전안부 소견
전방 내 세포: 전방 내 염증 세포 부유. SUN 등급으로 평가합니다.
전방 플레어: 혈액-안구 장벽의 파괴를 나타냅니다.
각막 뒤 침착물(KP): 돼지기름 모양 KP는 육아종성 염증을 시사합니다.
홍채 뒤 유착: 만성 경과에서 홍채와 수정체 사이에 유착이 발생합니다.
토실리주맙 (비감염성 포도막염)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 토실리주맙이란?
섹션 제목: “1. 토실리주맙이란?”토실리주맙(제품명: 악템라®)은 인간화 단일클론항체로, 인터루킨-6(IL-6) 수용체를 선택적으로 억제합니다. IL-6는 염증성 사이토카인 중 하나로 자가면역 반응 증폭에 관여합니다.
류마티스 관절염, 전신형 소아 특발성 관절염(sJIA), 다관절형 소아 특발성 관절염에 대해 FDA 승인을 받았습니다. 포도막염에 대한 사용은 적응증 외이지만, TNF-α 억제제에 저항하는 난치성 사례에 대한 유효성이 여러 보고에서 제시되었습니다. 2)
국제안구염증학회(IOIS)의 221명을 대상으로 한 조사에서 포도막염 전문의의 58.8%(130명)가 토실리주맙 사용 경험이 있었습니다. 1) 아달리무맙(98.6%), 인플릭시맙(79.6%), 리툭시맙(62.9%) 다음으로 사용 빈도가 높습니다. 1)
일본에서는 소아 특발성 관절염에 동반된 포도막염 치료제로 메토트렉세이트, TNF-α 수용체 억제제(에타너셉트)와 함께 생물학적 제제 선택지에 포함됩니다. 관절염 증상에 대한 보험 적용이 있습니다.
Q
토실리주맙은 어떤 포도막염에 사용되나요?
A
주로 TNF-α 억제제에 저항하는 난치성 사례에 사용됩니다. 베체트병 관련 포도막염, 소아 특발성 관절염 관련 포도막염, 비감염성 망막혈관염, 난치성 포도막염성 낭포황반부종에 대한 유효성 보고가 있습니다. 2) 포도막염에 대한 사용은 현재 적응증 외입니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”토실리주맙 치료 대상이 되는 비감염성 포도막염에서는 다음과 같은 증상이 주된 호소입니다.
- 시력 저하: 염증으로 인한 황반부종이나 유리체 혼탁에 기인합니다.
- 시야 흐림 및 비문증: 유리체 염증이 동반될 때 나타납니다.
- 안통 및 충혈: 전방 포도막염에서 섬모체 충혈이 관찰됩니다.
- 눈부심: 전안부 염증으로 인한 증상입니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”토실리주맙 적용이 고려되는 비감염성 포도막염에서는 다음과 같은 염증 소견이 나타납니다.
후안부 소견
Karaca 등의 보고에 따르면, 토실리주맙 투여군(11안)의 기준 시점에서 전방 플레어의 평균 등급은 1.27이었고, 낭포황반부종은 45.5%에서 관찰되었습니다2).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”토실리주맙 적용이 고려되는 비감염성 포도막염의 주요 병인은 다음과 같습니다.
- 소아 특발성 관절염(JIA): 가장 흔한 적응증 중 하나입니다. Karaca 등의 보고에서 토실리주맙 투여군의 50%가 JIA 관련 포도막염이었습니다2).
- 베체트병: TNF-α 억제제나 인터페론에 불응하는 경우에 사용됩니다.
- 특발성 포도막염: 원인 불명의 난치성 사례에 시도됩니다.
- HLA-B27 관련 척추관절염: 관련 포도막염에 대한 보고가 있습니다2).
비감염성 포도막염은 자가면역·자가염증성 질환에 기반한 다양한 병태이며, 황반부종, 맥락막 신생혈관, 녹내장, 저안압 등의 합병증으로 인한 시력 장애가 문제가 됩니다1).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”토실리주맙 투여 전 검사
섹션 제목: “토실리주맙 투여 전 검사”생물학적 제제 시작 전에 선별 검사가 필수입니다1). IOIS 조사에 따르면 거의 모든 전문의가 다음을 시행했습니다.
- 혈액 생화학 선별검사: 98.2%의 전문의가 시행1)
- 전혈구계산(CBC): 93.7% 시행1)
- QuantiFERON 검사(결핵 선별검사): 88.7% 시행1)
치료 효과 평가
섹션 제목: “치료 효과 평가”비감염성 망막혈관염의 치료 효과 판정에는 다음 검사가 사용됩니다.
| 검사법 | 평가 대상 | 특기 사항 |
|---|---|---|
| FA(형광안저혈관조영술) | 혈관 누출 및 염증 범위 | ASUWOG 점수로 반정량 평가2) |
| OCT | 중심와 망막 두께(CST) | 황반 부종의 객관적 평가 |
| 세극등 현미경 | 전방 세포 및 플레어 | SUN 등급으로 평가 |
Karaca 등의 연구에서 ASUWOG 형광 조영 스코어링 시스템이 망막혈관염의 객관적 중증도 평가를 가능하게 하는 것으로 나타났습니다2). 이 시스템은 형광 안저 조영 소견을 40점 만점으로 반정량적으로 점수화합니다.
Q
토실리주맙의 효과는 어떻게 판정하나요?
A
형광 안저 조영(FA) 스코어링, OCT에서 망막 두께 측정, 전방 내 세포 수 계측 등으로 종합적으로 판정합니다. Karaca 등의 보고에서는 ASUWOG FA 스코어링 시스템이 사용되었으며, 6개월 시점에서 유의한 개선이 확인되었습니다2).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”비감염성 포도막염 치료에서의 위치
섹션 제목: “비감염성 포도막염 치료에서의 위치”비감염성 포도막염의 전신 치료는 단계적 사다리 방식으로 점진적으로 강화됩니다.
- 경구 프레드니솔론: 일차 선택. 1 mg/kg/일로 시작하며, 4주 이내에 최대 용량을 유지하는 전문의가 93.7%입니다1).
- 기존 면역억제제: 메토트렉세이트(일차 선택 57.0%), 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 사이클로스포린 등1).
- 생물학적 제제: 일차 선택은 아달리무맙(97.7%의 전문의가 선택)1).
토실리주맙은 이 사다리에서 TNF-α 억제제(아달리무맙, 인플릭시맙)에 저항하는 증례에 대한 다음 선택지로 위치합니다. 60.2%의 전문의가 기존 면역억제제를 거치지 않고 생물학적 제제를 사용한 경험이 있으며, 그 이유로 특정 포도막염 진단(91.0%)이 꼽혔습니다1).
토실리주맙의 투여 방법
섹션 제목: “토실리주맙의 투여 방법”토실리주맙의 표준 투여법은 다음과 같습니다.
- 투여 경로: 정맥 내 점적(IV)
- 용량: 4~8 mg/kg을 월 1회 투여2)
- 증량: 효과가 불충분한 경우 4 mg/kg에서 8 mg/kg으로 증량합니다2)
Karaca 등의 보고에 따르면, 11안 중 7안(63.6%)은 8 mg/kg으로 시작하였고, 4안(36.4%)은 4 mg/kg으로 시작하여 8 mg/kg으로 증량되었습니다2). 환자의 87.5%에서 메틸프레드니솔론 정맥주사(2501000 mg/일, 월 13일)가 병용되었습니다2).
일본에서의 위치
섹션 제목: “일본에서의 위치”일본에서는 소아 특발성 관절염에 동반된 포도막염에 대해 토실리주맙이 치료 옵션 중 하나입니다. 관절염 증상에 대해서는 메토트렉세이트, 토실리주맙(항IL-6 항체), 에타너셉트(TNF-α 수용체 억제제)와 같은 생물학적 제제가 보험 적용을 받고 있습니다. 전방 포도막염에 대해서는 국소 스테로이드 점안액과 산동제가 기본이며, 전신 투여 생물학적 제제는 주로 관절 증상 조절을 통해 안구 염증을 개선하는 것을 목표로 합니다.
비감염성 망막혈관염에 대한 유효성
섹션 제목: “비감염성 망막혈관염에 대한 유효성”Karaca 등(2023)은 비감염성 망막혈관염에 대한 인플릭시맙(IFX군: 14명 24안)과 토실리주맙(TCZ군: 8명 11안)의 6개월 치료 효과를 후향적으로 비교했습니다2). TCZ군의 ASUWOG FA 점수는 기준치 11.6±4.4에서 6개월 시점 5.8±3.9로 유의하게 감소했습니다(p=0.001). 중심와 망막 두께(CST)도 353.2±97.3 μm에서 299.1±36.8 μm로 유의하게 감소했습니다(p=0.010). 낭포황반부종은 5안 중 4안에서 완전히 소실되었습니다. IFX와 TCZ의 개선 정도에 유의한 차이는 없었습니다(p=0.923).
TCZ군의 75%(6명 중 4명의 환자에 해당하는 9안)는 IFX 사용력이 있었으며, 효과 부족 또는 부작용으로 인해 전환된 사례였습니다2). 그럼에도 불구하고 IFX와 동등한 FA 개선을 보였으므로, TCZ는 IFX 불응 사례에 대한 효과적인 대체 약물일 가능성이 시사됩니다2).
Q
TNF-α 억제제가 효과가 없을 때 토실리주맙이 효과적인가요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”IL-6의 역할과 작용 기전
섹션 제목: “IL-6의 역할과 작용 기전”토실리주맙은 IL-6 수용체에 대한 인간화 단일클론항체입니다. 막 결합형 및 가용형 IL-6 수용체 모두에 결합하여 IL-6 신호 전달을 억제합니다.
IL-6는 다음과 같은 염증 캐스케이드에 관여합니다.
- T 세포 분화 촉진: Th17 세포로의 분화를 유도하여 자가면역 반응을 증폭시킵니다.
- B 세포 활성화: 항체 생성 세포로의 분화를 촉진합니다.
- 급성기 단백 생성: 간에서 CRP 생성을 유도합니다.
- 혈관 내피 투과성 증가: 혈액-안구 장벽 파괴에 기여합니다.
비감염성 포도막염의 염증 경로
섹션 제목: “비감염성 포도막염의 염증 경로”비감염성 포도막염은 자가면역 또는 자가염증 기전에 의한 안내 염증입니다. 기존의 단계적 접근법에서는 먼저 경구 스테로이드로 염증을 억제하고, 다음으로 메토트렉세이트 또는 마이코페놀레이트 모페틸과 같은 기존 면역억제제로 스테로이드를 감량합니다1).
생물학적 제제는 보다 표적 특이적인 접근법으로 사용됩니다. TNF-α는 염증 캐스케이드의 중심 사이토카인이며, 이를 억제하는 아달리무맙이나 인플릭시맙이 1차 생물학적 제제입니다1). 한편, IL-6도 TNF-α와 독립적인 염증 경로를 통해 안내 염증에 관여하며, 이는 TNF-α 억제제에 불응하는 사례에서 IL-6 억제가 효과적인 근거입니다.
망막 혈관염에서의 작용
섹션 제목: “망막 혈관염에서의 작용”비감염성 망막 혈관염에서는 혈관벽으로의 면역 세포 침윤과 염증성 사이토카인 방출로 인해 혈관 누출, 허혈, 황반 부종, 혈관 폐쇄가 발생합니다2). 토실리주맙은 IL-6 매개 혈관 내피 활성화를 억제하고 혈관벽 염증을 감소시키는 것으로 생각됩니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”APTITUDE 시험 (JIA 관련 포도막염)
섹션 제목: “APTITUDE 시험 (JIA 관련 포도막염)”소아 특발성 관절염 관련 포도막염에 대한 피하 투여 토실리주맙의 유효성과 안전성을 평가하는 제2상 임상 시험(APTITUDE; ISRCTN95363507)이 보고되었습니다3). 메토트렉세이트와 TNF 억제제에 불응하는 소아 21명 중 7명이 치료 반응을 보였으나, 1차 평가변수는 달성되지 않았습니다3).
국제적 사용 실태와 향후 방향성
섹션 제목: “국제적 사용 실태와 향후 방향성”IOIS 조사 결과는 토실리주맙이 임상 현장에서 널리 사용되고 있는 반면, 아달리무맙이나 인플릭시맙만큼 표준화되지는 않았음을 보여줍니다1). 미코페놀산 모페틸과 함께 주요 권장 목록에는 포함되지 않은 약제입니다1).
Branford 등(2025)의 53개국 221명을 대상으로 한 조사에서, 생물학적 제제를 3~6개월간 시도하고 효과가 불충분하다고 판단하는 전문의가 81.9%였습니다1). 토실리주맙은 베체트병 포도막염에서 1.8%, 버드샷 맥락망막염에서 1.4%, 다초점 맥락막염에서 0.5%의 1차 선택률로, 모두 아달리무맙에 크게 미치지 못합니다1). 향후 전향적 비교 시험을 통한 근거 축적이 과제입니다.
항약물 항체와 장기 유효성
섹션 제목: “항약물 항체와 장기 유효성”생물학적 제제에서는 항약물 항체(anti-drug antibodies)의 생성이 유효성 저하의 한 원인이 됩니다2). 인플릭시맙에서는 항IFX 항체 출현으로 용량 증가가 필요한 사례가 보고되었습니다. 토실리주맙의 부작용 프로파일은 비교적 양호하며, 항IFX 항체 생성 사례나 부작용으로 IFX를 중단한 사례에서 전환이 효과적이었다는 보고가 있습니다2).
Q
토실리주맙은 향후 포도막염의 표준 치료에 포함될까요?
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Karaca I, Uludag G, Matsumiya W, et al. Six-month outcomes of infliximab and tocilizumab therapy in non-infectious retinal vasculitis. Eye (Lond). 2023;37:2197-2203.
- Ramanan AV, Dick AD, Guly C, et al. Tocilizumab in patients with anti-TNF refractory juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis (APTITUDE): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Rheumatol. 2020;2(3):e135-e141. doi:10.1016/S2665-9913(20)30008-4. PMID:32280950; PMCID:PMC7134526.