前驱期
时间：眼部症状出现前1~2周
症状：头皮刺痛感、头痛（64.7%）、耳鸣（24.7%）、乏力（21.1%）、感冒样症状2)
Vogt-小柳-原田病（伏格特-小柳-原田病）
1. 什么是Vogt-小柳-原田病？
Section titled “1. 什么是Vogt-小柳-原田病？”Vogt-小柳-原田病（VKH病）是一种针对黑色素蛋白的T细胞介导的自身免疫性疾病。发病期表现为葡萄膜炎、头痛等脑膜刺激症状和听力下降。随着炎症迁延，出现白斑、脱发、白发等皮肤表现。炎症病变分布于全身黑色素细胞存在的部位：眼、毛发、皮肤、内耳和脑膜。
约半数患者在发病前2周内有感冒样症状，提示病毒感染可能通过免疫交叉反应（分子模拟）触发发病。已提示EB病毒和巨细胞病毒可能参与。总体视力预后良好，但部分病例因炎症迁延导致严重视力障碍，因此早期诊断和初始治疗很重要。
VKH是葡萄膜炎的第二大常见病因。2002年的流行病学调查报告了205例VKH（6.7%），2009年调查报告了267例（7.0%），均仅次于结节病，位居第二1)。好发年龄为2050岁，女性略多。80%的患者HLA-DR4阳性（日本正常人25%为HLA-DR4阳性），在有色人种（亚洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多见，白人中罕见。FAST试验登记的93例VKH患者中，女性占71%，年龄中位数为3538岁2)。东亚地区最常见，但北美和南美的太平洋沿岸地区也有发生3)。
Q
VKH病容易发生在什么样的人身上？
A
有色人种（亚洲人、西班牙裔、美洲原住民）中多见，白人中罕见。好发于HLA-DR4阳性者及20~50岁人群，女性略多。一般认为是由遗传易感性（HLA-DRB1*0405）与某种环境触发因素共同作用而发病3)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Takase H, et al. Development of Sunset Glow Fundus and Subsequent Complications in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMCID: PMC5328280. License: CC BY.
治疗前（A）和12个月后的晚霞状眼底（B）、EDI-OCT显示后极部浆液性视网膜脱离和明显脉络膜增厚（C）、开始类固醇治疗1周后脉络膜厚度改善（D）。这些对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的急性期SRD、脉络膜增厚和晚期晚霞状眼底的时间变化。
急性期（眼部症状发作期）
慢性期（复发期）
以前段肉芽肿性炎症为主
羊脂状KP、Koeppe/Busacca结节、虹膜后粘连
慢性VKH中33.3%出现晚霞状眼底2)
晚期（恢复期）
晚霞状眼底：脉络膜黑色素脱失
Sugiura征：角膜缘脱色素（发病后约1个月）
皮肤表现（约20%）：白癜风、脱发、白发（数月后）
黄斑区色素聚集，散在的脉络膜视网膜脱色素斑
前驱期出现头皮刺痛感、头痛、耳鸣，1～2周后双眼同时或先后出现急剧视力下降、视物模糊。OCT上，急性期视网膜脱离内部可见间隔结构，具有特征性。
大多数病例在发病早期出现脑膜刺激症状（头痛、颈项强直）。感音神经性耳聋（自觉症状少，但检查可发现）。皮肤表现（白癜风、脱发、白发）在发病后数月出现，约占20%。
Q
VKH病复发时会出现哪些症状？
A
复发时，初发时那样的后段浆液性视网膜脱离较少见，以前段肉芽肿性炎症为主。可见羊脂状角膜后沉着物（KP）、Koeppe结节、Busacca结节，常导致虹膜后粘连。前驱症状可能出现眼红、视物模糊。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”针对黑色素蛋白（酪氨酸酶家族：酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4阳性T细胞自身免疫反应是病理核心3)。靶器官为葡萄膜（脉络膜）、中枢神经系统（脑膜）、内耳和皮肤的黑色素细胞，脉络膜的肉芽肿性炎症是初期主要病变。
已知遗传易感性与HLA-DR4（尤其是DRB10405）密切相关3)。与HLA-DPB10501的连锁不平衡也有报道3)。有假说认为病毒感染（EBV、CMV）通过分子模拟诱发自身免疫。
主要风险因素：
- 有色人种（亚洲人、西班牙裔、美洲原住民）
- HLA-DR4（DRB1*0405）阳性
- 20至50岁
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”国际VKH委员会诊断标准（2001年修订版）4)
Section titled “国际VKH委员会诊断标准（2001年修订版）4)”| 类型 | 标准 |
|---|---|
| 完全型VKH病 | 眼部表现 + 神经系统/听觉表现 + 皮肤表现，全部满足 |
| 不完全型VKH病 | 有眼部表现，缺乏神经系统/听觉表现或皮肤表现之一 |
| 疑似VKH病 | 仅有眼部表现（孤立性葡萄膜炎） |
发病早期无皮肤表现，因此多为不全型。之后出现皮肤表现则变为完全型。发病早期的双眼浆液性视网膜脱离具有特征性，若伴有头痛等前驱症状或耳鸣等眼外症状，则诊断容易1)。非典型病例（视乳头水肿型、单眼病例）中，脑脊液检查是诊断的关键。
脑脊液检查：以淋巴细胞为主的细胞增多。持续至8周。对确诊最有用。
荧光眼底造影（FA）：早期显示脉络膜充盈延迟所致的斑片状低荧光 → 中期出现颗粒状荧光渗漏（针尖样渗漏）→ 后期浆液性视网膜脱离区域染料积存。视乳头强荧光（约70%）1)。
ICG造影：早期显示斑片状脉络膜充盈延迟、脉络膜血管染料渗漏，中后期出现散在低荧光斑。脉络膜循环障碍导致的中大血管模糊不清也具有特征性。
OCT：检测和监测浆液性视网膜脱离。早期脉络膜明显增厚。EDI-OCT可详细观察脉络膜断面。浆液性视网膜脱离内有时可见纤维蛋白样膜状结构或分隔结构1)。
超声B模式：脉络膜增厚表现。有助于与后巩膜炎鉴别1)。
HLA class II：HLA-DR4（辅助检查）。阳性率80%，但特异性低（正常人也有25%阳性）。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 后巩膜炎 | 单眼性，超声T征，眼球运动痛/疼痛 |
| 多发性后极部色素上皮病变（MPPE） | 单眼性，移动性大疱性浆液性视网膜脱离 |
| 急性后部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE） | FA逆转现象（早期高荧光→晚期低荧光）、年轻患者、前驱感染 |
| 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR） | 单眼发病、男性多见、类固醇为加重因素3) |
| 交感性眼炎 | 通过穿透性眼外伤或内眼手术史鉴别。病理上被认为是同一疾病1) |
| 特发性葡萄膜渗漏综合征 | 与小眼球相关，注意房角关闭 |
Q
VKH病的诊断是否必须进行脑脊液检查？
A
并非必须，但在诊断困难的不典型病例（视乳头水肿型、单眼病例）中具有决定性作用。由于淋巴细胞为主的细胞增多可持续长达8周，因此在发病后适当时间进行检查可提高诊断准确性。对于双眼浆液性视网膜脱离明显的典型病例，通常仅凭临床所见即可诊断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”大剂量类固醇逐渐减量疗法（初发）
Section titled “大剂量类固醇逐渐减量疗法（初发）”类固醇冲击疗法后口服大剂量逐渐减量是标准方案。若不治疗而观察，许多病例会出现复发或迁延，导致严重视力障碍。由于目前的医学无法区分自然痊愈的病例和复发/迁延的病例，因此尽可能推荐大剂量类固醇治疗。
指南代表性病例处方示例1)：
- 甲泼尼龙琥珀酸钠（Solu-Medrol®）1克/日 × 3天（脉冲静脉滴注）
- 改为泼尼松龙50毫克/日（口服）→ 确认眼部症状改善后逐渐减量
- 治疗开始7个月时，泼尼松龙5毫克/日
口服减量方案（泼尼松片5毫克）：
| 剂量 | 持续时间 |
|---|---|
| 200毫克/日 | 2天 |
| 150毫克/日 | 2天 |
| 100毫克/日 | 2天 |
| 80毫克/日 | 2天 |
| 60毫克/日 | 4天 |
| 40毫克/日 | 10天 |
| 30毫克/日 | 2周 |
| 20毫克/日 | 4周 |
| 15毫克/日 | 4周 |
| 10毫克/日 | 4周 |
| 5毫克/日 | 4周 |
| 5毫克/日（隔日） | 4周 |
减量应缓慢进行，即使无复发，也应在6个月以上逐渐停药。治疗不足6个月时复发率为58.8%，6个月以上则降至11.1% 5)。复发时应增加类固醇剂量，并比前次更缓慢地减量。单用类固醇治疗时，44%复发，59%出现日落样眼底 2)。
儿童患者治疗剂量：对于一定年龄和体重的患儿，可采用甲泼尼龙500mg/日静脉滴注3天（冲击疗法），或口服泼尼松龙0.5～1.0mg/kg/日开始并逐渐减量。在注意副作用的同时逐渐减量。
免疫抑制剂（类固醇节约及难治病例）
Section titled “免疫抑制剂（类固醇节约及难治病例）”环孢素（新山地明®）：3mg/kg/日（体重60kg时180mg/日，分2次）。需定期监测谷浓度。预期可减少类固醇用量。适用于难治病例 1)。注意易感染性、肾功能障碍、肝功能障碍等副作用。
甲氨蝶呤（MTX）：25mg/周口服。初始15mg/周，2周后增量 2)。
吗替麦考酚酯（MMF）：1.5g每日2次口服。初始500mg每日2次，逐渐加量 2)。
FAST试验（MTX vs MMF）2)
Section titled “FAST试验（MTX vs MMF）2)”FAST试验（NCT01829295）是一项针对非感染性葡萄膜炎的RCT（216例中VKH 93例的亚分析）。49例随机分配至MTX组，44例至MMF组，起始泼尼松1mg/kg/日（最大60mg/日）并逐渐减量（目标6个月时≤7.5mg/日）。
6个月主要结局（VKH亚组分析）：
| 指标 | MTX组 | MMF组 | P值 |
|---|---|---|---|
| 治疗成功率 | 80.4%（37/46例） | 64.1%（25/39例） | 0.10 |
| 中心凹视网膜厚度减少 | −62.5 μm | −4.0 μm | 0.003 |
| SRD消失率 | 86.3% | 64.1% | 0.02 |
| 视力改善 | 相当 | 相当 | 0.78 |
总体治疗成功率为74.7%（62/85例）。在急性VKH中，MTX在减少CST和消除SRD方面更优。12个月时，MMF组91.3%维持治疗成功，约半数（MTX 50.0%，MMF 56.5%）实现泼尼松完全停药2)。初始治疗失败后从MMF切换至MTX的成功率为81.8%2)。初始联合MMF时，93%的急性VKH患者维持20/20视力，所有病例均无复发或日落样眼底形成2)。
- 类固醇滴眼液：Rinderon® 0.1% 每日3次
- 散瞳药：Mydrin® P 每晚1次（预防虹膜后粘连）
- 复发时根据前房炎症程度调整用量
对于全身类固醇给药困难的患者（老年人、孕妇、糖尿病、精神疾病史），可考虑后Tenon囊下注射曲安奈德1)。
并发症的治疗
Section titled “并发症的治疗”并发性白内障：大量使用类固醇导致类固醇性白内障发生率很高。完全缓解的病例风险与常规手术相当。植入人工晶状体也无问题。如果将来可能需要滤过手术，应选择上方结膜保留和角膜切口。
继发性青光眼/类固醇性青光眼：依次使用降压滴眼液（β受体阻滞剂、PG制剂、碳酸酐酶抑制剂）→口服CAI→静脉滴注D-甘露醇。进行小梁切开术（对类固醇性青光眼有效），如效果不佳则行小梁切除术。
Q
VKH病的类固醇治疗应持续多久？
A
即使无复发，也建议在至少6个月内缓慢减量。6个月内停药复发率高达约58.8%，而持续6个月以上则降至11.1%5)。复发时，应比上次更缓慢地减量，并考虑加用免疫抑制剂。
Q
VKH病除了类固醇还有其他治疗方法吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”针对黑色素蛋白（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）的CD4阳性T细胞自身免疫反应是核心病理机制3)。靶细胞是葡萄膜（脉络膜）、中枢神经系统（脑膜）、内耳和皮肤的黑色素细胞，脉络膜的肉芽肿性炎症是初期主要病变。
已知与HLA-DR4（尤其是DRB10405）有强遗传关联3)，与HLA-DPB10501的连锁不平衡也有报道3)。约半数患者在发病前两周内出现感冒样症状，提示病毒感染（EBV、CMV）可能通过分子模拟诱发自身免疫。
影像学表现解读：ICG显示脉络膜循环障碍导致的中大血管模糊和低荧光斑。EDI-OCT早期显著的脉络膜增厚反映脉络膜间质水肿。慢性期黑色素脱失形成夕阳红眼底3)。
即使进行类固醇冲击治疗，约25%的病例仍存在炎症迁延，脉络膜炎症持续导致视网膜脉络膜萎缩逐渐扩大，部分患者出现严重视力障碍。常残留轻度视物变形和色觉异常等主观症状。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”FAST试验的临床意义2)：这是非感染性葡萄膜炎中首个MTX与MMF直接比较的RCT。93例VKH是试验中最大的亚组，显示了早期引入免疫抑制剂对急性VKH的有效性。期待进一步的随访研究。
早期引入免疫抑制剂的重要性2)：类固醇单药治疗时，44%复发，59%出现夕阳红眼底。早期类固醇联合抗代谢药物可能降低复发率和夕阳红眼底发生率。“治疗窗口期”的概念——在疾病早期开始类固醇治疗以预防进展为慢性复发期，并减少长期免疫抑制治疗的必要性——正逐渐被接受。
影像诊断的进展3)：利用EDI-OCT定量评估脉络膜增厚，利用ICG检测隐匿性脉络膜炎，这些方法被用于治疗监测。通过en face OCT定量测量高反射脉络膜病灶（HCF）可能成为VKH活动性评估的生物标志物。
修订诊断标准的趋势2)：已提出结合OCT、FA和ICG的早期/晚期分类，有望提高诊断准确性。有指出当前2001年修订标准在检测早期VKH方面存在局限性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
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