A cirurgia de catarata é uma das mais frequentes em oftalmologia. Mais de 9,5 milhões de procedimentos são realizados anualmente no mundo. A técnica padrão é a facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO) no saco capsular.
No entanto, células epiteliais do cristalino (LECs) remanescentes podem proliferar e migrar sobre a cápsula posterior, causando opacificação capsular posterior (PCO). A prevalência de PCO é relatada entre 0,3% e 28,4%, mas com técnicas cirúrgicas e designs de LIO modernos, geralmente é inferior a 5%2). O tratamento é a capsulotomia posterior com laser Nd:YAG, que apresenta riscos de complicações como aumento agudo da pressão intraocular, rasgos retinianos, descolamento de retina, edema macular e danos à LIO1).
A técnica de fixação Bag-In-the-Lens (BIL) é um procedimento desenvolvido para resolver fundamentalmente o problema da PCO. Foi relatada pela primeira vez em adultos por Tassignon et al. na Bélgica em 2002, e sua aplicação em catarata pediátrica foi relatada em 2007 3,4). Realiza-se uma capsulorrexe anterior e uma capsulotomia circular contínua posterior (PCCC) de mesmo diâmetro, encaixando as bordas de ambas as cápsulas em 360 graus no sulco da lente intraocular dedicada. Ao contrário do usual “lente no saco” (inserção intracapsular), é o conceito de “encaixar o saco na lente”.
A lente intraocular BIL padrão é a Morcher 89A (FCI, Alemanha). É uma lente acrílica hidrofílica biconvexa de 5 mm de diâmetro, com um sulco inter-háptico entre duas hápticas perpendiculares à superfície óptica. O diâmetro total é de 7,5 mm. Existem versões esféricas monofocais e tóricas (correção de astigmatismo).
| Modelo | Diâmetro total | Indicação |
|---|---|---|
| 89A (óptica 5,0 mm) | 7,5 mm | Adulto (padrão) |
| 89D (diâmetro óptico 4,5 mm) | 6,5 mm | Crianças (comprimento axial < 18 mm) |
| 89F (diâmetro óptico 5,0 mm) | 8,5 mm | Cirurgia combinada de vitrectomia |
No método convencional, a lente intraocular é colocada dentro do saco capsular (lente no saco). No BIL, inversamente, as bordas incisadas das cápsulas anterior e posterior são encaixadas no sulco da lente intraocular (saco na lente). Isso permite que ambas as cápsulas se fundam em toda a circunferência, formando uma barreira contra a proliferação de células epiteliais do cristalino.
A técnica de fixação BIL é aplicável a todos os casos de catarata, mas é particularmente útil nos seguintes grupos de pacientes.
Após a cirurgia de catarata, as células epiteliais do cristalino (LECs) remanescentes no saco capsular proliferam e sofrem metaplasia na cápsula posterior 1). A incidência de opacificação da cápsula posterior (PCO) aumenta com o tempo pós-operatório 1). A taxa de realização de capsulotomia posterior com laser Nd:YAG varia de menos de 5% a 54%, conforme relatos 1).
Múltiplos fatores estão envolvidos na ocorrência de PCO 1). A síndrome de contração capsular é uma complicação relacionada, causada pela metaplasia e fibrose das LECs remanescentes após a capsulotomia anterior 2). Fatores de risco conhecidos incluem diâmetro pequeno da capsulotomia anterior, fragilidade zonular, síndrome de pseudoexfoliação, retinite pigmentosa, diabetes, inflamação intraocular crônica e miopia alta 2).
A prevalência de PCO varia de 0,3% a 28,4% conforme os relatos 2). Com técnicas cirúrgicas modernas e design de lentes intraoculares, geralmente é inferior a 5% 2). Quando o método de fixação BIL é realizado adequadamente, não foi observada ocorrência de PCO em adultos durante um acompanhamento de 7 anos.
As principais etapas da cirurgia são as seguintes.
Dicas para capsulotomia anterior
Calibrador de anel: Alinhar ao centro do reflexo de Purkinje. Verificar se o calibrador está firmemente pressionado contra a cápsula anterior.
Tamanho da incisão: Permanecer dentro do calibrador, visando um tamanho ligeiramente menor. É mais seguro ser menor do que maior.
Callisto: Um guia digital com projeção de 5,2 mm também pode ser utilizado.
Dicas para capsulotomia posterior
Substância viscoelástica: Injetar sobre a cápsula anterior, não dentro do saco capsular, para aproximar as cápsulas anterior e posterior.
PCCC: Realizar a capsulotomia posterior do mesmo tamanho, usando a capsulotomia anterior como guia.
Vitrectomia anterior: Realizar apenas se houver prolapso de vítreo para a câmara anterior. Geralmente não é necessária.
Ao usar o anel de Malyugin, seu diâmetro total (6,25 mm) é menor que o diâmetro total da LIO (7,5 mm), portanto, ele precisa ser removido antes da inserção da LIO. Em caso de miose intensa, o gancho de íris é mais fácil de usar.
Em casos de defeito zonular extenso (síndrome de esfoliação ou catarata traumática), a técnica BIL pode ser aplicada usando um segmento em forma de feijão (bean-shaped segment) além do anel de tensão capsular (CTR).
Ao usar substâncias de tamponamento (gás ou óleo), há risco de captura da íris. Use o Morcher 89F (com suporte anterior maior). Se usar o 89A, evite a dilatação pupilar até que a substância de tamponamento seja absorvida em mais de 50% (SF6: 1 semana, C2F6: 2 semanas, C3F8: 3 a 4 semanas).
Em crianças, a cápsula é mais elástica e a miose ocorre mais facilmente, aumentando a dificuldade. As principais diferenças são as seguintes.
Desde o primeiro relato em crianças em 2007, vários estudos confirmaram sua segurança e viabilidade. A incidência de opacificação do eixo visual é de 5 a 9%, significativamente menor que nos métodos convencionais, e a maioria dos casos é devida a erro de posicionamento da lente. No entanto, é um procedimento sob anestesia geral e requer um cirurgião experiente.
Na técnica de fixação BIL, as bordas da capsulotomia anterior e posterior se sobrepõem e fusionam em 360 graus dentro do sulco da lente intraocular. As LECs remanescentes ficam confinadas no espaço capsular periférico, sendo fisicamente impedidas de migrar para a superfície óptica. Estudos histológicos em olhos post-mortem confirmam que o material proliferativo fica limitado ao espaço intercapsular, mantendo o eixo visual livre.
A técnica BIL apresenta menor incidência de inflamação pós-operatória em comparação aos métodos convencionais. Os seguintes mecanismos são considerados:
Em relação ao glaucoma secundário após cirurgia de catarata pediátrica, a técnica BIL apresenta baixa incidência (1,3 a 8%). Em contraste, o método convencional relata 12 a 17%. Os seguintes fatores são sugeridos para o baixo risco:
No acompanhamento de 7 anos de Tassignon et al. (547 pacientes, 807 olhos), 481 olhos sem comorbidades apresentaram melhora da acuidade visual decimal corrigida média de 0,276 logMAR no pré-operatório para 0,012 logMAR no pós-operatório. Durante o período de acompanhamento, não houve ocorrência de PCO em nenhum olho de adultos. Foram observados aprisionamento da íris pelo suporte da lente intraocular em 19 olhos (2,4%) e descolamento de retina pós-operatório em 10 olhos (1,24%).
Em um estudo com 54 olhos de pacientes diabéticos, a PCO foi prevenida em 100% dos casos (acompanhamento médio de 1 ano). Houve progressão da retinopatia diabética em 3 olhos, mas sem diferença estatisticamente significativa na classificação de gravidade. A prevenção da PCO facilita o exame de fundo de olho, contribuindo para o monitoramento do diabetes.
Em um estudo de acompanhamento de 5 anos, 91,2% mantiveram um eixo visual claro. A incidência de VAO foi de 4,6 a 8,6%, significativamente menor em comparação com o método convencional (taxa de PCO de 10,8 a 100%). Todos os casos de VAO foram atribuídos a erro de posicionamento da lente.
Um estudo francês avaliou 36 pacientes (60 olhos), incluindo 10 com síndrome de Down, 5 com paralisia cerebral e 6 com autismo. O grupo BIL apresentou tendência a menor taxa de reintervenção em comparação ao grupo não BIL (8% vs 14%).
Está previsto o lançamento comercial de lentes intraoculares BIL multifocais. Isso pode permitir alcançar simultaneamente visão de perto e de longe e prevenção de catarata secundária.
