ริตูซิแมบ (ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ริทูซิแมบเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิดลูกผสมระหว่างมนุษย์กับหนูที่กำหนดเป้าหมายไปที่เซลล์บีที่แสดง CD20.
ในการรักษาม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ยานี้เป็นยาชีววัตถุที่ใช้บ่อยเป็นอันดับสามรองจากอะดาลิมูแมบและอินฟลิซิแมบ¹⁾
การสำรวจระดับนานาชาติพบว่า แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านม่านตาอักเสบ 139 คนจาก 221 คน (62.9%) มีประสบการณ์ในการใช้ริทูซิแมบ ¹⁾
ไม่ค่อยถูกเลือกเป็นยาชีวภาพอันดับแรก (0.9%) โดยปกติจะถูกจัดให้เป็นการรักษาลำดับที่สองหรือสามสำหรับกรณีที่ไม่ตอบสนองต่ออะดาลิมูแมบ ¹⁾
ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยีน (GTAU) ริทูซิแมบยังได้รับความสนใจในฐานะตัวเลือกสำหรับการบำบัดแบบลดจำนวนบีเซลล์เพื่อระงับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัล ²⁾
การเกิดแอนติบอดีต่อยาอาจลดประสิทธิผล และคาดว่าการใช้ร่วมกับเมโธเทรกเซตหรือไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลจะช่วยลดผลดังกล่าวได้ ²⁾

1. ริทูซิแมบคืออะไร

ริทูซิแมบเป็นแอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลแบบคิเมอริกระหว่างมนุษย์กับหนู ซึ่งจับกับแอนติเจนผิวเซลล์ CD20 บนบีเซลล์ที่แสดง CD20 และทำให้บีเซลล์ลดจำนวนลงผ่านพิษต่อเซลล์ที่ขึ้นกับแอนติบอดี (ADCC) และพิษต่อเซลล์ที่ขึ้นกับคอมพลีเมนต์ (CDC) เดิมทีถูกพัฒนาขึ้นเพื่อรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กินจากบีเซลล์และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

ในสาขาม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ ริทูซิแมบใช้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันมาตรฐานและยับยั้ง TNF-α การสำรวจโดยสมาคมจักษุอักเสบนานาชาติ (IOIS) ในผู้เชี่ยวชาญ 221 คนจาก 53 ประเทศพบว่า ริทูซิแมบมีความถี่ในการใช้เป็นอันดับสามในบรรดายาชีวภาพ 14 ชนิด ¹⁾ รองจากอะดาลิมูแมบ (98.6%) และอินฟลิซิแมบ (79.6%) โดย 62.9% ของผู้เชี่ยวชาญมีประสบการณ์การใช้ทางคลินิก ¹⁾

อย่างไรก็ตาม มีผู้เชี่ยวชาญเพียง 0.9% ที่ใช้ริทูซิแมบเป็นยาชีวภาพอันดับแรก ซึ่งต่ำกว่าอะดาลิมูแมบ (97.7%) และอินฟลิซิแมบ (1.4%) ¹⁾ โดยปกติจะถูกจัดให้เป็นการรักษาลำดับที่สองหรือสามเมื่อไม่ตอบสนองต่อยาชีวภาพชนิดอื่น

Q ริทูซิแมบใช้ในสถานการณ์ใดบ้าง?

ใช้ในม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อที่ดื้อหรือมีข้อห้ามใช้ยับยั้ง TNF-α เช่น อะดาลิมูแมบ ไม่ค่อยถูกเลือกเป็นยาชีวภาพอันดับแรก (0.9%) และถูกจัดให้เป็นการรักษาในลำดับถัดไป ¹⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ในม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อที่เป็นเป้าหมายของการรักษาด้วยริทูซิแมบ อาการต่อไปนี้เป็นอาการหลัก

การมองเห็นลดลง: อาการที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาบวมน้ำหรือขุ่นของวุ้นตา
จุดลอยในตา: เนื่องจากเซลล์อักเสบภายในวุ้นตา
ปวดตาและตาแดง: พบในม่านตาอักเสบส่วนหน้า
กลัวแสง: ร่วมกับการอักเสบของส่วนหน้าของลูกตา

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจใช้ริตูซิแมบแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อรวมถึงโรคภูมิต้านตนเองและโรคอักเสบตนเองหลายชนิด

การอักเสบในช่องหน้าลูกตา: หนองในช่องหน้าหรือตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง
ความขุ่นของวุ้นตา: เด่นชัดในม่านตาอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง
จอประสาทตาบวมน้ำ: ภาวะแทรกซ้อนหลักที่ส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็น
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์: ภาวะแทรกซ้อนของม่านตาอักเสบส่วนหลัง
ต้อหินและความดันลูกตาต่ำ: ผลแทรกซ้อนจากการอักเสบเรื้อรัง

ผู้ป่วยม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อประมาณ 70% มีความบกพร่องทางการมองเห็น และประมาณ 20% ถึงขั้นตาบอดตามกฎหมายในระยะเวลาเฉลี่ย 3 ปี¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อที่ใช้ริตูซิแมบเกิดจากกลไกภูมิต้านตนเองหรือการอักเสบตนเอง ปัจจัยหลักที่บ่งชี้การเริ่มใช้ยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายมีดังนี้¹⁾

ควบคุมไม่ได้ด้วยเพรดนิโซโลน: ผู้เชี่ยวชาญ 94.1% ตอบว่าเป็นข้อบ่งชี้
การวินิจฉัยม่านตาอักเสบเฉพาะ: 89.1% ตอบว่าเป็นข้อบ่งชี้
การไม่ทนต่อเพรดนิโซโลน: 84.2% ตอบว่าเป็นข้อบ่งชี้

ระหว่างการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน คุณจะติดเชื้อได้ง่ายขึ้น ควรล้างมือและสวมหน้ากากอนามัย
ระหว่างการให้ยา rituximab จำเป็นต้องตรวจเลือดและคัดกรองการติดเชื้อเป็นประจำ ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้รักษา
หากมีอาการเช่น มีไข้ อ่อนเพลีย หรือไอเรื้อรัง ให้ติดต่อแพทย์ผู้รักษาทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การคัดกรองก่อนให้ยา

ก่อนเริ่มใช้ยาปรับภูมิคุ้มกันแบบทั่วร่างกาย จำเป็นต้องตรวจอย่างครอบคลุม จากการสำรวจ IOIS แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด (221 คน, 100%) ได้ทำการตรวจก่อนให้ยา¹⁾.

รายการตรวจหลักก่อนให้ยาและอัตราการดำเนินการแสดงดังนี้¹⁾.

รายการตรวจ	อัตราการดำเนินการ
การตรวจเคมีในเลือด	98.2%
การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์	93.7%
การตรวจ QuantiFERON	88.7%

นอกจากนี้ ยังมีการตรวจเอกซเรย์ทรวงอก (83.3%) การตรวจทางซีรั่มวิทยาของไวรัสตับอักเสบบีและซี (72.4%) และการตรวจทางซีรั่มวิทยาของเอชไอวี (57.5%) ¹⁾

การติดตามผล

ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการรักษามักได้รับการประเมินทุก 6–12 สัปดาห์ ความถี่ในการประเมินภาวะม่านตาอักเสบที่ไม่มีการอักเสบคือทุก 6–12 สัปดาห์โดยผู้เชี่ยวชาญ 72.9% และการคัดกรองความเป็นพิษของยาดำเนินการในช่วงเวลาเดียวกันโดยผู้เชี่ยวชาญ 74.7% ¹⁾

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

บทบาทของการรักษาในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ

การรักษาม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อจะดำเนินการเป็นขั้นตอน จากการสำรวจของ IOIS ขั้นตอนการรักษาทั่วไปมีดังนี้ ¹⁾

ขั้นที่ 1

เพรดนิโซโลนชนิดรับประทาน: ขนาดเริ่มต้นที่พบบ่อยที่สุดคือ 1 มก./กก./วัน (76.9%) ระยะเวลาการใช้ขนาดสูงสุดส่วนใหญ่ไม่เกิน 4 สัปดาห์ ผู้เชี่ยวชาญ 97.7% ใช้ร่วมกับการเริ่มยาปรับภูมิคุ้มกัน

ขั้นที่ 2

ยาปรับภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม: เมโธเทรกเซตเป็นตัวเลือกแรก (57.0%) รองลงมาคือ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล (19.9%) และอะซาไธโอพรีน (14.9%)

ขั้นที่ 3

ยาชีวภาพ: อะดาลิมูแมบเป็นตัวเลือกแรก (97.7%) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นอินฟลิซิแมบหรือริตูซิแมบ

ริตูซิแมบอยู่ในขั้นตอนท้ายของแนวทางแบบขั้นบันไดที่รวมถึงยาดั้งเดิมและยาชีวภาพ อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญ 60.2% มีประสบการณ์ในการใช้ยาชีวภาพก่อนยาดั้งเดิม เนื่องจากการวินิจฉัยม่านตาอักเสบเฉพาะ (91.0%) หรือข้อห้ามใช้ยาดั้งเดิม (71.4%) ¹⁾

การใช้ตามโรค

การใช้ริตูซิแมบแตกต่างกันไปตามชนิดของโรค ¹⁾

ม่านตาอักเสบจากโรคเบห์เซ็ต: มีรายงานการใช้ริตูซิแมบมากที่สุด (1.8%)
โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ: ผู้เชี่ยวชาญ 1.8% ใช้
พาร์สพลานิติส: ผู้เชี่ยวชาญ 0.9% ใช้
ม่านตาอักเสบจากซาร์คอยโดซิส: ผู้เชี่ยวชาญ 0.9% ใช้
ตาเห็นอกเห็นใจ: ผู้เชี่ยวชาญ 1.4% ใช้

การประเมินประสิทธิผลของยาต้องใช้เวลา 3–6 เดือน และผู้เชี่ยวชาญ 81.9% จะเปลี่ยนไปใช้ยาอื่นหลังจากระยะเวลาทดลอง 3–6 เดือนหากถือว่าไม่ได้ผล ¹⁾

การรักษาแบบผสมผสาน

ผู้เชี่ยวชาญ 85.1% ใช้การรักษาแบบผสมผสานกับยากระตุ้นภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย ¹⁾ การผสมผสานที่พบบ่อยที่สุดคือ methotrexate + adalimumab (84.0%) แต่ริตูซิแมบก็ใช้ร่วมกับ methotrexate หรือ mycophenolate mofetil เช่นกัน การใช้ยากดภูมิคุ้มกันเหล่านี้อาจยับยั้งการเกิดแอนติบอดีต่อยาและช่วยรักษาประสิทธิภาพของการรักษา ²⁾

เกณฑ์การหยุดยา

ระยะเวลาที่ไม่มีกิจกรรมที่จำเป็นก่อนหยุดยาคือ 2 ปี ตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ 64.3% ¹⁾

เนื่องจากริตูซิแมบทำให้เซลล์ B ลดลง อาจทำให้ภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัลลดลงในระยะยาว
การตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีก่อนให้ยาเป็นสิ่งจำเป็น มีความเสี่ยงต่อการกลับมาของไวรัสตับอักเสบบี
ประสิทธิภาพอาจลดลงเนื่องจากการเกิดแอนติบอดีต่อยา ²⁾ การใช้ methotrexate หรือ mycophenolate mofetil ถือเป็นมาตรการบรรเทา ²⁾
เนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างจากสารยับยั้ง TNF-α ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการทำลายไมอีลินจึงแตกต่างจาก adalimumab

Q สามารถใช้ rituximab ได้หรือไม่หาก adalimumab ไม่ได้ผล?

ใช้เป็นการรักษาทางเลือกที่สองสำหรับกรณีดื้อต่อการรักษาเมื่อยับยั้ง TNF-α เช่น adalimumab และ infliximab ไม่ได้ผล ในการสำรวจระหว่างประเทศ 62.9% ของผู้เชี่ยวชาญมีประสบการณ์ในการใช้ ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทางเลือกแรก ดังนั้นการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญจึงเป็นสิ่งจำเป็น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการออกฤทธิ์ของการลดจำนวนเซลล์บี

Rituximab จับกับแอนติเจน CD20 CD20 แสดงออกบนเซลล์บีตั้งแต่ระยะก่อนเซลล์บีจนถึงเซลล์บีที่เจริญเต็มที่ แต่ไม่แสดงออกบนสเต็มเซลล์หรือพลาสมาเซลล์ หลังจากจับกัน เซลล์บีจะถูกกำจัดผ่านกลไกต่อไปนี้

ความเป็นพิษต่อเซลล์ที่ขึ้นกับแอนติบอดี (ADCC): เซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติจดจำส่วน Fc ของ rituximab และทำลายเซลล์บีเป้าหมาย
ความเป็นพิษต่อเซลล์ที่ขึ้นกับคอมพลีเมนต์ (CDC): การกระตุ้น cascade ของคอมพลีเมนต์ทำให้เกิดคอมเพล็กซ์โจมตีเยื่อหุ้มเซลล์ ซึ่งทำให้เซลล์บีสลาย
การเหนี่ยวนำอะพอพโทซิสโดยตรง: สัญญาณภายในเซลล์ผ่านการเชื่อมขวาง CD20 ทำให้เกิดการตายของเซลล์แบบโปรแกรม

เซลล์บีเป็นเซลล์ตั้งต้นสำหรับการผลิตแอนติบอดี และยังเกี่ยวข้องกับการนำเสนอแอนติเจนและการผลิตไซโตไคน์ ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ มีบางกรณีที่เซลล์บีมีส่วนช่วยในการคงอยู่ของการอักเสบ และในกรณีเหล่านั้น การลดจำนวนเซลล์บีด้วย rituximab ได้ผล

บทบาทในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยีน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา rituximab ได้รับความสนใจในการป้องกันม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยีนซึ่งเกิดขึ้นหลังการฉีดเวกเตอร์ AAV (adeno-associated virus) เข้าไปในวุ้นตา ซึ่งใช้ในการบำบัดด้วยยีน ²⁾

การฉีดเวกเตอร์ AAV เข้าไปในวุ้นตากระตุ้นการผลิตแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลาง (NAb) ซึ่งทำให้การฉีดซ้ำในตาเดียวกันหรือการฉีดในตาตรงข้ามทำได้ยาก การใช้ rituximab ร่วมกันในครั้งแรก โดยการลดจำนวนประชากรเซลล์บีชั่วคราว ถูกเสนอว่าสามารถยับยั้งการเพิ่มขึ้นของ NAb ²⁾ อย่างไรก็ตาม ในแบบจำลองการทดลอง แอนติบอดีต่อต้านยา (ADA) ปรากฏขึ้นหลังจากการฟื้นตัวของเซลล์บี ซึ่งจำกัดการแสดงออกของยีนบำบัดที่นำเข้า ²⁾

กลยุทธ์การรวมคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ กับ rituximab กำลังถูกศึกษาเพื่อลด ADA และปรับปรุงผลการยับยั้ง NAb ²⁾

Q Rituximab เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยีนด้วยหรือไม่?

ในการบำบัดด้วยยีนจอประสาทตาโดยใช้เวกเตอร์ AAV จะมีการผลิตแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลางหลังการฉีด ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการรักษาตาตรงข้าม การลดจำนวนเซลล์บีด้วย rituximab กำลังถูกศึกษาเป็นวิธีการยับยั้งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวโมรอลนี้ ²⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่ใช่การรักษาที่เป็นที่ยอมรับ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

กลยุทธ์การปรับภูมิคุ้มกันในการบำบัดด้วยยีน

การบำบัดด้วยยีนจอประสาทตาโดยใช้เวกเตอร์ AAV กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็ว แต่ปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันหลังการฉีดเข้าแก้วตาเป็นความท้าทายที่สำคัญ กลยุทธ์การปรับภูมิคุ้มกันที่รวมถึงริตูซิแมบกำลังถูกศึกษาดังนี้ ²⁾

การลดจำนวนบีเซลล์ก่อนการให้ยา: การให้ริตูซิแมบทั่วร่างกายในการฉีดเข้าแก้วตาครั้งแรกเพื่อป้องกันการผลิตแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลาง
การใช้ร่วมกับคอร์ติโคสเตียรอยด์: เนื่องจากแอนติบอดีต่อต้านยาเกิดขึ้นเมื่อใช้ริตูซิแมบเพียงอย่างเดียว การใช้ร่วมกับยาปรับภูมิคุ้มกันจึงมีความสำคัญ
การรักษาม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยีนด้วยเมโธเทรกเซต: ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเรื้อรัง 3 รายหลังการบำบัดด้วยยีน AAV สำหรับโรคจอประสาทตาหลุดลอกที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X เมโธเทรกเซตช่วยลดความถี่และความรุนแรงของการกำเริบ ²⁾

การเปรียบเทียบกับการบำบัดด้วยยาต้าน TNF-α

การบำบัดด้วยยาต้าน TNF-α เป็นการรักษามาตรฐานแนวหลังสำหรับม่านตาอักเสบรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษาอยู่แล้ว แต่การเกิดแอนติบอดีต่อต้านยาเป็นอุปสรรคต่อประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นปัญหาที่พบร่วมกับริตูซิแมบ ²⁾ การใช้ร่วมกับไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล หรือเมโธเทรกเซตอาจลดแอนติบอดีต่อต้านยาในยาชีวภาพทั้งสองชนิด ²⁾

ยาชีวภาพในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในเด็ก

ผลการรักษาม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในเด็กดีขึ้นด้วยการนำยาชีวภาพมาใช้ ³⁾

Cann และคณะ (2018) วิเคราะห์เด็ก 166 คนที่มีม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ รายงานว่า 72.9% ได้รับเมโธเทรกเซต และ 58 คนในจำนวนนี้ก้าวไปสู่ยาชีวภาพ ³⁾ อุบัติการณ์ของการมองเห็นลดลง (>0.3 LogMAR) คือ 0.05/ตา-ปี และการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (≥1.0 LogMAR) คือ 0.01/ตา-ปี ซึ่งดีขึ้นเมื่อเทียบกับรายงานก่อนหน้านี้

ในเด็ก อุบัติการณ์ของต้อกระจกสูงที่สุด (0.05/ตา-ปี) ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กมักสัมพันธ์กับต้อหินมากกว่า และม่านตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุมักสัมพันธ์กับจอประสาทตาบวมน้ำมากกว่า ³⁾ บทบาทของริตูซิแมบในม่านตาอักเสบในเด็กจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม

8. เอกสารอ้างอิง

Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.