ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก

โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก (JIA) เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี และม่านตาอักเสบ (uveitis) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญที่สุด
มักไม่มีอาการในระยะแรก ถูกอธิบายว่าเป็น “ม่านตาอักเสบสีขาว” (White uveitis)
คิดเป็นร้อยละ 41-47 ของม่านตาอักเสบในเด็กทั้งหมด และการวินิจฉัยที่ล่าช้านำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง ¹⁾
อุบัติการณ์สูงที่สุดในชนิดข้อน้อย (oligoarticular) ของ JIA (ประมาณร้อยละ 20) โดยมีความเสี่ยงสูงในผู้ป่วยที่ ANA บวก อายุน้อย และระยะโรคสั้น ³⁾
การทดลอง SYCAMORE (Ramanan 2017) พิสูจน์ว่าการใช้ adalimumab ร่วมกับ MTX ลดอัตราความล้มเหลวในการรักษาเหลือร้อยละ 27 เทียบกับร้อยละ 60 ⁶⁾
การตรวจคัดกรองช่วยให้วินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะแรก และพยากรณ์โรคทางสายตาดีขึ้นเมื่อมีการนำยายับยั้ง TNF ชนิดโมโนโคลนอลมาใช้ ²⁾
ภาวะแทรกซ้อนทางตา (จอประสาทตาเสื่อมแบบแถบ, การยึดติดของม่านตาด้านหลัง, ต้อกระจก, ต้อหิน) อาจเกิดขึ้นได้มากกว่าร้อยละ 67 ของกรณี และการรักษาที่เหมาะสมร่วมกับการติดตามอย่างสม่ำเสมอเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการมองเห็น

1. ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กคืออะไร

โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก (Juvenile Idiopathic Arthritis; JIA) เป็นคำรวมสำหรับโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุในเด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี เดิมเรียกว่าโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก ตามเกณฑ์ของ ILAR แบ่งเป็น 7 ชนิด (ชนิดทั่วร่างกาย, ชนิดข้อน้อย, ชนิดข้อมาก RF ลบ, ชนิดข้อมาก RF บวก, ชนิดสะเก็ดเงิน, ชนิดที่เกี่ยวข้องกับเอ็นยึดข้อ, และชนิดไม่สามารถจำแนกได้) ในจำนวนนี้ 4 ชนิด ได้แก่ ชนิดทั่วร่างกาย ชนิดข้อน้อย ชนิดข้อมาก RF ลบ และชนิดข้อมาก RF บวก สอดคล้องกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก (JRA) เดิม และคิดเป็นร้อยละ 94 ของผู้ป่วย JIA

ม่านตาอักเสบเรื้อรังเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญที่สุดของ JIA และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของม่านตาอักเสบในเด็ก คิดเป็นร้อยละ 41-47 ของม่านตาอักเสบในเด็กทั้งหมด ¹⁾ ม่านตาอักเสบมักเกิดขึ้นหลังจากเริ่มมีข้ออักเสบ แต่ในร้อยละ 3-7 เกิดขึ้นก่อน ค่ามัธยฐานของระยะเวลาจนถึงการเกิดคือ 5.5 เดือน และมักเกิดขึ้นภายใน 5-7 ปีหลังจากเริ่มมีข้ออักเสบ โดยเฉพาะร้อยละ 82-90 ภายใน 4 ปีแรก ³⁾

อัตราการเกิดม่านตาอักเสบแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดย่อยของ JIA

ชนิดย่อยของ JIA	อัตราการเกิดม่านตาอักเสบ	ความเสี่ยง
ข้ออักเสบชนิดข้อน้อยแบบต่อเนื่อง	41-46%	สูง
ข้ออักเสบหลายข้อที่ตรวจไม่พบ RF	5-23%	ปานกลางถึงสูง
ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน	10-36%	ปานกลาง
ข้ออักเสบที่เกี่ยวข้องกับเอ็นยึดเกาะอักเสบ	7-25%	ปานกลาง
ชนิดทั่วร่างกาย	0%	ต่ำ

³⁾

ประมาณ 20% ในชนิดข้อน้อย และประมาณ 5% ในชนิดข้อมาก และไม่เกิดในชนิดทั่วร่างกาย ในการศึกษา Nordic cohort พบว่าภาวะม่านตาอักเสบเกิดร่วมในผู้ป่วย JIA ทั้งหมด 10-22% ³⁾

Q ทำไมม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กจึงมักถูกมองข้าม?

ในระยะแรก แทบไม่มีอาการแสดงที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ เช่น ตาแดง ปวด หรือกลัวแสง และดำเนินไปอย่างเงียบๆ จนถูกบรรยายว่า “ม่านตาอักเสบสีขาว” โดยเฉพาะในเด็กเล็ก การบอกอาการเป็นเรื่องยาก และการตรวจก็อาจทำได้ยาก การตรวจคัดกรองด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นประจำจึงจำเป็นอย่างยิ่งในการตรวจพบ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ผลการตรวจตาของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก แสดงการยึดเกาะของม่านตาด้านหลัง คราบตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง และจอประสาทตาบวมน้ำที่ตาขวา

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาแสดงรูม่านตาผิดปกติจากการยึดเกาะของม่านตาด้านหลังและคราบตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง ภาพถ่ายจอตาและ OCT แสดงความขุ่นและจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำที่ตาขวา ซึ่งเป็นผลการตรวจทางคลินิกของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ลักษณะเด่นที่สุดของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA คือ การไม่มีอาการ ในระยะแรก

ไม่มีอาการ (ส่วนใหญ่): มักไม่มีตาแดง ปวดตา หรือกลัวแสง ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่ล่าช้าเป็นเวลานาน
ตามัวและการมองเห็นลดลง: มักสังเกตได้เมื่อการอักเสบดำเนินไปและเกิดภาวะแทรกซ้อน (ต้อกระจก จอประสาทตาบวมน้ำ)
การเอียงศีรษะผิดปกติและสมาธิลดลง: อาจปรากฏเป็นอาการเฉพาะในเด็กเล็ก
ข้อยกเว้น: ในเด็กชายที่ตรวจพบ HLA-B27 บวก จะแสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่กลับเป็นซ้ำ โดยมีตาแดง ปวด และกลัวแสง

อาการแสดงทางคลินิกและภาวะแทรกซ้อน

97.8% ของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA เป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้า (iridocyclitis) โดยทั่วไปเป็นแบบสองตาและไม่เป็น granulomatous ²⁾ เมื่อมาพบจักษุแพทย์ มักมีภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างอยู่แล้ว

การเสื่อมของกระจกตาแบบแถบ

ความถี่ของการเกิด: ประมาณ 32% ของผู้ป่วย

การสะสมของแคลเซียมบริเวณกลางกระจกตาจากการอักเสบเรื้อรัง ทำให้การมองเห็นบกพร่อง รักษาด้วยการคีเลชันด้วย EDTA หรือเลเซอร์เอกไซเมอร์

การยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ความถี่ของการเกิด: ประมาณ 28% ของผู้ป่วย

การยึดติดระหว่างม่านตากับเลนส์แก้วตา มักมีอยู่แล้วเมื่อตรวจพบ ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา การป้องกันด้วยยาขยายม่านตามีความสำคัญ

ต้อกระจกร่วม

อุบัติการณ์สะสม: 0.05/ตา-ปี

เกิดจากการอักเสบเรื้อรังและการใช้สเตียรอยด์ (ประมาณ 22%) จำเป็นต้องผ่าตัดต้อกระจกภายใต้การควบคุมการอักเสบที่ยังดำเนินอยู่

ต้อหินทุติยภูมิ

อุบัติการณ์สะสม: 0.03/ตา-ปี

พบใน 15% ของผู้ป่วย พบบ่อยกว่าในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA เมื่อเทียบกับม่านตาอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้การพยากรณ์การมองเห็นไม่ดี ²⁾

นอกจากนี้ ยังมีรายงานเกี่ยวกับเซลล์อักเสบในน้ำวุ้นตาส่วนหน้า จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์ (3%) ความดันลูกตาต่ำ (9%) เส้นประสาทตาอักเสบ และจอประสาทตาอักเสบจากหลอดเลือด ในการศึกษา cohort ขนาดใหญ่ รายงานว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยมีความบกพร่องทางการมองเห็นอยู่แล้วในการตรวจครั้งแรก มีรายงานว่าภาวะแทรกซ้อนของการเสื่อมของกระจกตาแบบแถบ ต้อกระจกทุติยภูมิ และต้อหิน เกิดขึ้นสะสมประมาณ 67% ของผู้ป่วย

Q ลูกของฉันไม่เจ็บปวด แต่ถูกบอกว่าเป็นม่านตาอักเสบ ปล่อยไว้ได้หรือไม่?

การปล่อยไว้อาจทำให้สูญเสียการมองเห็น ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA เป็นโรคที่เป็นตัวแทนของ “ม่านตาอักเสบที่ไม่เจ็บปวด” (White uveitis) ซึ่งการอักเสบดำเนินต่อไปโดยไม่มีอาการ และนำไปสู่การเสื่อมของกระจกตาแบบแถบ ต้อกระจก และต้อหิน แม้ไม่มีอาการ การไปพบจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอเป็นวิธีเดียวที่จะปกป้องการมองเห็น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA เป็นโรคอักเสบเรื้อรังจากกลไกภูมิต้านตนเอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยแวดล้อมและยีนหลายตัว การผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบมากเกินไป (IL-1, IL-6, TNF-α) มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค ในเยื่อหุ้มข้อ จะเกิดเนื้อเยื่อแกรนูเลชันที่เรียกว่า pannus และในม่านตา จะมีการกระตุ้นการอักเสบแบบเดียวกันอย่างต่อเนื่อง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดม่านตาอักเสบ (แนวทางนอร์ดิก 2023) ³⁾:

อายุเริ่มต้นน้อย: ความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษเมื่อ JIA เริ่มก่อนอายุ 6 ปี
ผลบวกของแอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ANA): ประมาณ 80% ของผู้ป่วยม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องมีผล ANA บวก ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสูงสุดถึง 45%
ชนิดย่อยเฉพาะ: ข้ออักเสบน้อยข้อแบบต่อเนื่อง ข้ออักเสบหลายข้อที่ลบ RF ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
ระยะเวลาการเจ็บป่วยสั้น: 82-90% เกิดขึ้นภายใน 4 ปีแรกหลังจากเริ่มป่วย
ความโน้มเอียงทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับ HLA-DR5, HLA-DR11

ปัจจัยป้องกัน (ลดความเสี่ยงของการเกิดม่านตาอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ) ³⁾:

เมโธเทรกเซท (MTX): อัตราส่วนอันตราย (HR) 0.14-0.63
ยับยั้ง TNF แบบโมโนโคลนอล (อะดาลิมูแมบ): HR 0.09 (ใช้เดี่ยวหรือร่วมกับ MTX)
อีทานเนอร์เซปต์ (ยับยั้งตัวรับ TNF) ไม่มีผลป้องกัน: ไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากกลไกแตกต่างจากแอนติบอดีโมโนโคลนอล TNF

เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กควรไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำแม้ว่าจะไม่มีอาการทางตา ช่วงเวลาการตรวจคัดกรองจะกำหนดเป็นรายบุคคลตามปัจจัยเสี่ยง (ชนิดย่อยของ JIA, แอนติบอดีต่อนิวเคลียส, อายุที่เริ่มป่วย, ยาที่ใช้รักษา) การรักษาอย่างต่อเนื่องด้วย methotrexate หรือ monoclonal TNF inhibitors อย่างเหมาะสมยังช่วยป้องกันม่านตาอักเสบได้อีกด้วย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยม่านตาอักเสบในผู้ป่วย JIA มักทำระหว่างการตรวจคัดกรอง การตรวจพบในระยะไม่มีอาการสัมพันธ์โดยตรงกับการพยากรณ์โรคทางสายตาที่ดีขึ้น

การตรวจตา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp): ประเมินการอักเสบในช่องหน้าลูกตา คราบที่กระจกตาด้านหลัง และพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง
การวัดความดันลูกตา: ตรวจสอบความดันสูงหรือต่ำ
การตรวจวัดสายตา: ทำโดยวิธีที่เหมาะสมกับอายุ ในเด็กเล็กอาจต้องตรวจภายใต้การดมยาสลบ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา: ประเมินจอประสาทตาบวมและการเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทตา
OCT (เครื่องถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสง): ตรวจหาจอประสาทตาบวมชนิดถุงน้ำ

การตรวจทางซีรั่มวิทยา

แอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ANA): ผลบวก (≥1:40) เพิ่มความเสี่ยงม่านตาอักเสบอย่างมาก ในชนิดข้อน้อย อัตราการพบ ANA บวกสูง และประมาณ 80% ของผู้ป่วยม่านตาอักเสบร่วมมีผลบวก
ปัจจัยรูมาตอยด์ (RF): มีประโยชน์ในการแบ่งระดับความเสี่ยงในชนิดหลายข้อที่ RF ลบ ในชนิดข้อน้อย อัตราการพบผลบวกต่ำ
HLA-B27: มักพบผลบวกในข้ออักเสบที่เกี่ยวข้องกับเอ็นยึดข้อ และสัมพันธ์กับม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่กลับเป็นซ้ำ
อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) และ CRP: เพิ่มขึ้นในชนิดทั่วร่างกาย แต่มักปกติในชนิดข้อน้อย

ช่วงเวลาการตรวจคัดกรอง (ตามความเสี่ยง)

การแบ่งระดับความเสี่ยงใช้การรวมกันของชนิดย่อย JIA, ANA บวก, อายุที่เริ่มป่วย และระยะเวลาของโรค ^{3, 4)}

ระดับความเสี่ยง	เกณฑ์หลัก	ความถี่ในการตรวจคัดกรอง
ความเสี่ยงสูง	ข้ออักเสบน้อยข้อ + ANA บวก + เริ่มป่วย ≤6 ปี + ระยะเวลาโรค <4 ปี	ทุก 3 เดือน
ความเสี่ยงปานกลาง	เข้าเกณฑ์บางส่วนข้างต้น	ทุก 6 เดือน
ความเสี่ยงต่ำ	ชนิดทั่วร่างกาย, ข้ออักเสบหลายข้อ RF บวก, ERA, เริ่มป่วย >6 ปี	ทุก 12 เดือน (เพียง 2 ปี)

สามารถลดความถี่ในการตรวจคัดกรองได้ในระหว่างการรักษาด้วย MTX หรือยา TNF inhibitor ชนิดโมโนโคลนอล ³⁾
หลังจากอายุ 16 ปี ให้เปลี่ยนไปติดตามตนเอง แต่ในกลุ่มศึกษา Nordic มีรายงาน 12 รายจาก 434 รายที่เริ่มป่วยเมื่ออายุ 23 ปี ³⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่มีภาวะข้ออักเสบร่วมกับม่านตาอักเสบ ได้แก่ โรคข้อกระดูกสันหลังยึดติด (ankylosing spondylitis), กลุ่มอาการไรเตอร์ (Reiter syndrome), ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis), ซาร์คอยโดซิส (sarcoidosis), โรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease), ซาร์คอยโดซิสในเด็ก (EOS), กลุ่มอาการเบลาว (Blau syndrome), กลุ่มอาการ TINU

Q ฉันต้องไปพบจักษุแพทย์บ่อยแค่ไหน?

ความถี่ขึ้นอยู่กับความเสี่ยง ในกลุ่มเสี่ยงสูง (ข้ออักเสบน้อยข้อ, ANA บวก, อายุเริ่มต้นน้อยกว่า 6 ปี, ระยะโรคน้อยกว่า 4 ปี) แนะนำให้ตรวจคัดกรองทุก 3 เดือน ^{3, 4)} กลุ่มเสี่ยงปานกลางทุก 6 เดือน กลุ่มเสี่ยงต่ำ (ชนิดทั่วร่างกาย, ข้ออักเสบหลายข้อ RF บวก) ทุก 12 เดือนเป็นเวลา 2 ปี การประสานงานกับแพทย์ rheumatologist เด็กและจักษุแพทย์เพื่อกำหนดช่วงเวลาเป็นรายบุคคลเป็นสิ่งสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการม่านตาอักเสบที่สัมพันธ์กับ JIA มักต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างแพทย์ rheumatologist เด็กและจักษุแพทย์ การควบคุมการอักเสบในระยะยาวเป็นพื้นฐานในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและปกป้องการมองเห็น แนวทางการรักษาม่านตาอักเสบแนะนำให้เริ่มด้วยการรักษาเฉพาะที่ และในกรณีดื้อต่อการรักษา ให้ค่อยๆ เพิ่มการรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกันและยาชีวภาพ ⁸⁾

การรักษาเฉพาะที่ตา (ขั้นตอนแรก)

ยาหยอดตา betamethasone (Rinderon) 0.1%: 4-6 ครั้งต่อวัน (ระยะ active) ใช้เพื่อควบคุมการอักเสบเฉียบพลัน
ยาหยอดตา dexamethasone: มีฤทธิ์เทียบเท่า
ยาหยอดตาขยายม่านตา (Mydrin P): 1-3 ครั้งต่อวัน เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลังและจัดการรูม่านตา ในช่วงที่การอักเสบสงบ อาจติดตามผลด้วยยาหยอดตาขยายม่านตาเพียงอย่างเดียว

การรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย

ยา	ขนาดและวิธีใช้	ตำแหน่ง
เมโธเทรกเซท (MTX)	10-15 มก./ตร.ม./สัปดาห์ (ฉีดใต้ผิวหนังหรือรับประทาน)	ทางเลือกแรก ความเสี่ยงต่อการเกิดยูเวียอักเสบ HR 0.14-0.63
อะดาลิมูแมบ	น้ำหนัก <30 กก.: 20 มก./2 สัปดาห์, ≥30 กก.: 40 มก./2 สัปดาห์ (ฉีดใต้ผิวหนัง)	ทางเลือกที่สองเมื่อไม่ตอบสนองต่อ MTX มีประสิทธิภาพในการทดลอง SYCAMORE
อินฟลิซิแมบ	5 มก./กก. สัปดาห์ที่ 0/2/6 จากนั้นทุก 8 สัปดาห์ (ให้ทางหลอดเลือดดำ)	ทางเลือกสำหรับกรณีดื้อต่อการรักษา
โทซิลิซูแมบ (ยับยั้ง IL-6)	ครอบคลุมประกันสำหรับข้ออักเสบใน JIA	หลักฐานสำหรับยูเวียอักเสบยังอยู่ระหว่างการสะสม
อีทานเนอร์เซปต์	—	ไม่ได้ผล สำหรับยูเวียอักเสบ (เนื่องจากเป็นตัวยับยั้งตัวรับ TNF)

เมโธเทรกเซต (MTX) เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกันในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก ⁵⁾ การออกฤทธิ์ใช้เวลา 4–12 สัปดาห์ ใน 27–48% ของกรณี MTX เพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมการอักเสบได้เพียงพอ และ 20% มีผลข้างเคียง (อาเจียน, ความผิดปกติของตับ) ²⁾

อะดาลิมูแมบ เป็นทางเลือกที่สองสำหรับกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ MTX การทดลอง SYCAMORE (Ramanan 2017) เป็น RCT แบบอำพรางสองฝ่าย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอัตราความล้มเหลวในการรักษาลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 60% ในกลุ่ม MTX เพียงอย่างเดียวเป็น 27% ในกลุ่ม MTX+อะดาลิมูแมบ (P<0.0001) ⁶⁾ ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในเด็ก เนื่องจากเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อ TNF จึงมีผลป้องกันม่านตาอักเสบ แตกต่างจากอีทานเนอร์เซปต์ (ยับยั้งตัวรับ TNF) ³⁾

การทดลอง ADJUVITE (Quartier 2018) เป็น RCT แบบอำพรางสองฝ่ายของอะดาลิมูแมบในม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเรื้อรังระยะเริ่มต้นที่เกี่ยวข้องกับ JIA ⁷⁾ ถือเป็นการศึกษาที่แสดงประโยชน์ของการเริ่มต้นรักษาเร็ว

ก่อนเริ่มใช้ยับยั้ง TNF จำเป็นต้องตรวจคัดกรองวัณโรค ไวรัสตับอักเสบบี และประเมินการติดเชื้อล่วงหน้า ต้องประสานงานกับจักษุแพทย์ที่เป็นสมาชิกของสมาคมจักษุอักเสบเพื่อจัดการการให้ยา ⁹⁾

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

จอประสาทตาเสื่อมแบบแถบ (Band keratopathy): การคีเลชันด้วย EDTA หรือการตัดด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์
ต้อกระจกร่วม: การสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง + การใส่เลนส์แก้วตาเทียม (ทำหลังจากควบคุมการอักเสบแล้ว) ในเด็กเล็ก อาจไม่ใส่เลนส์แก้วตาเทียมและเลือกใช้คอนแทคเลนส์แก้ไขสายตา เพื่อป้องกันภาวะตาขี้เกียจ ควรทำการเปิดแคปซูลหลังและตัดวุ้นตาส่วนหน้าหลังผ่าตัด
ต้อหินทุติยภูมิ: ยาหยอดตาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ ในกรณีดื้อต่อการรักษา ให้พิจารณาการผ่าตัดเปิดทางระบายน้ำหรือการปลูกถ่าย Baerveldt

Q จำเป็นต้องใช้อะดาลิมูแมบเสมอไปหรือไม่?

ไม่จำเป็นเสมอไป แต่มีหลักฐานชัดเจนจากการทดลอง SYCAMORE (Ramanan 2017) ที่แสดงว่าอัตราความล้มเหลวในการรักษาลดลงจาก 60% ด้วย MTX เพียงอย่างเดียวเป็น 27% เมื่อเพิ่มอะดาลิมูแมบ ⁶⁾ แนวทางมาตรฐานปัจจุบันคือเริ่มด้วย MTX ก่อน แล้วพิจารณาเพิ่มอะดาลิมูแมบหากควบคุมการอักเสบไม่เพียงพอ เพื่อปกป้องสายตาของเด็กในอนาคต แนะนำให้รักษาอย่างจริงจังเมื่อจำเป็น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่ากลไกทางภูมิคุ้มกันเป็นหลัก

ภูมิคุ้มกันระดับเซลล์: เซลล์ CD4+ T (เด่น Th17) แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อยูเวีย และผลิต IL-17, IL-6 และ TNF-α การผลิตไซโตไคน์อักเสบมากเกินไปจะเพิ่มการซึมผ่านของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดอาการบวมน้ำของม่านตาและซิลิอารีบอดี และการแทรกซึมของเซลล์อักเสบอย่างต่อเนื่อง ที่เยื่อหุ้มข้อ จะเกิดการสร้างพานนัส → ทำลายกระดูกอ่อนและกระดูก และยังกระตุ้นอาการทั่วร่างกาย เช่น ไข้ อ่อนเพลีย โลหิตจาง และการเจริญเติบโตผิดปกติ

ความสัมพันธ์กับออโตแอนติบอดี: การตรวจพบแอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียส (ANA) เป็นบวกในประมาณ 80% ของผู้ป่วยยูเวียอักเสบร่วม มีรายงานความสัมพันธ์กับ HLA-DR5 (DRB1*1101) และ HLA-DR11 ในชนิดข้อน้อย ปฏิกิริยาของเซลล์ T ที่จำเพาะต่อแอนติเจนตนเองและการกระตุ้นวิถีคลาสสิกของคอมพลีเมนต์ก็มีส่วนเกี่ยวข้อง

การแยกทางพยาธิวิทยาจากข้ออักเสบ: ยูเวียอักเสบอาจคงอยู่อย่างอิสระแม้อาการข้ออักเสบจะสงบลงแล้ว เนื่องจากดำเนินต่อผ่านวิถีการอักเสบที่แตกต่างกัน จึงจำเป็นต้องมีการติดตามทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่องแม้ว่าข้ออักเสบจะสงบแล้วก็ตาม

การเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อหลักที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรัง:

การเสื่อมของกระจกตาแบบแถบ (32%): การสะสมของแคลเซียมในชั้นโบว์แมนใต้เยื่อบุกระจกตา
ม่านตาติดหลัง (28%): การยึดติดของพังผืดระหว่างม่านตาและเลนส์ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา
ต้อกระจกทุติยภูมิ (22%): ทั้งการอักเสบและสเตียรอยด์ทำให้เลนส์ขุ่น
ต้อหินทุติยภูมิ (15%): การอุดกั้นการไหลของอารมณ์ขันน้ำเนื่องจากม่านตาติดหลังรอบวง, ต้อหินจากสเตียรอยด์
จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (3%): ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ผลการทดลอง SYCAMORE

การทดลองแบบสุ่มปกปิดสองทางโดย Ramanan และคณะ (2017) แสดงให้เห็นว่ากลุ่ม MTX+adalimumab ลดอัตราความล้มเหลวในการรักษาลงเหลือ 27% เทียบกับ 60% ในกลุ่ม MTX เพียงอย่างเดียว (P<0.0001) ⁶⁾ การทดลองนี้เป็นพื้นฐานสำหรับการอนุมัติ adalimumab สำหรับยูเวียอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในเด็ก มีการกำหนดเกณฑ์การหยุดการทดลองและข้อมูลการติดตามระยะยาวได้ถูกสะสมไว้

การพยากรณ์การมองเห็นในยุคชีววัตถุ

ในการศึกษาย้อนหลังจากเขตบริสตอลโดย Cann และคณะ (2018) ในผู้ป่วยเด็ก 166 รายที่มีม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ อัตราการใช้ชีววัตถุสูงถึง 35% อุบัติการณ์การสูญเสียการมองเห็น (logMAR>0.3) เท่ากับ 0.05 ต่อตา-ปี และการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง (logMAR≥1.0) เท่ากับ 0.01 ต่อตา-ปี ²⁾ ซึ่งดีขึ้นจาก 0.10 ต่อตา-ปีก่อนการนำชีววัตถุมาใช้ แสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้าของการรักษา

ข้อแนะนำที่ปรับปรุงของ MIWGUC 2023

ข้อแนะนำล่าสุดของคณะทำงานพหุชาติ (MIWGUC) โดย Foeldvari และคณะ (2023) แนะนำอย่างชัดเจนให้ใช้อะดาลิมูแมบตั้งแต่เนิ่นๆ ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA ที่ดื้อต่อ MTX และไม่เลือกใช้อีทานเนอร์เซปต์เป็นรักษาม่านตาอักเสบ ¹⁰⁾

ยับยั้ง JAK และยาใหม่

ประสิทธิภาพของยับยั้ง JAK เช่น รูโซลิทินิบและโทฟาซิทินิบในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA ที่ดื้อต่อการรักษาได้รับการรายงานในรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยขนาดเล็ก แต่ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดในปัจจุบัน

ความท้าทายในช่วงเปลี่ยนผ่านสู่วัยผู้ใหญ่

ในกลุ่มศึกษา Nordic มีการยืนยันผู้ป่วยรายใหม่หลังการเปลี่ยนผ่านสู่วัยผู้ใหญ่หลังจากอายุ 16 ปี (12 ใน 434 รายเป็นรายใหม่เมื่ออายุ 23 ปี) ดังนั้นการประสานงานอย่างราบรื่นจากวัยเด็กสู่วัยผู้ใหญ่จึงเป็นความท้าทาย ³⁾ เนื่องจาก MTX และ MMF มีฤทธิ์ทำให้ทารกพิการ อะดาลิมูแมบจึงถือเป็นทางเลือกที่ค่อนข้างปลอดภัยสำหรับสตรีในวัยเจริญพันธุ์

8. เอกสารอ้างอิง

Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmologica. 2023;101:465-468.
Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133.
Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646.
Quartier P, Baptiste A, Despert V, et al. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011.
日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.