A síndrome de Down (SD) é uma anomalia cromossômica causada pelo excesso do cromossomo 21 (trissomia do 21), sendo a mais frequente. A incidência é de cerca de 1 em cada 700 nascimentos (1 em 600-800 nascimentos).
Os tipos genéticos são: não disjunção 90-95%, translocação 3-4%, mosaicismo 1-2%. A frequência aumenta com a idade materna.
Sistemicamente, inclui: fácies característica (fissura palpebral oblíqua para cima, ponte nasal achatada, prega epicântica), cardiopatia congênita, hipotonia e deficiência intelectual.
Muñoz-Ortiz et al. (2022), em uma revisão sistemática de 22 estudos, relataram uma prevalência ponderada de achados oftalmológicos em crianças com síndrome de Down de 85% 1).
A frequência de complicações oculares aumenta com a idade, sendo 38% em crianças menores de 1 ano e atingindo 80% aos 5-7 anos.
De acordo com uma revisão sistemática, a prevalência ponderada de achados oftalmológicos em crianças com síndrome de Down é de 85%. Em menores de 1 ano é de 38%, aumentando com a idade para 80% aos 5-7 anos. O rastreamento ocular regular permite detecção e tratamento precoces.
Achados do segmento anterior
Fissura palpebral oblíqua para cima: Presente em 63-82%. Faz parte da face característica da síndrome de Down.
Prega epicântica: 31-97%. Há diferenças étnicas.
Entrópio (cílios invertidos): Em um relato coreano, presente em 54%.
Blefarite: 3-34,5%.
Manchas de Brushfield: 47,15%1). São hiperplasia local do estroma da íris, sem impacto na função visual.
Achados de Refração e Motilidade
Erros refrativos: cerca de 80%. Hipermetropia 36,4%, miopia 21,5%, astigmatismo 37,2% (astigmatismo oblíquo é característico)1). A falta de emetropização está por trás. A hipermetropia, que facilmente causa ambliopia, representa cerca de 70%, astigmatismo ≥2D é visto em cerca de 60%, e cerca de 90% necessitam de óculos. A miopia não é numerosa, mas pode chegar a -10D com ampla distribuição.
Insuficiência de acomodação: redução de 32-100%.
Estrabismo: 33,5%. Esotropia é a mais comum (27,7%), exotropia 4,7%1). Ocorre em cerca de 35%, com esotropia e hiperação do oblíquo inferior predominantes.
Nistagmo: 15,6%1). Há relatos de cerca de 25% de comorbidade. Torcicolo 9,9%, dos quais 37,3% com nistagmo2).
Segmento Posterior e Outros
Ceratocone: 20,8-32%. Risco cerca de 30 vezes maior que a população geral4). Associado ao ato de esfregar os olhos.
Catarata: 10,9%1). Catarata congênita 2,2%, cerca de 300 vezes a população geral. Catarata azul em 50%. Pode haver associação com lenticone posterior.
Obstrução do ducto nasolacrimal: 14,5%1). 73% bilateral.
Retina e nervo óptico: Hipoplasia de fóvea (achados de OCT), aparência de eixo do nervo óptico (13-38%). Risco baixo de retinopatia da prematuridade.
Glaucoma: Raro 0-1%, classificado como glaucoma relacionado a doença sistêmica não adquirida3).
| Achados Oftalmológicos | Prevalência | Observações |
|---|---|---|
| Erros refrativos | Cerca de 80% | Astigmatismo oblíquo característico |
| Manchas de Brushfield | 47.2% | Hiperplasia da íris, sem impacto na função visual |
| Conjuntivite palpebral | 42.5% | 31% em menores de 1 ano |
| Astigmatismo | 37.2% | — |
| Hipermetropia | 36.4% | — |
| Estrabismo (total) | 33.5% | Esotropia 27.7%, exotropia 4.7% |
| Ceratocone | 20,8–32% | Início na adolescência, estabiliza por volta dos 30 anos |
| Miopia | 21,5% | — |
| Nistagmo | 15,6% | — |
| Obstrução do ducto nasolacrimal | 14,5% | 73% bilateral |
| Ambliopia | 13,3% | — |
| Catarata | 10,9% | Catarata congênita 2,2% |
As manchas de Brushfield são um achado devido à hiperplasia local do estroma da íris e não afetam a função visual. São encontradas em cerca de 47% dos pacientes com síndrome de Down, sendo um achado característico, mas não necessitam de tratamento. A frequência de aparecimento varia conforme a etnia.
A causa da trissomia do 21 é uma anormalidade numérica do cromossomo 21.
Tipo não disjunção (90-95%)
Ocorre devido à não disjunção na meiose, resultando em três cópias do cromossomo 21. O aumento da idade materna é o principal fator de risco. É esporádico e geralmente não hereditário.
Tipo translocação (3-4%)
O braço longo do cromossomo 21 transloca para o cromossomo 14 ou 21. Pode ser herdado de um dos pais portadores. Cerca de metade dos casos de translocação (aproximadamente 2% do total) são translocações hereditárias em que um dos pais é portador de translocação balanceada.
Tipo mosaicismo (1-2%)
Apenas uma parte das células somáticas apresenta trissomia do 21. O fenótipo geralmente é leve.
O desenvolvimento de complicações oculares está relacionado à superexpressão de genes no cromossomo 21 (HSA21). A superexpressão dos genes HSA21 resulta em propriedades antiangiogênicas, contribuindo para a redução do risco de retinopatia da prematuridade e degeneração macular relacionada à idade em pacientes com síndrome de Down.
Nos últimos anos, o rastreamento não invasivo com o teste de DNA fetal no sangue materno (NIPT) tornou-se comum, permitindo avaliar a possibilidade de trissomia 21 no início da gestação. Para o diagnóstico definitivo, ainda é necessária a análise do cariótipo por meio de biópsia de vilo corial ou amniocentese. Após o nascimento, suspeita-se do diagnóstico com base no fenótipo característico e confirma-se com o exame de cariótipo do sangue periférico.
Com base nas recomendações da AAP (Academia Americana de Pediatria) e da AAPOS, a triagem oftalmológica é realizada conforme o cronograma a seguir 1).
| Período | Conteúdo do Exame |
|---|---|
| Neonato | Verificação do reflexo vermelho (para excluir catarata congênita) |
| 6–12 meses | Avaliação de estrabismo e fixação |
| 1–3 anos | Exame de refração (sob medicação cicloplégica) |
| 3–5 anos | Teste de acuidade visual, exame de refração, avaliação da posição ocular |
| 5 anos ou mais | Triagem anual de acuidade visual, refração e ceratocone |
No período neonatal, verifique o reflexo vermelho (para excluir catarata congênita), avalie estrabismo e fixação aos 6–12 meses, realize refração sob cicloplegia aos 1–3 anos e inicie o teste de acuidade visual aos 3–5 anos. Após os 5 anos, recomenda-se triagem anual de acuidade visual, refração e ceratocone.
O tratamento para cada complicação ocular é o seguinte:
Como a cirurgia é realizada sob anestesia geral, é necessária avaliação pré-operatória de cardiopatias associadas.
A cirurgia de estrabismo para esotropia em crianças com síndrome de Down obtém resultados semelhantes aos de crianças típicas com quantidades cirúrgicas padrão. O risco de hipercorreção é semelhante e, se houver componente acomodativo, a correção com óculos é priorizada.
As complicações oculares na síndrome de Down envolvem patogênese multifatorial.
Estudos em modelo de camundongo Ts65Dn mostram que o efeito de dosagem gênica no cromossomo 21 causa anomalias no desenvolvimento das células da crista neural 1). Anomalias no desenvolvimento de tecidos derivados da crista neural (estroma corneano, íris, ossos orbitários) são a base dos diversos achados do segmento anterior.
Em crianças com síndrome de Down, o processo de emetropização pós-natal é prejudicado 1). Normalmente, o comprimento axial e a curvatura corneana mudam de forma coordenada com o crescimento, convergindo para a emetropia. Na síndrome de Down, essa coordenação está ausente, resultando em alta prevalência de hipermetropia, miopia e astigmatismo.
O distúrbio de acomodação é observado em 32-100% dos casos e contribui para o desenvolvimento de esotropia. Atualmente, acredita-se que a disfunção da via sensorial (processamento anormal da entrada visual) seja a principal causa, mas anormalidades morfológicas do músculo ciliar e distúrbios de inervação também foram propostos.
A superexpressão de genes no HSA21 leva ao aumento da produção de fatores anti-angiogênicos. Essa propriedade está associada ao menor risco de tumores sólidos, retinopatia da prematuridade e degeneração macular relacionada à idade em pacientes com síndrome de Down.
A alta frequência de ceratocone em pacientes com síndrome de Down envolve tanto a predisposição genética quanto o hábito de esfregar os olhos 4). A dificuldade de autocontrole devido à deficiência intelectual agrava o ato de esfregar os olhos, causando acúmulo de estresse mecânico na córnea. Tende a surgir na adolescência e cessar por volta dos 30 anos.
Estudos utilizando OCT (Tomografia de Coerência Óptica) mostraram que muitas crianças com síndrome de Down apresentam hipoplasia foveal. A análise da profundidade da depressão foveal e da persistência das camadas retinianas internas está avançando na compreensão do mecanismo de redução da acuidade visual.
As propriedades anti-angiogênicas resultantes da superexpressão de genes do HSA21 estão sendo exploradas como alvos terapêuticos para doenças vasculares da retina e tumores. A elucidação do mecanismo de baixo risco de doenças oculares angiogênicas em pacientes com síndrome de Down pode contribuir para o desenvolvimento de novos fármacos anti-angiogênicos.
O mecanismo exato da disacomodação ainda não foi elucidado. Acredita-se que a disfunção da via sensorial seja a causa mais provável, mas múltiplas hipóteses estão sendo testadas, como fatores morfológicos do corpo ciliar e do cristalino, e anormalidades no controle neural da função de foco automático. A elucidação do mecanismo pode levar ao desenvolvimento de meios de auxílio à acomodação mais eficazes para crianças com síndrome de Down.
