採用囊袋內透鏡（BIL）固定法的白內障手術

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 袋內透鏡（BIL）固定法是一種白內障手術技術，將前囊和後囊的切開邊緣嵌合到人工水晶體的溝槽中。
• 該技術於2002年由比利時的Tassignon等人首次報告用於成人，並於2007年應用於兒童^3,4)。
• 袋內透鏡固定法幾乎可以完全預防後發性白內障（PCO），而傳統方法在成人中的發生率為20-30%。
• 在兒童白內障中，視軸混濁（VAO）的發生率為5-9%，顯著低於傳統方法。
• 對於難以進行Nd:YAG雷射後囊切開術的患者（如兒童、殘疾人、失智症患者）尤其有用。
• 使用的標準人工水晶體是Morcher 89A，有球面單焦點型和散光型。
• 該技術的特點是進行直徑5毫米的相同大小的前囊和後囊切開術，並將兩個囊袋360度嵌入透鏡溝槽中。

1. 什麼是BIL固定法白內障手術？

白內障手術是眼科最常進行的手術之一。全球每年執行超過950萬例。標準術式為超音波乳化術（phacoemulsification）合併人工水晶體（IOL）植入水晶體囊袋內。

然而，術後殘留的水晶體上皮細胞（LECs）可能在後囊上增生與遷移，導致後發性白內障（PCO）。PCO的發生率報告為0.3%–28.4%，但使用現代手術技術與人工水晶體設計，通常低於5% ²⁾。治療方式為Nd:YAG雷射後囊切開術，但可能伴隨急性眼壓升高、視網膜裂孔、視網膜剝離、黃斑部水腫及人工水晶體損傷等併發症風險 ¹⁾。

囊袋內人工水晶體（Bag-In-the-Lens, BIL）固定技術是為從根本解決PCO問題而開發。2002年比利時Tassignon等人首次在成人病例報告，2007年報告應用於兒童白內障 ^3,4)。此技術製作相同直徑的前囊連續環形撕囊（anterior capsulorhexis）與後囊連續環形撕囊（PCCC），再將兩個囊膜切口邊緣360度嵌入專用人工水晶體的溝槽中。與傳統的「水晶體在囊袋內」（囊袋內植入）相反，其概念為「囊袋在水晶體內」。

BIL人工水晶體的設計

標準的BIL人工水晶體為Morcher 89A（FCI，德國）。它是一個直徑5mm的雙凸丙烯酸親水性水晶體，在垂直於光學面的兩個支撐腳（haptics）之間有一個腳間溝（interhaptic groove）。總直徑為7.5mm。有球面單焦點型與散光矯正型（toric）。

型號	總直徑	適應症
89A（光學面5.0mm）	7.5 mm	成人（標準）
89D（光學面4.5mm）	6.5 mm	兒童（眼軸長<18mm）
89F（光學面5.0mm）	8.5 mm	玻璃體同時手術

Q BIL固定法與傳統的囊袋內植入法有何不同？

A

傳統方法是將人工水晶體放入水晶體囊袋內（lens-in-the-bag）。而BIL則相反，將前囊和後囊的切開邊緣嵌合到人工水晶體的溝槽中（bag-in-the-lens）。這使得兩個囊袋在全周癒合，形成阻止水晶體上皮細胞增殖的屏障。

2. 適應症與禁忌症

適應症

BIL固定法適用於所有白內障病例，但在以下患者群體中尤其有用。

• 小兒白內障：難以配合Nd:YAG雷射治療，且清晰的視軸對弱視訓練至關重要。
• 殘疾及失智症患者：在全身麻醉下接受手術，且術後雷射治療困難的患者。
• 慢性眼內炎症病史：PCO發生風險高的患者。
• 需要詳細檢查眼底的患者：監測糖尿病視網膜病變或視網膜疾病時需要清晰的視軸。

禁忌症

• 伴有大囊膜破裂的外傷性白內障
• 嚴重的小眼球症
• 嚴重的懸韌帶脆弱（zonulopathy）
• 水晶體半脫位

3. 後發性白內障的問題與BIL開發的背景

後發性白內障的發生機轉

白內障手術後，殘留在水晶體囊袋內的晶狀體上皮細胞（LECs）在後囊上增生並發生化生¹⁾。PCO的發生率隨著術後時間增加而上升¹⁾。Nd:YAG雷射後囊切開術的施行率從低於5%到54%不等，報告差異很大¹⁾。

PCO的發生涉及多種因素¹⁾。囊袋收縮症候群也是一種相關併發症，被認為是由前囊切開術後殘留LECs的化生和纖維化所引起²⁾。已知的風險因子包括前囊切開直徑小、懸韌帶脆弱、偽剝落症候群、視網膜色素變性、糖尿病、慢性眼內發炎和高度近視²⁾。

BIL固定法預防PCO的原理

在BIL中，前囊和後囊的切緣在人工水晶體溝槽內360度嵌合，使兩個囊袋全周融合。這阻止了水晶體上皮細胞向視軸方向遷移，將其限制在周邊囊袋內。體外實驗、人類捐贈眼以及兔眼體內實驗均已證實此效果。

Q 後發性白內障發生的頻率有多高？

A

PCO的盛行率因報告而異，範圍為0.3%至28.4% ²⁾。在現代手術技術和人工水晶體設計下，通常低於5% ²⁾。當BIL固定法正確執行時，即使在成人7年追蹤中也未觀察到PCO發生。

5. 手術技術

成人手術技術

手術的主要步驟如下：

1. 常規超音波乳化白內障吸除術和皮質吸除
2. 將直徑5.2 mm的PMMA環形卡尺（Morcher）插入前房，以校準直徑5 mm的前囊膜切開術
3. 將黏彈性物質注入殘留前囊上方（睫狀溝內）。不要注入水晶體囊袋內。
4. 用30號針頭在後囊上進行微穿刺。
5. 向Berger腔注入分散型黏彈性物質（如Viscoat），將前玻璃體膜推回。
6. 進行與前囊切開相同直徑的後部連續環形水晶體囊切開術（PCCC）。
7. 將BIL人工水晶體注入前房。先將後方支撐部裝入推注器。
8. 將後方支撐部向6點鐘方向下壓，左右移動使其360度插入兩囊之間。
9. 抽吸黏彈性物質後，注入縮瞳藥以防止虹膜捕捉。

前囊切開術的技巧

環形卡尺：對準浦肯野反射的中心。確保卡尺緊貼前囊。

切口大小：保持在卡尺內側，目標略小。偏小比偏大更安全。

Callisto：也可使用5.2mm投影的數位引導。

後囊切開術的技巧

黏彈性物質：注入到前囊上而非囊袋內，使前囊和後囊緊密貼合。

後囊連續環形撕囊（PCCC）：以前囊撕囊為引導，進行相同大小的後囊撕囊。

前部玻璃體切除：僅在玻璃體脫入前房時進行。通常不需要。

散瞳不良時的處理

使用Malyugin環時，其全徑（6.25 mm）小於IOL的全徑（7.5 mm），因此在植入IOL前需取出。若縮瞳嚴重，虹膜鉤更易使用。

懸韌帶脆弱的處理

對於廣泛的懸韌帶缺損（剝落症候群或外傷性白內障），除了使用水晶體囊袋擴張環（CTR）外，還可使用豆形節段來適用BIL技術。

玻璃體手術同時手術

使用填充物（氣體或矽油）時有虹膜夾持的風險。使用Morcher 89F（前支撐部較大）。若使用89A，應避免散瞳直至填充物吸收超過50%（SF6需1週，C2F6需2週，C3F8需3-4週）。

兒童手術技術

在兒童中，囊袋彈性高且易發生縮瞳，因此難度增加。主要差異如下。

• 環形卡尺：4-5歲前使用直徑4.5mm，5歲後使用與成人相同的5.2mm。
• 人工水晶體：眼軸長度小於18 mm或角膜緣直徑8–9 mm時，使用Morcher 89D（小型）。
• 不使用Callisto：兒童因角膜曲率導致反射品質下降，有尺寸過大的風險。
• 前部玻璃體切除：單眼白內障或玻璃體-水晶體界面異常時更常需要。

掌握BIL技術

• BIL固定法存在學習曲線。建議在兒童病例前先在成人病例中充分訓練。
• 前囊切開術的放射狀撕裂無法透過環形卡尺預防。需要謹慎操作。
• 如果支撐部互相黏連並呈波浪狀，可用鑷子和顯微操作器固定一側，同時推動另一側以製造間隙。

Q BIL手術能否安全用於小兒白內障？

A

自2007年首次報告用於小兒以來，多項研究已證實其安全性與可行性。視軸混濁的發生率為5-9%，遠低於傳統方法，且大部分由晶狀體位置錯誤引起。但該手術需在全身麻醉下進行，且需要經驗豐富的手術者。

6. 病理生理學：BIL預防PCO的機制

晶狀體上皮細胞的封閉

在BIL固定法中，前囊和後囊的切口邊緣在眼內透鏡溝槽內360度重疊並癒合。殘留的晶狀體上皮細胞被限制在周邊囊袋空間內，物理上阻止其向光學區遷移。死後眼的組織學檢查也證實，增殖物質局限於囊間空間，視軸得以保持。

術後發炎較少的原因

BIL技術的術後發炎發生率低於傳統方法。以下機制被認為是原因。

• 晶狀體上皮細胞被兩個囊袋阻斷，抑制了發炎誘導物質的產生
• 支撐部對睫狀體和虹膜無摩擦（BIL總直徑7.5mm，小於傳統人工晶狀體的13mm）
• 前玻璃體膜得以保留
• 不進行前玻璃體切除術（實施率約9.2%）
• 因為是親水性植入物

續發性青光眼風險低的原因

關於小兒白內障術後續發性青光眼，BIL技術的發生率較低（1.3–8%）。相比之下，傳統方法據報導為12–17%。以下因素被認為是低風險的原因。

• 人工水晶體尺寸：BIL人工水晶體的總直徑為7.5毫米，比傳統人工水晶體（13毫米）小，因此對隅角（小樑網）的機械損傷較少。
• 玻璃體膜保留：前後房之間的屏障得以保持，防止玻璃體前移並侵入小樑網。
• 發炎減輕：類固醇使用量減少，降低了類固醇誘導的眼壓升高風險。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

成人長期結果

Tassignon等人的7年追蹤（547名患者，807隻眼）顯示，無合併症的481隻眼平均小數矯正視力從術前的0.276 logMAR改善至術後的0.012 logMAR。追蹤期間，任何成人眼均未發生PCO。術後人工水晶體支撐部引起的虹膜夾持發生19隻眼（2.4%），術後視網膜剝離發生10隻眼（1.24%）。

糖尿病患者的結果

一項針對54名糖尿病患者（54眼）的研究顯示，100%的病例預防了後發性白內障（平均追蹤1年）。3眼出現糖尿病視網膜病變進展，但嚴重度分級無統計學顯著差異。預防後發性白內障使眼底檢查更容易，有助於糖尿病監測。

兒童長期結果

一項5年追蹤研究中，91.2%的病例維持了清晰的視軸。視軸混濁發生率為4.6–8.6%，遠低於傳統方法（後發性白內障發生率10.8–100%）。所有視軸混濁病例均因水晶體放置錯誤所致。

殘疾患者隊列研究

一項法國研究納入了36名患者（60眼），包括10名唐氏症、5名腦性麻痺和6名自閉症患者。BIL組再手術率低於非BIL組（8%對14%）。

未來展望

多焦點BIL人工水晶體預計上市。這可能同時實現遠近視力功能與預防後發性白內障。

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8. 參考文獻

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
2. ESCRS Clinical Practice Guideline: Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
3. Tassignon MJBR, De Groot V, Vrensen GFJM. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1182-1188. doi:10.1016/S0886-3350(02)01375-5. PMID:12106726.
4. Tassignon MJ, De Veuster I, Godts D, Kosec D, Van den Dooren K, Gobin L. Bag-in-the-lens intraocular lens implantation in the pediatric eye. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):611-617. doi:10.1016/j.jcrs.2006.12.016. PMID:17397732.