O objetivo do tratamento da uveíte é controlar a inflamação e prevenir a perda de visão, minimizando os efeitos colaterais do tratamento. A estratégia terapêutica varia conforme a causa, gravidade e evolução da inflamação.
Se a doença de base for infecciosa, primeiro realize o tratamento adequado contra o patógeno. Nos casos não infecciosos ou autoimunes, é necessária uma abordagem gradual (stepladder approach) com terapia anti-inflamatória ou imunomoduladora. Se houver doença autoimune sistêmica, frequentemente é necessária colaboração com outros departamentos, como reumatologia 1).
Em uma pesquisa internacional com 221 especialistas em uveíte de 53 países, 68,8% relataram realizar manejo conjunto com outros especialistas (93,4% com reumatologia) ao usar medicamentos imunomoduladores sistêmicos 1).
Na uveíte infecciosa, a prioridade máxima são os antimicrobianos contra o patógeno causador. O uso isolado de esteroides pode piorar a infecção. Nos casos não infecciosos, o tratamento baseia-se em esteroides para reduzir a inflamação, com adição gradual de imunomoduladores conforme necessário.
Os sintomas subjetivos da uveíte variam conforme o local e a gravidade da inflamação.
Observam-se achados de acordo com o local e a gravidade da inflamação.
As causas da uveíte são divididas principalmente em infecciosas e não infecciosas.
No Japão, a sarcoidose é a causa mais comum de uveíte.
Antes de iniciar o tratamento da uveíte, é essencial diferenciar se é infecciosa ou não infecciosa.
Para investigar a doença causadora, exames de sangue, imagem e encaminhamento a outras especialidades são importantes.
Antes de iniciar medicamentos imunomoduladores, a triagem pré-tratamento é realizada em todos os casos 1). Em pesquisas internacionais, foram relatados exames de química sanguínea (98,2%), hemograma (93,7%) e teste Quantiferon (88,7%) 1).
Os midriáticos aliviam o espasmo do músculo ciliar e do esfíncter da pupila, reduzindo dor e fotofobia. Também são usados para prevenir e romper sinéquias posteriores. Se houver sinéquia posterior, tente rompê-la com colírios midriáticos frequentes.
A duração dos principais midriáticos é mostrada abaixo.
| Medicamento | Duração |
|---|---|
| Tropicamida 0,5-1% | 6 horas |
| Ciclopentolato 0,5-1% | 24 horas |
| Homatropina 2% | Até 2 dias |
| Atropina 1% | Até 2 semanas |
No Japão, a tropicamida (Midrin M) é frequentemente prescrita com 1 a 3 gotas por dia.
Os corticosteroides são a base do tratamento da uveíte. As vias de administração são divididas em três categorias principais: colírios, injeção local e administração sistêmica.
São a primeira escolha para uveíte anterior. Aplicar 1 a 8 vezes ao dia, dependendo do grau de inflamação, e reduzir gradualmente à medida que a inflamação melhora.
No Japão, a betametasona fosfato sódico (Rinderon 0,1%) é frequentemente usada 4-6 vezes ao dia. Difluprednato 0,05% 4 vezes ao dia é equivalente em eficácia à prednisolona acetato 1% 8 vezes ao dia.
Após a inflamação diminuir, é importante mudar para AINEs tópicos ou fluorometolona para prevenir glaucoma esteroide.
Considerada em uveíte grave unilateral, edema macular cistóide (EMC) ou quando a terapia sistêmica é contraindicada. As vias de administração incluem subconjuntival, sub-Tenon e intravítrea.
Indicados quando a terapia tópica é insuficiente ou em doença bilateral/sistêmica.
Na doença de Behçet, a redução gradual ou suspensão de corticosteroides sistêmicos pode desencadear crises inflamatórias graves. O uso é restrito a curto prazo, cerca de 1 semana, apenas quando há alterações exsudativas maculares significativas.
Na doença de Vogt-Koyanagi-Harada, a terapia com altas doses de corticosteroide (terapia de pulso) é comum. A redução é lenta, e a suspensão leva mais de 6 meses, mesmo sem recidiva.
Efeitos Colaterais dos Corticosteroides
Efeitos colaterais oculares: Catarata, aumento da pressão intraocular, glaucoma. O risco de aumento da pressão intraocular aumenta com uso prolongado por mais de 3 meses2).
Efeitos colaterais sistêmicos: Diabetes mellitus, hipertensão, úlcera péptica, insônia, osteoporose, face de lua cheia, síndrome de abstinência.
Medidas durante uso prolongado: Suplementação de cálcio e vitamina D, medição regular da pressão intraocular.
Princípios de Redução de Corticosteroides
Redução rápida: De 60 a 30 mg/dia, reduzir 10 mg a cada 2 dias.
Redução padrão: De 60 a 30 mg/dia, reduzir 10 mg a cada semana. Abaixo de 15 mg, reduzir cuidadosamente em 2,5 mg.
Na recidiva: Aumentar a dose temporariamente e depois reduzir mais lentamente do que da vez anterior.
Para evitar o uso prolongado de corticosteroides, a terapia imunomoduladora é essencial no manejo da uveíte não infecciosa.
As principais indicações para iniciar imunomoduladores sistêmicos são as seguintes1):
| Classificação | Principais medicamentos |
|---|---|
| Antimetabólitos | Metotrexato, micofenolato de mofetila, azatioprina |
| Inibidores da calcineurina | Ciclosporina, tacrolimo |
| Agentes alquilantes | Ciclofosfamida, clorambucila |
Em pesquisas internacionais, o metotrexato é o mais utilizado como primeira escolha (57,0%)1). O metotrexato controla a inflamação em mais de 70% dos pacientes com uveíte, mas devido a efeitos colaterais como disfunção hepática, náuseas e queda de cabelo, a taxa de descontinuação no primeiro ano é de cerca de 30%2). Recomenda-se suplementação de ácido fólico2).
O micofenolato de mofetila é uma alternativa útil com baixo risco de efeitos colaterais2). O estudo FAST mostrou eficácia equivalente entre metotrexato e micofenolato de mofetila.
A ciclosporina é uma opção eficaz de segunda linha, mas seu uso é limitado por efeitos colaterais como disfunção renal e hipertensão2). No Japão, é administrada para doença de Behçet na dose de 5 mg/kg/dia, com monitoramento periódico da concentração sanguínea (vale de 50–200 ng/mL) e da função renal. Atenção à miopatia quando usada com colchicina.
A ciclofosfamida tem poder imunossupressor mais forte que o metotrexato e o micofenolato de mofetila 2). A clorambucila é usada em casos graves resistentes a esteroides e a medicamentos poupadores de esteroides 2).
Em uma pesquisa internacional, 97,7% dos especialistas escolheram o adalimumabe como primeira escolha entre os agentes biológicos 1).
O adalimumabe demonstrou eficácia em uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveíte nos estudos VISUAL I, II e III.
Na doença de Behçet, se a colchicina ou a ciclosporina não conseguirem controlar os surtos inflamatórios, administra-se infliximabe (Remicade) 5 mg/kg por infusão intravenosa a cada 2 meses. Na maioria dos casos, os surtos podem ser controlados, mas existem casos de não resposta primária e secundária.
Na abordagem escalonada convencional, os medicamentos convencionais são usados primeiro, mas 60,2% dos especialistas relataram ter usado agentes biológicos precocemente devido a um diagnóstico específico 1). A avaliação da eficácia é feita após um período experimental de 3 a 6 meses (81,9%) 1).
Se a prednisona >7,5 mg/dia for continuada por mais de 3 meses, recomenda-se adicionar um medicamento poupador de esteroides (imunomodulador) para reduzir os efeitos colaterais. Em pesquisas internacionais, a maioria dos especialistas evita o uso prolongado de altas doses de esteroides1).
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para complicações da uveíte.
O edema macular é a principal causa de baixa acuidade visual na uveíte.
Sim, diferem. Em pesquisas internacionais, metotrexato (93,2%) e adalimumabe (97,3%) tendem a ser escolhidos para uveíte associada à artrite idiopática juvenil, enquanto micofenolato mofetil (39,8%) e adalimumabe (93,2%) para coriorretinopatia de birdshot, e assim por diante, os medicamentos recomendados variam conforme a doença1).
A patogênese da uveíte não infecciosa é centrada em mecanismos autoimunes e autoinflamatórios.
A essência da inflamação é a migração e ativação de células imunes para o tecido uveal. A infiltração de células T, macrófagos e neutrófilos leva à progressão do dano tecidual. As citocinas, especialmente o TNF-α, desempenham um papel central na amplificação e manutenção da inflamação.
Normalmente, a barreira hemato-ocular (blood-ocular barrier) limita a entrada de células imunes e proteínas no olho. Na uveíte, essa barreira se rompe, resultando em aumento da permeabilidade vascular, causando flare e infiltração celular.
Cada medicamento terapêutico intervém na cascata inflamatória pelos seguintes mecanismos:
Abaixo estão os ensaios clínicos importantes relacionados ao tratamento da uveíte.
Em uma pesquisa internacional com 53 países (Branford et al., 2025), contrariando a abordagem escalonada convencional, 60,2% dos médicos especialistas relataram já ter usado medicamentos biológicos antes dos medicamentos convencionais devido a um diagnóstico específico 1). As estratégias de tratamento estão migrando para a seleção ideal de medicamentos por doença e tratamento personalizado.
Como medicamentos de nova geração, o ensaio clínico de fase III CLARITY (para uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveíte) está em andamento para avaliar o brepocitinibe, um inibidor duplo oral de TYK2/JAK1. Além disso, o ensaio de fase III MEERKAT/SANDCAT (para edema macular uveítico) também está sendo conduzido para avaliar o bamiquibarbe, um inibidor da via IL-6 administrado por via intravítrea. A inibição local de IL-6 pode controlar a inflamação ocular local e o edema macular, evitando efeitos colaterais sistêmicos.
Medicamentos de alvo molecular de baixo peso molecular, como os inibidores de JAK (tofacitinibe, baricitinibe), estão atraindo atenção como novas opções terapêuticas. Além disso, medicamentos que visam várias vias de citocinas, como anti-IL-17A (secuquinumabe) e anti-IL-12/23 (ustequinumabe), também estão sendo estudados.
