Vogt-소야-하라다병 (포크트-소야-하라다병)

이 질환의 요점

• Vogt-소야-하라다병(VKH병)은 멜라닌 단백질에 대한 T세포 매개 자가면역 질환으로, 눈, 신경, 내이, 피부를 침범하는 전신 질환입니다.
• 포도막염의 두 번째로 흔한 원인 질환으로, 2009년 역학 조사에서 전체 포도막염의 7.0%를 차지했습니다¹⁾.
• 급성기에는 양안 장액성 망막박리가 특징적이며, 맥락막 비후가 초기 주요 병변입니다.
• 만성기에는 석양빛 안저, 스기우라 징후, 피부 백반, 탈모, 백모가 나타납니다.
• 스테로이드 펄스 요법 후 경구 대량 감량 요법이 표준 치료입니다. 6개월 미만 투여 시 재발률이 58.8%인 반면, 6개월 이상에서는 11.1%로 감소합니다⁵⁾.
• FAST 시험에서 MTX와 MMF의 유효성이 확인되었으며, 특히 급성 VKH에서 MTX가 SRD 소실률에서 우월했습니다²⁾.
• HLA-DR4(DRB1*0405)가 환자의 80%에서 양성이며, 유색 인종에 많습니다.

1. Vogt-소야-하라다병이란?

Vogt-소야-하라다병(VKH병)은 멜라닌 단백질에 대한 T세포 매개 자가면역 질환입니다. 발병기에는 포도막염, 두통 등의 수막 자극 증상, 난청을 보이며, 염증이 지속되면 백반, 탈모, 백모 등의 피부 증상이 나타납니다. 색소 세포(멜라닌 세포)가 분포하는 전신 각처(눈, 모발, 피부, 내이, 수막)에 염증성 병변이 발생합니다.

발병 전 2주 이내에 약 절반에서 감기 유사 증상이 나타나므로, 바이러스 감염이 면역학적 교차 반응(분자 모방)을 통해 발병을 촉발할 가능성이 추정됩니다. 엡스타인-바 바이러스나 거대세포바이러스의 관여가 시사됩니다. 대체로 시력 예후는 양호하지만, 염증의 지속으로 심각한 시력 장애에 이르는 증례도 있어 조기 진단 및 초기 치료가 중요합니다.

역학

VKH는 포도막염의 두 번째로 흔한 원인 질환입니다. 2002년 역학 조사에서는 VKH 205예(6.7%), 2009년 조사에서는 267예(7.0%)가 보고되었으며, 모두 유육종증 다음으로 두 번째입니다¹⁾. 호발 연령은 2050대이며, 여성에서 약간 많습니다. HLA-DR4 양성은 환자의 80%에서 나타나며(일본 정상인의 25%가 HLA-DR4 양성), 유색 인종(아시아인, 히스패닉, 아메리카 원주민)에 많고 백인에서는 드뭅니다. FAST 시험에 등록된 VKH 환자 93명 중 여성이 71%, 연령 중앙값은 3538세였습니다²⁾. 동아시아에서 가장 흔하지만 북미와 남미의 태평양 연안 지역에서도 발생합니다³⁾.

Q VKH 병은 어떤 사람에게 발병하기 쉬운가?

A

유색 인종(아시아인, 히스패닉, 아메리카 원주민)에 많고 백인에서는 드뭅니다. HLA-DR4 양성자나 20~50대에서 여성 우세로 호발합니다. 유전적 소인(HLA-DRB1*0405)과 어떤 환경적 트리거가 결합되어 발병하는 것으로 생각됩니다³⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Takase H, et al. Development of Sunset Glow Fundus and Subsequent Complications in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMCID: PMC5328280. License: CC BY.

치료 전(A)과 12개월 후 석양빛 안저(B), EDI-OCT에서 후극부 장액성 망막박리와 현저한 맥락막 비후(C), 스테로이드 시작 1주 후 맥락막 두께가 개선된 소견(D). 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 급성기 SRD·맥락막 비후와 후기 석양빛 안저의 시간적 변화에 해당합니다.

전구기

시기: 안증상 발현 1~2주 전

증상: 두피의 찌릿찌릿함, 두통(64.7%), 이명(24.7%), 권태감(21.1%), 감기 유사 증상²⁾

급성기(안증상 발증기)

급격한 시력 저하: 양안성 장액성 망막박리(급성 VKH의 57.6%)²⁾

경도 전방 염증 및 유리체 혼탁, 시신경 유두의 발적·종창(약 70%)

맥락막 주름: 중증 예에서는 맥락막 박리·천전방

만성기(재발기)

전안부 육아종성 염증이 주를 이룸

양지방양 KP, Koeppe/Busacca 결절, 홍채후유착

만성 VKH의 33.3%에서 석양빛 안저가 나타남²⁾

후기(회복기)

석양빛 안저(sunset glow fundus): 맥락막 멜라닌 색소 소실

Sugiura 징후: 각막 윤부의 탈색소(발병 후 약 1개월)

피부 증상(약 20%): 백반증, 탈모, 백모(수개월 후)

황반부 색소 집적, 망막맥락막 탈색소반의 산재

자각 증상

전구기에는 두피의 찌릿찌릿함, 두통, 이명이 나타나고, 그로부터 1~2주 후에 급격한 시력 저하, 안개시가 양안 동시에 또는 전후하여 발생합니다. OCT상 급성기 망막박리 내부에는 격벽 구조가 관찰되는 것이 특징적입니다.

안외 증상

수막 자극 증상(두통, 목 경직)이 대부분의 증례에서 발병 초기에 나타납니다. 감각신경성 난청(자가 증상은 적지만 검사로 확인됨). 피부 증상(백반증, 탈모, 백모)은 발병 후 수개월 후에 나타나며 전체의 약 20%에서 관찰됩니다.

Q VKH병의 재발 시 어떤 증상이 나타납니까?

A

재발 시에는 초발 시와 같은 후안부의 장액성 망막박리는 적고, 전안부의 육아종성 염증이 주를 이룹니다. 양지방양 각막후면침착물(KP), Koeppe 결절, Busacca 결절이 보이며, 홍채후유착을 일으키는 경우가 많습니다. 전구 증상으로 눈의 충혈, 뿌연 시야가 나타날 수 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

멜라닌 단백질(티로시나아제 패밀리: 티로시나아제, TRP-1, TRP-2, gp100)에 대한 CD4 양성 T세포 자가면역 반응이 병태의 핵심입니다³⁾. 표적 장기는 포도막(맥락막), 중추신경계(수막), 내이, 피부의 멜라닌세포이며, 맥락막의 육아종성 염증이 초기 주요 병변입니다.

유전적 소인으로 HLA-DR4(특히 DRB10405)와의 강한 연관성이 알려져 있습니다³⁾. HLA-DPB10501과의 연쇄 불평형도 보고되었습니다³⁾. 바이러스 감염(EBV, CMV)이 분자 모방을 통해 자가면역을 유발한다는 가설이 있습니다.

주요 위험 인자:

• 유색 인종(아시아인, 히스패닉, 아메리카 원주민)
• HLA-DR4(DRB1*0405) 양성
• 20~50대

4. 진단 및 검사 방법

국제 VKH 위원회 진단 기준(2001년 개정) ⁴⁾

유형	기준
완전형 VKH 질환	안구 소견 + 신경학적/청각 소견 + 피부 소견 모두 충족
불완전형 VKH 질환	안구 소견 있음, 신경학적/청각 소견 또는 피부 소견 중 하나 결여
의심형 VKH 질환	안구 소견만 있음(고립성 포도막염)

발병 초기에는 피부 소견이 나타나지 않아 대부분 불완전형이다. 이후 피부 소견이 생기면 완전형이 된다. 발병 초기의 양안 장액성 망막박리는 특징적이며, 두통 등의 전구 증상이나 이명 등의 안외 증상이 있으면 진단이 용이하다¹⁾. 비전형적 예(시신경유두부종형, 단안 예)에서는 뇌척수액 검사가 진단의 결정적 수단이 된다.

검사

뇌척수액 검사: 림프구 위주의 세포 증가. 8주까지 지속. 진단 확정에 가장 유용.

형광안저조영(FA): 초기에 맥락막 충만 지연을 보이는 반점상 저형광 → 중기에 과립상 형광 누출(pinpoint leakage) → 후기에 장액성 망막박리 부위의 색소 저류. 시신경유두의 과형광(약 70%) ¹⁾.

ICG 조영: 초기에 반점상 맥락막 충만 지연·맥락막 혈관에서의 색소 누출, 중기~후기에 산재성 저형광 반점. 맥락막 순환 장애에 따른 중대혈관의 불선명화도 특징적이다.

OCT: 장액성 망막박리의 검출 및 모니터링. 초기에 현저한 맥락막 비후. EDI-OCT로 맥락막 단면을 상세히 관찰 가능. 장액성 망막박리 내에 피브린막양 구조물·격벽 구조가 보일 수 있음 ¹⁾.

초음파 B모드: 맥락막 비후 소견. 후부 공막염과의 감별에 유용 ¹⁾.

HLA class II: HLA-DR4(보조 검사). 양성률 80%이나 특이도는 낮음(정상인에서도 25% 양성).

ERG(망막전위도): 만성기에 명순응·암순응 진폭이 감소함 ³⁾.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
후부 공막염	단안성, 초음파 T-징후, 안구운동통·통증
다발성 후극부 색소상피증(MPPE)	단안성, 이동성 수포성 장액성 망막박리
급성 후방 다초점 판상 색소상피병증 (APMPPE)	FA 역전 현상 (초기 고형광 → 후기 저형광), 젊은 연령, 선행 감염
중심성 장액성 맥락망막병증 (CSCR)	단안성, 남성 우세, 스테로이드가 악화 인자3)
교감성 안염	관통성 안외상 또는 내안 수술 병력으로 감별. 병리학적으로 동일 질환으로 간주됨1)
특발성 포도막 삼출 증후군	소안구증과 관련, 각폐쇄 주의

치료 시 주의사항

VKH병에서 맥락막 박리나 섬모체 부종으로 인해 각폐쇄가 발생할 수 있습니다. 이 경우 레이저 치료는 염증을 악화시킬 위험이 있으므로 주의가 필요합니다. 후부 공막염으로 오진하고 스테로이드를 사용하지 않고 경과 관찰하는 것도 예후를 악화시킵니다.

Q VKH병 진단에 뇌척수액 검사가 필수인가요?

A

필수는 아니지만, 진단이 어려운 비전형적 사례(시신경 유두 부종형, 단안 사례)에서 결정적 단서가 됩니다. 림프구 위주의 세포 증가가 8주까지 지속되므로, 발병 후 적절한 시기에 시행하면 진단 정확도가 높아집니다. 양안성 장액성 망막 박리가 명확한 전형적 사례에서는 임상 소견만으로 진단이 가능한 경우가 많습니다.

5. 표준 치료법

스테로이드 대량 감량 요법 (초발)

스테로이드 펄스 요법 후 경구 대량 감량이 표준입니다. 치료 없이 경과를 관찰할 경우 재발·지연이 발생하여 심각한 시력 장애로 이어지는 사례가 많습니다. 현재 의학에서는 자연 치유되는 사례와 재발·지연 사례를 구별할 지표가 없으므로, 가능하면 스테로이드 대량 투여가 권장됩니다.

가이드라인 대표 증례 처방 예시¹⁾:

• 솔루메드롤® 1g/일 × 3일 (펄스 정맥주사)
• 프레드니솔론 50mg/일 (경구)로 전환 → 안구 소견 호전 확인 후 감량
• 치료 시작 7개월 시점에 프레드니솔론 5mg/일

경구 감량 스케줄 (프레도닌 정 5mg):

투여량	기간
200mg/일	2일
150mg/일	2일
100mg/일	2일
80mg/일	2일
60mg/일	4일
40mg/일	10일
30mg/일	2주
20mg/일	4주
15mg/일	4주
10mg/일	4주
5mg/일	4주
5mg/일 (격일)	4주

감량은 천천히 진행하며, 재발이 없더라도 6개월 이상에 걸쳐 중단합니다. 6개월 미만 치료 시 재발률은 58.8%, 6개월 이상 시 11.1%로 감소합니다⁵⁾. 재발한 경우 스테로이드를 증량하고, 이전보다 더 천천히 감량합니다. 스테로이드 단독 요법에서는 44%가 재발하고, 59%에서 sunset glow fundus가 나타납니다²⁾.

소아 환자 치료 용량: 일정 연령 및 체중의 소아에서는 메틸프레드니솔론 500mg/일 정맥주사를 3일간 시행(펄스 요법)하거나, 프레드니솔론 0.5~1.0mg/kg/일부터 경구 감량을 시행합니다. 부작용에 주의하면서 감량합니다.

고용량 스테로이드 투여 전 체크리스트 (가이드라인)

다음을 확인한 후 고용량 스테로이드 요법을 시작합니다¹⁾:

• 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 간신기능 장애, 정신 질환 유무 확인
• 심전도, 흉부 X선 검사
• 투베르쿨린 피내 검사 (강양성 → IGRA: QuantiFERON®-TB Gold / T-SPOT®.TB 시행)
• 결핵, 헤르페스 바이러스, 간염 바이러스 감염 확인
• 스테로이드 요법의 부작용에 대해 충분한 설명과 동의 획득

면역억제제 (스테로이드 절약 및 지연형)

사이클로스포린 (네오랄®): 3mg/kg/일 (체중 60kg에서 180mg/일, 2회 분할). 트라프 농도 정기 측정 필요. 스테로이드 용량 감량이 기대됨. 지연형에 적용¹⁾. 감염 취약성, 신기능 장애, 간기능 장애 등의 부작용에 주의.

메토트렉세이트 (MTX): 25mg/주 경구 투여. 초회 15mg/주로 2주간 시작 후 증량²⁾.

마이코페놀산 모페틸 (MMF): 1.5g 1일 2회 경구 투여. 초회 500mg 1일 2회부터 시작하여 점증²⁾.

FAST 시험 (MTX vs MMF)²⁾

FAST 시험 (NCT01829295)은 비감염성 포도막염 대상 RCT (216례 중 VKH 93례의 하위 분석)입니다. MTX 49례 대 MMF 44례로 무작위 배정하고, 프레드니손 1mg/kg/일 (최대 60mg/일)로 시작하여 감량했습니다 (6개월 시점에 7.5mg/일 이하 목표).

6개월 주요 결과(VKH 하위분석):

지표	MTX군	MMF군	P값
치료 성공률	80.4%(37/46례)	64.1%(25/39례)	0.10
중심와 망막 두께 감소	−62.5 μm	−4.0 μm	0.003
SRD 소실률	86.3%	64.1%	0.02
시력 개선	동등	동등	0.78

전체 치료 성공률은 74.7%(62/85예)였습니다. 급성 VKH에서 MTX는 CST 감소 및 SRD 소실에 있어 우월했습니다. 12개월 시점에서 MMF군의 91.3%가 치료 성공을 유지했고, 약 절반(MTX 50.0%, MMF 56.5%)이 프레드니손 완전 중단을 달성했습니다²⁾. 초기 치료 실패 후 MMF에서 MTX로 전환 시 81.8%가 성공했습니다²⁾. MMF 초기 병용 시 급성 VKH의 93%가 20/20 시력을 유지했고, 모든 예에서 재발이나 sunset glow fundus 형성이 없었다는 보고가 있습니다²⁾.

국소 치료

• 스테로이드 점안액: Rinderon® 0.1% 하루 3회
• 산동제: Mydrin® P 하루 1회 야간 점안 (홍채 후유착 예방)
• 재발 시 전방 염증 정도에 따라 증감

전신 스테로이드 투여가 어려운 경우(고령자, 임산부, 당뇨병, 정신 질환 병력)에는 triamcinolone acetonide 후부 테논낭하 주사를 고려합니다¹⁾.

합병증 치료

병발 백내장: 스테로이드 대량 사용으로 스테로이드 백내장이 높은 비율로 발생합니다. 완전 관해된 경우 일반 수술과 위험이 유사합니다. IOL 삽입도 문제없습니다. 추후 여과 수술이 필요할 수 있는 경우 상부 결막 보존 및 각막 절개를 선택합니다.

속발 녹내장/스테로이드 녹내장: 강압 점안액(베타 차단제, PG 제제, 탄산탈수효소 억제제) → 경구 CAI → D-mannitol 정맥 주입 순서로 사용합니다. 섬유주 절개술(스테로이드 녹내장에 효과적)을 시행하고, 불충분하면 섬유주 절제술을 시행합니다.

Q VKH 병의 스테로이드 치료는 언제까지 계속해야 합니까?

A

재발이 없더라도 6개월 이상에 걸쳐 서서히 감량하는 것이 권장됩니다. 6개월 미만 중단 시 재발률이 약 58.8%로 높고, 6개월 이상 지속 시 11.1%로 감소합니다⁵⁾. 재발 시에는 이전보다 시간을 두고 감량하고, 면역억제제 추가도 고려합니다.

Q VKH병에 스테로이드 외에 다른 치료법이 있나요?

A

사이클로스포린(네오랄® 3mg/kg/일)은 스테로이드 절감 약물로 지연성 증례에 사용됩니다¹⁾. FAST 시험에서는 메토트렉세이트(MTX 25mg/주)와 마이코페놀레이트 모페틸(MMF 1.5g×2회/일)의 유효성이 확인되었습니다. 급성 VKH에서 MTX는 중심와 망막 두께 감소와 SRD 소실률에서 우세한 경향을 보였습니다²⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

멜라닌 단백질(티로시나제, TRP-1, TRP-2, gp100)에 대한 CD4 양성 T세포 자가면역 반응이 중심 병태입니다³⁾. 표적은 포도막(맥락막), 중추신경(수막), 내이, 피부의 멜라닌 세포이며, 맥락막의 육아종성 염증이 초기 주요 병변입니다.

유전적 소인으로 HLA-DR4(특히 DRB10405)와의 강한 연관성이 알려져 있으며³⁾, HLA-DPB10501과의 연쇄 불평형도 보고되었습니다³⁾. 발병 전 2주 이내에 약 절반에서 감기 유사 증상이 나타나므로, 바이러스 감염(EBV, CMV)이 분자 모방을 통해 자가면역을 유발한다는 가설이 있습니다.

영상 소견 해석: ICG에서는 맥락막 순환 장애에 따른 중대 혈관의 불선명화, 저형광 반점이 관찰됩니다. EDI-OCT에 의한 초기 현저한 맥락막 비후는 맥락막 간질 부종을 반영합니다. 만성기의 멜라닌 탈실로 석양빛 안저가 형성됩니다³⁾.

스테로이드 펄스 요법을 시행해도 염증 지연 증례가 약 25%에서 나타나며, 맥락막의 염증 지속으로 점차 망막맥락막 위축이 확산되어 고도의 시력 장애에 이르는 증례가 있습니다. 약간의 변시증이나 색각 이상 등의 자각 증상이 남는 경우도 많습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

연구 단계·임상 시험 정보

이 섹션에는 연구 단계의 정보가 포함되어 있습니다. 실제 진료는 전문의와 상담하여 결정하십시오.

FAST 시험의 임상적 의의²⁾: 비감염성 포도막염에서 최초의 MTX 대 MMF 직접 비교 RCT입니다. VKH 93예는 시험 내 최대 하위 그룹으로, 급성 VKH에 대한 조기 면역억제제 도입의 유효성이 입증되었습니다. 향후 추가 추적 연구가 기대됩니다.

조기 면역억제제 도입의 중요성²⁾: 스테로이드 단독 요법에서는 44%가 재발하고 59%에 sunset glow fundus가 발생합니다. 조기 스테로이드 + 항대사 약물 병용이 재발률 및 sunset glow fundus 발생률을 낮출 가능성이 있습니다. ‘치료의 치료적 창(therapeutic window)‘——발병 초기 스테로이드 시작이 만성 재발기로의 진행을 예방하고 장기 면역억제 요법의 필요성을 줄인다는 개념이 확산되고 있습니다.

영상 진단의 진화³⁾: EDI-OCT를 이용한 맥락막 비후의 정량적 평가, ICG를 이용한 잠복성 맥락막염 검출이 치료 모니터링에 활용됩니다. En face OCT를 통한 고반사 맥락막 병소(HCF)의 정량 측정이 VKH 활동성 평가의 바이오마커가 될 가능성이 있습니다.

개정 진단 기준의 동향²⁾: OCT, FA, ICG를 통합한 조기/후기 분류가 제안되었으며, 진단 정확도 향상이 기대됩니다. 현재 2001년 개정 기준은 조기 VKH 검출에 한계가 있다는 지적이 있습니다.

환자분들께

VKH병은 적절한 치료를 조기에 시작하면 시력 예후가 좋습니다. 스테로이드를 자의로 중단하면 재발의 주요 원인이 되므로, 의사의 지시에 따라 점차 용량을 줄이십시오. 정기적인 안과 검진을 통해 재발을 조기에 발견하는 것이 중요합니다.

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