Хирургия катаракты — одна из наиболее часто выполняемых операций в офтальмологии. Ежегодно в мире проводится более 9,5 миллионов таких операций. Стандартная методика включает факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок хрусталика.
Однако после операции оставшиеся эпителиальные клетки хрусталика (ЭКХ) могут пролиферировать и мигрировать на заднюю капсулу, вызывая заднюю капсулярную помутнение (ЗКП). Распространенность ЗКП составляет от 0,3 до 28,4%, но при современных хирургических техниках и дизайне ИОЛ обычно ниже 5% 2). Лечение включает Nd:YAG-лазерную заднюю капсулотомию, которая сопряжена с риском осложнений, таких как острое повышение внутриглазного давления, разрывы и отслойка сетчатки, макулярный отек и повреждение ИОЛ 1).
Метод фиксации «Bag-In-the-Lens» (BIL) — это процедура, разработанная для радикального решения проблемы задней капсулярной катаракты (PCO). Впервые она была описана Tassignon и соавт. из Бельгии в 2002 году для взрослых пациентов, а в 2007 году сообщалось о её применении при детской катаракте 3,4). Выполняются передний капсулорексис и задний непрерывный круговой капсулорексис (PCCC) одинакового диаметра, после чего края обоих капсулорексисов фиксируются на 360 градусов в пазе специальной интраокулярной линзы. В отличие от обычной «линзы в мешке» (внутрикапсульной имплантации), это концепция «мешка, зафиксированного на линзе».
Стандартной интраокулярной линзой BIL является Morcher 89A (FCI, Германия). Это биконвексная (двояковыпуклая) гидрофильная акриловая линза диаметром 5 мм с межгаптической канавкой между двумя перпендикулярными оптической поверхности гаптиками. Общий диаметр составляет 7,5 мм. Доступны сферические монофокальные и торические (для коррекции астигматизма) модели.
| Модель | Общий диаметр | Назначение |
|---|---|---|
| 89A (оптика 5,0 мм) | 7,5 мм | Взрослые (стандарт) |
| 89D (оптическая поверхность 4.5 мм) | 6.5 мм | Дети (длина оси глаза менее 18 мм) |
| 89F (оптическая поверхность 5.0 мм) | 8.5 мм | Одновременная витрэктомия |
При традиционном методе интраокулярная линза помещается внутрь капсулы хрусталика (линза в мешке). При BIL, наоборот, края разрезов передней и задней капсул фиксируются в пазах линзы (мешок в линзе). Это обеспечивает сращение обеих капсул по всей окружности, формируя барьер для пролиферации эпителиальных клеток хрусталика.
Метод фиксации BIL применим ко всем случаям катаракты, но особенно полезен для следующих групп пациентов.
После операции по удалению катаракты оставшиеся в капсульном мешке клетки хрусталикового эпителия (LECs) пролиферируют и метаплазируют на задней капсуле 1). Частота возникновения задней капсульной помутнения (PCO) увеличивается с течением времени после операции 1). Частота проведения Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии варьирует от менее 5% до 54% в зависимости от сообщений 1).
В развитии PCO участвуют несколько факторов 1). Синдром сокращения капсулы (capsular contraction syndrome) также является связанным осложнением, которое, как полагают, вызвано метаплазией и фиброзом оставшихся LECs после переднего капсулорексиса 2). Известными факторами риска являются малый диаметр переднего капсулорексиса, слабость цинновых связок, псевдоэксфолиативный синдром, пигментный ретинит, сахарный диабет, хроническое внутриглазное воспаление и высокая миопия 2).
Распространенность ЗКХ варьирует в зависимости от сообщений от 0,3 до 28,4%2). При современных хирургических техниках и дизайне интраокулярных линз обычно составляет менее 5%2). При правильном выполнении фиксации БИЛ у взрослых развитие ЗКХ не наблюдалось в течение 7 лет наблюдения.
Основные этапы операции следующие:
Советы по переднему капсулорексису
Кольцевой калибратор: центрируйте по рефлексу Пуркинье. Убедитесь, что калибратор плотно прилегает к передней капсуле.
Размер разреза: оставайтесь внутри калибратора, стремитесь к немного меньшему размеру. Меньший размер безопаснее, чем больший.
Callisto: также можно использовать цифровой направляющий с проекцией 5,2 мм.
Советы по заднему капсулорексису
Вязкоэластичное вещество: вводите не внутрь капсульного мешка, а поверх передней капсулы, чтобы прижать переднюю и заднюю капсулы друг к другу.
PCCC: выполняйте задний капсулорексис того же размера, ориентируясь на передний капсулорексис.
Передняя витрэктомия: выполняйте только при пролапсе стекловидного тела в переднюю камеру. Обычно не требуется.
При использовании кольца Малюгина его полный диаметр (6,25 мм) меньше полного диаметра БИЛ (7,5 мм), поэтому его необходимо удалить до введения БИЛ. При сильном миозе удобнее использовать ирисовые крючки.
При обширном дефекте цинновой связки (синдром псевдоэксфолиации или травматическая катаракта) методику BIL можно применить с использованием капсульного расширительного кольца (CTR) и бобовидного сегмента (bean-shaped segment).
При использовании тампонирующих веществ (газ, масло) существует риск захвата радужки. Используйте Morcher 89F (с большим передним опорным элементом). При использовании 89A избегайте расширения зрачка до тех пор, пока тампонирующее вещество не будет абсорбировано более чем на 50% (SF6 — 1 неделя, C2F6 — 2 недели, C3F8 — 3–4 недели).
У детей эластичность капсулы выше, и легко возникает миоз, что повышает сложность. Основные различия следующие.
После первого сообщения о применении у детей в 2007 году несколько исследований подтвердили ее безопасность и выполнимость. Частота помутнения зрительной оси составляет 5–9%, что значительно ниже, чем при традиционных методах, и в основном связано с неправильным размещением линзы. Однако процедура проводится под общей анестезией и требует опытного хирурга.
При фиксации BIL края передней и задней капсул перекрываются и срастаются на 360 градусов в канавке интраокулярной линзы. Оставшиеся ЭКХ оказываются запертыми в периферическом капсульном пространстве, и их перемещение к оптической зоне физически блокируется. Гистологические исследования посмертных глаз подтверждают, что пролиферативный материал ограничен межкапсульным пространством, а зрительная ось остается чистой.
При методике BIL частота послеоперационного воспаления ниже, чем при традиционных методах. Предполагаются следующие механизмы.
Что касается вторичной глаукомы после детской катаракты, при технике BIL частота её развития низкая (1,3–8%). При традиционном методе, по сообщениям, она составляет 12–17%. Предполагаются следующие факторы низкого риска.
В 7-летнем наблюдении Tassignon и соавт. (547 пациентов, 807 глаз) у 481 глаза без сопутствующих заболеваний средняя десятичная корригированная острота зрения улучшилась с 0,276 logMAR до операции до 0,012 logMAR после операции. За период наблюдения ни на одном глазу взрослых не развилась ПЗК. Захват радужки опорной частью интраокулярной линзы после операции отмечен на 19 глазах (2,4%), послеоперационная отслойка сетчатки — на 10 глазах (1,24%).
В исследовании 54 глаз пациентов с сахарным диабетом ПЗК была предотвращена в 100% случаев (среднее наблюдение 1 год). Прогрессирование диабетической ретинопатии отмечено на 3 глазах, но статистически значимых различий по степени тяжести не было. Предотвращение ПЗК облегчает осмотр глазного дна и способствует мониторингу диабета.
В 5-летнем follow-up исследовании у 91,2% сохранялась чистая оптическая ось. Частота ВАО составила 4,6–8,6%, что значительно ниже, чем при традиционном методе (частота ЗКМ 10,8–100%). Все случаи ВАО были связаны с неправильным размещением линзы.
Во французском исследовании были изучены 36 пациентов (60 глаз): 10 с синдромом Дауна, 5 с ДЦП, 6 с аутизмом и др. В группе БИЛ частота повторных операций была ниже, чем в группе без БИЛ (8% против 14%).
Планируется коммерческий выпуск мультифокальной БИЛ-интраокулярной линзы. Это может позволить одновременно достичь бинокулярного зрения вдаль и вблизи и профилактики вторичной катаракты.
