Il rigetto del trapianto corneale (corneal allograft rejection) è una risposta immunitaria allogenica del ricevente contro il tessuto corneale del donatore. La patologia è classificata come reazione di ipersensibilità ritardata ed è una complicanza che si verifica in una certa percentuale dopo il trapianto di cornea. L’incidenza del rigetto dopo cheratoplastica perforante (PKP) è di circa il 10-30% ed è una delle principali cause di insufficienza del trapianto corneale (graft failure). Rigetto, glaucoma e infezioni sono le tre principali complicanze del trapianto di cornea.
Il trapianto di cornea rientra tra i trapianti d’organo con il più alto tasso di successo. In un primo PKP su un occhio a basso rischio, il tasso di sopravvivenza a 5 anni raggiunge circa il 95% 1). Questo alto tasso di successo è sostenuto dal privilegio immunitario della cornea.
I principali fattori che costituiscono il privilegio immunitario della cornea sono:
Il privilegio immunitario non è assoluto. Negli occhi ad alto rischio con neovascolarizzazione corneale, il tasso di fallimento del trapianto a 3 anni può superare il 35%. La causa più comune di fallimento del trapianto è il rigetto immunologico irreversibile, e il tasso di progressione dal rigetto al fallimento del trapianto è riportato intorno al 49% 1).
Il termine «rigetto del trapianto» si riferisce alla risposta immunitaria specifica del ricevente contro la cornea del donatore. D’altra parte, il fallimento primario del trapianto è dovuto a un difetto del tessuto donatore stesso, a un trauma chirurgico o a una conservazione inadeguata, e si caratterizza per il fatto che il trapianto non diventa mai trasparente entro 8 settimane dall’intervento. Il fallimento primario del trapianto non è immuno-mediato e si verifica in circa lo 0,1% dei PKP 3).
La diagnosi di rigetto viene posta solo per un trapianto che ha mantenuto la trasparenza per almeno due settimane dopo l’intervento. Più della metà dei casi si verifica entro il primo anno post-operatorio, con un picco tra 6 mesi e 1 anno. Tuttavia, esistono esempi di primo rigetto che si verifica oltre 20 anni dopo l’intervento.
Il trapianto di cornea è il trapianto di tessuto più frequentemente eseguito a livello mondiale. Nel 2012, secondo un’indagine internazionale, il PKP rappresentava circa il 70% di tutti i trapianti di cornea 1). Negli ultimi anni, DSAEK e DMEK per le malattie endoteliali si sono rapidamente diffusi, e il DALK per il cheratocono e le cicatrici post-cheratite è diventato un’opzione standard, modificando notevolmente la composizione delle tecniche chirurgiche 1). Tuttavia, il PKP rimane indispensabile per opacità corneali estese e anomalie di forma, e comporta il più alto rischio di rigetto 1).
Nel primo PKP, l’incidenza del rigetto è riportata tra il 10 e il 30%, con la maggior parte dei casi che si verifica tra 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento. Il tasso di progressione da un episodio di rigetto al fallimento del trapianto è di circa il 49%, e un trapianto che ha subito almeno un rigetto ha un tasso di sopravvivenza a lungo termine ridotto 1). Pertanto, la diagnosi precoce del rigetto e l’inizio tempestivo del trattamento sono fattori determinanti per la sopravvivenza del trapianto.
Più della metà degli episodi si verifica entro il primo anno dall’intervento, in particolare tra i 6 mesi e l’anno. Tuttavia, il rigetto può manifestarsi anche dopo molto tempo, quindi se sintomi come arrossamento, visione offuscata o calo visivo compaiono anche a distanza di anni dall’operazione, è necessaria una tempestiva consultazione medica. Sono stati riportati casi di rigetto scatenato da vaccinazione oltre 20 anni dopo l’intervento 10).
I criteri diagnostici per il rigetto includono: arrossamento, fotofobia, calo visivo, cellule in camera anteriore, precipitati retrocorneali (KP), linea di rigetto endoteliale o epiteliale, infiltrati subepiteliali o edema localizzato del trapianto 1). I KP localizzati al trapianto sono la caratteristica principale e l’assenza di KP sulla cornea del ricevente è un importante punto di differenziazione dall’endotelite virale.
Il rigetto è classificato in tre tipi in base allo strato interessato: epiteliale, stromale ed endoteliale. Il tipo endoteliale ha il maggiore impatto sulla prognosi del trapianto; il ritardo nel trattamento porta a insufficienza endoteliale irreversibile e calo visivo.
Rigetto epiteliale (epithelial rejection)
Rigetto stromale (stromal rejection)
Rigetto endoteliale (endothelial rejection)
La linea di Khodadoust è un deposito lineare caratteristico sulla superficie posteriore della cornea nel rigetto endoteliale. Indica il fronte di progressione del rigetto che si sposta gradualmente sulla superficie endoteliale del trapianto; nelle aree attraversate dalla linea, le cellule endoteliali vengono danneggiate, causando edema stromale. Se si osserva una linea di Khodadoust, è necessario iniziare tempestivamente una terapia steroidea intensiva.
Le tecniche chirurgiche di trapianto di cornea si dividono principalmente in cheratoplastica perforante (PKP), cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK), cheratoplastica endoteliale automatizzata con stripping di Descemet (DSAEK) e cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK). A causa delle differenze nella quantità di tessuto donatore trapiantato e nell’immunogenicità, il tasso di rigetto varia notevolmente tra le tecniche.
Cheratoplastica perforante (PKP)
Tasso di rigetto: circa 4,9–28,9%1, 3)
Caratteristiche: Il trapianto di tutti gli strati (epitelio, stroma, membrana di Descemet, endotelio) comporta la maggiore quantità di antigeni.
Periodo di insorgenza: Picco tra 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento. Più della metà si verifica entro il primo anno.
Cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK)
Tasso di rigetto: 1–24%4)
Caratteristiche: Poiché l’endotelio del donatore viene preservato, il rigetto endoteliale non si verifica in linea di principio.
Sfide: Può verificarsi rigetto stromale. La perforazione della membrana di Descemet e la doppia camera anteriore sono complicanze caratteristiche.
Cheratoplastica endoteliale automatizzata con stripping di Descemet (DSAEK)
Tasso di rigetto: media del 10% (intervallo 0–45%)3)
Tasso di insufficienza primaria: media 5% (intervallo 0–29%)
Caratteristiche: l’innesto porta circa 50–100 μm di stroma posteriore. Sulla superficie posteriore della cornea si osservano solo lievi KP e pigmentazione sparsa, per lo più casi lievi.
Cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK)
Tasso di rigetto: media 1,9% (intervallo 0–5,9%) 3, 7)
Tasso di insufficienza primaria: 1,7%
Caratteristiche: trapianto solo della membrana di Descemet e dello strato endoteliale, con carico antigenico minimo. Nessun rigetto correlato alla sutura poiché la procedura è senza suture.
La DMEK presenta un rischio di rigetto significativamente inferiore rispetto a PKP e DSAEK, come dimostrato da studi di coorte su larga scala 3). D’altra parte, una meta-analisi di 8 studi su 376 occhi che confrontava UT-DSAEK (DSAEK ultrasottile, spessore dell’innesto <130 μm) e DMEK non ha mostrato differenze significative nel rischio di rigetto a 12 mesi postoperatori 2). Nella stessa meta-analisi, l’acuità visiva corretta logMAR a 12 mesi era migliore per DMEK rispetto a UT-DSAEK (differenza media −0,06; IC 95% da −0,10 a −0,02), ma il rischio di rebubbling (re-iniezione d’aria) era significativamente più alto nel gruppo DMEK (OR 2,76; IC 95% 1,46–5,22) 2). Uno studio randomizzato controllato multicentrico olandese su 54 occhi ha anche mostrato che il tasso di raggiungimento di 20/25 o migliore a 12 mesi era significativamente più alto nel gruppo DMEK rispetto al gruppo DSAEK (66% vs 33%, P=0,02), mentre non c’erano differenze significative nella densità delle cellule endoteliali o nel cambiamento refrattivo 11).
Il rigetto endoteliale e l’endotelite virale hanno presentazioni cliniche simili; il pattern di distribuzione dei KP è il punto di differenziazione più affidabile.
| Reperto | Rigetto | Endotelite HSV/VZV | Endotelite CMV |
|---|---|---|---|
| Distribuzione dei KP | Limitata all’innesto | Anche al di fuori dell’innesto | Anche al di fuori dell’innesto |
| Colore dei KP | Bianco a grigio-bianco | Marrone | Marrone a bianco |
| Reperti caratteristici | Linea di Khodadoust | Triangolo di Arlt | Coin lesion |
Nel rigetto, il KP limitato al trapianto è la caratteristica principale, e si differenzia dall’endotelite virale in cui il KP è presente sulla cornea del ricevente. Inoltre, poiché i depositi endoteliali corneali possono talvolta essere di origine donatore al momento del trapianto, è estremamente utile per la diagnosi differenziale registrare la distribuzione dei KP durante l’esame quotidiano.
I casi di PKP soggetti a rigetto sono chiamati occhi ad alto rischio, e vengono citati i seguenti fattori.
Nella DMEK, il rigetto endoteliale è raro ma può essere indotto durante la riduzione degli steroidi. È stato riportato un caso di rigetto dopo il passaggio da betametasone a fluorometolone 15 mesi dopo DMEK7). Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con sinechie anteriori periferiche hanno un alto rischio di rigetto dopo DMEK7).
Nel trapianto di organi solidi, l’effetto di soppressione del rigetto tramite l’abbinamento HLA è consolidato, ma per i trapianti di cornea i risultati degli studi non sono coerenti 1). Il Corneal Transplant Follow-up Study II (CTFS II) condotto nel Regno Unito è un ampio studio clinico che ha esaminato prospetticamente l’impatto dell’abbinamento HLA di classe II (HLA-DR) nella cheratoplastica perforante (PKP) ad alto rischio 1). Dal 1998 al 2011 sono stati raccolti 1133 trapianti, stratificati in gruppi con 0, 1 o 2 mismatch HLA-DR sotto la condizione di ≤2 mismatch HLA di classe I, e assegnati con il metodo di minimizzazione delle coorti 1). Per la tipizzazione tissutale di donatore e ricevente sono stati utilizzati metodi basati sul DNA (PCR-SSP/PCR-SSO) per evitare errori delle tecniche sierologiche 1).
Nel CTFS II non è stata osservata una chiara relazione tra il numero di mismatch HLA-DR e l’incidenza di rigetto 1). Come dimostrato nei modelli murini, diverse vie immunitarie sono coinvolte nel rigetto dei trapianti di cornea, e questa ridondanza della risposta immunitaria è considerata una delle cause dell’incoerenza dei risultati degli studi sull’abbinamento HLA 1). D’altra parte, esiste un consenso secondo cui l’abbinamento HLA di classe I tende ad essere benefico nei trapianti ad alto rischio 1).
Casi di rigetto del trapianto di cornea dopo vaccinazione anti-COVID-19 sono stati riportati sia per il vaccino a mRNA (BNT162b2), che per il vaccino a vettore virale (ChAdOx1) e per il vaccino inattivato (Sinopharm).
Sono stati accumulati oltre 20 casi con diversi vaccini e tecniche chirurgiche, la maggior parte dei quali ha risposto alla terapia steroidea e si è ripresa 9). Sebbene la causalità non sia stabilita, è stata avanzata l’ipotesi che l’attivazione immunitaria sistemica indotta dalla vaccinazione possa scatenare il rigetto attraverso una reazione crociata o un’attivazione immunitaria aspecifica contro il trapianto corneale 6, 9).
È stato riportato che i vaccini a mRNA, i vaccini a vettore virale e i vaccini inattivati possono tutti scatenare una reazione di rigetto entro 1-3 settimane dalla vaccinazione. La maggior parte dei casi risponde al trattamento con steroidi e guarisce 9). I pazienti con precedenti di trapianto di cornea sono incoraggiati a discutere con il proprio medico curante l’aumento delle gocce di steroidi prima della vaccinazione e l’automonitoraggio (acuità visiva, arrossamento, dolore oculare) dopo la vaccinazione.
La diagnosi di rigetto si basa principalmente sull’esame con lampada a fessura. I seguenti reperti vengono sistematicamente verificati:
Le principali patologie da differenziare dal rigetto endoteliale sono le seguenti:
Il punto di differenziazione più importante è la distribuzione dei KP. Nel rigetto, sono in linea di principio limitati al trapianto, mentre nell’endotelite da HSV/VZV, i KP aderiscono anche alla cornea ricevente al di fuori del trapianto. Nell’endotelite da CMV si osservano KP a forma di lesione monetiforme e aumento cronico persistente della pressione intraoculare. In caso di diagnosi difficile, valutare complessivamente la PCR dell’umore acqueo, i test sierologici e la risposta al trattamento steroideo.
Il trattamento del rigetto si basa sull’azione antinfiammatoria degli steroidi. I tipi epiteliale e stromale spesso rispondono bene ai soli colliri steroidei, ma per il tipo endoteliale è essenziale un’azione antinfiammatoria rapida per proteggere le cellule endoteliali. Gli immunosoppressori non sono efficaci da soli in fase acuta a causa del loro effetto ritardato; pertanto vengono utilizzati in combinazione con gli steroidi.
Lieve (tipo epiteliale/stromale)
Grave (tipo endoteliale, linea di Khodadoust positiva)
Il rigetto acuto è reversibile in oltre il 50% dei casi se trattato precocemente, mentre un ritardo nel trattamento può portare a una perdita irreversibile di cellule endoteliali e al fallimento del trapianto. L’educazione del paziente include il riconoscimento dei sintomi postoperatori (arrossamento, visione offuscata, dolore oculare, fotofobia) e la consultazione tempestiva in caso di anomalie.
La prevenzione del rigetto dopo trapianto di cornea segue un protocollo a due livelli basato sulla stratificazione del rischio.
Gestione postoperatoria dell'occhio a rischio normale
Collirio antibiotico: Cravit collirio 1,5% (levofloxacina) 5 volte al giorno → riduzione graduale e sospensione
Collirio steroideo: Rinderon collirio 0,01% (betametasone) 5 volte al giorno → passaggio a Flumetholon collirio 0,1% (fluorometolone) 2-3 volte al giorno
Adiuvante: Lindeta PF soluzione otorinolaringoiatrica 0,1% in associazione in caso di grave danno epiteliale
Sistemico: Flumarin iniezione endovenosa 1 g/die (flomoxef sodico) in infusione per alcuni giorni a partire dal giorno dell’intervento
Gestione postoperatoria degli occhi ad alto rischio
Collirio steroideo: Iniziare come per gli occhi a rischio normale, proseguire per almeno 1 anno
Steroidi sistemici: Rinderon iniezione 0,4% 2 mg una volta al giorno in infusione endovenosa per 3 giorni dal giorno dell’intervento, quindi Rinderon compresse 0,5 mg 2 compresse in dose singola, riducendo gradualmente nell’arco di 2 settimane
Ciclosporina A: Neoral capsule 25 mg 3 mg/kg/die, mantenere un livello trough di 70-100 ng/mL
Tacrolimus (in caso di non risposta a CsA): Prograf (tacrolimus idrato) 0,05-0,1 mg/kg/die, livello trough fino a 2 mesi dopo l’intervento 8-10 ng/mL, successivamente 5-6 ng/mL
La ciclosporina A viene utilizzata nei casi ad alto rischio come invasione vascolare stromale corneale in 2 o più quadranti, re-trapianto, anamnesi di rigetto o trapianto limbare allogenico. Il dosaggio viene regolato in base al valore C2 (concentrazione ematica 2 ore dopo l’assunzione) o al livello trough, e il trattamento viene proseguito per circa 6 mesi dopo l’intervento. Gli effetti collaterali sistemici, in particolare quelli renali, vengono monitorati regolarmente.
Il tacrolimus viene utilizzato come farmaco di switch nei pazienti che sviluppano rigetto durante la terapia con ciclosporina orale. Il livello trough target è di 8-10 ng/mL fino a 2 mesi dopo l’intervento, quindi di 5-6 ng/mL dopo 2 mesi. Come collirio topico, il tacrolimus 0,03% viene utilizzato anche per la profilassi del rigetto nei trapianti di cornea ad alto rischio.
Il collirio di ciclosporina A all’1% è utile come alternativa che consente una riduzione precoce degli steroidi nei pazienti con ipertensione oculare steroideo-indotta. In un caso di rigetto bilaterale simultaneo in un paziente di 18 anni con PKP, dopo la remissione ottenuta con terapia pulsata di metilprednisolone, il passaggio al collirio di CsA all’1% ha permesso il mantenimento a lungo termine del trapianto5). Il collirio di CsA all’1% consente una riduzione precoce degli steroidi potenti e contribuisce al mantenimento a lungo termine del trapianto5).
Anche dopo la remissione, la prosecuzione a lungo termine del collirio steroideo può sopprimere le recidive3). I punti di sutura devono essere rimossi tempestivamente quando si riscontrano allentati o rotti. L’esposizione dei punti di sutura è un fattore scatenante sia del rigetto che delle infezioni tardive, pertanto costituisce un punto chiave del follow-up. Poiché l’infiammazione locale causata dalla rimozione dei punti può scatenare il rigetto, dopo la rimozione si intensifica temporaneamente il trattamento con collirio steroideo e antibiotico.
La gestione delle suture è un fattore chiave che influenza la prognosi a lungo termine dopo il trapianto di cornea. L’uso della fluoresceina all’esame con lampada a fessura facilita l’individuazione di suture allentate o rotte e di danni epiteliali circostanti. La rimozione delle suture continue deve in linea di principio essere completa, ed è preferibile eseguirla almeno un anno dopo l’intervento, quando può essere fatta in sicurezza. Per ottenere una migliore acuità visiva dopo cheratoplastica perforante, è essenziale ridurre l’astigmatismo. Già nel primo periodo postoperatorio, la regolazione delle suture deve essere ripetuta valutando l’immagine di Placido e la topografia. Un astigmatismo ipermetrope di 5 diottrie o più è una buona indicazione per la rimozione completa delle suture.
Anche dopo il successo del trattamento acuto del rigetto, la sospensione brusca degli steroidi può scatenare una recidiva, quindi la riduzione deve essere effettuata con cautela nell’arco di settimane o mesi. Iniziando con betametasone 0,1%, la fase di mantenimento con 4 volte al giorno viene proseguita per diversi mesi o un anno, poi si passa a uno steroide a bassa concentrazione come il fluorometolone 0,1% 1-2 volte al giorno per il mantenimento a lungo termine. In caso di aumento della pressione intraoculare, considerare il passaggio a loteprednolo o l’aggiunta di colliri per il glaucoma (analoghi delle prostaglandine, beta-bloccanti, ecc.).
Negli occhi ad alto rischio dopo PKP, lo standard è continuare il betametasone topico 0,1% 4 volte al giorno per almeno un anno, poi passare a uno steroide a bassa concentrazione (come il fluorometolone) per il mantenimento a lungo termine. La somministrazione sistemica di immunosoppressori (Neoral, Prograf) viene proseguita per circa sei mesi dopo l’intervento, aggiustando in base alla funzionalità renale e ai livelli plasmatici. Una riduzione precoce può scatenare il rigetto, quindi la riduzione deve essere cauta.
Il tasso di rigetto della PKP è di circa il 10-30% (secondo la letteratura 4,9-28,9%), mentre quello della DMEK è significativamente più basso, con una media dell’1,9% (intervallo 0-5,9%) 2, 3). Questa differenza è dovuta principalmente alla quantità di tessuto donatore trapiantato e al carico antigenico. Nella PKP vengono trapiantati epitelio e stroma contenenti cellule dendritiche, con conseguente maggiore antigenicità, e anche le suture sono un fattore scatenante della risposta immunitaria. Nella DMEK, invece, vengono trapiantati solo la membrana di Descemet e l’endotelio, con carico antigenico minimo e senza suture, riducendo il rischio. Tuttavia, anche con DMEK, circa il 6% dei casi presenta rigetto dopo la sospensione degli steroidi, sottolineando l’importanza della continuazione a lungo termine degli steroidi.
La cornea mantiene una tolleranza immunitaria fisiologica grazie alla deviazione immunitaria associata alla camera anteriore (ACAID). Nell’ACAID, in un ambiente dominato dal TGF-β, le cellule presentanti l’antigene diventano tollerogeniche, sopprimendo la reazione di ipersensibilità ritardata e la produzione di anticorpi fissanti il complemento contro gli antigeni del donatore. Tuttavia, in presenza di fattori di rischio come neovascolarizzazione, infiammazione o allentamento delle suture, questo privilegio immunitario viene facilmente infranto.
Il meccanismo centrale del rigetto è l’ipersensibilità ritardata (delayed-type hypersensitivity), le cui principali cellule effettrici sono le cellule T CD4+ Th1. Le cellule Th1 attivate producono IFN-γ, inducendo cellule presentanti l’antigene di classe II del MHC in tutto lo spessore della cornea trapiantata, amplificando in modo auto-alimentato la risposta immunitaria cellulare8). Le cellule dendritiche sono abbondanti nello stroma superficiale e nel limbo e presentano gli antigeni del donatore ai linfonodi regionali del ricevente per stabilire la sensibilizzazione. Le cellule T effettrici attivate infiltrano la cornea trapiantata dai vasi limbali e danneggiano le cellule endoteliali e stromali del donatore.
Il coinvolgimento di meccanismi mediati da anticorpi ha recentemente attirato l’attenzione. È stato suggerito che gli anticorpi anti-HLA potrebbero causare danni cronici alle cellule endoteliali attraverso l’attivazione del complemento, contribuendo all’insufficienza endoteliale tardiva a lungo termine1). Il concetto di rigetto mediato da anticorpi, ben stabilito nel trapianto di organi solidi, viene ora applicato anche al trapianto di cornea1).
Le differenze nei tassi di rigetto tra le tecniche chirurgiche derivano principalmente dalla quantità e dall’antigenicità del tessuto donatore trapiantato3).
Il lembo donatore DSAEK viene preparato utilizzando un microcheratomo per creare un cappuccio libero di 300-350 μm di spessore, e i restanti circa 100 μm vengono utilizzati per l’intervento. La cornea del donatore viene perforata con un trepano di 8 mm di diametro, inserita nella camera anteriore con uno strumento specializzato (Busin glide, NS Endo-Inserter, ecc.) e fissata alla superficie posteriore della cornea tramite tamponamento ad aria. Nella DMEK, invece, la membrana di Descemet e lo strato di cellule endoteliali vengono separati e l’innesto colorato con blu tripano viene iniettato dalla parte anteriore. Il re-bubbling (re-iniezione d’aria) dopo DMEK può essere necessario per riparare un distacco dell’innesto, e una meta-analisi ha mostrato che è significativamente più frequente nel gruppo DMEK rispetto al gruppo UT-DSAEK (OR 2,76, IC 95% 1,46-5,22) 2).
Le sinechie anteriori periferiche (PAS) sono considerate un fattore di rischio per il rigetto dopo DMEK. In un modello murino di trapianto di cornea, è stato dimostrato che il gruppo con PAS presenta un aumento significativo del rigetto, e si ritiene che il contatto diretto tra iride ed endotelio del donatore dovuto alle PAS induca l’attività dei linfociti T citotossici e promuova il rigetto 7). Clinicamente, sono stati riportati casi di rigetto dopo DMEK con PAS 7).
Il rigetto del trapianto di cornea è principalmente mediato dall’immunità cellulare, ma studi sui roditori hanno identificato diverse vie immunitarie che portano al rigetto 1). Si ritiene che questa ridondanza della risposta immunitaria sia una delle cause dei risultati incoerenti degli studi sul matching HLA 1). CTFS II ha esaminato l’effetto del matching HLA di classe II utilizzando una grande coorte di 1133 trapianti e una tipizzazione tissutale di alta precisione basata sul DNA, fornendo una base per approfondire la comprensione immunologica nel campo del trapianto di cornea 1). Negli ultimi anni, è stato anche prestato attenzione al ruolo degli anticorpi anti-HLA e del rigetto mediato da anticorpi, che potrebbe portare a chiarire il meccanismo dell’insufficienza endoteliale tardiva 1).
La vaccinazione anti-COVID-19 provoca una risposta immunitaria sistemica, inducendo anticorpi neutralizzanti contro SARS-CoV-2 e risposte delle cellule T CD8+ e Th1 CD4+ specifiche per l’antigene 6). Si ipotizza che questa iperattivazione immunitaria possa innescare il rigetto attraverso una reazione crociata o un’attivazione immunitaria aspecifica contro la cornea trapiantata 6). Nel caso dei vaccini inattivati, è stato suggerito che anche l’immunogenicità dell’adiuvante (idrossido di alluminio) possa contribuire 9). Tuttavia, a livello di meta-analisi, non è stato confermato un aumento del rigetto dopo vaccinazione anti-COVID-19 nei trapianti di organi solidi, e anche nel trapianto di cornea la relazione causale non è attualmente stabilita.
Il rigetto del trapianto di cornea correlato al vaccino COVID-19 è oggetto di raccolta di casi a livello mondiale, con almeno 20 casi segnalati 9). La maggior parte dei casi riguarda ritrapianti, che si verificano 1-2 settimane dopo la vaccinazione, e la maggior parte guarisce con il trattamento steroideo 9). È stata proposta l’utilità di un aumento profilattico degli steroidi prima della vaccinazione, ma non esistono studi randomizzati controllati ed è necessaria una decisione individuale per ogni caso 8, 9).
Per quanto riguarda il significato clinico del tipaggio HLA, il CTFS II ha completato una vasta validazione prospettica 1). Attualmente non è stato dimostrato un chiaro beneficio clinico del tipaggio HLA-DR nel trapianto di cornea, ma il ruolo degli anticorpi anti-HLA e del rigetto mediato da anticorpi sta diventando più chiaro, il che potrebbe portare alla chiarificazione dei meccanismi dell’insufficienza endoteliale tardiva e alla scoperta di nuovi bersagli terapeutici 1).
Nel confronto tra DMEK e UT-DSAEK, sia la meta-analisi di Sela 2023 2) che lo studio randomizzato multicentrico di Dunker 2020 11) non hanno mostrato differenze significative nel tasso di rigetto a 12 mesi, mentre il gruppo DMEK ha mostrato una migliore acuità visiva corretta. Tuttavia, il fallimento del trapianto era leggermente più frequente nel gruppo DMEK 2), e il rischio di rebubbling (re-iniezione d’aria) era anche più alto nel gruppo DMEK (OR 2,76) 2). La scelta della tecnica chirurgica dovrebbe basarsi su una valutazione complessiva delle lesioni oculari individuali, dell’anamnesi e dell’esperienza della struttura 2, 11).
Le seguenti direzioni future sono degne di nota.
