Непрерывный круговой передний капсулорексис (CCC) — это хирургическая процедура создания круглого отверстия в передней капсуле хрусталика во время операции по удалению катаракты. Происходит от греческого слова «rhexis», означающего «разрыв», также называется капсулорексисом.
До XVIII века удаление катаракты проводилось методом «депрессии» — смещения хрусталика назад. В середине XVIII века Жак Давиэль разработал метод экстракции ядра хрусталика с помощью цистотома (иглы для капсулотомии), что привело к появлению концепции передней капсулотомии.
Впоследствии были опробованы различные техники: метод «консервного ножа», метод «конверта», метод «рождественской елки» и другие, но все они приводили к разрывам от края (выход за пределы) или сокращению капсулы.
Непрерывный круговой капсулорексис был последовательно описан в 1985–1987 годах и стал современной стандартной техникой. Непрерывный изогнутый край растягивается под действием хирургических сил, а не разрывается. Использование непрерывного кругового капсулорексиса и вязкоэластичных препаратов (OVD) позволило целенаправленно размещать ИОЛ в капсульном мешке, что резко снизило послеоперационную децентрацию ИОЛ.
Создание правильного непрерывного кругового капсулорексиса напрямую связано с послеоперационной стабильностью ИОЛ. Точный круглый непрерывный капсулорексис, меньший, чем оптическая часть ИОЛ, является основой для надежной фиксации ИОЛ в капсульном мешке. Особенно при имплантации премиальных ИОЛ, таких как мультифокальные или торические линзы, точность непрерывного кругового капсулорексиса становится еще более важной для максимальной центрации ИОЛ2).
QКакова цель создания непрерывного кругового капсулорексиса?
A
Создать круглое отверстие в передней капсуле хрусталика, чтобы подготовить основу для последующей факоэмульсификации и имплантации ИОЛ. Круглый непрерывный капсулорексис подходящего размера, равномерно покрывающий оптическую часть ИОЛ, способствует долгосрочной стабильности ИОЛ и профилактике вторичной катаракты.
2. Основные методы создания непрерывного кругового капсулорексиса
Метод переворота заключается в переворачивании передней капсулы таким образом, чтобы край непрерывного кругового капсулорексиса следовал по окружности.
Ввести OVD в переднюю камеру, чтобы уплостить переднюю капсулу
Вонзите кончик цистотома или пинцета в центр передней капсулы и сделайте изогнутый разрез (примерно 5-7 десятых от запланированного радиуса CCC).
Захватите лоскут передней капсулы и толкайте его вверх и вперед, чтобы продвигать разрыв.
Чем ближе точка захвата лоскута к переднему краю, тем более непосредственно разрыв следует за направлением тракции.
Меняйте захват лоскута примерно каждые 1/4-1/3 оборота, чтобы завершить непрерывный круговой капсулорексис.
Когда разрыв сделает полный оборот, соедините его с исходной линией, двигаясь снаружи внутрь.
Метод непрерывного кругового капсулорексиса двумя руками (бимануальная капсулотомия) был описан Танигучи и соавт. в 1989 году (IOL, 3: 82-87). Он был разработан для преодоления трудностей манипуляций вблизи разреза при традиционном одноручном методе.
Это техника, при которой левая половина непрерывного кругового капсулорексиса выполняется иглой 23 G с ирригацией, удерживаемой правой рукой, а правая половина — иглой 27 G без ирригации, удерживаемой левой рукой. Использование ирригационного раствора вместо OVD для формирования передней камеры позволяет лоскуту передней капсулы всплывать в переднюю камеру во время непрерывного кругового капсулорексиса, улучшая видимость.
Непрерывный круговой капсулорексис с аспирацией через канюлю (Can-Vac CCC)
Can-Vac непрерывный круговой капсулорексис — это техника, использующая тупую канюлю 25 G и вакуумную аспирацию шприцем объемом 5 мл. Основной особенностью является захват и манипуляция капсульным лоскутом с помощью отрицательного давления, создаваемого поршнем шприца, а основным преимуществом является применение в сложных случаях с высоким внутрикапсульным давлением, таких как интумесцентная катаракта.
Процедура включает следующие этапы:
Сделайте разрез в передней капсуле игольчатым цистотомом 26 G и приподнимите небольшой лоскут.
Введите канюлю 25 G в переднюю камеру через боковой порт.
Вручную потяните поршень шприца, чтобы захватить свободный край лоскута отрицательным давлением.
Повторяйте захват и повторный захват лоскута, регулируя давление аспирации, и завершите непрерывный круговой капсулорексис, описывая круг.
При интумесцентной катаракте молочно-белый разжиженный кортекс, выделяющийся во время манипуляции, можно аспирировать канюлей, одновременно захватывая лоскут, что позволяет выполнить непрерывный круговой капсулорексис за один этап без извлечения инструментов или повторного введения вязкоэластичного вещества. Калибр 25 G является наименьшим аспирационным отверстием, обеспечивающим надежный захват лоскута, и в то же время подходит для предотвращения чрезмерной аспирации вязкоэластичного вещества или разрезания лоскута.
Это недорогая техника, которую можно выполнить, просто добавив канюлю к стандартным инструментам для хирургии катаракты, однако, поскольку существует кривая обучения, желательно сначала освоиться на обычных случаях, прежде чем рассматривать ее применение в сложных случаях.
Идеальный размер непрерывного кругового капсулорексиса
Диаметр центральной беззонулярной зоны на поверхности передней капсулы, где не прикрепляются цинновы связки, составляет примерно 6,9 мм. Непрерывный круговой капсулорексис диаметром 7 мм и более с высокой вероятностью повреждает цинновы связки. Идеальный размер непрерывного кругового капсулорексиса — круглый, меньше оптической части ИОЛ и способный покрывать оптическую часть ИОЛ, от 5 до 5,5 мм. Для ИОЛ 6,0 мм целью является создание отверстия 5,0–5,2 мм для достижения оптимального перекрытия.
QЧто делать, если непрерывный круговой капсулорексис слишком мал?
A
Если непрерывный круговой капсулорексис мал, особенно при синдроме эксфолиации или слабости цинновых связок, легко возникает контракция передней капсулы. При тяжелой контракции край передней капсулы может налезать на оптическую поверхность ИОЛ, вызывая снижение зрения. После введения ИОЛ сделайте надрезы на краю непрерывного кругового капсулорексиса и скорректируйте его с помощью пинцета для передней капсулы, используя край оптической части ИОЛ в качестве ориентира. Кроме того, слишком малый непрерывный круговой капсулорексис может привести к разрывам передней капсулы или разрывам цинновых связок во время факоэмульсификации.
При ослаблении красного рефлекса (зрелая катаракта, белая катаракта, помутнение роговицы и т.д.) использование красителя, такого как трипановый синий, улучшает видимость передней капсулы. Наиболее распространенный метод — введение трипанового синего под пузырек воздуха с последующим промыванием избытка красителя.
При НКК при белой катаракте важны обеспечение видимости с помощью окрашивания передней капсулы, формирование передней камеры с помощью высокомолекулярного высоковязкого ОВД (вязкодисперсивного типа, например, Healon V®), удаление разжиженного кортекса и выбор пинцета и ножниц, вводимых через боковой порт.
4. Автоматические устройства для передней капсулотомии
Проблемы ручного НКК включают: ① сложность стабильного создания идеального круга, ② склонность к децентрации и деформации, ③ диаметр НКК легко подвержен влиянию размера зрачка. Для преодоления этих проблем были разработаны следующие устройства.
FSLC (фемтосекундный лазер)
Особенности: Благодаря настройкам лазера можно создать идеально круглый непрерывный круговой капсулорексис желаемого диаметра и расположения. Это наиболее точный метод переднего капсулорексиса. Он основан на механизме фотодеструкции ткани передней капсулы импульсным лазером.
Преимущества: Снижает риск разрыва передней капсулы при белой катаракте по сравнению с мануальным непрерывным круговым капсулорексисом. Даже при вывихе хрусталика с мягким ядром капсула может быть сохранена в 90% случаев. Мета-анализ 2020 года (73 исследования, 12 769 глаз с FLACS против 12 274 глаз с традиционным методом) показал значительное улучшение округлости капсулорексиса и снижение кумулятивной энергии ультразвука (CDE)5). Согласно рекомендациям ESCRS, как FLACS, так и непрерывный круговой капсулорексис безопасны и эффективны, с эквивалентными послеоперационными зрительными и рефракционными результатами4).
Ограничения: Громоздкое и дорогостоящее оборудование. Случаи с помутнением роговицы или плохим расширением зрачка (диаметр менее примерно 5,0 мм) не подходят. Снижение частоты разрывов задней капсулы и потери эндотелиальных клеток роговицы не является последовательным5). Специфические осложнения FLACS включают неполный передний капсулорексис и остаточные капсульные фрагменты, которые могут стать точками начала радиальных разрывов.
PPC (Zepto®)
Особенности: Одноразовое устройство, одобренное FDA в 2017 году. Состоит из тонкой прозрачной силиконовой аспирационной оболочки, гибкого нитинолового термоэлектрического кольца и небольшой консоли. После присасывания оболочки к передней капсуле на 360 градусов быстрый энергетический импульс (< 5 мс) мгновенно создает круговой передний капсулорексис диаметром около 5,2 мм. В 2019 году одобрен страховкой в Японии.
Преимущества: Простота в использовании и автоматическое создание идеально круглого переднего капсулорексиса. Край капсулорексиса загнут вверх, что делает его более прочным на разрыв по сравнению с непрерывным круговым капсулорексисом или FSLC. Полезен при легком помутнении роговицы или зрелой катаракте. Центрирование по зрительной оси возможно с использованием рефлекса Пуркинье, что может улучшить точность центрирования ИОЛ при использовании мультифокальных или торических ИОЛ. По сравнению с FLACS, преимущества: не требует дополнительного пространства, более низкая стоимость и бесшовная интеграция в обычный рабочий процесс.
Ограничения: При мелкой передней камере существует риск контакта устройства с эндотелием роговицы, поэтому такие случаи не подходят. Техника отличается от мануального непрерывного кругового капсулорексиса, что требует обучения.
CAPSULaser
Особенности: Устройство, которое может быть установлено как мобильная насадка на операционный микроскоп (EXCEL-LENS Inc.). Оно подает непрерывную тепловую энергию на переднюю капсулу, окрашенную трипановым синим, и создает круговой передний капсулорексис за одну секунду за счет селективного фототермического лизиса. Диаметр легко регулируется от 4,5 до 7 мм.
Гистологические данные: Край резекции CAPSULaser демонстрирует термический эффект с легким изгибом вперед (прижженный край). Происходит фазовое изменение с образованием валика на краю капсулы, что обеспечивает более стабильную прочность края по сравнению с мануальным непрерывным круговым капсулорексисом или FLACS. Зона термического изменения измерена шириной 62,12 мкм, и при трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) край выглядит фрагментированным и луковицеобразным. Это связано с механизмом, отличным от многократного импульсного воздействия FLACS2).
Отличие от края непрерывного кругового капсулорексиса: Край резекции мануального непрерывного кругового капсулорексиса острый, сужается спереди назад, и при ТЭМ показывает угловатый четкий край2).
Aperture CTC
Особенности: Aperture Continuous Thermal Capsulotomy (CTC) — устройство на доклинической стадии (International Biomedical Devices). Оно передает тепловую энергию через кольцевой стальной режущий элемент при контакте на 360 градусов с передней капсулой, расплавляя коллаген и создавая переднюю капсулотомию. Дизайн ориентирован на эффективность и отличается легкой интеграцией в обычный хирургический рабочий процесс.
Вспомогательные средства для точности передней капсулотомии
Создает отпечаток диаметром 5,5 мм непосредственно на передней капсуле хрусталика изнутри глаза. Без влияния глубины передней камеры. Оптимален вязкий дисперсивный OVD
Случаи, когда необходимо избежать влияния глубины передней камеры
Когда передняя капсулотомия полностью покрывает оптическую часть ИОЛ на 360 градусов, при некоторых конструкциях ИОЛ миграция эпителиальных клеток хрусталика к задней капсуле подавляется, что снижает образование вторичной катаракты (ПКО) 3). Если диаметр передней капсулотомии менее 4 мм или более 6 мм, покрытие становится неполным, и риск ПКО возрастает. Автоматизированные устройства имеют преимущество в стабильном достижении этого подходящего размера, однако в настоящее время недостаточно доказательств того, что автоматизация значимо снижает ПКО по сравнению с ручной техникой.
5. Осложнения и их устранение во время непрерывного кругового капсулорексиса
Во время выполнения непрерывного кругового капсулорексиса при заднем давлении разрыв может радиально распространяться к экватору хрусталика (ран-аут).
Порядок действий:
Быстрое обнаружение — ключ к успеху: как только разрыв начинает распространяться, остановитесь и немедленно добавьте ОВД в переднюю камеру для снятия заднего давления
Смена направления по методу Литтла: захватите капсульный лоскут и потяните в противоположном направлении в той же плоскости, чтобы перенаправить лоскут к центру
Завершение капсулорексиса с противоположной стороны: если смена направления невозможна, завершите капсулорексис с противоположной стороны или обрежьте край интраокулярными ножницами
Новый разрез с противоположной стороны: если разрыв уходит к экватору и линия разреза не видна у края зрачка, создайте новый разрез с противоположной стороны и соедините
Если разрыв распространяется к экватору и не удается быстро его захватить, он может продолжать радиально распространяться кзади, что может привести к выпадению ядра (nucleus drop) или потере стекловидного тела (vitreous loss).
Трещины края непрерывного кругового капсулорексиса могут возникать из-за насечки в месте соединения капсулорексиса, случайной пункции передней капсулы при создании бокового порта или подвывиха крупного ядра в переднюю камеру через малый капсулорексис.
При возникновении трещины существует риск распространения на заднюю капсулу, поэтому требуется особая осторожность при факоэмульсификации и введении ИОЛ. При инжекции ИОЛ с помощью инжектора следите, чтобы кончик гаптики не давил непосредственно на экватор в области трещины; вводите гаптику в капсульный мешок перпендикулярно направлению трещины.
Угол лоскута у края трещины может завернуться и вызвать спайки с радужкой, что приводит к деформации зрачка или плохому расширению. Рекомендуется сгладить угол с помощью ирригационно-аспирационного (И/А) наконечника.
QКакое первое действие следует предпринять, если непрерывный круговой капсулорексис начинает уходить в сторону экватора?
A
Самый важный первый шаг — добавить ОВД в переднюю камеру для снижения заднего давления. После снижения давления быстро перенаправить лоскут к центру с помощью метода Литтла. Задержка может привести к серьезным осложнениям, таким как выпадение ядра или грыжа стекловидного тела.
Снижение плотности клеток эндотелия роговицы (ECD) после операции по удалению катаракты в основном связано с энергией и турбулентностью потока жидкости при факоэмульсификации, а не с методом передней капсулотомии (CCC vs PPC)1).
Витал и соавт. (2023) провели проспективное рандомизированное многоцентровое исследование с участием 67 пациентов (33 в группе CCC, 34 в группе PPC). Снижение ECD через 1 месяц после операции составило 11,5% в группе непрерывного кругового капсулорексиса и 12,3% в группе PPC (P=0,818), через 3 месяца — 11,7% против 12,4% (P=0,815), без значимых различий между группами1).
Через 3 месяца после операции верхняя граница 95% ДИ в группе PPC была ниже предела не меньшей эффективности в 7%, что доказывает, что PPC обеспечивает такую же безопасность для эндотелия роговицы, как и непрерывный круговой капсулорексис1).
Клетки эндотелия роговицы естественным образом уменьшаются с возрастом: от примерно 4000 клеток/мм² в детстве до примерно 2250–2500 клеток/мм² в возрасте 80 лет. Когда ECD падает до 600–800 клеток/мм², может возникнуть эндотелиальная недостаточность с отеком или помутнением роговицы, что может потребовать хирургического вмешательства, например, трансплантации роговицы1).
Кроме того, существует линейная зависимость между кумулятивной энергией дисперсии (CDE) и скоростью снижения ECD: каждое увеличение CDE на одну единицу связано с увеличением скорости снижения ECD примерно на 1,6% через 1 месяц после операции1).
Морфологические изменения клеток эндотелия роговицы
С уменьшением ECD доля шестиугольных клеток (%Hex) снижается, а коэффициент вариации (CV) размера клеток увеличивается. В обеих группах (CCC и PPC) предоперационный %Hex около 58% снизился до примерно 54–56% через 3 месяца после операции, без значимых различий между группами1).
QРазличается ли влияние метода капсулотомии (CCC vs PPC) на клетки эндотелия роговицы?
A
В рандомизированном контролируемом исследовании Vital и соавт. (2023) не было обнаружено статистически значимых различий между группой непрерывной круговой капсулотомии и группой PPC по скорости снижения ECD через 1 и 3 месяца после операции, проценту гексагональных клеток и коэффициенту вариации размера клеток 1). Считается, что основным фактором повреждения клеток эндотелия роговицы является энергия факоэмульсификации (CDE), а не сам метод капсулотомии.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Pothikamjorn и соавт. (2025) опубликовали описание случая, сравнивающего CAPSULaser и непрерывную круговую капсулотомию на обоих глазах одного и того же пациента. Максимальная толщина коллагеновых волокон кортекса хрусталика передней капсулы после использования CAPSULaser составила 237,1 мкм, что указывает на структуру с обширным включением ткани. С другой стороны, образец непрерывной круговой капсулотомии не содержал коллагеновых волокон кортекса хрусталика и состоял только из передней капсулы и кубических эпителиальных клеток 2).
Тенденция края резекции CAPSULaser изгибаться вперед обусловлена фазовым переходом коллагена, который улучшает эластичность ткани. Эта характеристика предполагает, что CAPSULaser может быть предпочтительнее в случаях сложной патологии передней капсулы, такой как фиброз передней капсулы 2). Однако необходимо подтверждение в крупномасштабных исследованиях.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
