Десцеметэктомия с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) — это вид трансплантации эндотелия роговицы при эндотелиальной недостаточности. Сообщена Price & Price в 2005 году, включает удаление десцеметовой мембраны реципиента (десцеметорексис) и трансплантацию донорского трансплантата, состоящего из задней стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия1). В 2006 году Gorovoy внедрил автоматическое иссечение донорской ткани с помощью микрокератома, что получило название DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty)1).
Особенности DSEK/DSAEK
Трансплантируемая ткань : Задняя строма (50-150 мкм) + десцеметова мембрана + эндотелий1)
Подготовка донора : DSEK = ручное иссечение, DSAEK = микрокератом
Ширина разреза : 4-5 мм (меньше при использовании BUSIN glide или Endo-Inserter)
Метод адгезии : Воздушная тампонада передней камеры
Сравнение с DMEK
DMEK : Трансплантация только десцеметовой мембраны + эндотелия (около 15 мкм)
DSAEK : Включает заднюю строму, более легкое манипулирование и надежное разворачивание
Восстановление зрения : DMEK несколько лучше, но разница уменьшается2)
Область применения: DSAEK может выполняться также при аномалиях радужки или сложных глазах.
Впоследствии толщина трансплантата была уменьшена, что привело к разработке ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: < 100 мкм) и nanothin DSAEK (< 50 мкм)1). В США по состоянию на 2022 год около 62% всех трансплантаций роговицы составляли эндотелиальные трансплантации (ЭТ), причем DSAEK/DSEK наряду с DMEK являются основными методами ЭТ.
Общие преимущества эндотелиальной трансплантации роговицы включают отсутствие швов на поверхности роговицы и, следовательно, отсутствие связанных со швами осложнений, сохранение передней кривизны роговицы с минимальным индуцированным астигматизмом, а также возможность выполнения через малый разрез, что делает ее более устойчивой к травмам.
Показанием к DSAEK является любая буллезная кератопатия вследствие эндотелиальной недостаточности роговицы.
В принципе, предпочтителен псевдофакичный глаз. При наличии рубцов в строме роговицы улучшение зрения при эндотелиальной трансплантации ограничено; следует рассмотреть сквозную кератопластику.
Синдром иридо-корнео-эндотелиальный (ICE): В случаях тяжелой деформации передней камеры из-за обширных передних синехий сообщается о выполнении DSAEK после реконструкции передней камеры путем почти полной иридэктомии4). На 3 глазах все трансплантаты оставались прозрачными в среднем через 53 месяца наблюдения4).
Врожденная аниридия: DSEK выполнима даже при отсутствии стабильной диафрагмы радужка-хрусталик. При врожденной аниридии ultrathin DSEK привела не только к улучшению отека роговицы, но и к улучшению общего вида роговицы5). При аниридии DSEK предпочтительнее DMEK, так как управление газовым пузырем проще5).
DMEK становится методом первого выбора при стандартной эндотелиальной недостаточности с хорошей видимостью передней камеры. С другой стороны, DSAEK выбирается при следующих сложных глазах:
Кроме того, сообщалось о случаях, когда латентный кератоконус (forme fruste keratoconus), ассоциированный с FECD, манифестировал после DMEK, вызывая монокулярную диплопию 6). После перехода на DSAEK на парном глазу задняя неровность роговицы была скорректирована, и зрительных нарушений не возникло 6). Поскольку стромальный компонент DSAEK стабилизирует кривизну задней поверхности роговицы, DSAEK предпочтительна при латентном кератоконусе 6).
По восстановлению зрения DMEK несколько превосходит, но при аномалиях радужки, афакии, после витрэктомии DSAEK безопаснее. При наличии латентного кератоконуса DSAEK также выгодна, так как ее стромальный компонент стабилизирует заднюю поверхность роговицы. Выбор зависит от опыта хирурга и состояния глаза.
Донорский корнеосклеральный лоскут фиксируется на устройстве искусственной передней камеры, и с помощью микрокератома создается свободный колпачок толщиной 300–350 мкм. Оставшиеся около 100 мкм задней стромы, десцеметова мембрана и эндотелий используются в качестве донорского трансплантата. Со стороны эндотелия вырезается трепаном диаметром 8 мм. Часто используется ткань, предварительно вырезанная глазным банком.
Операция выполняется под ретробульбарной анестезией или анестезией теноновой капсулы. При высоком внутриглазном давлении перед операцией используется баллон Хонана для снижения давления.
При операции по удалению катаракты у пациентов с FECD важно минимизировать нагрузку на эндотелий роговицы.
Хирургическая процедура
Десцеметорексис: с помощью обратного крючка Сински круговое отслоение десцеметовой мембраны реципиента (под ирригацией BSS)
Введение трансплантата: с помощью BUSIN glide или NS Endo-Inserter® трансплантат вводится в переднюю камеру через разрез 4-5 мм
Центрирование: трансплантат центрируется путем наружного постукивания по роговице и потока в передней камере
Закрытие раны: шов 2-3 узлами нейлона 10-0
Инъекция воздуха и межслойное дренирование
Инъекция воздуха: Введите воздух иглой 32G непосредственно под трансплантат со стороны лимба роговицы, чтобы достаточо повысить внутриглазное давление.
Межслойное дренирование: Полностью удалите межслойную жидкость через разрез типа “stub”.
Воздушная тампонада: Полностью замените переднюю камеру воздухом примерно на 10 минут, чтобы фиксировать трансплантат.
Послеоперационное положение: Поддерживайте положение пациента на спине, чтобы пузырек воздуха стабилизировал положение трансплантата.
Используйте капли атропина, пока присутствует воздух, для предотвращения воздушного зрачкового блока. Стероидные капли (преднизолон) начинают каждые 3 часа сразу после операции, затем постепенно снижают через 1 неделю. Регулярно проверяйте адгезию трансплантата и улучшение толщины роговицы с помощью ОКТ переднего сегмента.
Плохая адгезия трансплантата (отслойка): Это наиболее частое осложнение после DSAEK. При плохой адгезии повторно вводят воздух под микроскопом (ребублинг). Частота ребублинга при DSAEK обычно ниже, чем при DMEK2).
Воздушный зрачковый блок: Пузырек воздуха в передней камере блокирует зрачок, вызывая острое повышение внутриглазного давления. Профилактические меры включают капли атропина, уменьшение количества воздуха в конце операции и иридэктомию на 6 часах. При возникновении выпустите небольшое количество воздуха через боковой порт.
Первичная недостаточность трансплантата: Состояние, при котором трансплантат никогда не становится прозрачным, несмотря на успешную операцию. Встречается примерно в 0,1% всех пересадок роговицы; следует рассмотреть повторную трансплантацию.
Послеоперационное повышение внутриглазного давления: Наблюдается у 20–30% пациентов после трансплантации эндотелия роговицы. Различие между стероидной глаукомой и вторичной глаукомой определяет тактику лечения.
Реакция отторжения: Возникает примерно у 5–10% пациентов после DSAEK, что ниже, чем после сквозной кератопластики (около 15%). Часто разрешается только стероидными каплями, но снижение дозы должно быть очень постепенным.
Снижение количества эндотелиальных клеток: После DSEK в периоперационном периоде ожидается медианная потеря клеток 32%, затем линейное снижение со скоростью около 110 клеток/мм² в год.
Донорская инфекция вирусом простого герпеса и системная диссеминация: Сообщается о первом угрожающем жизни случае некротического гепатита и гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза вследствие передачи вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) от донорской роговицы после DMEK7). У 73-летнего мужчины заболевание развилось на 10-й день после DMEK, количество ДНК ВПГ-1 в водянистой влаге составило 220 миллионов копий/мл7). Раннее внутривенное введение ацикловира было эффективным7). Текущий скрининг доноров не требует тестирования на ВПГ, но при необъяснимых системных заболеваниях после трансплантации необходимо дифференцировать диссеминацию ВПГ7).
Да, после ребублинга трансплантат обычно хорошо функционирует. Поскольку трансплантат плавал в водянистой влаге, после повторной фиксации эндотелиальная функция обычно сохраняется. Однако при необходимости многократного ребублинга может произойти дополнительная потеря эндотелиальных клеток, что повышает риск недостаточности трансплантата.
В многоцентровом РКИ Dunker и соавт. (54 глаза) средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) (logMAR) через 12 месяцев после операции составила 0,08 в группе DMEK против 0,15 в группе UT-DSAEK, без статистически значимой разницы, но доля достижения 20/25 и лучше была значимо выше в группе DMEK (66% против 33%, P=0,02)3). Плотность эндотелиальных клеток (12 месяцев) значимо не различалась между группами3).
| Параметр | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Доля достижения 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Наилучшая корригированная острота зрения через 12 месяцев | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Гиперметропический сдвиг | +0,22 дптр3) | +0,58 дптр3) |
В метаанализе Sela и соавт. (376 глаз) наилучшая корригированная острота зрения через 12 месяцев была значительно лучше при DMEK (средняя разница −0,06 logMAR; 95% ДИ от −0,10 до −0,02)2). Однако для трансплантатов DSAEK толщиной менее 70 мкм не было значимой разницы в наилучшей корригированной остроте зрения2). Частота повторных пузырей (rebubbling) при DMEK значительно выше, чем при DSAEK (ОШ 2,76; 95% ДИ 1,46–5,22)2).
UT-DSAEK (менее 100 мкм) обеспечивает лучшее восстановление зрения, чем стандартная DSAEK, а еще более тонкий нанотонкий DSAEK (менее 50 мкм) может обеспечить остроту зрения, сопоставимую с DMEK. Уменьшение толщины трансплантата улучшает оптический интерфейс, но повышает сложность манипуляций.
Эндотелиальная трансплантация (DSAEK) по сравнению со сквозной кератопластикой вызывает меньше индуцированного астигматизма, обеспечивает более высокую стабильность раны и более быструю зрительную реабилитацию1). С другой стороны, в некоторых исследованиях не сообщается о различиях в частоте отторжения трансплантата или улучшении наилучшей корригированной остроты зрения. Пятилетняя выживаемость трансплантата считается одинаковой для обеих методик1).
При UT-DSAEK примерно 33% глаз достигают наилучшей корригированной остроты зрения 20/25 или лучше через 12 месяцев после операции. При DSAEK стандартной толщины этот процент несколько ниже, но большинство пациентов получают практическую остроту зрения 20/40 или лучше. При отсутствии рубцов стромы или других осложнений можно ожидать хорошего восстановления зрения.
Эндотелиальные клетки роговицы с помощью Na⁺/K⁺-АТФазы выводят воду из стромы в переднюю камеру, поддерживая влажность роговицы на уровне около 78%. При FECD и PBK эта насосная функция нарушается, что приводит к избыточному накоплению воды в строме, отеку и помутнению.
При DSAEK с помощью десцеметорексиса удаляют патологическую десцеметову мембрану и дисфункциональный эндотелий, а здоровый донорский эндотелий + десцеметова мембрана + задняя строма трансплантируются на заднюю поверхность роговицы реципиента 1). После прикрепления трансплантата с помощью газовой тампонады донорский эндотелий начинает выполнять насосную функцию, и отек роговицы уменьшается.
Задняя строма трансплантата DSAEK действует как добавочная вогнутая линза на задней поверхности роговицы, вызывая рефракционный сдвиг в сторону гиперметропии. Чем тоньше трансплантат, тем меньше гиперметропический сдвиг, и при DMEK он минимален 1).
Утоньшение трансплантата быстро прогрессирует; метаанализ показывает, что при DSAEK толщиной менее 70 мкм разница в максимально корригированной остроте зрения с DMEK может исчезнуть 2). Nanothin DSAEK (менее 50 мкм) может давать результаты, сопоставимые с DMEK, но остается аддитивной трансплантацией, а не истинной заместительной операцией.
Сообщения о почти тотальной иридэктомии + DSAEK при тяжелой деформации передней камеры при синдроме ICE 4) и об ультратонкой DSEK при врожденной аниридии 5) показывают расширение показаний DSAEK на сложные глаза.
Сообщалось о случаях, когда латентный кератоконус у пациентов с FECD проявлялся после DMEK, и было подтверждено, что стромальный компонент DSAEK стабилизирует заднюю кривизну роговицы 6). Скрининг таких сочетанных случаев и оптимизация выбора метода операции являются будущими задачами 6).
Передача вируса простого герпеса от донорской роговицы редка, но впервые сообщалось о жизнеугрожающем осложнении с системной диссеминацией 7). Текущий скрининг не включает тестирование на вирус простого герпеса, что является вопросом для будущего обсуждения 7).
Согласно данным мета-анализа, разница в максимально корригированной остроте зрения между ультратонкими трансплантатами DSAEK толщиной менее 70 мкм и DMEK перестает быть статистически значимой. Однако чем тоньше трансплантат, тем сложнее интраоперационные манипуляции, поэтому выбор метода должен основываться на опыте и техническом уровне учреждения.
