คู่มือครอบคลุมเกี่ยวกับยาหยอดตาและการรักษาเฉพาะที่สำหรับม่านตาอักเสบ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• พื้นฐานของการรักษาเฉพาะที่สำหรับยูเวียอักเสบคือการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับยาหยอดตาขยายม่านตา
• ไม่จำเป็นต้องลดขนาดยาทีละน้อย (tapering) สำหรับสเตียรอยด์เฉพาะที่ระยะสั้น (น้อยกว่า 3-4 สัปดาห์)
• ยาหยอดตาขยายม่านตาจำเป็นในการป้องกันและแก้ไขพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง
• โดยหลักการแล้ว ไม่ใช้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินและพิโลคาร์พีนในยูเวียอักเสบ
• ในกรณีปานกลางถึงรุนแรงที่ต้องได้รับการรักษาทั่วร่างกาย ควรพิจารณายาปรับภูมิคุ้มกันและสารชีวภาพ

1. คู่มือยาหยอดตาคืออะไร

ดวงตาเป็นอวัยวะที่มีลักษณะเฉพาะอย่างยิ่ง สามารถตรวจสอบจากภายนอกได้ง่าย และสามารถให้ยาโดยตรงในรูปแบบยาหยอดตาเฉพาะที่ ยูเวียอักเสบเป็นโรคอักเสบของม่านตา ซิลิอารีบอดี และคอรอยด์ และยาหยอดตาเป็นทางเลือกแรกสำหรับรอยโรคที่ส่วนหน้าของลูกตา

ในคู่มือนี้ ยาหยอดตาที่ใช้บ่อยในการจัดการยูเวียอักเสบถูกจำแนกออกเป็นหมวดหมู่ต่อไปนี้และอธิบาย

ยารักษาเฉพาะที่

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: การรักษาพื้นฐานสำหรับการอักเสบของส่วนหน้าของตา

ยาขยายม่านตาและยาหยุดการปรับตา: การป้องกันและรักษาการยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ยาปฏิชีวนะและยาต้านจุลชีพ: การรักษาสาเหตุของม่านตาอักเสบติดเชื้อ

ยาสำหรับภาวะแทรกซ้อน

ยาลดความดันลูกตา: การจัดการต้อหินทุติยภูมิและต้อหินจากสเตียรอยด์

ข้อควรระวัง: โดยหลักการแล้วควรหลีกเลี่ยงพรอสตาแกลนดินและพิโลคาร์พีนในม่านตาอักเสบ

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์: ทางเลือกเมื่อการอักเสบลดลงเล็กน้อย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนของจอประสาทตาอักเสบ

Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแสดงการโป่งพองคล้ายหลอดเลือดโป่งพองรอบขั้วประสาทตา (A), บริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดส่วนปลาย (B), และการอักเสบเฉพาะจุดที่เส้นประสาทตาและจุดรับภาพ (C) สอดคล้องกับจอประสาทตาอักเสบที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ม่านตาอักเสบแสดงอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ดังนี้

• ปวดตาและกลัวแสง (การอักเสบของส่วนหน้า)
• ตามัวและการมองเห็นลดลง
• ตาแดง (เลือดคั่งในเยื่อบุตา)
• เห็นจุดลอยและตามัว (ขุ่นในวุ้นตา)

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดง	รายละเอียด
ตะกอนที่กระจกตาชั้นใน (KP)	ละเอียดถึงคล้ายไขมันหมู (ซาร์คอยโดซิส, วัณโรค)
Flare และเซลล์ในช่องหน้าตา	1+ ถึง 4+ เพื่อประเมินความรุนแรงของการอักเสบ
ม่านตาติดหลัง	ป้องกันและแยกด้วยยาขยายม่านตา
ขุ่นในวุ้นตา	ตัวบ่งชี้ยูเวียอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง
ต้อหินทุติยภูมิ	ความดันลูกตาสูง → ยาหยอดลดความดัน (ระวังการเลือกยา)

ม่านตาอักเสบแบ่งตามตำแหน่งเป็น anterior, intermediate, posterior และ panuveitis การเลือกใช้ยาทาเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับการแบ่งประเภทนี้และความรุนแรงของการอักเสบ

Q ทำไมจึงใช้ยาขยายม่านตาเมื่อมีการอักเสบรุนแรง?

A

เมื่อเกิดการอักเสบรุนแรงในช่องหน้าลูกตา อาจเกิดการยึดเกาะของม่านตาด้านหลังกับผิวหน้าของเลนส์ ยาขยายม่านตาจะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีและกล้ามเนื้อหูรูดม่านตาคลายตัว ป้องกันและแก้ไขการยึดเกาะนี้ การใช้ยาผสมโทรปิคาไมด์และฟีนิลเอฟริน (Midrin P) เป็นที่นิยมอย่างกว้างขวาง

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ม่านตาอักเสบแบ่งเป็นชนิดติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ

สาเหตุของม่านตาอักเสบชนิดติดเชื้อ:

• ไวรัสเฮอร์ปีส์, ไซโตเมกาโลไวรัส
• วัณโรค, ซิฟิลิส, ทอกโซพลาสมา, ทอกโซคารา
• เชื้อรา (เช่น แคนดิดา)

สาเหตุของม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ:

• โรคภูมิต้านตนเอง (ที่เกี่ยวข้องกับ HLA-B27, ซาร์คอยโดซิส, โรคฮาราดะ ฯลฯ)
• ที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก
• ไม่ทราบสาเหตุ

การดูแลและป้องกันในชีวิตประจำวัน

เพื่อป้องกันม่านตาอักเสบชนิดติดเชื้อ การจัดการโรคพื้นฐานอย่างเหมาะสม (เช่น วัณโรค ซิฟิลิส) เป็นสิ่งสำคัญ ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น HIV) ต้องระวังการกลับมาของเชื้อราและไวรัส ในระหว่างการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว อย่าละเลยการตรวจตาเป็นประจำเพื่อหาโรคต้อกระจกและต้อหิน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการประเมินรายละเอียดของส่วนหน้าด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) การตรวจทางซีรั่มวิทยา (รวมถึง PCR) ดำเนินการเพื่อแยกโรคม่านตาอักเสบติดเชื้อ

ก่อนเริ่มใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน แนะนำให้ตรวจคัดกรองดังต่อไปนี้ ¹⁾

• การตรวจเคมีในเลือด (ผู้เชี่ยวชาญ 98.2% ดำเนินการ)
• การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (93.7% ดำเนินการ)
• QuantiFERON (ตรวจวัณโรค, 88.7% ดำเนินการ)

ความรุนแรงของการอักเสบประเมินตามการจำแนกของกลุ่มทำงาน SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) ¹⁾

Q สามารถใช้สเตียรอยด์สำหรับม่านตาอักเสบติดเชื้อได้หรือไม่?

A

ในม่านตาอักเสบติดเชื้อ สามารถใช้สเตียรอยด์เพื่อควบคุมการอักเสบหลังผ่าตัดควบคู่กับการรักษาสาเหตุ (ยาปฏิชีวนะ/ยาต้านไวรัส) อย่างไรก็ตาม การใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวโดยไม่ควบคุมการติดเชื้ออย่างเพียงพออาจทำให้การติดเชื้อแย่ลง ควรให้ความสำคัญกับการรักษาสาเหตุเสมอ

5. การรักษามาตรฐาน

ยาหยอดตาสเตียรอยด์

พื้นฐานของการรักษาเฉพาะที่สำหรับม่านตาอักเสบคือยาหยอดตาสเตียรอยด์ จากฤทธิ์ต่ำไปสูง: Fluorometholone → Loteprednol → Rimexolone → Prednisolone → Difluprednate

ชื่อยา	ความเข้มข้น	ลักษณะ/การใช้	ผลข้างเคียงหลัก
ฟลูออโรเมโธโลน (FML)	—	สำหรับการอักเสบเล็กน้อย	ความดันลูกตาสูง (น้อย)
โลเทพรีดนอล (Lotemax)	0.2, 0.5, 1%	ความเสี่ยงความดันลูกตาต่ำ	ความดันลูกตาสูง (น้อย)
เพรดนิโซโลน (Pred Forte)	0.12, 1%	การรักษามาตรฐานสำหรับการอักเสบภายในลูกตา	ต้อกระจกและความดันลูกตาสูง
ไดฟลูเพรดเนต (Durezol)	0.05%	แรงมาก สำหรับกรณีรุนแรง	ต้อกระจกและความดันลูกตาสูง

เกี่ยวกับการลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป (Tapering)

การลดขนาดยาสเตียรอยด์เฉพาะที่ (ยาหยอดตา) อย่างค่อยเป็นค่อยไปไม่จำเป็น หากระยะเวลาการรักษาน้อยกว่า 3-4 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องลดขนาดยาไม่ว่าจะใช้ขนาดเท่าใดก็ตาม เฉพาะเมื่อใช้สเตียรอยด์นานเกิน 3-4 สัปดาห์ จึงแนะนำให้ลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปเพื่อกระตุ้นการฟื้นตัวของแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต ซึ่งเป็นแนวคิดของสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย และแทบไม่มีความเสี่ยงต่อการกดการทำงานของต่อมหมวกไตจากการใช้ยาหยอดตาเฉพาะที่

ยาขยายม่านตาและยาหยุดการปรับตา

ตราบใดที่ยังมีการอักเสบในช่องหน้าม่านตา ให้หยอดยาขยายม่านตาต่อไปเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง

ชื่อยา	ระยะเวลาออกฤทธิ์	ความเข้มข้น	การใช้หลัก
อะโทรพีน	7-12 วัน	0.5-3%	ม่านตาอักเสบรุนแรง / เลือดออกในช่องหน้าม่านตา
สโคโพลามีน	3-7 วัน	0.25%	เมื่อแพ้อะโทรพีน
โฮมาโทรพีน	1-3 วัน	2-5%	มีประโยชน์ต่อม่านตาอักเสบ
ไซโคลเพนโทเลต	ประมาณ 1 วัน	—	ม่านตาอักเสบและการตรวจวัดสายตา
โทรปิคาไมด์	6-24 ชั่วโมง	0.5, 1%	ตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา

ยาผสมโทรปิคาไมด์-ฟีนิลเอฟริน (Midrin-P) ถูกใช้อย่างแพร่หลายในญี่ปุ่นเป็นยาขยายม่านตามาตรฐานในระหว่างการอักเสบของช่องหน้าม่านตา สูตรยาพื้นฐานที่แนะนำคือหยอด 1 ครั้งต่อวันก่อนนอน

ยาลดความดันลูกตา

ในม่านตาอักเสบ มักเกิดต้อหินทุติยภูมิและต้อหินจากสเตียรอยด์ร่วมด้วย สำหรับความดันลูกตาที่สูงขึ้น ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์และยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสเป็นตัวเลือกแรก

กลุ่มยา	ยาตัวแทน	ลักษณะเฉพาะ
ยาเบต้าบล็อกเกอร์	ไทโมลอล, เบตาโซลอล	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ วันละ 2 ครั้ง
ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส	ดอร์โซลาไมด์, บรินโซลาไมด์	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ วันละ 3 ครั้ง
ยาอัลฟาอะโกนิสต์	ไบรโมนิดีน	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำและเพิ่มการระบาย ห้ามใช้ในทารกและเด็กเล็ก

ยาลดความดันลูกตาที่ควรหลีกเลี่ยงในยูเวียอักเสบ:

• ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (เช่น ลาทาโนพรอสต์): อาจทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ และมีความเสี่ยงที่จะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น
• พิโลคาร์พีน: ยาทำให้รูม่านตาหด ซึ่งอาจส่งเสริมการยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ยาปรับภูมิคุ้มกันชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย

ในกรณีม่านตาอักเสบส่วนกลาง ส่วนหลัง และทั่วทั้งลูกตาที่ไม่สามารถควบคุมได้ดีด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ ให้พิจารณาการรักษาทั่วร่างกาย

ทางเลือกแรกมาตรฐานคือ prednisolone ชนิดรับประทาน (ขนาดเริ่มต้น 1 มก./กก./วัน ลดขนาดภายใน 4 สัปดาห์) ¹⁾ ในกรณีที่ต้องพึ่งสเตียรอยด์หรือหยุดสเตียรอยด์ได้ยาก ให้เพิ่มยาปรับภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิมหรือยาชีววัตถุ

ทางเลือกแรกของยาปรับภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม (จำแนกตามโรค): ¹⁾

• ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก: methotrexate (93.2%)
• ม่านตาอักเสบที่ตรวจพบ HLA-B27: methotrexate (80.1%)
• ซาร์คอยโดซิส: methotrexate (62.4%)

ยาชีววัตถุ: ¹⁾

Adalimumab เป็นทางเลือกแรกที่ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 97.7% การทดลอง VISUAL I/II ยืนยันประสิทธิภาพของการยับยั้ง TNF-α และได้รับการอนุมัติจาก FDA และ EMA การรักษาแบบผสม methotrexate และ adalimumab ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 84.0% ¹⁾

ข้อควรระวัง

ข้อห้ามใช้ของ adalimumab และยาที่ยับยั้ง TNF-α: การยับยั้ง TNF-α สัมพันธ์กับรอยโรคทำลายปลอกประสาท ดังนั้น adalimumab จึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีทั้งม่านตาอักเสบและโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งร่วมกัน ¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว: ต้อกระจกจากสเตียรอยด์และต้อหินจากสเตียรอยด์เกิดขึ้นบ่อย เมื่อการอักเสบสงบลง ให้พิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาหยอดตาที่มีฤทธิ์ต่ำ เช่น fluorometholone หรือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เฉพาะที่

ระยะเวลาหยุดยาก่อนผ่าตัด: ก่อนการผ่าตัดต้อกระจกจากม่านตาอักเสบ แนะนำให้ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ¹⁾

Q ฉันสามารถใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่เป็นเวลานานโดยไม่ลดขนาดยาได้หรือไม่?

A

หากใช้ในระยะสั้น (น้อยกว่า 3-4 สัปดาห์) ไม่จำเป็นต้องลดขนาดยา แนวทางของสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งยุโรประบุว่า “ไม่จำเป็นต้องลดขนาดยาหากใช้น้อยกว่า 3-4 สัปดาห์ ไม่ว่าจะใช้ขนาดเท่าใด” อย่างไรก็ตาม หากใช้เกิน 3-4 สัปดาห์ จำเป็นต้องลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปเพื่อให้แกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไตฟื้นตัว ด้วยยาหยอดตาเฉพาะที่ ความเสี่ยงของการกดการทำงานของต่อมหมวกไตทั่วร่างกายแทบไม่มี แต่การลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปปลอดภัยกว่าการหยุดทันที

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรค

ความดันลูกตาสูงในม่านตาอักเสบมีกลไกดังนี้:

1. การอุดตันของ trabecular meshwork (จากเซลล์อักเสบและโปรตีน)
2. การอักเสบของ trabecular meshwork (การอักเสบโดยตรง)
3. ก้อนที่มุมลูกตาส่วนหน้า
4. การยึดเกาะของม่านตาส่วนหน้าบริเวณรอบนอก
5. ความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์
6. ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่
7. การอุดตันของรูม่านตาจากการยึดเกาะของม่านตาส่วนหลัง

เนื่องจากแผนการรักษาแตกต่างกันในแต่ละกลไก การประเมินกลไกการเพิ่มความดันลูกตาอย่างแม่นยำโดยการตรวจมุมลูกตาจึงมีความสำคัญ

กลไกการออกฤทธิ์ของยาขยายม่านตาและยาหยุดการปรับตา:

ยาต้านโคลิเนอร์จิก (เช่น อะโทรพีนและโทรปิคาไมด์) ทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีและกล้ามเนื้อหูรูดม่านตาคลายตัว ส่งผลให้ม่านตาขยายและหยุดการปรับตา การคลายตัวของกล้ามเนื้อซิลิอารีช่วยลดอาการปวดและกลัวแสง และลดการสัมผัสระหว่างผิวด้านหลังของม่านตากับผิวด้านหน้าของเลนส์ ป้องกันการยึดเกาะส่วนหลัง ยากระตุ้นตัวรับอะดรีเนอร์จิก (เช่น ฟีนิลเอฟริน) ทำให้กล้ามเนื้อขยายม่านตาหดตัวเพื่อช่วยในการขยายม่านตา

กลไกการออกฤทธิ์ของสเตียรอยด์ชนิดทาเฉพาะที่:

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ยับยั้งการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและยับยั้งการเคลื่อนที่ของเซลล์ภูมิคุ้มกัน ทำให้การอักเสบในส่วนหน้าลดลง ไดฟลูเพรดเนตซึ่งมีฤทธิ์แรงมีความสัมพันธ์กับตัวรับสูงและแสดงประสิทธิภาพที่ดีเยี่ยมในการอักเสบส่วนหน้าที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจกและความดันลูกตาสูงก็สูงเช่นกัน ดังนั้นหลักการคือเลือกใช้ฤทธิ์ที่น้อยที่สุดที่จำเป็น

แนวทางการรักษาเฉพาะที่สำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้า

ขั้นตอนที่ 1: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (เลือกความแรงตามระดับการอักเสบ)

ขั้นตอนที่ 2: ยาขยายรูม่านตา (เช่น Midrin P) เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ขั้นตอนที่ 3: หากความดันลูกตาสูง ให้ใช้ beta-blocker และ carbonic anhydrase inhibitor (ห้ามใช้ prostaglandin และ pilocarpine)

ขั้นตอนที่ 4: หากควบคุมไม่ได้ → สเตียรอยด์ทั้งร่างกาย หรือฉีดใต้ Tenon capsule

การรักษาเฉพาะที่เพิ่มเติมสำหรับส่วนกลางและส่วนหลัง

การฉีดใต้ Tenon capsule: Triamcinolone (40 มก./มล.) 0.5 มล.

ข้อบ่งชี้: จุดรับภาพบวม, ขุ่นในวุ้นตา, การอักเสบของขั้วหลัง

การรักษาทั้งร่างกาย: ในม่านตาอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง สเตียรอยด์ทั้งร่างกายเป็นหลัก

ยากดภูมิคุ้มกัน: เพิ่มในกรณีที่ควบคุมไม่ได้นาน ≥6 เดือน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความก้าวหน้าของยาชีววัตถุได้เปลี่ยนแปลงการรักษาม่านตาอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ การใช้ adalimumab อย่างแพร่หลายได้รับการยอมรับ และหลักฐานในโรคหลายชนิดได้สะสมจากผลการศึกษา VISUAL I/II และ SYCAMORE ¹⁾

ความท้าทายในอนาคต ได้แก่:

• การแพร่หลายของการให้ยาเฉพาะที่โดยใช้ระบบปลดปล่อยยาแบบช้า (เช่น การปลูกถ่าย dexamethasone ในวุ้นตา)
• การเพิ่มการเข้าถึงการรักษาโดยการเกิดขึ้นของ biosimilar ของยาชีววัตถุ
• การกำหนดชุดยากดภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมที่สุดและระยะเวลาการรักษา
• การชี้แจงช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการหยุดยา (โดยทั่วไปหลังจากรักษาการทุเลาไว้เป็นเวลา 2 ปีขึ้นไป) ¹⁾

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์ ไม่ได้แนะนำการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะใดๆ ในการรักษาจริง โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้ดูแลของคุณเสมอ การเลือกใช้ยาหยอดตา ขนาดยา และระยะเวลาในการใช้ขึ้นอยู่กับแต่ละกรณี

8. เอกสารอ้างอิง

1. Branford JA, et al. Practice patterns of a large international group of uveitis specialists in the treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109:482–489. doi:10.1136/bjo-2024-326239