角膜移植后的排斥反应

角膜移植术后排斥反应是针对供体角膜的迟发型超敏反应，是全层角膜移植（PKP）失败的主要原因。
PKP术后发生率为10%~30%，半数以上发生在术后1年内，但也有长期随访后发生的病例。
排斥反应分为上皮型、基质型和内皮型三种，其中内皮型对移植片预后影响最大。
内皮型排斥反应的特征性表现是局限于移植片内的角膜后沉着物（KP）和Khodadoust线。
治疗以频繁类固醇滴眼液为基础，内皮型则加用结膜下注射和迷你脉冲疗法（甲泼尼龙250 mg静脉注射3天）。
对于≥2象限角膜新生血管、再次移植眼、年龄≤40岁等高危眼，联合使用环孢素或他克莫司全身给药。
Descemet膜内皮角膜移植术（DMEK）抗原量最小，排斥反应率平均为1.9%（范围0~5.9%），最低。

1. 什么是角膜移植术后排斥反应？

角膜移植术后排斥反应（corneal allograft rejection）是受体对供体角膜组织的同种免疫反应。病理分类为迟发型超敏反应，是角膜移植术后一定比例发生的并发症。穿透性角膜移植术（PKP）后排斥反应发生率约为10%~30%，是角膜移植片衰竭（graft failure）的主要原因之一。排斥反应、青光眼和感染是角膜移植的三大并发症。

角膜移植是器官移植中成功率最高的类型之一。对于低风险眼的首次PKP，术后5年生存率可达约95% ¹⁾。这一高成功率得益于角膜的免疫特权（immune privilege）。

构成角膜免疫特权的主要因素如下：

缺乏血管：形成免疫细胞和补体成分物理输送的屏障。
缺乏淋巴管：限制抗原提呈细胞向区域淋巴结的运输。
表达Fas配体：诱导浸润的活化T细胞凋亡。
MHC II类抗原低表达：本质上限制了抗原提呈能力。
前房相关免疫偏离（ACAID）：诱导对前房内抗原的全身免疫耐受。

免疫特权并非绝对。在伴有角膜新生血管的高风险眼中，术后3年时的移植片失败率可能超过35%。移植失败最常见的原因是不可逆的免疫性排斥反应，从排斥反应进展到移植片失败的比例约为49% ¹⁾。

与移植片失败的区别

“移植排斥反应”是指受者对供体角膜的特异性免疫反应。而原发性供体失败（primary graft failure）是由于供体组织本身的缺陷、手术创伤或保存不当所致，定义为术后8周内移植片从未透明化。原发性供体失败非免疫介导，在PKP中发生率约为0.1% ³⁾。

排斥反应的诊断仅适用于术后至少维持透明2周的移植片。半数以上的排斥反应发生在术后1年内，尤其集中在术后6个月至1年期间。但也有术后20年以上才发生首次排斥反应的病例。

流行病学与预后

角膜移植是全球最常实施的组织移植。2012年的国际调查显示，PKP约占角膜移植总数的70% ¹⁾。近年来，针对内皮疾病的DSAEK和DMEK迅速普及，针对圆锥角膜和角膜炎后瘢痕的DALK也成为标准选择，因此手术方式的构成比发生了很大变化 ¹⁾。然而，PKP对于广泛的角膜混浊和畸形仍然不可或缺，并且是伴随排斥反应风险最高的术式 ¹⁾。

首次PKP的排斥反应发生率报道约为10%至30%，大部分发生在术后6个月至1年。从排斥反应发作到移植片失败的进展率约为49%，即使经历过一次排斥反应的移植片，其长期生存率也会降低 ¹⁾。因此，早期发现排斥反应并迅速开始治疗是决定移植片存活的关键因素。

Q 角膜移植的排斥反应通常在什么时候容易发生？

半数以上的排斥反应发生在术后1年内，尤其是术后6个月至1年期间。但排斥反应也可能在长期后发生，因此术后多年若出现充血、雾视、视力下降等症状，需及时就诊。有报告称术后20年以上因疫苗接种诱发排斥反应的病例¹⁰⁾。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

急剧的雾视、视力下降：反映移植角膜水肿，是最重要的早期症状。
充血：以睫状充血为主。
畏光：伴有前房炎症时尤为明显。
眼痛、异物感：轻度至中度。
术后3个月左右和1年左右为发病高峰。
出现自觉症状时及时就诊非常重要。

临床所见

排斥反应的判定标准包括充血、畏光、视力下降、前房细胞、角膜后沉着物（KP）、内皮或上皮排斥线、上皮下浸润、局限性移植片水肿中的任何一项¹⁾。移植片局限性的KP是最大特征，受体角膜无KP是与病毒性内皮炎的重要鉴别点。

排斥反应的3型分类

排斥反应根据受累层次分为上皮型、实质型、内皮型三种。对移植片预后影响最大的是内皮型，治疗延迟会导致不可逆的内皮功能不全和视力下降。

上皮型排斥反应

发生率约占所有排斥反应的2%，较低。
作为前驱病变，可观察到Bowman膜下0.2–0.5mm的圆形上皮下浸润。
进展时会形成水肿性隆起的线状病变（上皮排斥线）。
对移植片的透明愈合本身几乎没有影响。
需注意可能诱发内皮型排斥反应。

实质型排斥反应

实质水肿是唯一表现。
在不发生内皮型排斥反应的（深层）板层角膜移植眼中易于诊断。
与PKP眼中内皮型排斥反应引起的角膜水肿鉴别困难。
在DALK中，实质免疫排斥反应可表现为实质浸润和界面新生血管⁴⁾。

内皮型排斥反应

约占所有排斥反应的50%，临床最重要。
移植片内局限的角膜后沉着物是重要表现。
KP可散在分布于移植片内皮面，或形成Khodadoust线（排斥线）。
形成Khodadoust线时，同区域伴有实质水肿。
伴有睫状充血和前房炎症，但通常比普通葡萄膜炎轻。
混合型（如上皮型+内皮型）约占排斥反应的30%。

Q 什么是Khodadoust线？

Khodadoust线是内皮型排斥反应特征性的线状角膜后沉着物。它代表了排斥反应进行性移动的前沿，穿过移植片内皮面。在线条经过的区域，内皮细胞受损，导致该部位实质水肿。一旦发现Khodadoust线，需要立即开始强效的类固醇治疗。

不同术式的排斥反应率

角膜移植术式主要分为穿透性角膜移植术（PKP）、深板层角膜移植术（DALK）、角膜内皮移植术（DSAEK）和Descemet膜内皮角膜移植术（DMEK）。由于移植的供体组织量和免疫原性不同，各术式的排斥反应率差异很大。

穿透性角膜移植术（PKP）

排斥反应率：约4.9%～28.9%^{1, 3)}

特点：移植包括上皮、实质、Descemet膜和内皮的全层，因此抗原量最多。

发病时间：术后6个月至1年达到高峰，半数以上发生在1年内。

深板层角膜移植术（DALK）

排斥反应率：1%～24%⁴⁾

特点：保留供体内皮，因此原则上不发生内皮型排斥反应。

挑战：仍可能发生实质型排斥反应。Descemet膜穿孔和双重前房是特征性并发症。

角膜内皮移植术（DSAEK）

排斥反应率：平均10%（范围0%～45%）³⁾

原发性失败率：平均5%（范围0~29%）

特点：载体为后部基质约50~100μm。角膜后面可见轻微KP或色素沉着，多为轻症。

Descemet膜内皮角膜移植术（DMEK）

排斥反应率：平均1.9%（范围0~5.9%）^{3, 7)}

原发性失败率：1.7%

特点：仅移植Descemet膜和内皮层，抗原量最小。无需缝合，因此无缝合相关排斥。

大规模队列研究表明，DMEK的排斥反应风险显著低于PKP和DSAEK³⁾。然而，一项包含8项研究、376只眼的荟萃分析比较了UT-DSAEK（超薄DSAEK，移植片厚度<130μm）和DMEK，发现术后12个月时两者排斥风险无显著差异²⁾。同一荟萃分析显示，术后12个月logMAR矫正视力DMEK优于UT-DSAEK（平均差−0.06，95%CI −0.10~−0.02），但DMEK组再次注气（rebubbling）风险显著更高（OR 2.76，95%CI 1.46~5.22）²⁾。一项荷兰多中心随机对照试验（54只眼）也发现，DMEK组术后12个月达到20/25或以上的比例显著高于DSAEK组（66% vs 33%，P=0.02），而内皮细胞密度和屈光变化无显著差异¹¹⁾。

角膜后沉着物的鉴别

内皮型排斥反应与病毒性内皮炎的临床表现相似，KP的附着方式是最可靠的鉴别点。

所见	排斥反应	HSV/VZV内皮炎	CMV内皮炎
KP分布	局限于移植片内	移植片外也有	移植片外也有
KP色调	白色至灰白色	褐色	褐色至白色
特征性所见	Khodadoust线	Arlt三角	硬币样病变

在排斥反应中，移植片局限性的KP是最显著的特征，这与病毒性内皮炎（受体角膜存在KP）相鉴别。此外，角膜后沉着物有时在角膜移植时作为供体来源附着，因此在日常检查中记录KP的分布对于鉴别非常有用。

3. 原因与风险因素

穿透性角膜移植术的风险因素

PKP易发生排斥反应的病例称为高风险眼，包括以下因素。

2个象限以上的角膜基质血管侵入：最确定的风险因素。
再次移植眼：由于预先存在的致敏作用，排斥率升高。
排斥反应史：复发风险高。
眼表疾病和感染性角膜炎后的炎症性角膜疾病：术前炎症激活移植床。
大尺寸移植片：增加移植抗原量和与角膜缘血管的接近程度。
虹膜前粘连：虹膜与供体内皮接触引发免疫反应。
患者年龄≤40岁：年龄越小，免疫反应越活跃。
特应性体质：Th2优势的免疫背景可能参与排斥反应。
青光眼病史或青光眼手术史：影响眼表和房水流动。
缝线松动或断裂：暴露的缝线诱发新生血管和免疫反应。

角膜内皮移植术和Descemet膜内皮角膜移植术的风险因素

已有青光眼
类固醇减量期：快速减量可诱发排斥反应。
周边虹膜前粘连（PAS）：动物模型证实增加排斥风险⁷⁾。
疱疹感染史
尽管无缝合，内皮仍受物理应力：移植片贴附不良或需要再次注气

在DMEK中，内皮型排斥反应罕见，但可在类固醇减量时诱发。有报道一例DMEK术后15个月从倍他米松换用氟米龙时发生排斥反应⁷⁾。此外，有周边虹膜前粘连的病例在DMEK后排斥风险较高⁷⁾。

HLA配型的影响

在实体器官移植中，HLA配型抑制排斥反应的效果已得到确认，但在角膜移植中，研究结果并不一致¹⁾。英国进行的**角膜移植随访研究II（CTFS II）**是一项大规模临床试验，前瞻性研究了HLA II类（HLA-DR）配型对高风险PKP的影响¹⁾。1998年至2011年间共纳入1133例移植，在HLA I类错配≤2个抗原的条件下，将患者按HLA-DR错配数0、1、2分层，采用队列最小化法进行分配¹⁾。为避免血清学方法的误差，供体和受体的组织分型采用基于DNA的PCR-SSP/PCR-SSO技术¹⁾。

在CTFS II中，HLA-DR错配数与排斥反应发生率之间未发现明确关系¹⁾。如啮齿动物模型所示，角膜移植排斥反应涉及多种不同的免疫途径，这种免疫应答的冗余性被认为是HLA配型研究结果不一致的部分原因¹⁾。另一方面，存在一种共识，即HLA I类配型在高风险移植中可能有益¹⁾。

COVID-19疫苗接种相关的排斥反应

COVID-19疫苗接种后的角膜移植排斥反应在mRNA疫苗（BNT162b2）、病毒载体疫苗（ChAdOx1）和灭活疫苗（国药）中均有报道。

BNT162b2疫苗：首次接种后约2周出现急性PKP排斥反应2例，均对局部和全身类固醇反应良好⁶⁾。也有术后20年以上的PKP在接种BNT162b2后10天发生排斥反应的病例¹⁰⁾。
ChAdOx1疫苗：接种后2周出现飞秒激光PKP的内皮排斥反应1例，可见Khodadoust线和前房炎症，经类固醇治疗5周后恢复⁸⁾。
国药灭活疫苗：接种后发生排斥反应2例⁹⁾。

已有涉及多种疫苗和手术方式的20多例病例积累，大多数对类固醇治疗反应良好并恢复⁹⁾。因果关系尚未确定，但有人提出假设，认为疫苗接种引起的全身免疫激活可能通过交叉反应或非特异性免疫激活触发对移植角膜的排斥反应^{6, 9)}。

Q COVID-19疫苗接种后会发生排斥反应吗？

mRNA疫苗、病毒载体疫苗和灭活疫苗均报告了接种后1-3周内发生排斥反应。大多数病例对类固醇治疗有反应并恢复⁹⁾。有角膜移植史的患者建议与主治医生讨论术前增加类固醇滴眼液以及术后自我监测（视力、充血、眼痛）。

4. 诊断与检查方法

裂隙灯显微镜检查

排斥反应的诊断主要依靠裂隙灯显微镜检查。系统性地检查以下所见。

移植物局限的角膜后沉着物：排斥反应的最大特征。
Khodadoust线：在内皮面移动的线状KP。
角膜水肿、Descemet膜皱襞：内皮功能低下的指标。
前房细胞和闪辉：通常轻微，但为排斥反应的重要所见。
上皮下浸润、上皮排斥线：在上皮型排斥反应中观察到。
睫状充血：移植物周围充血明显。
眼压升高：可能伴随出现，但慢性持续性升高提示病毒性内皮炎。

辅助检查

角膜厚度测量：角膜厚度增加是内皮功能低下的早期指标。术前有基线数据有助于早期发现排斥反应³⁾。
眼前节OCT：评估移植片与宿主角膜之间的粘附状态、实质水肿的分布以及DSAEK移植片的粘附不良。
角膜内皮镜：定量评估角膜内皮细胞密度。根据CTFS II，供体角膜的最低内皮细胞密度为2200 cells/mm²，平均为2684（SD 231）cells/mm²¹⁾。
前房水PCR检查：在难以与疱疹病毒或CMV感染鉴别时实施⁷⁾。
荧光眼底血管造影（FA）和吲哚青绿血管造影：有时用于评估移植片的血管新生及新生血管的活动性。
共聚焦显微镜：可评估角膜的树突状细胞浸润和炎症细胞，在研究领域应用日益广泛。

鉴别诊断

需要与内皮型排斥反应鉴别的主要病态如下。

疱疹性角膜葡萄膜炎：与内皮型排斥反应极难鉴别。即使没有明确的疱疹性角膜炎病史的患者也可能发生。由于抗排斥治疗也可治疗疱疹性角膜葡萄膜炎，临床诊断更加困难。唯一的鉴别点是角膜后沉着物（KP）的附着方式：在疱疹中，KP不仅附着于移植片，还附着于周围的受体角膜。
CMV角膜内皮炎：特征为硬币样KP和慢性持续性眼压升高。确诊需前房水PCR。
移植片内皮功能不全：无排斥反应而内皮细胞密度逐渐减少，经过一段时间后功能不全。通过有无炎症反应史进行鉴别，但若在长时间检查间隔中出现角膜水肿，则常难以鉴别。
术后感染：角膜移植后易感染，需在排除细菌性、真菌性、疱疹病毒性感染后加强免疫抑制。缝线暴露部位尤其易成为感染灶，应进行刮取物培养（细菌和真菌）和镜检，根据病原菌和药敏结果治疗。半数以上的迟发性感染由缝线引起。
类固醇反应性高眼压：长期使用类固醇期间眼压升高时，需与类固醇性青光眼鉴别。考虑更换为低眼压作用的类固醇，如氯替泼诺或氟米龙。

Q 如何鉴别排斥反应和疱疹性角膜内皮炎？

最重要的鉴别点是KP的分布。排斥反应原则上局限于移植片内，而HSV/VZV内皮炎在移植片外的受体角膜上也有KP附着。CMV内皮炎伴有硬币样KP和慢性持续性眼压升高。若难以确诊，需综合判断前房水PCR、血清抗体检查和对类固醇的治疗反应。

5. 标准治疗方法

排斥反应的治疗基本以类固醇抗炎为主。上皮型和实质型通常单独使用类固醇滴眼液即可，但内皮型必须通过快速抗炎来保护内皮细胞。免疫抑制剂在急性期治疗中起效较慢，单独使用无效，原则上需与类固醇联合使用。

急性排斥反应的治疗方案

轻度（上皮型/实质型）

开始使用Rinderon PF眼耳鼻科用液0.1%（倍他米松磷酸酯钠，不含防腐剂），每日滴眼6～8次。
考虑到对上皮的影响，选择不含防腐剂的类固醇滴眼液。
在6～8周内逐渐减量。

重度（内皮型/Khodadoust线阳性）

每小时频繁滴用Rinderon PF眼耳鼻科用液0.1%。
必要时静脉注射Solu-Medrol注射液（甲泼尼龙琥珀酸钠）250mg/日，连续3天（小剂量脉冲疗法）。
也可结膜下注射地塞米松或倍他米松。
缓解后继续使用倍他米松0.1%每日4次，持续1年以上，之后改用低浓度类固醇长期维持。

急性排斥反应若早期治疗，50%以上可恢复；但若治疗延迟，可能导致不可逆的内皮细胞丢失和移植失败。患者教育至关重要：应让患者了解术后自觉症状（充血、视物模糊、眼痛、畏光），并在出现异常时立即就医。

术后预防管理

角膜移植术后排斥反应的预防管理采用基于风险分层的两级方案。

正常风险眼的术后管理

抗菌滴眼液：可乐必妥滴眼液1.5%（左氧氟沙星）每日5次→逐渐减量停药

类固醇滴眼液：琳德龙滴眼液0.01%（倍他米松）每日5次→转换为氟美龙滴眼液0.1%（氟米龙）每日2-3次

辅助治疗：上皮损伤严重时联合使用琳德达PF眼耳鼻科用液0.1%

全身用药：氟吗林静脉注射1g/日（氟氧头孢钠）从手术当天起连续数日点滴

高危眼的术后管理

类固醇滴眼液：与常规风险眼相同开始使用，持续1年以上

全身类固醇：琳德龙注射液0.4% 每次2mg 每日1次静脉滴注，从手术日起3天，之后琳德龙片0.5mg 2片分1次在2周内逐渐减量

环孢素A：新山地明胶囊25mg 3mg/kg/日，维持谷浓度70-100 ng/mL

他克莫司（环孢素无效病例）：普乐可复（他克莫司水合物）0.05-0.1 mg/kg/日，术后2个月内谷浓度8-10 ng/mL，之后5-6 ng/mL

免疫抑制剂的全身给药

环孢素A用于2个象限以上角膜基质血管侵入、再次移植、有排斥反应史、异体角膜缘移植等高危病例。根据C2值（服药后2小时血药浓度）或谷浓度调整剂量，术后持续约半年。随时监测以肾功能为主的全身副作用。

他克莫司用于口服环孢素期间发生排斥反应的病例作为转换药物。目标谷浓度术后2个月内为8-10 ng/mL，2个月后为5-6 ng/mL。局部滴眼液0.03%他克莫司也用于高危角膜移植的排斥反应预防。

环孢素A 1%滴眼液在类固醇反应性高眼压病例中，作为允许早期减量类固醇的替代药物有用。在一例18岁PKP双侧同时排斥反应病例中，甲泼尼龙冲击疗法获得缓解后转换为CsA 1%滴眼液维持成功⁵⁾。CsA 1%滴眼液能够早期减量强效类固醇，有助于长期移植片维持⁵⁾。

排斥反应后的长期管理

缓解后长期持续使用类固醇滴眼液可期待抑制复发³⁾。缝线一旦发现松动或断裂应立即拆除。缝线暴露是排斥反应和晚期感染两者的诱因，因此是随访的要点。拆线引起的局部炎症也可能成为排斥反应的诱因，因此拆线后应暂时加强类固醇和抗菌药的滴眼治疗。

缝线管理是影响角膜移植术后长期预后的重要因素。使用裂隙灯显微镜进行荧光素染色，易于发现缝线松动、断裂及周围上皮损伤。连续缝线的拆除原则上应全部拆除，最好在术后1年及以后安全拆除。为了在全层角膜移植术后获得更好的视力，减少散光至关重要，术后早期即应利用迈尔环像和地形图反复进行缝线调整。5屈光度以上的远视性散光是全拆线的良好适应证。

急性期后的类固醇减量

即使排斥反应的急性期治疗有效，突然停用类固醇也可能诱发复发，因此减量应在数周至数月内谨慎进行。从0.1%倍他米松开始，首先以每日4次的维持剂量持续数月到一年，然后改用低浓度类固醇如0.1%氟米龙，每日1-2次长期维持。如果眼压升高，考虑更换为氯替泼诺或联合使用降眼压滴眼液（前列腺素类似物、β受体阻滞剂等）。

Q 高危眼需要继续使用类固醇多久？

在高危PKP眼中，标准做法是局部使用0.1%倍他米松每日4次持续至少一年，然后改用低浓度类固醇（如氟米龙）长期维持。全身免疫抑制剂（新山地明、普乐可复）在术后持续约六个月，同时监测肾功能和血药谷浓度进行调整。过早减量可能诱发排斥反应，因此减量需谨慎。

Q PKP和DMEK的排斥反应率有多大差异？

PKP的排斥反应率约为10-30%（文献范围4.9-28.9%），而DMEK显著较低，平均为1.9%（范围0-5.9%）^{2, 3)}。这种差异主要源于移植的供体组织量和抗原负荷不同。PKP移植包含树突细胞的上皮和基质，抗原性高，缝线也会诱发免疫反应。而DMEK仅移植Descemet膜和内皮，抗原负荷最小且无缝合，因此风险降低。但即使DMEK，停用类固醇后仍有约6%发生排斥反应的报道，因此长期持续使用类固醇很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

免疫特权的破坏与迟发型超敏反应

角膜通过前房相关免疫偏离（ACAID）维持生理性免疫耐受。在ACAID中，抗原呈递细胞在TGF-β主导的环境中成为耐受原性，抑制针对供体抗原的迟发型超敏反应和补体结合抗体产生。然而，当存在新生血管、炎症、缝线松动等高风险因素时，这种免疫特权很容易被破坏。

排斥反应的核心机制是迟发型超敏反应，主要效应细胞是CD4+ Th1细胞。活化的Th1细胞产生IFN-γ，诱导移植角膜全层出现MHC II类抗原呈递细胞，使细胞免疫反应自我放大进展⁸⁾。树突状细胞在浅层基质和角膜缘丰富，将供体来源的抗原呈递给受者的区域淋巴结，建立致敏。活化的效应T细胞从角膜缘血管浸润到移植角膜，损伤供体内皮细胞和基质细胞。

抗体介导机制的参与近年来也受到关注。有研究表明，抗HLA抗体可能通过补体激活引起慢性内皮细胞损伤，这可能是长期随访后晚期内皮功能不全的原因之一¹⁾。在实体器官移植中确立的抗体介导排斥反应的概念正被应用于角膜移植¹⁾。

术式间的免疫学差异

不同术式排斥反应率的差异主要源于移植供体组织的量和抗原性不同³⁾。

PKP：由于移植全层，浅层基质中丰富的树突状细胞和供体上皮作为大量抗原起作用。靠近角膜缘的缝线部位的新生血管和缝线松动进一步增加了排斥反应风险。
DALK：由于不包含供体内皮，原则上不会发生最严重的内皮型排斥反应。但可能发生基质排斥反应。
DSAEK：使用约50–100 μm后部基质作为载体的内皮移植，抗原量少于PKP。排斥反应通常仅表现为轻微的KP或散在的色素沉着。
DMEK：仅移植Descemet膜和内皮细胞层，抗原量最小。无需缝线，因此不存在缝线相关的诱因。

DSAEK供体片使用微型角膜刀制作厚度为300–350微米的游离帽，剩余约100微米用于手术。供体角膜用直径8毫米的环钻打孔，使用专用拉入器械（如Busin glide、NS Endo-Inserter）植入前房，并通过空气填塞使其粘附于角膜后表面。而DMEK则剥离Descemet膜和内皮细胞层，将台盼蓝染色的移植物从前房注入。DMEK术后可能需要再次注气（rebubbling）以修复移植物脱离，荟萃分析显示DMEK组显著高于UT-DSAEK组（OR 2.76，95%CI 1.46–5.22）²⁾。

周边虹膜前粘连与排斥反应

周边虹膜前粘连（PAS）被认为是DMEK术后排斥反应的风险因素。在小鼠角膜移植模型中，有PAS的组别排斥反应显著增加，提示PAS导致的虹膜与供体内皮直接接触可诱导细胞毒性T淋巴细胞活性，从而促进排斥反应⁷⁾。临床上也有DMEK术后伴有PAS的病例发生排斥反应的报道⁷⁾。

HLA配型与免疫应答的冗余性

角膜移植排斥反应主要由细胞免疫介导，但啮齿类动物研究已确认存在多种不同的免疫途径导致排斥¹⁾。这种免疫应答的冗余性被认为是HLA配型研究结果不一致的原因之一¹⁾。CTFS II利用1133例移植的大规模队列和基于DNA的高精度组织分型，检验了HLA II类配型的影响，为加深角膜移植领域的免疫学理解提供了基础¹⁾。近年来，抗HLA抗体和抗体介导的排斥反应的作用也受到关注，可能有助于阐明晚期内皮衰竭的机制¹⁾。

疫苗相关排斥反应的推定机制

COVID-19疫苗接种引发全身性免疫应答，诱导产生SARS-CoV-2中和抗体以及抗原特异性CD8+和Th1型CD4+ T细胞应答⁶⁾。推测这种免疫激活可能通过交叉反应或非特异性免疫激活诱发对移植角膜的排斥反应⁶⁾。对于灭活疫苗，佐剂（氢氧化铝）的免疫原性也可能有所贡献⁹⁾。然而，在荟萃分析层面，实体器官移植中尚未确认COVID-19疫苗接种后排斥反应增加，角膜移植中的因果关系目前也尚未确定。

7. 最新研究与未来展望

与COVID-19疫苗相关的角膜移植排斥反应在全球范围内病例积累中，至少有20例以上报告⁹⁾。多数病例为再次移植，接种后1-2周发病，大多数通过类固醇治疗恢复⁹⁾。有人提出接种前预防性增加类固醇剂量的有效性，但尚无随机对照试验，需要根据每个病例个别判断^{8, 9)}。

关于HLA配型的临床意义，CTFS II已完成大规模前瞻性验证¹⁾。目前尚未显示角膜移植中HLA-DR配型的明确临床益处，但抗HLA抗体和抗体介导的排斥反应的作用正逐渐明确，可能有助于阐明晚期内皮衰竭的机制并发现新的治疗靶点¹⁾。

在DMEK与UT-DSAEK的比较中，Sela 2023荟萃分析²⁾和Dunker 2020多中心RCT¹¹⁾均显示12个月排斥反应率无显著差异，而DMEK组可获得更好的矫正视力。但DMEK组移植失败率略高²⁾，且再次注气（空气再注入）风险也较高（OR 2.76）²⁾。手术方式的选择应综合考虑患者个体眼部病变、病史和机构经验^{2, 11)}。

以下方向备受关注。

Rho激酶抑制剂（利帕舒地尔、奈他舒地尔）：有望促进角膜内皮细胞增殖并具有抗炎作用。动物实验显示角膜内皮细胞密度恢复，为传统上认为“不可再生”的角膜内皮再生带来了前景。
术前抗VEGF药物：通过消退角膜新生血管来降低高危眼排斥反应率的研究正在进行。贝伐珠单抗结膜下注射或滴眼液的临床试验正在推进。
细胞因子谱分析：通过测量泪液和房水中IFN-γ、IL-6、IL-17等细胞因子浓度，对高危患者进行分层并为个体化免疫抑制提供基础的尝试正在进行。
培养角膜内皮细胞注射疗法：作为避免供体不足和排斥反应的再生医学方法，将自体或异体培养内皮细胞注入前房的临床研究正在推进。
iPS细胞来源角膜细胞：利用具有低免疫原性特殊HLA类型的异体iPS细胞库以及培养角膜上皮细胞片的制备已有报道，正在探索未来无排斥反应的移植医疗。
基因治疗与免疫调节治疗：针对树突状细胞抗原呈递抑制和调节性T细胞诱导的新型方法正在临床前阶段进行研究。
人工角膜（Boston KPro）：对于严重角膜瘢痕和新生血管形成、常规PKP排斥风险极高的病例，人工角膜置换术是一种选择。虽然可以避免免疫排斥反应，但感染、青光眼和人工角膜后膜等长期并发症仍是挑战。
角膜生物打印：利用3D生物打印机创建角膜组织的研究正在进行中，未来有望成为解决供体依赖性和排斥反应的技术。

8. 参考文献

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