葡萄膜炎眼藥水及局部治療綜合指南

1. 什麼是眼藥水指南？

眼睛是一個非常獨特的器官。它易於從外部檢查，並且可以通過局部眼藥水直接給藥。葡萄膜炎是虹膜、睫狀體和脈絡膜的炎症性疾病，對於眼前段病變，眼藥水是第一線治療。

本指南將葡萄膜炎管理中常用的眼藥水分為以下類別進行說明。

局部治療藥物

類固醇眼藥水：前葡萄膜炎的基礎治療

散瞳和睫狀肌麻痺劑：預防和治療虹膜後粘連

抗生素和抗微生物藥物：感染性葡萄膜炎的病因治療

併發症治療藥物

降眼壓藥物：處理繼發性青光眼和類固醇性青光眼

但注意：前列腺素類藥物和毛果芸香鹼在葡萄膜炎中原則上避免使用

非類固醇抗炎藥：炎症輕度穩定時的替代藥物

2. 主要症狀和臨床所見

Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.

螢光眼底造影顯示視乳頭周圍的動脈瘤樣擴張（A）、周邊部無灌注區（B）以及視神經和黃斑部的局灶性炎症（C）。這對應於本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的視網膜血管炎。

自覺症狀

葡萄膜炎表現為以下自覺症狀：

眼痛和畏光（前葡萄膜炎）
視物模糊和視力下降
充血（睫狀充血）
飛蚊症、霧視（玻璃體混濁）

臨床所見

所見	詳細
角膜後沉著物（KP）	細小至羊脂狀（類肉瘤病、結核性）
前房閃輝和細胞	1+至4+評估發炎強度
虹膜後粘連	用散瞳藥預防或分離
玻璃體混濁	中間或後葡萄膜炎的指標
續發性青光眼	眼壓升高→降眼壓眼藥水（注意藥物選擇）

葡萄膜炎依部位分為前部、中間部、後部及全葡萄膜炎。局部治療藥物的選擇取決於此分類及發炎程度。

Q 為什麼發炎嚴重時要使用散瞳藥？

當前房發生嚴重發炎時，虹膜會與水晶體前表面粘連，形成虹膜後粘連。散瞳藥可放鬆睫狀肌和瞳孔括約肌，預防並分離此粘連。托吡卡胺與去氧腎上腺素複方製劑（美多林P）廣泛使用。

3. 原因與風險因素

葡萄膜炎大致分為感染性與非感染性。

感染性葡萄膜炎的原因：

疱疹病毒、巨細胞病毒
結核、梅毒、弓形蟲、弓蛔蟲
真菌（如念珠菌）

非感染性葡萄膜炎的原因：

自體免疫疾病（HLA-B27相關、類肉瘤病、原田病等）
幼年特發性關節炎相關
特發性

4. 診斷與檢查方法

診斷基於裂隙燈顯微鏡對眼前段和後段的詳細評估。進行血清學檢查（包括PCR）以排除感染性葡萄膜炎。

在開始免疫調節治療前，建議進行以下篩查。¹⁾

血液生化檢查（98.2%的專科醫師執行）
全血細胞計數（93.7%執行）
QuantiFERON（結核檢查，88.7%執行）

炎症強度根據SUN（葡萄膜炎命名標準化）工作組的分類進行評估。¹⁾

Q 感染性葡萄膜炎可以使用類固醇嗎？

在感染性葡萄膜炎中，類固醇可與病因治療（抗生素、抗病毒藥等）同時使用，以控制術後炎症。但是，在沒有充分控制感染的情況下單獨使用類固醇可能會加重感染。務必優先進行病因治療。

5. 標準治療方法

類固醇眼藥水

葡萄膜炎局部治療的基礎是類固醇眼藥水。按效力從低到高：氟米龍 → 氯替潑諾 → 利美索龍 → 潑尼松龍 → 二氟潑尼酯。

藥物名稱	濃度	特點/用途	主要副作用
氟米龍（FML）	—	輕度發炎時使用	眼壓升高（低）
氯替潑諾（Lotemax）	0.2%、0.5%、1%	眼壓升高風險低	眼壓升高（低）
潑尼松龍（Pred Forte）	0.12%、1%	眼內發炎的標準治療	白內障、眼壓升高
二氟潑尼酯（Durezol）	0.05%	強效。用於重症病例	白內障、眼壓升高

關於逐漸減量（tapering）

局部類固醇（眼藥水）的逐漸減量並非必要。如果治療時間少於3-4週，無論劑量如何，都不需要逐漸減量。僅當使用類固醇超過3-4週時，建議逐漸減量以促進下視丘-腦下垂體-腎上腺軸的恢復。這是全身性類固醇的概念；局部眼藥水幾乎沒有腎上腺抑制的風險。

散瞳劑與睫狀肌麻痺劑

當前房發炎存在時，應繼續使用散瞳眼藥水，以預防虹膜後粘連的發生。

藥物名稱	作用持續時間	濃度	主要用途
阿托品	7-12天	0.5-3%	重症葡萄膜炎、前房積血
東莨菪鹼	3-7天	0.25%	阿托品過敏時
後馬托品	1～3天	2～5%	對葡萄膜炎有效
環噴托酯	約1天	—	葡萄膜炎和屈光檢查
托吡卡胺	6～24小時	0.5、1%	散瞳下眼底檢查

托吡卡胺/去氧腎上腺素複方製劑（美多林P）在日本廣泛用於前房炎症時的標準散瞳藥。基本處方為睡前每日1次點眼。

降眼壓藥

葡萄膜炎常合併續發性青光眼和類固醇性青光眼。對於眼壓升高，優先選擇β受體阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑。

藥物類別	代表藥物	特點
β受體阻斷劑	噻嗎洛爾、倍他洛爾	抑制房水生成。每日2次
碳酸酐酶抑制劑	多佐胺、布林佐胺	抑制房水生成。每日3次
α受體激動劑	溴莫尼定	抑制房水生成並促進流出。嬰幼兒禁用

葡萄膜炎時應避免使用的降眼壓藥物：

前列腺素類似物（如拉坦前列素）：可能反而升高眼壓。也有報導指出有加重發炎的風險
毛果芸香鹼：縮瞳藥，有促進虹膜後粘連的危險

全身免疫調節藥物

對於局部類固醇眼藥水控制不佳的中間部、後部或全葡萄膜炎，應考慮全身治療。

標準一線治療是口服潑尼松龍（初始劑量1 mg/kg/天，4週內減量）。¹⁾ 對於類固醇依賴或難以停用類固醇的病例，可加用傳統免疫調節藥物或生物製劑。

傳統免疫調節藥物的一線選擇（按疾病分類）：¹⁾

幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎：甲氨蝶呤（93.2%）
HLA-B27陽性葡萄膜炎：甲氨蝶呤（80.1%）
結節病：甲氨蝶呤（62.4%）

生物製劑：¹⁾

阿達木單抗被97.7%的專家採用作為一線治療。 VISUAL I/II試驗確立了TNF-α抑制的有效性，並已獲得FDA和EMA批准。甲氨蝶呤和阿達木單抗的聯合治療被84.0%的專家採用。¹⁾

Q 長期使用局部類固醇而不減量可以嗎？

對於短期使用（少於3-4週），無需減量。歐洲內分泌學會指南也指出：「使用少於3-4週，無論劑量如何，均無需減量。」但是，如果使用超過3-4週，則需要減量以使下視丘-腦下垂體-腎上腺軸恢復。局部眼藥水幾乎無全身腎上腺抑制風險，但逐步減量比突然停藥更安全。

6. 病理生理學與發病機轉

葡萄膜炎的眼壓升高機制包括：

小樑網阻塞（發炎細胞、蛋白質）
小樑網炎（直接發炎）
隅角結節
周邊虹膜前粘連
類固醇藥物引起的眼壓升高
新生血管性青光眼
虹膜後粘連引起的瞳孔阻滯

由於每種機制的治療策略不同，通過隅角鏡檢查準確評估眼壓升高的機制非常重要。

散瞳劑與睫狀肌麻痺劑的作用機轉：

抗膽鹼藥物（如阿托品、托吡卡胺）放鬆睫狀肌和瞳孔括約肌，導致散瞳和睫狀肌麻痺。睫狀肌放鬆可減輕疼痛和畏光，並減少虹膜後面與水晶體前面的接觸，防止後粘連。腎上腺素受體激動劑（如去氧腎上腺素）收縮瞳孔開大肌，輔助散瞳。

局部類固醇的作用機轉：

局部類固醇通過抑制發炎細胞因子產生和免疫細胞遷移來減輕眼前段發炎。高效力的二氟潑尼酯具有高受體親和力，對嚴重的眼前段發炎顯示出優異的療效。然而，它也具有較高的白內障誘發和眼壓升高風險，因此原則是選擇必要的最低效力。

前葡萄膜炎的局部治療流程

步驟1：類固醇眼藥水（根據發炎程度選擇效價）

步驟2：散瞳藥（如美多林P）預防虹膜後粘連

步驟3：眼壓升高時使用β阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑（禁用前列腺素類藥物和毛果芸香鹼）

步驟4：控制不佳時→全身使用類固醇或Tenon囊下注射

中間部和後部的局部追加治療

Tenon囊下注射：曲安奈德（40mg/mL）0.5mL

適應症：黃斑水腫、玻璃體混濁、後極部發炎

全身治療：中間部和後部葡萄膜炎以全身類固醇為主

免疫調節藥：控制不佳超過6個月時加用

7. 最新研究與未來展望

生物製劑的進步極大地改變了葡萄膜炎的治療。阿達木單抗的廣泛使用已確立，VISUAL I/II試驗和SYCAMORE試驗的結果為多種疾病類型積累了證據。¹⁾

未來的課題包括以下內容：

藥物緩釋系統的局部給藥（如地塞米松玻璃體內植入物）的普及
生物相似藥的出現改善治療可及性
確立免疫調節藥的最佳組合和給藥週期
闡明停藥的最佳時機（通常在緩解維持2年以上後停藥）¹⁾

8. 參考文獻

Branford JA, et al. Practice patterns of a large international group of uveitis specialists in the treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109:482–489. doi:10.1136/bjo-2024-326239