UAA associada ao HLA-B27 é uma uveíte anterior não infecciosa que ocorre por mecanismo imunológico. As doenças associadas ao HLA-B27 são classificadas como espondiloartrites soronegativas (SpA). Incluem espondilite anquilosante, artrite reativa (antiga doença de Reiter), artrite psoriásica e artrite associada à DII. A taxa de positividade do HLA-B27 é superior a 90% na EA e cerca de 70% na artrite reativa.
Espondilite anquilosante (EA): A complicação mais frequente. 19,2-50% dos pacientes com esta doença apresentam complicação. 25-30% dos pacientes com EA desenvolvem uveíte anterior aguda. Início na segunda ou terceira década de vida, razão homem:mulher 5:1 a 15:1. HLA-B27 positivo em mais de 90%.
Psoríase: Complicação com doença de pele.
Doença inflamatória intestinal (DII): Complicação com colite ulcerativa e doença de Crohn (eixo intestino-articulação-olho).
Artrite reativa (antiga doença de Reiter): Complicação com artrite que ocorre após infecção. HLA-B27 positivo em cerca de 70%.
Mesmo em casos HLA-B27 negativos, apenas o quadro clínico de uveíte anterior aguda pode ser difícil de distinguir claramente de casos positivos para B27 2).
Tendências de início: A idade de início é frequentemente entre 20-40 anos. Homens são 1,5-2,5 vezes mais propensos a desenvolver do que mulheres. Ocorre mais frequentemente em homens e em idade jovem 1).
Colaboração interdepartamental quando há SpA associada 1)
Quando há suspeita de SpA, é importante colaborar com as seguintes especialidades em paralelo ao tratamento oftalmológico.
Ortopedia: Alta taxa de complicação com espondilite anquilosante. Confirmação de coluna em bambu e tratamento articular
Gastroenterologia: Complicação com colite ulcerativa e doença de Crohn
Reumatologia: Artrite reativa, manejo da introdução de imunossupressores/agentes biológicos
Dermatologia: psoríase associada
QÉ necessário verificar se há espondiloartrite associada?
A
A taxa de associação com SpA (espondiloartrite) é alta, de 19,2 a 50%. Se houver dor lombar inflamatória (dor que piora em repouso e melhora com movimento), é necessária investigação adicional. A colaboração com ortopedia, gastroenterologia, reumatologia e dermatologia é importante, e o diagnóstico e tratamento precoces da SpA podem ajudar a prevenir a recorrência da inflamação ocular.
Não existem critérios diagnósticos claros 1). O diagnóstico básico baseia-se em uveíte anterior não granulomatosa aguda unilateral, HLA-B27 positivo e presença de SpA associada. A irite HLA-B27 positiva e negativa é difícil de distinguir clinicamente, mas os pacientes HLA-B27 positivos são mais frequentemente homens e de início mais jovem. O teste HLA não é obrigatório devido ao custo, mas é importante verificar a história médica, sintomas sistêmicos e procurar espondilite anquilosante, doença inflamatória intestinal e psoríase.
Exames:
Teste HLA-classe I: Tipagem HLA-B27 1)
Raio-X da articulação sacroilíaca: Para confirmar espondilite anquilosante. Detecção de coluna em bambu (bamboo spine) 1)
Angiografia fluoresceínica: Pode mostrar hiperfluorescência do disco óptico1)
Sorologia para sífilis, ECA, lisozima: Para excluir infecção e sarcoidose
Ciclosporina: Único imunossupressor aprovado para uveíte1). Indicação: Uveíte não infecciosa refratária a corticosteroides sistêmicos, dificuldade de desmame ou impossibilidade de continuar devido a efeitos colaterais.
Azatioprina, metotrexato, etc. não são aprovados1)
Agentes Biológicos (Inibidores de TNF):1)
Infliximabe: 5 mg/kg infusão intravenosa. Dose inicial, 2 semanas, 6 semanas, depois a cada 8 semanas. Aprovado para uveíte retiniana refratária na doença de Behçet.
Adalimumabe: 80 mg SC dose inicial, 40 mg após 1 semana, depois 40 mg a cada 2 semanas SC. Aprovado para uveíte não infecciosa intermediária/posterior/panuveíte.
Uveíte anterior isolada não é aprovada: Uso em AAU associado a HLA-B27 isoladamente não é aprovado. Se houver SpA associada, inibidores de TNF podem ser introduzidos como tratamento da SpA, podendo resultar em redução da frequência de recorrência da inflamação ocular.
Triagem pré-administração: Tuberculose (QFT/IGRA, radiografia de tórax/TC), Hepatite B (HBsAg, HBcAb, HBsAb), Hepatite C, HIV, HTLV-11)
A administração é feita em colaboração com o departamento de reumatologia 1)
QA uveíte recidiva imediatamente após a interrupção do tratamento?
A
A uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27 é recidivante, mas não necessariamente recidiva após a interrupção do tratamento. Em média, ocorrem 1 a 2 recidivas por ano, mas a frequência varia muito entre os indivíduos. Se houver doença sistêmica (Espondiloartrite), o tratamento desta (como agentes biológicos) pode ser eficaz também na supressão das recidivas oculares 1).
O HLA-B27, como molécula de MHC classe I, forma um trímero (cadeia pesada do MHC, beta-2-microglobulina e peptídeo) para apresentar antígenos às células T CD8+. O sulco de ligação ao antígeno do HLA-B27 tem uma composição de aminoácidos específica, e várias hipóteses como “mimetismo molecular” e “enovelamento incorreto” foram propostas, mas ainda não totalmente elucidadas.
Nas doenças associadas ao HLA-B27 (correlação com espondilite anquilosante, doença inflamatória intestinal, psoríase, doença de Reiter), o HLA-B27 é positivo em mais de 90% dos casos de espondilite anquilosante e cerca de 70% na artrite reativa. A uveíte anterior aguda e a espondilite anquilosante compartilham semelhanças e diferenças genéticas 3).
O conceito do eixo intestino-articulação-olho (Gut-joint-eye axis) foi proposto, onde a inflamação intestinal (doença inflamatória intestinal) influencia a inflamação articular e ocular. Alterações na microbiota intestinal podem estar envolvidas no desenvolvimento de espondiloartrite e uveíte.
Patologia do hipópio: predominantemente neutrofílico, viscoso e com forma elevada, refletindo uma fisiopatologia diferente do hipópio fluido na doença de Behçet.
O curso clínico de início agudo, resolução em curto período e natureza recidivante reflete as características de uma resposta imune autolimitada. O prognóstico visual é geralmente bom com tratamento adequado, mas a duração da inflamação é geralmente de 1 a 2 meses, e muitas vezes leva mais tempo para cicatrizar em comparação com a iridociclite na doença de Behçet.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Na uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27, foi relatada uma complicação rara de midríase persistente após episódio inflamatório agudo. Alkhaldi et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 38 anos com uveíte anterior recidivante associada ao HLA-B27 que apresentava midríase irreversível bilateral (6 mm fixa) 4). Propõe-se um mecanismo de isquemia do esfíncter da íris quando três fatores—uveíte anterior, aumento da pressão intraocular e uso de midriáticos—ocorrem simultaneamente.
Supressão de recidiva de AAU com inibidores de TNF
Relatos crescentes indicam que adalimumabe e infliximabe reduzem a frequência de recidivas em pacientes com AAU associada a SpA. No entanto, a indicação para AAU isolada ainda está em fase de pesquisa internacionalmente. O impacto dos inibidores de IL-17 (como secuquinumabe) usados para AS na recidiva de AAU é um tema para investigação futura 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
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