Tocilizumabe (nome comercial: Actemra®) é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe seletivamente o receptor de interleucina-6 (IL-6). A IL-6 é uma citocina inflamatória envolvida na amplificação da resposta autoimune.
Recebeu aprovação da FDA para artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil sistêmica (AIJs) e artrite idiopática juvenil poliarticular. Embora seu uso para uveíte seja off-label, vários relatos demonstraram eficácia em casos refratários a inibidores de TNF-α 2).
Em uma pesquisa com 221 membros da Sociedade Internacional de Inflamação Ocular (IOIS), 58,8% (130) dos especialistas em uveíte tinham experiência com tocilizumabe 1). É o quarto mais utilizado, depois de adalimumabe (98,6%), infliximabe (79,6%) e rituximabe (62,9%) 1).
No Japão, o tocilizumabe está incluído entre as opções de agentes biológicos para uveíte associada à artrite idiopática juvenil, juntamente com metotrexato e inibidores do receptor de TNF-α (etanercepte). Possui cobertura de seguro para sintomas de artrite.
É usado principalmente em casos refratários a inibidores de TNF-α. Há relatos de eficácia em uveíte associada à doença de Behçet, uveíte associada à artrite idiopática juvenil, vasculite retiniana não infecciosa e edema macular cistóide uveítico refratário 2). Seu uso para uveíte é atualmente off-label.
Na uveíte não infecciosa alvo da terapia com tocilizumabe, os seguintes sintomas são as queixas principais.
Na uveíte não infecciosa em que se considera o uso de tocilizumabe, são observados os seguintes achados inflamatórios.
Achados do Segmento Anterior
Células na câmara anterior: Células inflamatórias flutuando na câmara anterior. Avaliadas pela classificação SUN.
Flare na câmara anterior: Indica ruptura da barreira hemato-ocular.
Precipitados ceráticos posteriores (KP): KP gordurosos sugerem inflamação granulomatosa.
Sinéquias posteriores: No curso crônico, ocorre aderência entre a íris e o cristalino.
Achados do Segmento Posterior
Opacidade vítrea: Observada na uveíte intermediária e posterior.
Edema macular cistóide (EMC): Principal complicação causadora de baixa acuidade visual.
Vasculite retiniana: Apresenta-se como bainhas perivasculares ou vazamento de fluoresceína.
Vazamento do disco óptico: Avaliado por angiografia fluoresceínica.
No relato de Karaca et al., no início do estudo, o grau médio de flare na câmara anterior no grupo tocilizumabe (11 olhos) foi de 1,27, e edema macular cistóide foi observado em 45,5% 2).
As principais etiologias da uveíte não infecciosa para as quais se considera o uso de tocilizumabe são as seguintes:
A uveíte não infecciosa é uma condição heterogênea baseada em doenças autoimunes e autoinflamatórias, e complicações como edema macular, neovascularização coroidal, glaucoma e hipotonia são problemas que causam deficiência visual 1).
Antes de iniciar a terapia biológica, os exames de triagem são obrigatórios 1). Na pesquisa IOIS, quase todos os especialistas realizaram o seguinte.
Para avaliar a eficácia do tratamento da vasculite retiniana não infecciosa, são utilizados os seguintes exames.
| Método de Exame | Objeto de Avaliação | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Angiografia Fluoresceínica (FA) | Extravasamento vascular e extensão da inflamação | Avaliação semiquantitativa com escore ASUWOG2) |
| OCT | Espessura retiniana foveal (CST) | Avaliação objetiva do edema macular |
| Microscopia de Lâmpada de Fenda | Células e flare da câmara anterior | Avaliação pela classificação SUN |
O estudo de Karaca et al. mostrou que o sistema de pontuação de angiografia fluoresceínica ASUWOG permite avaliar objetivamente a gravidade da vasculite retiniana 2). Esse sistema pontua os achados da angiografia fluoresceínica de forma semiquantitativa em uma escala de 40 pontos.
A avaliação é feita de forma abrangente por meio da pontuação da angiografia fluoresceínica (FA), medição da espessura retiniana por OCT e contagem de células na câmara anterior. No relato de Karaca et al., foi utilizado o sistema de pontuação ASUWOG FA, e uma melhora significativa foi observada aos 6 meses 2).
O tratamento sistêmico da uveíte não infecciosa é intensificado gradualmente em uma abordagem em escada.
O tocilizumabe nesta escada é a próxima opção para casos resistentes aos inibidores de TNF-α (adalimumabe, infliximabe). 60,2% dos especialistas têm experiência no uso de agentes biológicos sem passar por imunossupressores convencionais, com o motivo sendo diagnóstico de uveíte específica (91,0%) 1).
O modo de administração padrão do tocilizumabe é o seguinte:
No relato de Karaca et al., 7 de 11 olhos (63,6%) iniciaram com 8 mg/kg, e 4 olhos (36,4%) iniciaram com 4 mg/kg e depois aumentaram para 8 mg/kg 2). Metilprednisolona intravenosa (250–1000 mg/dia, 1–3 dias/mês) foi usada concomitantemente em 87,5% dos pacientes 2).
No Japão, o tocilizumabe é uma das opções de tratamento para uveíte associada à artrite idiopática juvenil. Para sintomas articulares, medicamentos biológicos como metotrexato, tocilizumabe (anticorpo anti-IL-6) e etanercepte (inibidor do receptor de TNF-α) são aprovados pelo seguro saúde. Para uveíte anterior, colírios de corticosteroides tópicos e midriáticos são a base, e os biológicos sistêmicos visam principalmente melhorar a inflamação ocular através do controle dos sintomas articulares.
Karaca et al. (2023) compararam retrospectivamente a eficácia de 6 meses de tratamento com infliximabe (grupo IFX: 14 pacientes, 24 olhos) e tocilizumabe (grupo TCZ: 8 pacientes, 11 olhos) para vasculite retiniana não infecciosa 2). O escore ASUWOG FA do grupo TCZ diminuiu significativamente de 11,6±4,4 no início para 5,8±3,9 aos 6 meses (p=0,001). A espessura retiniana foveal (CST) também diminuiu significativamente de 353,2±97,3 μm para 299,1±36,8 μm (p=0,010). O edema macular cistóide desapareceu completamente em 4 de 5 olhos. Não houve diferença significativa na melhora entre IFX e TCZ (p=0,923).
75% do grupo TCZ (9 olhos correspondentes a 4 de 6 pacientes) tinham histórico de uso de IFX e foram trocados devido à eficácia insuficiente ou efeitos colaterais 2). Apesar disso, mostraram melhora na FA equivalente ao IFX, sugerindo que TCZ pode ser uma alternativa eficaz para casos não responsivos ao IFX 2).
Múltiplos relatos demonstraram a eficácia do tocilizumabe em uveítes refratárias ao adalimumabe e ao infliximabe. No relato de Karaca et al., o escore de FA melhorou significativamente no grupo TCZ, incluindo casos refratários ao IFX 2). Devido ao mecanismo de ação diferente (inibição de IL-6) dos inibidores de TNF-α, a mudança para tocilizumabe em casos refratários é uma opção racional.
O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado contra o receptor de IL-6. Ele se liga tanto aos receptores de IL-6 ligados à membrana quanto aos solúveis, inibindo a sinalização de IL-6.
A IL-6 está envolvida na seguinte cascata inflamatória:
A uveíte não infecciosa é uma inflamação intraocular por mecanismos autoimunes ou autoinflamatórios. Na abordagem escalonada convencional, primeiro a inflamação é suprimida com corticosteroides orais, depois a dose de esteroide é reduzida com imunossupressores convencionais como metotrexato ou micofenolato de mofetila 1).
Os agentes biológicos são usados como uma abordagem mais específica ao alvo. O TNF-α é uma citocina central na cascata inflamatória, e o adalimumabe e o infliximabe, que o inibem, são os agentes biológicos de primeira linha 1). Por outro lado, a IL-6 também está envolvida na inflamação intraocular por meio de uma via inflamatória independente do TNF-α, e esta é a base para a eficácia da inibição de IL-6 em casos refratários aos inibidores de TNF-α.
Na vasculite retiniana não infecciosa, a infiltração de células imunes na parede vascular e a liberação de citocinas inflamatórias causam extravasamento vascular, isquemia, edema macular e oclusão vascular 2). Acredita-se que o tocilizumabe iniba a ativação endotelial vascular mediada por IL-6 e reduza a inflamação da parede vascular.
Foi relatado um ensaio clínico de fase II (APTITUDE; ISRCTN95363507) testando a eficácia e segurança do tocilizumabe subcutâneo para uveíte associada à artrite idiopática juvenil3). O estudo incluiu crianças refratárias ao metotrexato e inibidores de TNF, e 7 de 21 pacientes apresentaram resposta ao tratamento, mas o desfecho primário não foi alcançado3).
Os resultados da pesquisa IOIS mostram que o tocilizumabe está sendo amplamente utilizado na prática clínica, mas ainda não atingiu o nível de padronização do adalimumabe ou infliximabe1). Juntamente com o micofenolato de mofetila, é um medicamento não listado nas principais listas de recomendações1).
No estudo de Branford et al. (2025) com 221 médicos de 53 países, 81,9% dos especialistas consideram a terapia biológica ineficaz após 3-6 meses de tentativa1). O tocilizumabe foi a primeira escolha em 1,8% para uveíte associada à doença de Behçet, 1,4% para coriorretinite birdshot e 0,5% para coroidite multifocal, todos muito inferiores ao adalimumabe1). O desafio futuro é acumular evidências por meio de ensaios comparativos prospectivos.
Em terapias biológicas, a produção de anticorpos antifármaco é uma das causas da redução da eficácia2). Para o infliximabe, foram relatados casos que necessitam de aumento de dose devido ao aparecimento de anticorpos anti-IFX. O perfil de efeitos colaterais do tocilizumabe é considerado relativamente bom, e foi relatada eficácia da troca para tocilizumabe em casos de produção de anticorpos anti-IFX ou descontinuação do IFX devido a efeitos colaterais2).
Atualmente, o adalimumabe é a terapia biológica de primeira linha. O estudo APTITUDE não atendeu aos critérios para apoiar um ensaio de fase III, mas mostrou potencial como opção de tratamento em alguns casos refratários a inibidores de TNF3).
