1단계
경구 프레드니솔론: 초기 용량은 1 mg/kg/일이 가장 많습니다(76.9%). 최대 용량 사용 기간은 대부분 4주 이내입니다. 97.7%의 전문의가 면역조절제 시작 시 병용합니다.
리툭시맙 (비감염성 포도막염)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 리툭시맙이란?
섹션 제목: “1. 리툭시맙이란?”리툭시맙은 CD20 양성 B세포의 표면 항원 CD20에 결합하여 항체 의존성 세포 독성(ADCC) 및 보체 의존성 세포 독성(CDC)을 통해 B세포를 고갈시키는 인간-마우스 키메라형 단일클론 항체입니다. 원래 B세포 비호지킨 림프종 및 류마티스 관절염의 치료제로 개발되었습니다.
비감염성 포도막염 분야에서는 표준 면역억제 요법이나 TNF-α 억제제에 내성을 보이는 불응성 사례에 사용됩니다. 국제 안구 염증 학회(IOIS)가 53개국 221명의 전문의를 대상으로 실시한 실태 조사에서 리툭시맙은 14종의 생물학적 제제 중 사용 빈도 3위를 기록했습니다1). 아달리무맙(98.6%), 인플릭시맙(79.6%)에 이어 62.9%의 전문의가 임상 사용 경험이 있습니다1).
그러나 1차 생물학적 제제로 리툭시맙을 사용하는 전문의는 0.9%에 불과하며, 이는 아달리무맙(97.7%) 및 인플릭시맙(1.4%)에 비해 낮습니다1). 일반적으로 다른 생물학적 제제에 불응할 경우 2차 또는 3차 치료로 위치합니다.
Q
리툭시맙은 어떤 상황에서 사용되나요?
A
아달리무맙 등의 TNF-α 억제제가 효과가 없거나 금기인 불응성 비감염성 포도막염에 사용됩니다. 1차 생물학적 제제로 선택되는 경우는 드물며(0.9%), 후선 치료로 위치합니다1).
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”리툭시맙 치료 대상이 되는 비감염성 포도막염에서는 다음과 같은 증상이 주된 호소입니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”리툭시맙 적응증 판단과 관련된 임상 소견은 원인 질환에 따라 다릅니다. 비감염성 포도막염은 다양한 자가면역 및 자가염증성 질환을 포함합니다.
- 전방 염증: 전방 축농 또는 각막 후면 침착물.
- 유리체 혼탁: 중간부 및 후부 포도막염에서 두드러집니다.
- 황반 부종: 시력 예후를 좌우하는 주요 합병증.
- 맥락막 신생혈관: 후부 포도막염의 합병증.
- 녹내장 및 저안압: 만성 염증의 후유증.
비감염성 포도막염 환자의 약 70%가 시력 장애를 경험하며, 약 20%는 평균 3년의 경과로 법적 실명에 이릅니다1).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”리툭시맙이 사용되는 비감염성 포도막염은 자가면역 또는 자가염증 기전에 의한 것입니다. 전신 면역 조절제 시작 적응증이 되는 주요 요인은 다음과 같습니다1).
- 프레드니솔론으로 조절 불가: 94.1%의 전문가가 적응증으로 응답.
- 특정 포도막염 진단명: 89.1%가 적응증으로 응답.
- 프레드니솔론 불내성: 84.2%가 적응증으로 응답.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”투여 전 선별 검사
섹션 제목: “투여 전 선별 검사”전신 면역 조절제를 시작하기 전에 포괄적인 검사가 필요합니다. IOIS 조사에 따르면 모든 전문의(221명, 100%)가 투여 전 검사를 시행했습니다1).
주요 투여 전 검사 항목과 시행률은 다음과 같습니다1).
| 검사 항목 | 시행률 |
|---|---|
| 혈액 생화학 검사 | 98.2% |
| 전혈구 검사 | 93.7% |
| QuantiFERON 검사 | 88.7% |
또한 흉부 X선(83.3%), B형 및 C형 간염 바이러스 혈청학적 검사(72.4%), HIV 혈청학적 검사(57.5%)도 시행됩니다1).
모니터링
섹션 제목: “모니터링”치료 중인 환자는 보통 612주마다 평가됩니다. 비활동성 포도막염의 경우 72.9%의 전문의가 612주마다 평가하고, 약물 독성 선별검사는 74.7%의 전문의가 동일한 간격으로 시행합니다1).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”비감염성 포도막염에서 치료의 위치
섹션 제목: “비감염성 포도막염에서 치료의 위치”비감염성 포도막염의 치료는 단계적으로 진행됩니다. IOIS 조사에 따르면 전형적인 치료 절차는 다음과 같습니다1).
리툭시맙은 전통적 약제와 생물학적 제제를 포함하는 단계적 방식의 후반부에 위치합니다. 그러나 60.2%의 전문의는 특정 포도막염 진단명(91.0%)이나 전통적 약제의 금기(71.4%)를 이유로 전통적 약제 전에 생물학적 제제를 사용한 경험이 있습니다1).
질환별 사용 현황
섹션 제목: “질환별 사용 현황”리툭시맙의 사용은 질환의 종류에 따라 다릅니다1).
- 베체트병 포도막염: 리툭시맙 사용 보고가 가장 많음(1.8%).
- 보그트-고야나기-하라다병: 1.8%의 전문의가 사용.
- 평면부염: 0.9%의 전문의가 사용.
- 유육종증 포도막염: 0.9%의 전문의가 사용.
- 교감성 안염: 1.4%의 전문의가 사용.
약물 효과 판정에는 36개월이 소요되며, 81.9%의 전문의는 36개월의 시험 기간 후 효과가 없다고 판단하여 다음 약물로 전환합니다1).
병용 요법
섹션 제목: “병용 요법”전신 면역 조절 약물의 병용은 85.1%의 전문의가 시행했습니다1). 가장 흔한 조합은 메토트렉세이트 + 아달리무맙(84.0%)이지만, 리툭시맙에서도 메토트렉세이트 또는 마이코페놀산 모페틸과의 병용이 이루어집니다. 이러한 면역억제제의 병용은 항약물 항체의 출현을 억제하고 치료 효과 유지에 기여할 가능성이 있습니다2).
약물 중단 기준
섹션 제목: “약물 중단 기준”약물 중단 전 필요한 비활동 기간은 64.3%의 전문의가 2년으로 하고 있습니다1).
Q
아달리무맙이 효과가 없을 때 리툭시맙을 사용할 수 있습니까?
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”B세포 고갈의 작용 기전
섹션 제목: “B세포 고갈의 작용 기전”리툭시맙은 CD20 항원에 결합합니다. CD20은 전구 B세포에서 성숙 B세포까지 발현되지만, 줄기세포나 형질세포에는 발현되지 않습니다. 결합 후 다음 기전을 통해 B세포를 제거합니다.
- 항체 의존성 세포 독성(ADCC): 자연 살해 세포가 리툭시맙의 Fc 부분을 인식하여 표적 B세포를 손상시킵니다.
- 보체 의존성 세포 독성(CDC): 보체 캐스케이드의 활성화로 막 공격 복합체가 형성되어 B세포가 용해됩니다.
- 직접적인 세포자멸사 유도: CD20 교차 결합을 통한 세포 내 신호에 의해 프로그램된 세포 사멸이 유도됩니다.
B세포는 항체 생산의 전구 세포일 뿐만 아니라 항원 제시와 사이토카인 생산에도 관여합니다. 비감염성 포도막염에서는 B세포가 염증 유지에 기여하는 사례가 있으며, 이 경우 리툭시맙에 의한 B세포 고갈이 효과적일 수 있습니다.
유전자 치료 관련 포도막염에서의 역할
섹션 제목: “유전자 치료 관련 포도막염에서의 역할”최근 유전자 치료에 사용되는 AAV(아데노 관련 바이러스) 벡터의 유리체 내 주사 후 발생하는 유전자 치료 관련 포도막염 예방에 리툭시맙이 주목받고 있습니다2).
유리체 내 AAV 벡터 투여는 중화 항체(NAb) 생성을 유도하여 동측안 재투여나 반대측안 투여를 어렵게 만듭니다. 초회 투여 시 리툭시맙을 병용하여 B세포 집단을 일시적으로 고갈시키면 NAb 상승을 억제할 가능성이 시사되었습니다2). 그러나 실험 모델에서는 B세포 회복 후 항약물 항체(ADA)가 나타나 치료용 유전자 발현을 제한했다는 보고도 있습니다2).
코르티코스테로이드나 다른 면역 조절 약물을 리툭시맙과 병용하여 ADA를 줄이고 NAb 억제 효과를 개선하는 전략이 검토되고 있습니다2).
Q
리툭시맙은 유전자 치료와도 관련이 있습니까?
A
AAV 벡터를 사용한 망막 유전자 치료에서는 투여 후 중화 항체가 생성되어 반대측안 치료의 장벽이 됩니다. 리툭시맙에 의한 B세포 고갈은 이 체액성 면역 반응을 억제하는 수단으로 연구되고 있습니다2). 그러나 아직 확립된 치료법은 아닙니다.
7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)”유전자 치료에서의 면역 조절 전략
섹션 제목: “유전자 치료에서의 면역 조절 전략”AAV 벡터를 이용한 망막 유전자 치료는 빠르게 발전하고 있지만, 유리체내 주사 후 면역 반응은 큰 과제입니다. 리툭시맙을 포함한 면역 조절 전략이 다음과 같이 검토되고 있습니다2).
- 투여 전 B세포 고갈: 첫 유리체내 주사 시 리툭시맙을 전신 투여하여 중화항체(NAb) 생성을 예방합니다.
- 코르티코스테로이드 병용: 리툭시맙 단독으로는 항약물항체가 나타날 수 있으므로 면역조절제와의 병용이 중요합니다.
- 메토트렉세이트를 이용한 유전자 치료 관련 포도막염 치료: X-연관 망막분리증에 대한 AAV 유전자 치료 후 만성 포도막염 3례에서 메토트렉세이트가 발작의 빈도와 중증도를 감소시켰습니다2).
항TNF-α 요법과의 비교
섹션 제목: “항TNF-α 요법과의 비교”항TNF-α 요법은 이미 중증 난치성 포도막염의 표준 2차 치료로 확립되어 있지만, 항약물항체의 출현이 유효성의 장벽이 된다는 점에서 리툭시맙과 공통된 과제를 가지고 있습니다2). 미코페놀산 모페틸이나 메토트렉세이트의 병용은 두 생물학적 제제 모두에서 항약물항체를 감소시킬 가능성이 있습니다2).
소아 비감염성 포도막염에서의 생물학적 제제
섹션 제목: “소아 비감염성 포도막염에서의 생물학적 제제”소아 비감염성 포도막염의 치료 성적은 생물학적 제제의 도입으로 개선되고 있습니다3).
Cann 등(2018)은 166명의 소아 비감염성 포도막염을 분석하여 72.9%가 메토트렉세이트를 투여받았고, 그중 58명이 생물학적 제제로 진행했음을 보고했습니다3). 시력 저하(>0.3 LogMAR)의 발생률은 0.05/안년, 중증 시력 저하(≥1.0 LogMAR)는 0.01/안년으로, 이전 보고에 비해 개선되었습니다.
소아에서는 백내장의 발생률이 가장 높았고(0.05/안년), 소아 특발성 관절염 관련 포도막염에서는 녹내장이, 특발성 포도막염에서는 황반 부종이 더 많았습니다3). 리툭시맙의 소아 포도막염에서의 역할에 대해서는 추가 검토가 필요합니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.