Hipoplasia foveal (FH) é uma anomalia congênita do desenvolvimento da retina na qual a fóvea não se desenvolve ou se forma de maneira incompleta. Foi descrita pela primeira vez no início do século XX em associação com nistagmo hereditário.
O desenvolvimento normal da fóvea começa na 12ª semana de gestação. Por volta da 25ª semana gestacional, a formação da depressão começa devido ao deslocamento centrífugo das camadas internas da retina, completando-se entre 15 e 45 meses após o nascimento 1, 2). Na FH, esse processo de formação da depressão é prejudicado, e as camadas internas da retina permanecem sobre a fóvea.
Epidemiologicamente, até 3% das crianças saudáveis apresentam achatamento foveal bilateral. Em um estudo multicêntrico com 907 pessoas, a causa genética mais comum foi o albinismo (67,5%), seguido pela mutação PAX6 (21,8%), mutação SLC38A8 (6,8%) e mutação FRMD7 (3,5%) 1).
As principais doenças associadas à FH são mostradas abaixo.
Acredita-se que até 3% das crianças saudáveis tenham achatamento foveal bilateral. Entre as causas genéticas, o albinismo representa 67,5% e é o mais comum, seguido pela mutação PAX6 com 21,8% 1).
A oftalmoscopia revela perda da pigmentação foveal e do reflexo foveal. A zona avascular foveal (FAZ) e a persistência das camadas retinianas internas são avaliadas por OCT, FA e OCTA.
A classificação de gravidade com base nos achados de OCT é mostrada abaixo 1).
| Grau | Características morfológicas | Acuidade visual (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grau 1 | Depressão plana + alongamento do segmento interno + espessamento da ONL | 0,41–0,65 |
| Grau 2 | Desaparecimento da depressão + alongamento do segmento interno + espessamento da ONL | 0,60 |
| Grau 3 | Desaparecimento da depressão, sem alongamento do segmento interno + espessamento da ONL | 0,74 |
| Grau 4 | Desaparecimento da depressão, sem alongamento do segmento interno, sem espessamento da ONL | 1,01 |
| Atípico | Depressão rasa + destruição do segmento interno | 0,93 |
Nos Graus 1–2, a especialização dos cones permanece em certa medida e a acuidade visual é relativamente boa. Nos Graus 3–4, a especialização dos cones é escassa e a acuidade visual torna-se ruim 1).
Os outros achados clínicos principais são mostrados abaixo.
Na Classificação de Leicester, a acuidade visual diminui gradualmente do Grau 1 (LogMAR 0,41–0,65) para o Grau 4 (LogMAR 1,01) 1). Os Graus 1–2 têm especialização dos cones preservada e acuidade visual relativamente boa, enquanto os Graus 3–4 têm especialização dos cones escassa e tendem a ter acuidade visual ruim.
Albinismo 67,5%
Genes causadores: Dividido em OCA (autossômico recessivo) e OA (ligado ao X). São conhecidos 7 tipos de OCA1–7, com 6 genes responsáveis.
Mecanismo: A deficiência de pigmento macular devido ao distúrbio da síntese de melanina prejudica o desenvolvimento da fóvea. O gene OCA2 está localizado no cromossomo 15 q12-q13 1).
Mutação PAX6 21,8%
Padrão de herança: Autossômico dominante.
Fenótipo: O fenótipo mais comum é aniridia. PAX6 é um fator de transcrição chave para o desenvolvimento ocular e está envolvido na diferenciação geral da retina 1).
Outras Causas Genéticas
Mutações SLC38A8 (6,8%): Herança autossômica recessiva. Codifica um transportador de glutamina, necessário para o desenvolvimento da retina 1).
Mutações FRMD7 (3,5%): Ligadas ao cromossomo X. Associadas ao nistagmo infantil idiopático 1).
Sim, pode ocorrer. Acredita-se que a infecção por rubéola no primeiro trimestre da mãe se espalhe através da placenta para o sistema vascular fetal, causando alterações isquêmicas e inibição mitótica, impedindo o desenvolvimento da fóvea 2). Pode ser prevenida pela vacinação contra rubéola.
O diagnóstico de FH é feito por meio de uma combinação de exames. Abaixo está um resumo dos principais métodos de exame e achados.
| Método de Exame | Principais Achados |
|---|---|
| Oftalmoscópio | Pigmentação da fóvea ou desaparecimento do reflexo |
| OCT | Desaparecimento da depressão, preservação da camada retiniana interna (graduação) |
| FA / OCTA | Desaparecimento ou redução da FAZ |
| Eletrorretinograma / VEP | Avaliação de anormalidades retinianas orgânicas |
| Teste genético | Identificação da causa de albinismo, PAX6, etc. |
Os detalhes de cada exame são mostrados abaixo.
É importante diferenciar de doenças que apresentam nistagmo.
Atualmente não existe tratamento curativo para o FH em si. O tratamento visa maximizar a função visual e prevenir complicações secundárias.
Atualmente não há tratamento curativo. O tratamento concentra-se na correção refrativa, manejo da ambliopia e cuidados com baixa visão. A pesquisa em terapia gênica está avançando, e a identificação do gene causador (consulte a seção Diagnóstico e Métodos de Exame) pode ampliar as opções terapêuticas no futuro 1).
O desenvolvimento da fóvea começa na 12ª semana de gestação e é concluído entre 15 e 45 meses após o nascimento, passando por várias etapas 1, 2).
Na FH, um desses processos (deslocamento centrífugo, migração centrípeta ou alongamento dos segmentos externos) é prejudicado, resultando na persistência das camadas retinianas internas na fóvea.
Existe a hipótese “FAZ” de que a não formação da zona avascular foveal (FAZ) impede a formação da depressão 1). Se a FAZ não se formar, os astrócitos que induzem as células endoteliais vasculares continuam a cruzar a fóvea, inibindo a formação da depressão.
No entanto, na acromatopsia, há casos de FH com FAZ presente, sugerindo que a FAZ é necessária, mas não suficiente, para a formação da depressão 1).
No albinismo, o defeito na síntese de melanina causa deficiência de pigmento na mácula. Acredita-se que essa deficiência de pigmento impeça a indução normal do desenvolvimento da fóvea 1).
Na rubéola congênita, o vírus se espalha através da placenta para o sistema vascular fetal. Necrose vilosa, indução de apoptose, inibição mitótica e isquemia devido a dano endotelial vascular prejudicam complexamente o desenvolvimento da fóvea 2).
Viana et al. (2022) relataram um caso de FH (mulher de 52 anos) com histórico de rubéola congênita 2). O olho direito apresentava microftalmia e afacia com ausência de percepção de luz, o olho esquerdo era Leicester Grau 3, BCVA 20/63. Alterações difusas do EPR foram observadas, mas o eletrorretinograma estava dentro dos limites normais. Este caso não foi diagnosticado até a idade adulta, e é um relato novo que mostra a associação entre rubéola congênita e FH.
Na FH associada ao albinismo, a terapia gênica para genes relacionados à OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) está sendo estudada como uma opção futura. A identificação do gene causador por teste genético é um pré-requisito para isso 1).
Kavalaraki et al. (2023) relataram um caso de FH (menina de 8 anos, Grau 4) com histórico de albinismo tirosinase-positivo (OCA2), e identificaram uma mutação OCA2 (cromossomo 15 q12-q13) por teste genético 1). A acuidade visual era BCVA 0,4 no olho direito e 0,5 no esquerdo, com correção de hipermetropia de +6,50 DS e aconselhamento genético. A classificação por OCT mostrou melhor precisão preditiva da acuidade visual do que a transiluminação da íris e a visibilidade macular.
A classificação de Leicester está se estabelecendo como um indicador objetivo para o prognóstico da acuidade visual na FH. Tem maior precisão preditiva da acuidade visual do que a avaliação convencional da transiluminação da íris e achados oftalmoscópicos, e espera-se sua aplicação na avaliação de efeitos terapêuticos e aconselhamento genético 1).
Casos que relatam rubéola congênita como causa de FH são raros, e há casos diagnosticados na idade adulta 2). Em regiões onde a rubéola continua endêmica, a rubéola deve ser considerada como causa de FH. A disseminação da vacinação contra a rubéola está diretamente ligada à prevenção primária desta doença.
Pesquisas estão sendo realizadas sobre a possibilidade de os cones mudarem de forma e aumentarem sua densidade, mesmo sem a formação da fóvea. Espera-se que a elucidação do mecanismo dessa plasticidade leve a estratégias de intervenção futuras.
