La chirurgia della cataratta è uno degli interventi più frequenti in oftalmologia. Ogni anno vengono eseguiti oltre 9,5 milioni di interventi nel mondo. La tecnica standard è la facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare (IOL) nel sacco capsulare.
Tuttavia, le cellule epiteliali del cristallino (LECs) residue dopo l’intervento possono proliferare e migrare sulla capsula posteriore, causando un’opacizzazione capsulare posteriore (PCO). La prevalenza della PCO è riportata tra lo 0,3% e il 28,4%, ma con le moderne tecniche chirurgiche e i design delle IOL è solitamente inferiore al 5% 2). Il trattamento prevede la capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, che comporta rischi di complicanze come aumento acuto della pressione intraoculare, lacerazioni retiniche, distacco di retina, edema maculare e danni alla IOL 1).
La tecnica di fissazione Bag-In-the-Lens (BIL) è una procedura sviluppata per risolvere radicalmente il problema della PCO. Fu riportata per la prima volta in adulti da Tassignon et al. in Belgio nel 2002, e nel 2007 fu descritta anche l’applicazione nella cataratta pediatrica 3,4). Si eseguono una capsulorexi anteriore e una capsulotomia posteriore circolare continua (PCCC) dello stesso diametro, e i bordi di entrambe le capsule vengono incastrati a 360 gradi nel solco della lente intraoculare dedicata. Contrariamente alla consueta “lente nel sacco” (inserimento endosacculare), il concetto è “incastrare il sacco nella lente”.
La lente intraoculare BIL standard è la Morcher 89A (FCI, Germania). È una lente idrofila acrilica biconvessa con diametro di 5 mm, dotata di un solco interaptic (interhaptic groove) tra due supporti (aptiche) perpendicolari alla superficie ottica. Il diametro totale è di 7,5 mm. Sono disponibili versioni sferiche monofocali e toriche (per la correzione dell’astigmatismo).
| Modello | Diametro totale | Indicazione |
|---|---|---|
| 89A (ottica 5,0 mm) | 7,5 mm | Adulti (standard) |
| 89D (superficie ottica 4,5 mm) | 6,5 mm | Bambini (lunghezza assiale < 18 mm) |
| 89F (superficie ottica 5,0 mm) | 8,5 mm | Chirurgia vitreale simultanea |
Nel metodo tradizionale, la lente intraoculare viene posizionata all’interno del sacco capsulare (lens-in-the-bag). Nella BIL, invece, i bordi incisi della capsula anteriore e posteriore vengono incastrati nel solco della lente intraoculare (bag-in-the-lens). Ciò consente la fusione circonferenziale di entrambe le capsule, formando una barriera alla proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino.
La tecnica BIL è applicabile a tutti i casi di cataratta, ma è particolarmente utile nei seguenti gruppi di pazienti.
Dopo l’intervento di cataratta, le LECs residue all’interno del sacco capsulare proliferano e metaplastizzano sulla capsula posteriore 1). L’incidenza di PCO aumenta con il tempo post-operatorio 1). Il tasso di esecuzione della capsulotomia posteriore con Nd:YAG laser varia dal 5% al 54% secondo i report 1).
Diversi fattori sono coinvolti nell’insorgenza della PCO 1). La sindrome da contrazione capsulare è una complicanza correlata, causata dalla metaplasia e fibrosi delle LECs residue dopo la capsulotomia anteriore 2). I fattori di rischio noti includono: diametro ridotto della capsulotomia anteriore, debolezza della zonula, sindrome pseudoesfoliativa, retinite pigmentosa, diabete, infiammazione intraoculare cronica e miopia elevata 2).
La prevalenza della PCO varia dallo 0,3% al 28,4% a seconda degli studi2). Con le moderne tecniche chirurgiche e i design delle lenti intraoculari, di solito è inferiore al 5%2). Quando il metodo di fissaggio BIL viene eseguito correttamente, non è stata osservata PCO negli adulti anche dopo 7 anni di follow-up.
I passaggi principali dell’intervento sono i seguenti.
Consigli per la capsulotomia anteriore
Calibro ad anello: centrare sul riflesso di Purkinje. Assicurarsi che il calibro sia ben premuto contro la capsula anteriore.
Dimensione dell’incisione: rimanere all’interno del calibro, puntando a una dimensione leggermente più piccola. È più sicuro essere leggermente più piccoli che troppo grandi.
Callisto: è disponibile anche una guida digitale con proiezione di 5,2 mm.
Consigli per la capsulotomia posteriore
Sostanza viscoelastica: iniettare sopra la capsula anteriore, non all’interno del sacco capsulare, per far aderire la capsula anteriore a quella posteriore.
PCCC: eseguire una capsulotomia posteriore della stessa dimensione, usando la capsulotomia anteriore come guida.
Vitrectomia anteriore: eseguire solo se il vitreo prolassa nella camera anteriore. Di solito non è necessaria.
Quando si utilizza l’anello di Malyugin, il suo diametro totale (6,25 mm) è inferiore a quello della BIL (7,5 mm), quindi è necessario rimuoverlo prima dell’inserimento della BIL. In caso di miosi grave, l’uncino irideo è più facile da usare.
In caso di estesa deficienza zonulare (sindrome da esfoliazione o cataratta traumatica), la tecnica BIL può essere applicata utilizzando un segmento a forma di fagiolo (bean-shaped segment) in aggiunta all’anello di tensione capsulare (CTR).
Quando si utilizzano sostanze tamponanti (gas o olio), esiste il rischio di cattura dell’iride. Utilizzare Morcher 89F (con supporto anteriore più grande). Se si utilizza 89A, evitare la dilatazione pupillare fino a quando la sostanza tamponante non è stata assorbita per oltre il 50% (1 settimana per SF6, 2 settimane per C2F6, 3-4 settimane per C3F8).
Nei bambini, la capsula è più elastica e si verifica facilmente miosi, aumentando la difficoltà. Le principali differenze sono le seguenti.
Dopo il primo rapporto pediatrico del 2007, diversi studi ne hanno confermato la sicurezza e la fattibilità. L’incidenza di opacizzazione dell’asse visivo è del 5-9%, significativamente inferiore rispetto ai metodi tradizionali, e la maggior parte dei casi è dovuta a un errato posizionamento della lente. Tuttavia, la procedura richiede l’anestesia generale e un chirurgo esperto.
Nella tecnica di fissaggio BIL, i bordi di incisione della capsula anteriore e posteriore si sovrappongono e si fondono a 360 gradi all’interno del solco della lente intraoculare. Le LEC residue vengono confinate nello spazio capsulare periferico, impedendo fisicamente la migrazione verso la superficie ottica. Anche gli esami istologici su occhi post-mortem hanno confermato che il materiale proliferativo è limitato allo spazio intercapsulare e l’asse visivo rimane libero.
La tecnica BIL presenta un’incidenza di infiammazione postoperatoria inferiore rispetto ai metodi tradizionali. Si ipotizzano i seguenti meccanismi.
Per quanto riguarda il glaucoma secondario dopo chirurgia della cataratta pediatrica, la procedura BIL presenta un tasso di incidenza basso (1,3-8%). Al contrario, con il metodo tradizionale viene riportato un tasso del 12-17%. I fattori che contribuiscono al basso rischio sono i seguenti.
In uno studio di follow-up di 7 anni di Tassignon et al. (547 pazienti, 807 occhi), 481 occhi senza comorbidità hanno mostrato un miglioramento dell’acuità visiva corretta media da 0,276 logMAR preoperatorio a 0,012 logMAR postoperatorio. Durante il periodo di follow-up, non si è verificata PCO in nessun occhio adulto. Si sono verificati 19 casi (2,4%) di cattura iridea da parte del supporto della lente intraoculare postoperatoria e 10 casi (1,24%) di distacco di retina postoperatorio.
In uno studio su 54 occhi di pazienti diabetici, la PCO è stata prevenuta nel 100% dei casi (follow-up medio di 1 anno). In 3 occhi si è osservata progressione della retinopatia diabetica, ma senza differenze statisticamente significative nella classificazione di gravità. La prevenzione della PCO facilita l’esame del fondo oculare, contribuendo al monitoraggio del diabete.
In uno studio di follow-up di 5 anni, il 91,2% ha mantenuto un asse visivo chiaro. L’incidenza di VAO è stata del 4,6-8,6%, significativamente inferiore rispetto ai metodi tradizionali (tasso di PCO del 10,8-100%). Tutti i casi di VAO erano dovuti a errori di posizionamento della lente.
Uno studio francese ha esaminato 36 pazienti (60 occhi) con sindrome di Down (10), paralisi cerebrale (5), autismo (6) e altre condizioni. Il gruppo BIL ha mostrato un tasso di reintervento inferiore rispetto al gruppo non BIL (8% vs 14%).
È prevista la commercializzazione di lenti intraoculari BIL multifocali. Ciò potrebbe consentire di ottenere simultaneamente una funzione visiva sia per lontano che per vicino e la prevenzione della cataratta secondaria.
