前驅期
時間：眼部症狀出現前1~2週
症狀：頭皮刺痛感、頭痛（64.7%）、耳鳴（24.7%）、倦怠感（21.1%）、感冒樣症狀2)
Vogt-小柳-原田病（伏格特-小柳-原田病）
1. 什麼是Vogt-小柳-原田病？
Section titled “1. 什麼是Vogt-小柳-原田病？”Vogt-小柳-原田病（VKH病）是一種針對黑色素蛋白的T細胞介導的自體免疫疾病。發病期表現為葡萄膜炎、頭痛等腦膜刺激症狀和聽力下降。隨著炎症遷延，出現白斑、脫髮、白髮等皮膚表現。炎症病變分布於全身黑色素細胞存在的部位：眼、毛髮、皮膚、內耳和腦膜。
約半數患者在發病前2週內有感冒樣症狀，提示病毒感染可能通過免疫交叉反應（分子模擬）觸發發病。已提示EB病毒和巨細胞病毒可能參與。總體視力預後良好，但部分病例因炎症遷延導致嚴重視力障礙，因此早期診斷和初始治療很重要。
VKH是葡萄膜炎的第二大常見原因。2002年的流行病學調查報告了205例VKH（6.7%），2009年調查報告了267例（7.0%），均僅次於類肉瘤病，位居第二1)。好發年齡為2050歲，女性略多。80%的患者HLA-DR4陽性（日本正常人25%為HLA-DR4陽性），在有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多見，白人中罕見。FAST試驗登記的93例VKH患者中，女性佔71%，年齡中位數為3538歲2)。東亞地區最常見，但北美和南美的太平洋沿岸地區也有發生3)。
Q
VKH病容易發生在什麼樣的人身上？
A
有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多見，白人中罕見。好發於HLA-DR4陽性者及20~50歲人群，女性略多。一般認為是由遺傳易感性（HLA-DRB1*0405）與某種環境觸發因素共同作用而發病3)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Takase H, et al. Development of Sunset Glow Fundus and Subsequent Complications in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMCID: PMC5328280. License: CC BY.
治療前（A）和12個月後的晚霞狀眼底（B）、EDI-OCT顯示後極部漿液性視網膜剝離和明顯脈絡膜增厚（C）、開始類固醇治療1週後脈絡膜厚度改善（D）。這些對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的急性期SRD、脈絡膜增厚和晚期晚霞狀眼底的時間變化。
急性期（眼部症狀發作期）
慢性期（復發期）
以前眼部肉芽腫性炎症為主
羊脂狀KP、Koeppe/Busacca結節、虹膜後粘連
慢性VKH的33.3%出現夕陽狀眼底2)
晚期（恢復期）
夕陽狀眼底：脈絡膜黑色素脫失
Sugiura徵：角膜緣脫色素（發病後約1個月）
皮膚症狀（約20%）：白斑、脫毛、白毛（數月後）
黃斑部色素積聚，散在的脈絡膜視網膜脫色素斑
前驅期出現頭皮刺痛感、頭痛、耳鳴，1～2週後雙眼同時或先後出現急劇視力下降、霧視。OCT上，急性期視網膜剝離內部可見間隔結構，具有特徵性。
大多數病例在發病早期出現腦膜刺激症狀（頭痛、頸部僵硬）。感音神經性聽力損失（自覺症狀少，但檢查可發現）。皮膚症狀（白斑、脫毛、白毛）在發病後數月出現，約佔20%。
Q
VKH病復發時會出現哪些症狀？
A
復發時，初發時那樣的後眼部漿液性視網膜剝離較少見，以前眼部肉芽腫性炎症為主。可見羊脂狀角膜後沉著物（KP）、Koeppe結節、Busacca結節，常導致虹膜後粘連。前驅症狀可能出現眼睛充血、視物模糊。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”針對黑色素蛋白（酪胺酸酶家族：酪胺酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4陽性T細胞自體免疫反應是病理核心3)。目標器官為葡萄膜（脈絡膜）、中樞神經系統（腦膜）、內耳和皮膚的黑色素細胞，脈絡膜的肉芽腫性炎症是初期主要病變。
已知遺傳易感性與HLA-DR4（尤其是DRB10405）密切相關3)。與HLA-DPB10501的連鎖不平衡也有報導3)。有假說認為病毒感染（EBV、CMV）透過分子擬態誘發自體免疫。
主要風險因子：
- 有色人種（亞洲人、西班牙裔、美洲原住民）
- HLA-DR4（DRB1*0405）陽性
- 20至50歲
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”國際VKH委員會診斷標準（2001年修訂版）4)
Section titled “國際VKH委員會診斷標準（2001年修訂版）4)”| 類型 | 標準 |
|---|---|
| 完全型VKH病 | 眼部表現 + 神經系統/聽覺表現 + 皮膚表現，全部滿足 |
| 不完全型VKH病 | 有眼部表現，缺乏神經系統/聽覺表現或皮膚表現之一 |
| 疑似VKH病 | 僅有眼部表現（孤立性葡萄膜炎） |
發病早期無皮膚表現，因此多為不全型。之後出現皮膚表現則變為完全型。發病早期的雙眼漿液性視網膜剝離具有特徵性，若伴有頭痛等前驅症狀或耳鳴等眼外症狀，則診斷容易1)。非典型病例（視神經乳頭水腫型、單眼病例）中，腦脊髓液檢查是診斷的關鍵。
腦脊髓液檢查：以淋巴球為主的細胞增多。持續至8週。對確診最有用。
螢光眼底攝影（FA）：早期顯示脈絡膜充盈延遲所致的斑片狀低螢光 → 中期出現顆粒狀螢光滲漏（針點狀滲漏）→ 後期漿液性視網膜剝離區域染料積存。視神經乳頭強螢光（約70%）1)。
ICG攝影：早期顯示斑片狀脈絡膜充盈延遲、脈絡膜血管染料滲漏，中後期出現散在低螢光斑。脈絡膜循環障礙導致的中大血管模糊不清也具有特徵性。
OCT：檢測和監測漿液性視網膜剝離。早期脈絡膜明顯增厚。EDI-OCT可詳細觀察脈絡膜斷面。漿液性視網膜剝離內有時可見纖維蛋白樣膜狀結構或分隔結構1)。
超音波B模式：脈絡膜增厚表現。有助於與後鞏膜炎鑑別1)。
HLA class II：HLA-DR4（輔助檢查）。陽性率80%，但特異性低（正常人也有25%陽性）。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 後鞏膜炎 | 單眼性，超音波T徵，眼球運動痛/疼痛 |
| 多發性後極部色素上皮病變（MPPE） | 單眼性，移動性大皰性漿液性視網膜剝離 |
| 急性後部多發性鱗狀色素上皮病變（APMPPE） | FA逆轉現象（早期高螢光→晚期低螢光）、年輕患者、前驅感染 |
| 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSCR） | 單眼發病、男性居多、類固醇為惡化因子3) |
| 交感性眼炎 | 透過穿通性眼外傷或內眼手術史鑑別。病理上被認為是同一疾病1) |
| 特發性葡萄膜滲漏症候群 | 與小眼球相關，注意隅角閉鎖 |
Q
VKH病的診斷是否必須進行腦脊髓液檢查？
A
並非必須，但在診斷困難的非典型病例（視乳頭水腫型、單眼病例）中具有決定性作用。由於淋巴球為主的細胞增多可持續長達8週，因此在發病後適當時間進行檢查可提高診斷準確性。對於雙眼漿液性視網膜剝離明顯的典型病例，通常僅憑臨床所見即可診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”大劑量類固醇漸減療法（初發）
Section titled “大劑量類固醇漸減療法（初發）”類固醇脈衝療法後口服大劑量漸減是標準方案。若不治療而觀察，許多病例會出現復發或遷延，導致嚴重視力障礙。由於目前的醫學無法區分自然痊癒的病例和復發/遷延的病例，因此盡可能推薦大劑量類固醇治療。
指引代表性病例處方範例1)：
- 舒汝美卓佑（Solu-Medrol®）1克/日 × 3天（脈衝靜脈輸注）
- 轉換為普賴鬆（prednisolone）50毫克/日（口服）→ 確認眼部發現改善後逐漸減量
- 治療開始7個月時，普賴鬆5毫克/日
口服減量時程（普賴鬆錠5毫克）：
| 劑量 | 期間 |
|---|---|
| 200毫克/日 | 2天 |
| 150毫克/日 | 2天 |
| 100毫克/日 | 2天 |
| 80毫克/日 | 2天 |
| 60毫克/日 | 4天 |
| 40毫克/日 | 10天 |
| 30毫克/日 | 2週 |
| 20毫克/日 | 4週 |
| 15毫克/日 | 4週 |
| 10毫克/日 | 4週 |
| 5毫克/日 | 4週 |
| 5毫克/日（隔日） | 4週 |
減量應緩慢進行，即使無復發，也應在6個月以上逐漸停藥。治療不足6個月時復發率為58.8%，6個月以上則降至11.1% 5)。復發時應增加類固醇劑量，並比前次更緩慢地減量。單用類固醇治療時，44%復發，59%出現夕陽樣眼底 2)。
兒童患者治療劑量：對於一定年齡和體重的患兒，可使用甲基潑尼松龍500mg/日靜脈滴注3天（脈衝療法），或口服潑尼松龍0.5～1.0mg/kg/日開始並逐漸減量。在注意副作用的同時逐漸減量。
免疫抑制劑（類固醇節約及難治病例）
Section titled “免疫抑制劑（類固醇節約及難治病例）”環孢素（新體睦®）：3mg/kg/日（體重60kg時180mg/日，分2次）。需定期監測谷濃度。預期可減少類固醇用量。適用於難治病例 1)。注意易感染性、腎功能障礙、肝功能障礙等副作用。
甲氨蝶呤（MTX）：25mg/週口服。初始15mg/週，2週後增量 2)。
嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5g每日2次口服。初始500mg每日2次，逐漸加量 2)。
FAST試驗（MTX vs MMF）2)
Section titled “FAST試驗（MTX vs MMF）2)”FAST試驗（NCT01829295）是一項針對非感染性葡萄膜炎的RCT（216例中VKH 93例的次分析）。49例隨機分配至MTX組，44例至MMF組，起始潑尼松1mg/kg/日（最大60mg/日）並逐漸減量（目標6個月時≤7.5mg/日）。
6個月主要結果（VKH亞組分析）：
| 指標 | MTX組 | MMF組 | P值 |
|---|---|---|---|
| 治療成功率 | 80.4%（37/46例） | 64.1%（25/39例） | 0.10 |
| 中心凹視網膜厚度減少 | −62.5 μm | −4.0 μm | 0.003 |
| SRD消失率 | 86.3% | 64.1% | 0.02 |
| 視力改善 | 相當 | 相當 | 0.78 |
整體治療成功率為74.7%（62/85例）。在急性VKH中，MTX在減少CST和消除SRD方面較優。12個月時，MMF組91.3%維持治療成功，約半數（MTX 50.0%，MMF 56.5%）達成完全停用prednisone2)。初始治療失敗後從MMF轉換至MTX的成功率為81.8%2)。初始合併MMF時，93%的急性VKH患者維持20/20視力，所有病例均無復發或日落樣眼底形成2)。
- 類固醇眼藥水：Rinderon® 0.1% 每日3次
- 散瞳藥：Mydrin® P 每晚1次（預防虹膜後粘連）
- 復發時根據前房炎症程度調整用量
對於全身性類固醇給藥困難的患者（老年人、孕婦、糖尿病、精神疾病史），可考慮後Tenon囊下注射triamcinolone acetonide1)。
併發症的治療
Section titled “併發症的治療”併發性白內障：大量使用類固醇導致類固醇性白內障發生率很高。完全緩解的病例風險與常規手術相當。植入人工水晶體也無問題。如果將來可能需要濾過手術，應選擇上方結膜保留和角膜切口。
續發性青光眼/類固醇性青光眼：依序使用降壓眼藥水（β受體阻滯劑、PG製劑、碳酸酐酶抑制劑）→口服CAI→靜脈滴注D-mannitol。進行小樑切開術（對類固醇性青光眼有效），如效果不佳則行小樑切除術。
Q
VKH病的類固醇治療應持續多久？
A
即使無復發，也建議在至少6個月內緩慢減量。6個月內停藥復發率高達約58.8%，而持續6個月以上則降至11.1%5)。復發時，應比上次更緩慢地減量，並考慮加用免疫抑制劑。
Q
VKH病除了類固醇還有其他治療方法嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”針對黑色素蛋白（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4陽性T細胞自體免疫反應是核心病理機制3)。靶細胞是葡萄膜（脈絡膜）、中樞神經系統（腦膜）、內耳和皮膚的黑色素細胞，脈絡膜的肉芽腫性炎症是初期主要病變。
已知與HLA-DR4（尤其是DRB10405）有強遺傳關聯3)，與HLA-DPB10501的連鎖不平衡也有報導3)。約半數患者在發病前兩週內出現感冒樣症狀，提示病毒感染（EBV、CMV）可能通過分子模擬誘發自體免疫。
影像學表現解讀：ICG顯示脈絡膜循環障礙導致的中大血管模糊和低螢光斑。EDI-OCT早期顯著的脈絡膜增厚反映脈絡膜間質水腫。慢性期黑色素脫失形成夕陽紅眼底3)。
即使進行類固醇脈衝治療，約25%的病例仍存在炎症遷延，脈絡膜炎症持續導致視網膜脈絡膜萎縮逐漸擴大，部分患者出現嚴重視力障礙。常殘留輕度視物變形和色覺異常等主觀症狀。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”FAST試驗的臨床意義2)：這是非感染性葡萄膜炎中首個MTX與MMF直接比較的RCT。93例VKH是試驗中最大的亞組，顯示了早期引入免疫抑制劑對急性VKH的有效性。期待進一步的追蹤研究。
早期引入免疫抑制劑的重要性2)：類固醇單藥治療時，44%復發，59%出現夕陽紅眼底。早期類固醇聯合抗代謝藥物可能降低復發率和夕陽紅眼底發生率。「治療窗口期」的概念——在疾病早期開始類固醇治療以預防進展為慢性復發期，並減少長期免疫抑制治療的必要性——正逐漸被接受。
影像診斷的進展3)：利用EDI-OCT定量評估脈絡膜增厚，利用ICG檢測隱匿性脈絡膜炎，這些方法被用於治療監測。透過en face OCT定量測量高反射脈絡膜病灶（HCF）可能成為VKH活動性評估的生物標誌物。
修訂診斷標準的趨勢2)：已提出結合OCT、FA和ICG的早期/晚期分類，有望提高診斷準確性。有指出當前2001年修訂標準在檢測早期VKH方面存在局限性。
8. 參考文獻
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