Hipoplasia foveal (FH) é uma anomalia congênita do desenvolvimento da retina na qual a depressão foveal não se desenvolve ou se forma de forma incompleta. Foi descrita pela primeira vez no início do século XX em associação com nistagmo hereditário.
O desenvolvimento normal da fóvea começa na 12ª semana de gestação. A partir da 25ª semana, o deslocamento centrífugo das camadas internas da retina leva à formação da depressão, que se completa entre 15 e 45 meses após o nascimento 1, 2). Na FH, esse processo de formação da depressão é prejudicado, resultando na persistência das camadas internas da retina sobre a fóvea.
Epidemiologicamente, até 3% das crianças saudáveis apresentam achatamento foveal bilateral. Em um estudo multicêntrico com 907 indivíduos, as causas genéticas mais comuns foram albinismo (67,5%), seguido por mutações PAX6 (21,8%), SLC38A8 (6,8%) e FRMD7 (3,5%) 1).
As principais doenças associadas à FH estão listadas abaixo.
Até 3% das crianças saudáveis apresentam achatamento bilateral da fóvea. Entre as causas genéticas, o albinismo representa 67,5%, sendo a mais comum, seguido pela mutação PAX6 com 21,8% 1).
À oftalmoscopia, observa-se ausência de pigmentação foveal e de reflexo foveal. OCT, AF e OCTA avaliam a zona avascular foveal (ZAF) e a persistência das camadas retinianas internas.
A classificação de gravidade com base nos achados de OCT é mostrada abaixo 1).
| Grau | Características morfológicas | Acuidade visual (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grau 1 | Depressão plana + alongamento IS + espessamento ONL | 0,41–0,65 |
| Grau 2 | Depressão ausente + alongamento IS + espessamento ONL | 0,60 |
| Grau 3 | Depressão ausente, sem alongamento IS + espessamento ONL | 0,74 |
| Grau 4 | Depressão ausente, sem alongamento IS, sem espessamento ONL | 1,01 |
| Atípico | Depressão rasa + destruição do segmento interno | 0,93 |
Nos Graus 1 a 2, a especialização dos cones permanece até certo ponto e a acuidade visual é relativamente boa. Nos Graus 3 a 4, a especialização dos cones é escassa e a acuidade visual é ruim1).
Outros achados clínicos principais são mostrados abaixo.
Na classificação de Leicester, a acuidade visual diminui gradualmente do Grau 1 (LogMAR 0,41–0,65) ao Grau 4 (LogMAR 1,01)1). Nos Graus 1 a 2, a especialização dos cones permanece e a acuidade visual é relativamente boa; nos Graus 3 a 4, a especialização dos cones é escassa e a acuidade visual tende a ser ruim.
Albinismo 67,5%
Genes causadores: Dividem-se em OCA (autossômico recessivo) e OA (ligado ao X). São conhecidos 7 tipos de OCA1–7 e 6 genes responsáveis.
Mecanismo: A deficiência de pigmento macular devido à síntese prejudicada de melanina inibe o desenvolvimento foveal. O gene OCA2 está localizado no cromossomo 15q12-q131).
Mutação PAX6 21,8%
Padrão de herança: Autossômico dominante.
Fenótipo: O fenótipo mais comum é a aniridia. PAX6 é um fator de transcrição chave no desenvolvimento ocular, envolvido na diferenciação geral da retina 1).
Outras causas genéticas
Mutação SLC38A8 (6,8%): Autossômica recessiva. Codifica um transportador de glutamina, necessário para o desenvolvimento da retina 1).
Mutação FRMD7 (3,5%): Ligada ao X. Associada ao nistagmo infantil idiopático 1).
Pode ocorrer. Acredita-se que a infecção por rubéola no primeiro trimestre materno, ao atingir o sistema vascular fetal via placenta, cause alterações isquêmicas e inibição mitótica, prejudicando o desenvolvimento da fóvea 2). A vacinação contra rubéola pode prevenir.
O diagnóstico de FH é feito por meio de uma combinação de vários exames. Abaixo estão os principais métodos de exame e achados.
| Método de exame | Principais achados |
|---|---|
| Oftalmoscópio | Pigmentação foveal e desaparecimento do reflexo |
| OCT | Desaparecimento da depressão foveal e preservação da camada plexiforme interna (graduação) |
| FA / OCTA | Desaparecimento ou redução da ZAF |
| Eletrorretinograma / VEP | Avaliação de anormalidades retinianas orgânicas |
| Teste genético | Identificação da causa, como albinismo e PAX6 |
Os detalhes de cada exame são apresentados a seguir.
É importante diferenciar de doenças que apresentam nistagmo.
Atualmente, não existe tratamento curativo para a FH. O tratamento visa maximizar a função visual e prevenir complicações secundárias.
Atualmente, não há tratamento curativo. O tratamento centra-se na correção refrativa, manejo da ambliopia e cuidados de baixa visão. A pesquisa em terapia genética está avançando, e a identificação do gene causador (consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame”) pode ampliar as opções terapêuticas futuras 1).
O desenvolvimento da fóvea começa na 12ª semana de gestação e é concluído entre 15 e 45 meses após o nascimento, passando por múltiplas etapas 1, 2).
Na FH, um desses processos (deslocamento centrífugo, migração centrípeta ou alongamento dos segmentos externos) é prejudicado, resultando na persistência de camadas retinianas internas na fóvea.
Existe a “hipótese da FAZ” de que a não formação da zona avascular foveal (FAZ) impede a formação da depressão 1). Quando a FAZ não se forma, acredita-se que os astrócitos que induzem as células endoteliais vasculares permanecem atravessando a fóvea, inibindo a formação da depressão.
No entanto, no acromatopsia, há casos que apresentam FH mesmo com FAZ presente, sugerindo que a FAZ é uma condição necessária, mas não suficiente, para a formação da depressão 1).
No albinismo, a deficiência de síntese de melanina leva à falta de pigmento na mácula. Acredita-se que essa falta de pigmento interfira na indução normal do desenvolvimento da fóvea 1).
Na rubéola congênita, o vírus se espalha pelo sistema vascular fetal através da placenta. A necrose das vilosidades, indução de apoptose, inibição mitótica e isquemia por dano endotelial vascular prejudicam o desenvolvimento da fóvea de forma combinada 2).
Viana et al. (2022) relataram um caso de FH (mulher de 52 anos) com histórico de rubéola congênita 2). O olho direito apresentava microftalmia e afacia, sem percepção de luz; o olho esquerdo tinha Leicester Grau 3, BCVA 20/63. Observaram-se alterações difusas do EPR, mas o eletrorretinograma estava dentro da normalidade. Este caso, que não foi diagnosticado até a idade adulta, é notável como um novo relato mostrando a associação entre rubéola congênita e FH.
Na FH associada ao albinismo, a terapia gênica para genes relacionados ao OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) está sendo estudada como uma opção futura. A identificação do gene causador por teste genético é um pré-requisito para isso 1).
Kavalaraki et al. (2023) relataram um caso de FH (menina de 8 anos, Grau 4) com albinismo oculocutâneo tirosinase-positivo (OCA2), identificando uma mutação no OCA2 (cromossomo 15q12-q13) por teste genético 1). A acuidade visual era BCVA 0,4 no olho direito e 0,5 no esquerdo, com correção de hipermetropia de +6,50DS e aconselhamento genético realizados. A classificação por OCT mostrou-se superior à translucência da íris e à visibilidade da mácula na previsão da acuidade visual.
A classificação de Leicester está se estabelecendo como um indicador objetivo para avaliar o prognóstico visual na FH. Ela tem maior precisão na previsão da acuidade visual do que a avaliação tradicional da translucência da íris ou a oftalmoscopia, e espera-se sua aplicação na avaliação da eficácia do tratamento e no aconselhamento genético 1).
Poucos casos de rubéola congênita foram relatados como causa de FH, e alguns são diagnosticados na idade adulta 2). Em regiões onde a rubéola continua endêmica, é necessário considerar a rubéola como causa de FH. A disseminação da vacinação contra a rubéola está diretamente ligada à prevenção primária desta doença.
Estudos investigam a possibilidade de que, mesmo sem a formação da fóvea, os cones possam sofrer alterações morfológicas e aumentar sua densidade. Espera-se que a elucidação do mecanismo dessa plasticidade leve a futuras estratégias de intervenção.
