前驅期
時間：眼部症狀出現前1~2週
症狀：頭皮刺痛感、頭痛（64.7%）、耳鳴（24.7%）、倦怠感（21.1%）、感冒樣症狀2)
Vogt-小柳-原田病（伏格特-小柳-原田病）
1. 什麼是Vogt-小柳-原田病？
Section titled “1. 什麼是Vogt-小柳-原田病？”Vogt-小柳-原田病（VKH病）是一種針對黑色素蛋白的T細胞介導的自體免疫疾病。發病期表現為葡萄膜炎、頭痛等腦膜刺激症狀和聽力下降。隨著炎症遷延，出現白斑、脫髮、白髮等皮膚表現。炎症病變分布於全身黑色素細胞存在的部位：眼、毛髮、皮膚、內耳和腦膜。
約半數患者在發病前2週內有感冒樣症狀，提示病毒感染可能通過免疫交叉反應（分子模擬）觸發發病。已提示EB病毒和巨細胞病毒可能參與。總體視力預後良好，但部分病例因炎症遷延導致嚴重視力障礙，因此早期診斷和初始治療很重要。
VKH是葡萄膜炎的第二大常見原因。2002年的流行病學調查報告了205例VKH（6.7%），2009年調查報告了267例（7.0%），均僅次於類肉瘤病，位居第二1)。好發年齡為2050歲，女性略多。80%的患者HLA-DR4陽性（日本正常人25%為HLA-DR4陽性），在有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多見，白人中罕見。FAST試驗登記的93例VKH患者中，女性佔71%，年齡中位數為3538歲2)。東亞地區最常見，但北美和南美的太平洋沿岸地區也有發生3)。
Q
VKH病容易發生在什麼樣的人身上？
A
有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多見，白人中罕見。好發於HLA-DR4陽性者及20~50歲人群，女性略多。一般認為是由遺傳易感性（HLA-DRB1*0405）與某種環境觸發因素共同作用而發病3)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Hirooka K, Saito W, Namba K, et al. Early post-treatment choroidal thickness to alert sunset glow fundus in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with systemic corticosteroids. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMID: 28241069; PMCID: PMC5328280; DOI: 10.1371/journal.pone.0172612. License: CC BY.
治療前（A）和12個月後的晚霞狀眼底（B）、EDI-OCT顯示後極部漿液性視網膜剝離和明顯脈絡膜增厚（C）、開始類固醇治療1週後脈絡膜厚度改善（D）。這些對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的急性期SRD、脈絡膜增厚和晚期晚霞狀眼底的時間變化。
急性期（眼部症狀發作期）
慢性期（復發期）
以前眼部肉芽腫性炎症為主
羊脂狀KP、Koeppe/Busacca結節、虹膜後粘連
慢性VKH的33.3%出現夕陽狀眼底2)
晚期（恢復期）
夕陽狀眼底：脈絡膜黑色素脫失
Sugiura徵：角膜緣脫色素（發病後約1個月）
皮膚症狀（約20%）：白斑、脫毛、白毛（數月後）
黃斑部色素積聚，散在的脈絡膜視網膜脫色素斑
前驅期出現頭皮刺痛感、頭痛、耳鳴，1～2週後雙眼同時或先後出現急劇視力下降、霧視。OCT上，急性期視網膜剝離內部可見間隔結構，具有特徵性。
大多數病例在發病早期出現腦膜刺激症狀（頭痛、頸部僵硬）。感音神經性聽力損失（自覺症狀少，但檢查可發現）。皮膚症狀（白斑、脫毛、白毛）在發病後數月出現，約佔20%。
Q
VKH病復發時會出現哪些症狀？
A
復發時，初發時那樣的後眼部漿液性視網膜剝離較少見，以前眼部肉芽腫性炎症為主。可見羊脂狀角膜後沉著物（KP）、Koeppe結節、Busacca結節，常導致虹膜後粘連。前驅症狀可能出現眼睛充血、視物模糊。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”針對黑色素蛋白（酪胺酸酶家族：酪胺酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4陽性T細胞自體免疫反應是病理核心3)。目標器官為葡萄膜（脈絡膜）、中樞神經系統（腦膜）、內耳和皮膚的黑色素細胞，脈絡膜的肉芽腫性炎症是初期主要病變。
已知遺傳易感性與HLA-DR4（尤其是DRB10405）密切相關3)。與HLA-DPB10501的連鎖不平衡也有報導3)。有假說認為病毒感染（EBV、CMV）透過分子擬態誘發自體免疫。
主要風險因子：
- 有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）
- HLA-DR4（DRB1*0405）陽性
- 20至50歲
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”國際VKH委員會診斷標準（2001年修訂版）4)
Section titled “國際VKH委員會診斷標準（2001年修訂版）4)”| 類型 | 標準 |
|---|---|
| 完全型VKH病 | 眼部表現 + 神經系統/聽覺表現 + 皮膚表現，全部滿足 |
| 不完全型VKH病 | 有眼部表現，缺乏神經系統/聽覺表現或皮膚表現之一 |
| 疑似VKH病 | 僅有眼部表現（孤立性葡萄膜炎） |
發病早期無皮膚表現，因此多為不全型。之後出現皮膚表現則變為完全型。發病早期的雙眼漿液性視網膜剝離具有特徵性，若伴有頭痛等前驅症狀或耳鳴等眼外症狀，則診斷容易1)。非典型病例（視神經乳頭水腫型、單眼病例）中，腦脊髓液檢查是診斷的關鍵。
腦脊髓液檢查：以淋巴球為主的細胞增多。持續至8週。對確診最有用。
螢光眼底攝影（FA）：早期顯示脈絡膜充盈延遲所致的斑片狀低螢光 → 中期出現顆粒狀螢光滲漏（針點狀滲漏）→ 後期漿液性視網膜剝離區域染料積存。視神經乳頭強螢光（約70%）1)。
ICG攝影：早期顯示斑片狀脈絡膜充盈延遲、脈絡膜血管染料滲漏，中後期出現散在低螢光斑。脈絡膜循環障礙導致的中大血管模糊不清也具有特徵性。
OCT：檢測和監測漿液性視網膜剝離。早期脈絡膜明顯增厚。EDI-OCT可詳細觀察脈絡膜斷面。漿液性視網膜剝離內有時可見纖維蛋白樣膜狀結構或分隔結構1)。
超音波B模式：脈絡膜增厚表現。有助於與後鞏膜炎鑑別1)。
HLA class II：HLA-DR4（輔助檢查）。陽性率80%，但特異性低（正常人也有25%陽性）。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 後鞏膜炎 | 單眼性，超音波T徵，眼球運動痛/疼痛 |
| 多發性後極部色素上皮病變（MPPE） | 單眼性，移動性大皰性漿液性視網膜剝離 |
| 急性後部多發性鱗狀色素上皮病變（APMPPE） | FA逆轉現象（早期高螢光→晚期低螢光）、年輕患者、前驅感染 |
| 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSCR） | 單眼發病、男性居多、類固醇為惡化因子3) |
| 交感性眼炎 | 透過穿通性眼外傷或內眼手術史鑑別。病理上被認為是同一疾病1) |
| 特發性葡萄膜滲漏症候群 | 與小眼球相關，注意隅角閉鎖 |
Q
VKH病的診斷是否必須進行腦脊髓液檢查？
A
並非必須，但在診斷困難的非典型病例（視乳頭水腫型、單眼病例）中具有決定性作用。由於淋巴球為主的細胞增多可持續長達8週，因此在發病後適當時間進行檢查可提高診斷準確性。對於雙眼漿液性視網膜剝離明顯的典型病例，通常僅憑臨床所見即可診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”大劑量類固醇漸減療法（初發）
Section titled “大劑量類固醇漸減療法（初發）”類固醇脈衝療法後口服大劑量漸減是標準方案。若不治療而觀察，許多病例會出現復發或遷延，導致嚴重視力障礙。由於目前的醫學無法區分自然痊癒的病例和復發/遷延的病例，因此盡可能推薦大劑量類固醇治療。
指引代表性病例處方範例1)：
- 舒汝美卓佑（Solu-Medrol®）1克/日 × 3天（脈衝靜脈輸注）
- 轉換為普賴鬆（prednisolone）50毫克/日（口服）→ 確認眼部發現改善後逐漸減量
- 治療開始7個月時，普賴鬆5毫克/日
口服減量時程（普賴鬆錠5毫克）：
| 劑量 | 期間 |
|---|---|
| 200毫克/日 | 2天 |
| 150毫克/日 | 2天 |
| 100毫克/日 | 2天 |
| 80毫克/日 | 2天 |
| 60毫克/日 | 4天 |
| 40毫克/日 | 10天 |
| 30毫克/日 | 2週 |
| 20毫克/日 | 4週 |
| 15毫克/日 | 4週 |
| 10毫克/日 | 4週 |
| 5毫克/日 | 4週 |
| 5毫克/日（隔日） | 4週 |
減量應緩慢進行，即使無復發，也應在6個月以上逐漸停藥。治療不足6個月時復發率為58.8%，6個月以上則降至11.1% 5)。復發時應增加類固醇劑量，並比前次更緩慢地減量。單用類固醇治療時，44%復發，59%出現夕陽樣眼底 2)。
兒童患者治療劑量：對於一定年齡和體重的患兒，可使用甲基潑尼松龍500mg/日靜脈滴注3天（脈衝療法），或口服潑尼松龍0.5～1.0mg/kg/日開始並逐漸減量。在注意副作用的同時逐漸減量。
免疫抑制劑（類固醇節約及難治病例）
Section titled “免疫抑制劑（類固醇節約及難治病例）”環孢素（新體睦®）：3mg/kg/日（體重60kg時180mg/日，分2次）。需定期監測谷濃度。預期可減少類固醇用量。適用於難治病例 1)。注意易感染性、腎功能障礙、肝功能障礙等副作用。
甲氨蝶呤（MTX）：25mg/週口服。初始15mg/週，2週後增量 2)。
嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5g每日2次口服。初始500mg每日2次，逐漸加量 2)。
FAST試驗（MTX vs MMF）2)
Section titled “FAST試驗（MTX vs MMF）2)”FAST試驗（NCT01829295）是一項針對非感染性葡萄膜炎的RCT（216例中VKH 93例的次分析）。49例隨機分配至MTX組，44例至MMF組，起始潑尼松1mg/kg/日（最大60mg/日）並逐漸減量（目標6個月時≤7.5mg/日）。
6個月主要結果（VKH亞組分析）：
| 指標 | MTX組 | MMF組 | P值 |
|---|---|---|---|
| 治療成功率 | 80.4%（37/46例） | 64.1%（25/39例） | 0.10 |
| 中心凹視網膜厚度減少 | −62.5 μm | −4.0 μm | 0.003 |
| SRD消失率 | 86.3% | 64.1% | 0.02 |
| 視力改善 | 相當 | 相當 | 0.78 |
整體治療成功率為74.7%（62/85例）。在急性VKH中，MTX在減少CST和消除SRD方面較優。12個月時，MMF組91.3%維持治療成功，約半數（MTX 50.0%，MMF 56.5%）達成完全停用prednisone2)。初始治療失敗後從MMF轉換至MTX的成功率為81.8%2)。初始合併MMF時，93%的急性VKH患者維持20/20視力，所有病例均無復發或日落樣眼底形成2)。
- 類固醇眼藥水：Rinderon® 0.1% 每日3次
- 散瞳藥：Mydrin® P 每晚1次（預防虹膜後粘連）
- 復發時根據前房炎症程度調整用量
對於全身性類固醇給藥困難的患者（老年人、孕婦、糖尿病、精神疾病史），可考慮後Tenon囊下注射triamcinolone acetonide1)。
併發症的治療
Section titled “併發症的治療”併發性白內障：大量使用類固醇導致類固醇性白內障發生率很高。完全緩解的病例風險與常規手術相當。植入人工水晶體也無問題。如果將來可能需要濾過手術，應選擇上方結膜保留和角膜切口。
續發性青光眼/類固醇性青光眼：依序使用降壓眼藥水（β受體阻滯劑、PG製劑、碳酸酐酶抑制劑）→口服CAI→靜脈滴注D-mannitol。進行小樑切開術（對類固醇性青光眼有效），如效果不佳則行小樑切除術。
Q
VKH病的類固醇治療應持續多久？
A
即使無復發，也建議在至少6個月內緩慢減量。6個月內停藥復發率高達約58.8%，而持續6個月以上則降至11.1%5)。復發時，應比上次更緩慢地減量，並考慮加用免疫抑制劑。
Q
VKH病除了類固醇還有其他治療方法嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”針對黑色素蛋白（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4陽性T細胞自體免疫反應是核心病理機制3)。靶細胞是葡萄膜（脈絡膜）、中樞神經系統（腦膜）、內耳和皮膚的黑色素細胞，脈絡膜的肉芽腫性炎症是初期主要病變。
已知與HLA-DR4（尤其是DRB10405）有強遺傳關聯3)，與HLA-DPB10501的連鎖不平衡也有報導3)。約半數患者在發病前兩週內出現感冒樣症狀，提示病毒感染（EBV、CMV）可能通過分子模擬誘發自體免疫。
影像學表現解讀：ICG顯示脈絡膜循環障礙導致的中大血管模糊和低螢光斑。EDI-OCT早期顯著的脈絡膜增厚反映脈絡膜間質水腫。慢性期黑色素脫失形成夕陽紅眼底3)。
即使進行類固醇脈衝治療，約25%的病例仍存在炎症遷延，脈絡膜炎症持續導致視網膜脈絡膜萎縮逐漸擴大，部分患者出現嚴重視力障礙。常殘留輕度視物變形和色覺異常等主觀症狀。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”FAST試驗的臨床意義2)：這是非感染性葡萄膜炎中首個MTX與MMF直接比較的RCT。93例VKH是試驗中最大的亞組，顯示了早期引入免疫抑制劑對急性VKH的有效性。期待進一步的追蹤研究。
早期引入免疫抑制劑的重要性2)：類固醇單藥治療時，44%復發，59%出現夕陽紅眼底。早期類固醇聯合抗代謝藥物可能降低復發率和夕陽紅眼底發生率。「治療窗口期」的概念——在疾病早期開始類固醇治療以預防進展為慢性復發期，並減少長期免疫抑制治療的必要性——正逐漸被接受。
影像診斷的進展3)：利用EDI-OCT定量評估脈絡膜增厚，利用ICG檢測隱匿性脈絡膜炎，這些方法被用於治療監測。透過en face OCT定量測量高反射脈絡膜病灶（HCF）可能成為VKH活動性評估的生物標誌物。
修訂診斷標準的趨勢2)：已提出結合OCT、FA和ICG的早期/晚期分類，有望提高診斷準確性。有指出當前2001年修訂標準在檢測早期VKH方面存在局限性。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Nisha R. Acharya, Sivakumar R. Rathinam, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, John A. Gonzales, Lyndell L. Lim, et al. Outcomes in Patients With Vogt–Koyanagi–Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. American Journal of Ophthalmology. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004.
- Tayal A, Daigavane S, Gupta N.. Vogt-Koyanagi-Harada Disease: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(4):e58867. doi:10.7759/cureus.58867. PMID:38800227; PMCID:PMC11116741.
- Read RW, Holland GN, Rao NA, Tabbara KF, Ohno S, Arellanes-Garcia L, Pivetti-Pezzi P, Tessler HH, Usui M.. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol. 2001;131(5):647-652. doi:10.1016/s0002-9394(01)00925-4. PMID:11336942.
- T Y Y Lai, R P S Chan, C K M Chan, D S C Lam. Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of inflammation in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Eye. 2008;23(3):543-548. doi:10.1038/eye.2008.89.
- S. R. Rathinam, John A. Gonzales, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, Lyndell L. Lim, Eric B. Suhler, et al. Effect of Corticosteroid-Sparing Treatment With Mycophenolate Mofetil vs Methotrexate on Inflammation in Patients With Uveitis. JAMA. 2019;322(10):936. doi:10.1001/jama.2019.12618.
- Abu El-Asrar AM, Dosari M, Hemachandran S, Gikandi PW, Al-Muammar A.. Mycophenolate mofetil combined with systemic corticosteroids prevents progression to chronic recurrent inflammation and development of ‘sunset glow fundus’ in initial-onset acute uveitis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):85-90. doi:10.1111/aos.13189. PMID:27535102.
- Herbort CP Jr, Abu El Asrar AM, Takeuchi M, Pavésio CE, Couto C, Hedayatfar A, Maruyama K, Rao X, et al. Catching the therapeutic window of opportunity in early initial-onset Vogt-Koyanagi-Harada uveitis can cure the disease. International ophthalmology. 2019;39(6):1419-1425. doi:10.1007/s10792-018-0949-4. PMID:29948499.
- Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, Marin ML, Rodrigues H, Kalil J, Costa RA, Yamamoto JH.. High rate of clinical recurrence in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with early high-dose corticosteroids. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):785-790. doi:10.1007/s00417-014-2904-z. PMID:25592477.
- Lavezzo MM, Sakata VM, Morita C, et al. Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:29. doi:10.1186/s13023-016-0412-4. PMID:27008848; PMCID:PMC4806431.
- Y Shindo, H Inoko, T Yamamoto, S Ohno. HLA-DRB1 typing of Vogt-Koyanagi-Harada’s disease by PCR-RFLP and the strong association with DRB10405 and DRB10410. British Journal of Ophthalmology. 1994;78(3):223-226. doi:10.1136/bjo.78.3.223.
- Ramana S. Moorthy, Hajime Inomata, Narsing A. Rao. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Survey of Ophthalmology. 1995;39(4):265-292. doi:10.1016/s0039-6257(05)80105-5.
- Choo CH, Jap A, Teoh SCB, Agrawal R. Common practice patterns in the management of Vogt-Koyanagi-Harada disease: an IUSG survey study. Front Ophthalmol. 2023;3:1217711.
- Herbort CP Jr, Miserocchi E, Schlaen A, et al. Precise and simplified diagnostic criteria and optimised management of Vogt-Koyanagi-Harada disease based on a new interpretation of the 2001 criteria and pathophysiology. Eye. 2022;36(1):29-43.
- Shen E, Rathinam SR, Babu M, et al. Outcomes of VKH disease in the first-line antimetabolites as steroid-sparing treatment (FAST) uveitis trial. Am J Ophthalmol. 2016;168:279-286.