Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (malattia VKH)

Punti chiave di questa malattia

• La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (malattia VKH) è una malattia autoimmune T-cellulare contro la proteina melanica, che colpisce occhi, sistema nervoso, orecchio interno e pelle.
• È la seconda causa di uveite, rappresentando il 7,0% di tutte le uveiti secondo uno studio epidemiologico del 2009¹⁾.
• Nella fase acuta è caratteristico un distacco sieroso retinico bilaterale, e l’ispessimento coroidale è la lesione iniziale principale.
• Nella fase tardiva compaiono fondo a cielo serale (sunset glow fundus), segno di Sugiura, vitiligine, alopecia e poliosi.
• La terapia standard è un bolo di steroidi seguito da terapia orale ad alte dosi con riduzione graduale. Con una durata del trattamento inferiore a 6 mesi, il tasso di recidiva è del 58,8%, mentre con 6 mesi o più scende all’11,1%⁵⁾.
• Lo studio FAST ha confermato l’efficacia di MTX e MMF, con MTX superiore nel tasso di scomparsa del distacco sieroso retinico nella VKH acuta²⁾.
• L’HLA-DR4 (DRB1*0405) è positivo nell’80% dei pazienti, e la malattia è più comune nelle persone di colore.

1. Cos’è la malattia di Vogt-Koyanagi-Harada?

La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) è una malattia autoimmune T-cellulare contro la proteina melanica. Nella fase acuta si manifesta con uveite, sintomi di irritazione meningea (cefalea) e perdita dell’udito; con l’infiammazione persistente compaiono manifestazioni cutanee come vitiligine, alopecia e poliosi. Lesioni infiammatorie si verificano in tutti i tessuti contenenti melanociti: occhi, capelli, pelle, orecchio interno e meningi.

Circa la metà dei pazienti presenta sintomi simil-influenzali entro due settimane dall’esordio, suggerendo che un’infezione virale possa fungere da trigger e che la malattia si sviluppi attraverso una reazione crociata immunologica (mimetismo molecolare). Si sospetta il coinvolgimento del virus di Epstein-Barr e del citomegalovirus. La prognosi visiva è generalmente buona, ma in alcuni casi l’infiammazione persistente porta a grave perdita della vista, pertanto sono importanti una diagnosi precoce e un trattamento iniziale.

Epidemiologia

La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) è la seconda causa di uveite. In un’indagine epidemiologica del 2002 sono stati riportati 205 casi di VKH (6,7%), e nel 2009 267 casi (7,0%), collocandola al secondo posto dopo la sarcoidosi¹⁾. L’età di insorgenza è tra i 20 e i 50 anni, con una leggera prevalenza femminile. L’80% dei pazienti è HLA-DR4 positivo (il 25% della popolazione giapponese normale è HLA-DR4 positivo). La malattia è più comune nelle persone di colore (asiatici, ispanici, nativi americani) e rara nei bianchi. Nello studio FAST, su 93 pazienti VKH, il 71% erano donne, con un’età mediana di 35-38 anni²⁾. È più frequente in Asia orientale, ma si trova anche nelle regioni costiere del Pacifico del Nord e Sud America³⁾.

Q Quali persone sono più predisposte a sviluppare la malattia di VKH?

A

La malattia è più comune nelle persone di colore (asiatici, ispanici, nativi americani) e rara nei bianchi. Si manifesta preferenzialmente in soggetti HLA-DR4 positivi e nella fascia di età 20-50 anni, con una leggera prevalenza femminile. Si ritiene che sia dovuta a una combinazione di predisposizione genetica (HLA-DRB1*0405) e un fattore scatenante ambientale³⁾.

2. Principali sintomi e segni clinici

Takase H, et al. Development of Sunset Glow Fundus and Subsequent Complications in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMCID: PMC5328280. License: CC BY.

Prima del trattamento (A) e fundus a tramonto dopo 12 mesi (B), EDI-OCT che mostra distacco sieroso retinico del polo posteriore e marcato ispessimento coroideale (C), e miglioramento dello spessore coroideale dopo una settimana dall’inizio degli steroidi (D). Queste immagini corrispondono ai cambiamenti temporali del distacco sieroso retinico acuto e dell’ispessimento coroideale, e del fundus a tramonto tardivo, trattati nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».

Fase prodromica

Periodo : 1-2 settimane prima della comparsa dei sintomi oculari

Sintomi : Sensazione di formicolio del cuoio capelluto, cefalea (64,7%), acufeni (24,7%), affaticamento (21,1%), sintomi simil-influenzali²⁾

Fase acuta (fase di insorgenza dei sintomi oculari)

Improvvisa riduzione della vista : Distacco sieroso retinico bilaterale (57,6% dei VKH acuti)²⁾

Lieve infiammazione della camera anteriore e opacità vitreali, arrossamento e gonfiore della papilla ottica (circa 70%)

Pieghe coroideali : Nei casi gravi, distacco coroideale e camera anteriore poco profonda

Fase cronica (fase di recidiva)

Infiammazione granulomatosa del segmento anteriore predominante

KP grassi, noduli di Koeppe/Busacca, sinechie posteriori dell’iride

Nel 33,3% dei VKH cronici compare il fondo a cielo serale²⁾

Fase tardiva (guarigione)

Fondo a cielo serale (sunset glow fundus): perdita di melanina coroidale

Segno di Sugiura: depigmentazione del limbus corneale (circa 1 mese dopo l’esordio)

Sintomi cutanei (circa 20%): vitiligine, alopecia, poliosi (dopo alcuni mesi)

Accumulo di pigmento maculare, dispersione di aree di depigmentazione corioretinica

Sintomi soggettivi

Nella fase prodromica compaiono formicolio del cuoio capelluto, cefalea e acufeni, seguiti 1-2 settimane dopo da un’improvvisa riduzione dell’acuità visiva e offuscamento visivo, che si manifestano simultaneamente o in successione in entrambi gli occhi. All’OCT, la presenza di strutture settate all’interno del distacco retinico acuto è caratteristica.

Sintomi extraoculari

Sintomi di irritazione meningea (cefalea, rigidità nucale) compaiono precocemente nella maggior parte dei pazienti. Ipoacusia neurosensoriale (poco avvertita ma rilevabile all’esame). I sintomi cutanei (vitiligine, alopecia, poliosi) compaiono alcuni mesi dopo l’esordio e si osservano in circa il 20% dei casi.

Q Quali sintomi si manifestano in una recidiva della malattia di VKH?

A

In caso di recidiva, il distacco sieroso retinico del segmento posteriore, tipico del primo episodio, è raro; predomina l’infiammazione granulomatosa del segmento anteriore. Si osservano precipitati corneali grassi (KP), noduli di Koeppe e Busacca, e sono frequenti le sinechie posteriori dell’iride. Possono comparire sintomi prodromici come arrossamento oculare e offuscamento visivo.

3. Cause e fattori di rischio

La reazione autoimmune dei linfociti T CD4-positivi contro le proteine della melanina (famiglia delle tirosinasi: tirosinasi, TRP-1, TRP-2, gp100) è al centro della patologia ³⁾. Gli organi bersaglio sono i melanociti dell’uvea (coroide), del sistema nervoso centrale (meningi), dell’orecchio interno e della pelle; l’infiammazione granulomatosa della coroide è la lesione iniziale principale.

È nota una forte associazione con HLA-DR4 (in particolare DRB10405) come predisposizione genetica ³⁾. È stato riportato anche uno squilibrio di linkage con HLA-DPB10501 ³⁾. Esiste l’ipotesi che le infezioni virali (EBV, CMV) inneschino l’autoimmunità attraverso il mimetismo molecolare.

Principali fattori di rischio:

• Persone di colore (asiatici, ispanici, nativi americani)
• HLA-DR4 (DRB1*0405) positivo
• 20-50 anni

4. Diagnosi e metodi di esame

Criteri diagnostici del Comitato Internazionale VKH (revisione 2001) ⁴⁾

Tipo	Criteri
Malattia di VKH completa	Segni oculari + segni neurologici/uditivi + manifestazioni cutanee, tutti presenti
Malattia di VKH incompleta	Segni oculari presenti, ma assenza di segni neurologici/uditivi o manifestazioni cutanee
Malattia di VKH probabile	Solo segni oculari (uveite isolata)

Nelle fasi iniziali non si osservano manifestazioni cutanee, quindi la maggior parte dei casi è di tipo incompleto. Successivamente, quando compaiono le manifestazioni cutanee, diventano di tipo completo. Il distacco sieroso retinico bilaterale precoce è caratteristico e la diagnosi è facile se sono presenti sintomi prodromici come cefalea o sintomi extraoculari come acufeni ¹⁾. Nei casi atipici (edema della papilla ottica, unilaterale) l’esame del liquido cerebrospinale è determinante per la diagnosi.

Esami

Esame del liquido cerebrospinale: pleiocitosi a predominanza linfocitaria. Persiste fino a 8 settimane. Il più utile per confermare la diagnosi.

Angiografia con fluoresceina (FA): inizialmente ipofluorescenza a chiazze per ritardato riempimento coroidale → fase intermedia: perdita puntiforme (pinpoint leakage) → fase tardiva: accumulo di colorante nell’area di SRD. Iperfluorescenza della papilla ottica (circa 70%) ¹⁾.

Angiografia con verde indocianina (ICG): inizialmente ritardato riempimento coroidale a chiazze e perdita di colorante dai vasi coroidali, fase intermedia e tardiva: chiazze ipofluorescenti sparse. È caratteristica anche la sfocatura dei vasi medi e grandi dovuta a disturbo circolatorio coroidale.

OCT: rilevamento e monitoraggio del distacco sieroso retinico. Inizialmente marcato ispessimento coroidale. L’EDI-OCT consente di osservare in dettaglio la sezione trasversale della coroide. All’interno dell’SRD possono essere presenti strutture simil-membranose di fibrina e setti ¹⁾.

Ecografia in modalità B: ispessimento coroidale. Utile per la diagnosi differenziale con la sclerite posteriore ¹⁾.

HLA di classe II: HLA-DR4 (esame complementare). Positività nell’80% ma specificità bassa (25% di positivi anche nei soggetti sani).

ERG (elettroretinogramma): nella fase cronica riduzione delle ampiezze fotopiche e scotopiche ³⁾.

Diagnosi differenziale

Malattia differenziale	Punti di differenziazione
Sclerite posteriore	Unilateralità, segno T all’ecografia, dolore ai movimenti oculari
Epiteliopatia pigmentaria posteriore multifocale (MPPE)	Unilateralità, distacco sieroso retinico bolloso mobile
Epiteliopatia pigmentaria placoida multifocale posteriore acuta (APMPPE)	Fenomeno di inversione all’angiografia con fluoresceina (iperfluorescenza precoce → ipofluorescenza tardiva), giovane età, infezione pregressa
Corioretinopatia sierosa centrale (CSCR)	Unilaterale, predominanza maschile, gli steroidi sono un fattore aggravante3)
Oftalmia simpatica	Differenziazione tramite anamnesi di trauma oculare perforante o chirurgia intraoculare. Patologicamente considerata la stessa malattia1)
Sindrome da essudazione uveale idiopatica	Associazione con nanoftalmo, attenzione alla chiusura d’angolo

Avvertenze nel trattamento

Nella malattia di VKH, il distacco coroidale o l’edema del corpo ciliare possono causare la chiusura d’angolo. In questo caso è necessaria cautela poiché il trattamento laser può aggravare l’infiammazione. Anche una diagnosi errata di sclerite posteriore e l’osservazione senza steroidi peggiorano la prognosi.

Q L'esame del liquido cerebrospinale è obbligatorio per la diagnosi della malattia di VKH?

A

Non è obbligatorio, ma è determinante nei casi atipici di difficile diagnosi (tipo con edema della papilla ottica, caso unilaterale). La pleiocitosi a predominanza linfocitaria persiste fino a 8 settimane, quindi eseguirlo nel momento appropriato dopo l’esordio aumenta l’accuratezza diagnostica. Nei casi tipici con distacco sieroso retinico bilaterale evidente, la diagnosi può spesso essere posta solo sulla base dei reperti clinici.

5. Terapia standard

Terapia steroidea ad alte dosi con riduzione graduale (primo episodio)

La terapia con boli di steroidi seguita da riduzione graduale per via orale ad alte dosi è lo standard. Senza trattamento, molti casi vanno incontro a recidive o cronicizzazione, portando a grave deficit visivo. Poiché nella medicina attuale non esiste un indicatore per distinguere i casi di guarigione spontanea da quelli recidivanti/cronici, se possibile si raccomanda la terapia steroidea ad alte dosi.

Esempio di prescrizione rappresentativa delle linee guida¹⁾:

• Solumedrol® 1 g/giorno × 3 giorni (infusione pulsata)
• Passaggio a prednisolone 50 mg/giorno (orale) → riduzione graduale dopo conferma del miglioramento dei segni oculari
• A 7 mesi dall’inizio del trattamento: prednisolone 5 mg/giorno

Schema di riduzione orale (Prednisone 5 mg compresse):

Dose	Durata
200 mg/giorno	2 giorni
150 mg/giorno	2 giorni
100 mg/giorno	2 giorni
80 mg/giorno	2 giorni
60 mg/giorno	4 giorni
40 mg/giorno	10 giorni
30 mg/giorno	2 settimane
20 mg/giorno	4 settimane
15 mg/giorno	4 settimane
10 mg/giorno	4 settimane
5 mg/giorno	4 settimane
5 mg/giorno (a giorni alterni)	4 settimane

La riduzione deve essere lenta e il trattamento deve essere sospeso in un periodo di almeno 6 mesi anche in assenza di recidiva. Con un trattamento inferiore a 6 mesi, il tasso di recidiva è del 58,8%, mentre con 6 mesi o più scende all’11,1% ⁵⁾. In caso di recidiva, aumentare la dose di steroidi e ridurla gradualmente in un periodo più lungo rispetto alla volta precedente. Con la monoterapia steroidea, il 44% dei pazienti presenta una recidiva e il 59% sviluppa un fundus a tramonto ²⁾.

Dosi per pazienti pediatrici: Nei bambini di età e peso adeguati, si esegue un’infusione endovenosa di metilprednisolone 500 mg/die per 3 giorni (terapia pulsata) o una riduzione orale di prednisolone iniziando con 0,5-1,0 mg/kg/die. La riduzione viene effettuata monitorando gli effetti collaterali.

Checklist prima della somministrazione di steroidi ad alte dosi (linee guida)

Prima di iniziare la terapia steroidea ad alte dosi, verificare quanto segue ¹⁾.

• Verificare la presenza di diabete, ipertensione, dislipidemia, disfunzione epatica/renale, malattie psichiatriche
• ECG e radiografia del torace
• Test cutaneo alla tubercolina (fortemente positivo → IGRA: QuantiFeron®TB-Gold / T-SPOT®.TB)
• Confermare l’assenza di infezione da tubercolosi, virus herpes e virus dell’epatite
• Ottenere un consenso informato sugli effetti collaterali della terapia steroidea

Immunosoppressori (risparmio di steroidi e casi prolungati)

Ciclosporina (Neoral®): 3 mg/kg/die (per peso 60 kg: 180 mg/die in 2 dosi). È necessario il monitoraggio regolare della concentrazione trough. Consente di ridurre la dose di steroidi. Applicabile nei casi prolungati ¹⁾. Attenzione agli effetti collaterali come suscettibilità alle infezioni, disfunzione renale ed epatica.

Metotrexato (MTX): 25 mg/settimana per via orale. Iniziare con 15 mg/settimana per 2 settimane, poi aumentare ²⁾.

Micofenolato mofetile (MMF): 1,5 g due volte al giorno per via orale. Iniziare con 500 mg due volte al giorno e aumentare gradualmente ²⁾.

Studio FAST (MTX vs MMF) ²⁾

Lo studio FAST (NCT01829295) è un RCT sulle uveiti non infettive (sottoanalisi di 93 casi di VKH su 216 pazienti). 49 pazienti sono stati randomizzati a MTX e 44 a MMF, con prednisone 1 mg/kg/die (max 60 mg/die) all’inizio e successiva riduzione (obiettivo ≤ 7,5 mg/die a 6 mesi).

Endpoint primario a 6 mesi (sottoanalisi VKH) :

Indicatore	Gruppo MTX	Gruppo MMF	Valore P
Tasso di successo del trattamento	80,4% (37/46 casi)	64,1% (25/39 casi)	0,10
Riduzione dello spessore retinico foveale	−62,5 μm	−4,0 μm	0,003
Tasso di scomparsa del SRD	86,3%	64,1%	0,02
Miglioramento della vista	Equivalente	Equivalente	0,78

Il tasso di successo complessivo del trattamento è stato del 74,7% (62/85 casi). Nella VKH acuta, MTX è risultato superiore nella riduzione dello spessore retinico centrale (CST) e nella scomparsa del distacco sieroso retinico (SRD). A 12 mesi, il 91,3% del gruppo MMF manteneva il successo terapeutico e circa la metà (MTX 50,0%, MMF 56,5%) aveva raggiunto la sospensione completa del prednisone ²⁾. Dopo il fallimento del primo trattamento, il passaggio da MMF a MTX ha avuto successo nell’81,8% dei casi ²⁾. Con l’uso iniziale di MMF in combinazione, il 93% dei pazienti con VKH acuta ha mantenuto un visus di 20/20 e non sono state segnalate recidive né formazione di fundus sunset glow ²⁾.

Trattamento locale

• Collirio steroideo: Rinderon® 0,1% 3 volte al giorno
• Midriatico: Mydrin P® 1 volta al giorno la sera (prevenzione delle sinechie posteriori dell’iride)
• In caso di recidiva di infiammazione del segmento anteriore, aggiustare la dose in base al grado di infiammazione.

Nei pazienti in cui la somministrazione sistemica di steroidi è difficile (anziani, donne in gravidanza, diabetici, storia di malattie mentali), prendere in considerazione l’iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide ¹⁾.

Trattamento delle complicanze

Cataratta concomitante: L’uso massiccio di steroidi porta a un’alta incidenza di cataratta steroidea. I casi in remissione completa presentano un rischio simile a quello della chirurgia standard. L’impianto di IOL non è problematico. Se in futuro potrebbe essere necessario un intervento filtrante, scegliere un’incisione corneale preservando la congiuntiva superiore.

Glaucoma secondario / glaucoma steroideo: Utilizzare colliri ipotensivi (beta-bloccanti, analoghi delle PG, inibitori dell’anidrasi carbonica) → CAI orali → infusione di D-mannitolo in quest’ordine. Eseguire una trabeculotomia (efficace nel glaucoma steroideo), se insufficiente, una trabeculectomia.

Q Per quanto tempo continuare la terapia steroidea nella malattia di VKH?

A

Anche in assenza di recidiva, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose nell’arco di almeno 6 mesi. La sospensione in meno di 6 mesi comporta un tasso di recidiva elevato di circa il 58,8%, mentre la prosecuzione oltre i 6 mesi lo riduce all’11,1% ⁵⁾. In caso di recidiva, ridurre la dose più lentamente rispetto alla volta precedente e considerare l’aggiunta di un immunosoppressore.

Q Esiste un trattamento diverso dagli steroidi per la malattia di VKH?

A

La ciclosporina (Neoral® 3 mg/kg/die) è utilizzata come farmaco risparmiatore di steroidi nei casi persistenti ¹⁾. Lo studio FAST ha confermato l’efficacia del metotrexato (MTX 25 mg/settimana) e del micofenolato mofetile (MMF 1,5 g × 2 volte/die). Nella VKH acuta, il MTX ha mostrato una tendenza superiore nella riduzione dello spessore retinico foveale e nel tasso di scomparsa del distacco sieroso retinico ²⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

La reazione autoimmune cellulo-mediata dei linfociti T CD4+ contro le proteine della melanina (tirosinasi, TRP-1, TRP-2, gp100) è il meccanismo centrale ³⁾. I bersagli sono i melanociti dell’uvea (coroide), del sistema nervoso centrale (meningi), dell’orecchio interno e della pelle; l’infiammazione granulomatosa della coroide è la lesione iniziale principale.

Come predisposizione genetica è nota una forte associazione con HLA-DR4 (in particolare DRB10405) ³⁾, ed è stato riportato anche uno squilibrio di linkage con HLA-DPB10501 ³⁾. Circa la metà dei pazienti presenta sintomi simil-influenzali entro due settimane dall’esordio, suggerendo che un’infezione virale (EBV, CMV) possa scatenare l’autoimmunità attraverso il mimetismo molecolare.

Interpretazione dei reperti di imaging: All’ICG si osservano offuscamento dei vasi medi e grandi e macchie ipofluorescenti dovuti a disturbi circolatori coroideali. L’ispessimento coroideale marcato precoce all’EDI-OCT riflette un edema stromale coroideale. La perdita di melanina nella fase cronica porta al fondo a tramonto ³⁾.

Circa il 25% dei casi presenta infiammazione persistente nonostante la terapia con boli di steroidi; la persistenza dell’infiammazione coroideale porta a un’atrofia retinocoroideale progressiva e a grave compromissione visiva in alcuni pazienti. Spesso permangono sintomi soggettivi come lieve metamorfopsia o anomalie della visione dei colori.

7. Ricerca recente e prospettive future

Informazioni su fasi di ricerca e studi clinici

Questa sezione contiene informazioni in fase di ricerca. La pratica clinica effettiva deve essere determinata consultando uno specialista.

Significato clinico dello studio FAST ²⁾: Primo RCT di confronto diretto tra MTX e MMF nell’uveite non infettiva. I 93 casi di VKH costituivano il sottogruppo più ampio dello studio, dimostrando l’efficacia dell’introduzione precoce di immunosoppressori nella VKH acuta. Sono attesi ulteriori studi di follow-up.

Importanza dell’introduzione precoce di immunosoppressori ²⁾: Con la sola terapia steroidea, il 44% dei pazienti presenta recidive e il 59% sviluppa un fondo a tramonto. La combinazione precoce di steroidi e antimetaboliti può ridurre il tasso di recidiva e l’incidenza del fondo a tramonto. Il concetto di “finestra terapeutica” — l’inizio precoce degli steroidi all’esordio della malattia previene la progressione verso la fase cronica ricorrente e riduce la necessità di terapia immunosoppressiva a lungo termine — sta guadagnando popolarità.

Evoluzione della diagnostica per immagini³⁾: La valutazione quantitativa dello spessore coroideale mediante EDI-OCT e la rilevazione della coroidite occulta mediante ICG sono utilizzate per il monitoraggio terapeutico. La misurazione quantitativa dei foci coroideali iperriflettenti (HCF) mediante en face OCT potrebbe rappresentare un biomarcatore dell’attività della malattia di VKH.

Tendenze nei criteri diagnostici rivisti²⁾: È stata proposta una classificazione precoce/tardiva che incorpora OCT, FA e ICG, con l’obiettivo di migliorare l’accuratezza diagnostica. Gli attuali criteri rivisti del 2001 presentano limiti nella rilevazione della VKH precoce.

Per i pazienti

La prognosi visiva nella malattia di VKH è buona se il trattamento appropriato viene iniziato precocemente. L’interruzione autonoma degli steroidi è una delle principali cause di recidiva; pertanto, seguire le indicazioni del medico per una riduzione graduale. Visite oculistiche regolari sono importanti per la diagnosi precoce di eventuali recidive.

8. Riferimenti bibliografici

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
2. Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease from the First-line Antimetabolites as Steroid-sparing Treatment Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:187-197.
3. Tayal A, Daigavane S, Gupta N. Vogt-Koyanagi-Harada disease: a narrative review. Cureus. 2024;16(4):e58867.
4. Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol. 2001;131(5):647-652.
5. Lai TYY, Chan RPM, Chan CKM, Lam DSC. Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Eye. 2009;23:543-548.
6. Rathinam SR, Gonzales JA, Thundikandy R, et al. Effect of corticosteroid-sparing treatment with mycophenolate mofetil vs methotrexate on inflammation in patients with uveitis: the FAST randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(10):936-945.
7. Abu El-Asrar AM, Dosari M, Hemachandran S, et al. Mycophenolate mofetil combined with systemic corticosteroids prevents progression to chronic recurrent inflammation and development of ‘sunset glow fundus’ in initial-onset acute uveitis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):85-90.
8. Herbort CP Jr, Abu El-Asrar AM, Takeuchi M, et al. Catching the therapeutic window of opportunity in early initial-onset Vogt-Koyanagi-Harada uveitis can cure the disease using mycophenolate mofetil as a first-line steroid-sparing agent. Int Ophthalmol. 2020;40(12):2423-2433.
9. Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, et al. High rate of clinical recurrence in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with early high-dose corticosteroids. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):785-790.
10. Lavezzo MM, Sakata VM, Morita C, et al. Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:29.
11. Shindo Y, Inoko H, Yamamoto T, Ohno S. HLA-DRB1 typing of Vogt-Koyanagi-Harada’s disease by PCR-RFLP and the strong association with DRB10405 and DRB10410. Br J Ophthalmol. 1994;78(3):223-226.
12. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol. 1995;39(4):265-292.
13. Choo CH, Jap A, Teoh SCB, Agrawal R. Common practice patterns in the management of Vogt-Koyanagi-Harada disease: an IUSG survey study. Front Ophthalmol. 2023;3:1217711.
14. Herbort CP Jr, Miserocchi E, Schlaen A, et al. Precise and simplified diagnostic criteria and optimised management of Vogt-Koyanagi-Harada disease based on a new interpretation of the 2001 criteria and pathophysiology. Eye. 2022;36(1):29-43.
15. Shen E, Rathinam SR, Babu M, et al. Outcomes of VKH disease in the first-line antimetabolites as steroid-sparing treatment (FAST) uveitis trial. Am J Ophthalmol. 2016;168:279-286.