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角膜与外眼

后弹力层剥离角膜内皮移植术（DSEK/DSAEK）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是DSEK？

Section titled “1. 什么是DSEK？”

Descemet膜剥离角膜内皮移植术（DSEK）是一种针对角膜内皮功能不全进行的角膜内皮移植手术。2005年由Price & Price报道，作为一种在剥离受体Descemet膜（Descemetorhexis）后移植由后部基质、Descemet膜和内皮组成的供体移植物的技术而确立1)。2006年，Gorovoy引入了使用微型角膜刀自动切除供体组织，称为DSAEK（Descemet stripping automated endothelial keratoplasty）1)。

DSEK/DSAEK的特点

移植组织：后部基质（50–150 μm）+ Descemet膜 + 内皮1)

供体制备：DSEK = 手动切除，DSAEK = 微型角膜刀

切口宽度：4–5 mm（使用BUSIN glide或Endo-Inserter时更小）

粘附方法：前房内空气填塞

与DMEK的比较

DMEK：仅移植Descemet膜 + 内皮（约15 μm）

DSAEK：包含后部基质，操作更容易，展开更可靠

视力恢复：DMEK略优，但差距正在缩小2)

适应范围：DSAEK也可用于虹膜异常眼和复杂眼。

随后，植片厚度不断减薄，开发出了超薄DSAEK（UT-DSAEK：<100 μm）和纳米薄DSAEK（<50 μm）1)。在美国，截至2022年，约62%的角膜移植是内皮移植（EK），DSAEK/DSEK和DMEK是EK的主要类型。

角膜内皮移植的总体优点包括：角膜表面无缝线，因此无缝合相关并发症；角膜前表面曲率得以保留，因此引起的散光极小；可小切口进行，因此抗外伤能力强。

2. 适应症与禁忌症

Section titled “2. 适应症与禁忌症”

适应症

Section titled “适应症”

DSAEK的适应症是角膜内皮功能不全导致的大疱性角膜病变。

原则上，假晶状体眼更理想。如果角膜实质有瘢痕，内皮移植的视力改善有限，应考虑穿透性角膜移植。

特殊适应症

Section titled “特殊适应症”

虹膜角膜内皮（ICE）综合征：对于广泛虹膜前粘连导致前房严重变形的病例，有报告在近全虹膜切除重建前房后行DSAEK 4)。3只眼平均随访53个月，所有植片保持透明 4)。

先天性无虹膜症：即使缺乏稳定的虹膜-晶状体隔，也可进行DSEK。有报告对先天性无虹膜症行超薄DSEK，不仅改善了角膜水肿，还改善了角膜的整体外观 5)。在无虹膜症中，DSEK比DMEK更受青睐，因为气泡管理更容易 5)。

DSAEK与DMEK的选择

Section titled “DSAEK与DMEK的选择”

DMEK正成为标准内皮功能衰竭且前房可视性良好的眼睛的首选。另一方面，DSAEK适用于以下复杂眼：

  • 虹膜异常（无虹膜、广泛虹膜前粘连、大虹膜缺损）
  • 无晶状体眼
  • 玻璃体切除术后眼
  • 有青光眼手术史的眼
  • 前房极浅的病例

此外，有报道称FECD中潜在的圆锥角膜（forme fruste keratoconus）在DMEK后显现，导致单眼复视6)。将对侧眼改为DSAEK后，后角膜不规则得到矫正，未发生视觉障碍6)。由于DSAEK的实质成分稳定了后角膜曲率，因此在合并潜在圆锥角膜的病例中，DSAEK更为可取6)。

Q DSAEK和DMEK应该选择哪一个？
A

视力恢复方面DMEK略优，但在虹膜异常、无晶状体、玻璃体切除术后等情况下，DSAEK更安全。存在潜在圆锥角膜时，DSAEK的实质成分能稳定后角膜，因此更有利。根据术者经验和眼部状况进行选择很重要。

3. 术式与操作

Section titled “3. 术式与操作”

供体角膜的准备

Section titled “供体角膜的准备”

将供体角巩膜片固定在人工前房装置上，使用微型角膜刀制作厚度300~350μm的游离帽。剩余约100μm的后部基质+后弹力层+内皮用作供体移植物。从内皮面用直径8mm的环钻打孔。也常使用眼库预切好的组织。

麻醉

Section titled “麻醉”

采用球后麻醉或Tenon囊麻醉进行手术。对于玻璃体压力高的病例，术前使用Honan球囊降低眼压。

合并白内障病例

Section titled “合并白内障病例”

FECD患者的白内障手术中，最小化对角膜内皮的负担至关重要。

  • 连续环形撕囊（CCC）应做得较小
  • 避免使用亲水性丙烯酸人工晶状体（IOL）（钙化风险）
  • 推荐单焦点人工晶状体：FECD患者对比敏感度下降，多焦点人工晶状体相对禁忌
  • 在IOL度数计算中考虑DSAEK的远视漂移（−1.00至−1.25 D的近视目标）
  • 软壳技术：用分散型OVD覆盖角膜内皮，用凝聚型OVD维持前房。超声乳化过程中，分散型OVD保留在内皮表面，发挥保护作用
  • 使用低超声能量，避免在角膜附近进行核处理。劈核技术比分而治之技术导致的内皮细胞丢失更少

手术步骤

Descemetorhexis：使用反向Sinskey钩环形剥离受体的Descemet膜（在BSS灌注下）

移植物植入：使用BUSIN glide或NS Endo-Inserter®，通过4-5mm切口植入前房

居中：通过角膜外部轻敲和前房水流使移植物居中

切口闭合：用10-0尼龙线缝合2-3针

注气和层间排液

注气：用32G针从角膜缘向移植片正下方注入空气，充分升高眼压。

层间排液：通过穿刺切口充分排出层间液体。

空气填塞：用空气完全置换前房约10分钟，使移植片贴附。

术后体位：保持仰卧位，利用气泡稳定移植片位置。

术后管理

Section titled “术后管理”

在空气残留期间使用阿托品滴眼液，预防空气性瞳孔阻滞。术后立即开始每3小时使用类固醇滴眼液（泼尼松龙），1周后逐渐减量。通过前段OCT随时间监测移植片贴附状态和角膜厚度的改善。

4. 并发症与术后管理

Section titled “4. 并发症与术后管理”

三大并发症

Section titled “三大并发症”

移植片贴附不良（脱离）：DSAEK术后最常见的并发症。发生贴附不良时，在显微镜下再次注气（rebubbling）。DSAEK的再次注气率往往低于DMEK2)。

空气性瞳孔阻滞：前房内的气泡阻塞瞳孔，导致急性眼压升高。预防措施包括使用阿托品滴眼液、手术结束时减少空气量、在6点钟位置进行虹膜切开。发生时通过侧切口排出少量空气。

原发性移植片衰竭：尽管手术顺利结束，移植片从未透明化。约占全层角膜移植的0.1%，考虑再次移植。

其他并发症

Section titled “其他并发症”

术后眼压升高：角膜内皮移植术后20~30%出现。鉴别是类固醇性青光眼还是继发性青光眼决定治疗方针。

排斥反应：DSAEK术后约5~10%发生，低于全层角膜移植（约15%）。通常仅用类固醇滴眼液即可缓解，但减量需足够缓慢。

内皮细胞减少：DSEK术后围手术期预计中位细胞减少32%，之后以每年约110 cells/mm²的线性速度下降。

供体来源单纯疱疹病毒感染和全身播散：首例危及生命的病例报告了DMEK后供体角膜传播单纯疱疹病毒-1导致坏死性肝炎和噬血细胞性淋巴组织细胞增多症7)。一名73岁男性在DMEK后10天发病，前房液中单纯疱疹病毒-1 DNA水平为2.2亿拷贝/mL7)。早期静脉注射阿昔洛韦有效7)。目前的供体筛查不强制进行单纯疱疹病毒检测，但移植后不明原因的全身性疾病需鉴别单纯疱疹病毒播散7)。

Q 再次注气后植片功能正常吗？
A

是的，再次注气后植片通常功能良好。由于植片曾漂浮在房水中，重新贴附后内皮功能通常得以维持。但如果需要多次再次注气，会导致额外的内皮细胞损失，增加植片衰竭的风险。

5. 临床结果

Section titled “5. 临床结果”

DSAEK vs DMEK

Section titled “DSAEK vs DMEK”

Dunker等人的多中心RCT（54眼）显示，术后12个月平均最佳矫正视力（BCVA）（logMAR）DMEK组为0.08，UT-DSAEK组为0.15，无显著差异，但达到20/25或以上的比例DMEK组为66%，UT-DSAEK组为33%，差异显著（P=0.02）3)。内皮细胞密度（12个月）两组无显著差异3)。

项目DMEKUT-DSAEK
20/25达成率66%3)33%3)
12个月最佳矫正视力0.08 logMAR3)0.15 logMAR3)
远视漂移+0.22D3)+0.58D3)

Sela等人的荟萃分析（376只眼）显示，DMEK术后12个月最佳矫正视力显著更优（平均差 −0.06 logMAR；95%CI −0.10至−0.02）2)。但对于厚度小于70 μm的DSAEK植片，最佳矫正视力无显著差异2)。DMEK的再次气泡注射率显著高于DSAEK（OR 2.76；95%CI 1.46-5.22）2)。

UT-DSAEK与植片厚度的影响

Section titled “UT-DSAEK与植片厚度的影响”

UT-DSAEK（厚度小于100 μm）比标准DSAEK视力恢复更好，而更薄的nanothin DSAEK（厚度小于50 μm）可能提供与DMEK相当的视力。植片变薄可改善光学界面，但操作难度增加。

与PK的比较

Section titled “与PK的比较”

内皮移植术（DSAEK）与穿透性角膜移植术相比，引起的散光更少，创口稳定性更高，视觉康复更快1)。然而，一些研究报告称植片排斥率和最佳矫正视力改善无差异。两种术式的5年植片存活率被认为相当1)。

Q DSAEK术后视力能恢复多少？
A

UT-DSAEK术后12个月，约33%的眼达到20/25或更好的最佳矫正视力。标准厚度DSAEK的这一比例略低，但大多数患者可获得20/40或更好的实用视力。如果没有角膜基质瘢痕或其他并发症，可预期良好的视力恢复。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

角膜内皮泵功能的恢复

Section titled “角膜内皮泵功能的恢复”

角膜内皮细胞通过Na⁺/K⁺-ATP酶泵将水分从角膜基质排出到前房，维持角膜含水量约78%。在FECD和PBK中，这种泵功能受损，导致角膜基质中水分过多积聚，引起水肿和混浊。

在DSAEK中，通过Descemetorhexis去除病变的Descemet膜和功能失调的内皮，然后将健康的供体内皮、Descemet膜和后基质移植到宿主角膜后表面1)。通过空气填塞使移植物粘附后，供体内皮发挥泵功能，改善角膜水肿。

远视漂移的机制

Section titled “远视漂移的机制”

DSAEK移植物的后基质作为附加在角膜后表面的凹透镜，引起远视性屈光漂移。移植物越薄，远视漂移越小，DMEK的漂移最小1)。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

UT-DSAEK与Nanothin DSAEK

Section titled “UT-DSAEK与Nanothin DSAEK”

移植物薄型化进展迅速。荟萃分析表明，厚度小于70μm的DSAEK与DMEK的最佳矫正视力差异可能消失2)。Nanothin DSAEK（小于50μm）可能达到与DMEK相当的效果，但它仍然是附加性移植，而非真正的替代手术。

特殊适应证的扩展

Section titled “特殊适应证的扩展”

关于ICE综合征严重前房变形行近全虹膜切除联合DSAEK的报道4)，以及先天性无虹膜症行超薄DSEK的报道5)表明，DSAEK的适应证正在向复杂眼扩展。

与潜在圆锥角膜的合并

Section titled “与潜在圆锥角膜的合并”

有报道称FECD中潜伏的圆锥角膜在DMEK后显现，并且已证实DSAEK的基质成分能稳定后角膜曲率6)。筛查此类合并病例并优化术式选择是未来的挑战6)。

供体筛查的挑战

Section titled “供体筛查的挑战”

供体角膜传播单纯疱疹病毒虽罕见，但首次报道了全身播散这一危及生命的并发症7)。目前的筛查不包括单纯疱疹病毒检测，这是未来需要讨论的问题7)。

Q UT-DSAEK能否获得与DMEK相当的视力？
A

荟萃分析数据显示，对于厚度小于70μm的超薄DSAEK移植物，其最佳矫正视力与DMEK的差异不再具有统计学显著性。然而，移植物越薄，术中操作越困难，因此根据机构的经验和技术水平选择手术方式非常重要。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2009;116(9):1818-1830. doi:10.1016/j.ophtha.2009.06.021.
  1. Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
  1. Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
  1. Chaurasia S, Senthil S, Choudhari N. Outcomes of Descemet stripping endothelial keratoplasty combined with near total iridectomy in iridocorneal endothelial syndrome. BMJ Case Rep. 2021;14:e240988.
  1. Tsatsos M, Athanasiadis I, Ziakas N. Descemet stripping endothelial keratoplasty for congenital aniridia: an interesting and challenging story. Turk J Ophthalmol. 2022;52:208-211.
  1. Yung M, Li JY. Unmasking of subclinical keratoconus with Descemet membrane endothelial keratoplasty in Fuchs endothelial dystrophy. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:110-113.
  1. Azeem A, Baartman B, Conrady CD, Meier JL, El-Herte R. Herpes simplex virus dissemination with necrotizing hepatitis following Descemet membrane endothelial keratoplasty. BMC Infect Dis. 2023;23:465.

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