Foveal hipoplazi (FH), fovea çukurunun gelişmediği veya tam olarak oluşmadığı konjenital bir retina gelişim anomalisidir. İlk olarak 1900’lerin başında herediter nistagmus ile ilişkili olarak tanımlanmıştır.
Foveanın normal gelişimi gebeliğin 12. haftasında başlar. Gebeliğin 25. haftası civarında iç retina katmanlarının santrifüj yer değiştirmesiyle çukur oluşumu ilerler ve doğumdan sonra 15-45 ayda tamamlanır1, 2). FH’de bu çukur oluşum süreci bozulur ve iç retina katmanları fovea üzerinde kalır.
Epidemiyolojik olarak, sağlıklı çocukların %3’üne kadar bilateral foveal düzleşme görülebilir. 907 kişilik çok merkezli bir çalışmada, en yaygın genetik neden albinizm (%67.5) olarak bulunmuş, bunu PAX6 mutasyonu (%21.8), SLC38A8 mutasyonu (%6.8) ve FRMD7 mutasyonu (%3.5) izlemiştir1).
FH ile ilişkili başlıca hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
Sağlıklı çocukların %3’üne kadar bilateral foveal düzleşme görülebilir. Genetik nedenler arasında albinizm %67.5 ile en sık, ardından PAX6 mutasyonu %21.8 ile gelir1).
Oftalmoskopide foveal pigmentasyon ve foveal refle kaybı görülür. OCT, FA ve OCTA ile foveal avasküler bölge (FAZ) ve iç retinal tabakaların kalıntıları değerlendirilir.
OCT bulgularına dayalı ciddiyet sınıflaması aşağıda gösterilmiştir1).
| Derece | Morfolojik özellik | Görme (LogMAR) |
|---|---|---|
| Derece 1 | Düz çöküntü + IS uzaması + ONL kalınlaşması | 0.41–0.65 |
| Derece 2 | Çöküntü kaybı + IS uzaması + ONL kalınlaşması | 0.60 |
| Derece 3 | Çöküntü kaybı, IS uzaması yok + ONL kalınlaşması | 0.74 |
| Derece 4 | Çöküntü kaybı, IS uzaması yok, ONL kalınlaşması yok | 1.01 |
| Atipik | Sığ çöküntü + iç segment yıkımı | 0.93 |
Grade 1-2’de koni özelleşmesi bir dereceye kadar korunur ve görme nispeten iyidir. Grade 3-4’te koni özelleşmesi zayıftır ve görme kötüdür1).
Diğer önemli klinik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Leicester sınıflamasında görme, Grade 1’den (LogMAR 0.41-0.65) Grade 4’e (LogMAR 1.01) doğru aşamalı olarak azalır1). Grade 1-2’de koni özelleşmesi korunur ve görme nispeten iyidir, Grade 3-4’te ise koni özelleşmesi zayıftır ve görme kötü olma eğilimindedir.
Albinizm %67.5
Sorumlu genler: OCA (otozomal resesif) ve OA (X’e bağlı) olarak ikiye ayrılır. OCA1-7 olmak üzere 7 tip ve 6 sorumlu gen bilinmektedir.
Mekanizma: Melanin sentezindeki bozukluğa bağlı makula pigment eksikliği, foveal gelişimi engeller. OCA2 geni, 15. kromozomun q12-q13 bölgesinde yer alır1).
PAX6 mutasyonu %21.8
Kalıtım şekli: Otozomal dominant.
Fenotip: En yaygın fenotip anirididir (iris yokluğu). PAX6, göz gelişiminde anahtar bir transkripsiyon faktörüdür ve retina farklılaşmasında genel olarak rol oynar 1).
Diğer Genetik Nedenler
SLC38A8 mutasyonu (%6.8): Otozomal resesif. Glutamin taşıyıcısını kodlar ve retina gelişimi için gereklidir 1).
FRMD7 mutasyonu (%3.5): X’e bağlı. İdiyopatik infantil nistagmus ile ilişkilidir 1).
Olabilir. Annenin ilk trimesterdeki kızamıkçık enfeksiyonunun plasenta yoluyla fetal damar sistemine yayıldığı ve iskemik değişiklikler ve mitoz inhibisyonu yoluyla foveal gelişimi engellediği düşünülmektedir 2). Kızamıkçık aşısı ile önlenebilir.
FH tanısı birden fazla testin kombinasyonu ile konur. Aşağıda başlıca test yöntemleri ve bulgular özetlenmiştir.
| Test Yöntemi | Başlıca Bulgular |
|---|---|
| Oftalmoskop | Foveal pigmentasyon veya refleks kaybı |
| OCT | Çöküntü kaybı, iç nükleer tabakanın korunması (derecelendirme) |
| FA / OCTA | FAZ kaybı veya daralması |
| Elektroretinografi / VEP | Yapısal retina anormalliklerinin değerlendirilmesi |
| Genetik test | Albinizm, PAX6 vb. nedenlerin belirlenmesi |
Her testin detayları aşağıda verilmiştir.
Nistagmus ile ortaya çıkan hastalıklardan ayırıcı tanı önemlidir.
FH’nin kendisi için şu anda kesin bir tedavi yoktur. Tedavi, görsel işlevi en üst düzeye çıkarmayı ve ikincil komplikasyonları önlemeyi amaçlar.
Şu anda kesin bir tedavi yoktur. Tedavinin odağı kırma kusuru düzeltmesi, ambliyopi yönetimi ve az görme rehabilitasyonudur. Gen tedavisi üzerine araştırmalar devam etmektedir ve neden olan genlerin tanımlanması (bkz. «Tanı ve test yöntemleri» bölümü) gelecekteki tedavi seçeneklerini genişletebilir1).
Fovea gelişimi gebeliğin 12. haftasında başlar ve çeşitli aşamalardan geçerek doğumdan sonra 15-45. aylarda tamamlanır1, 2).
FH’de bu santrifüj yer değiştirme, santripetal göç veya dış segment uzamasından biri bozulur ve iç retina katmanları foveada kalır.
Foveal avasküler zonun (FAZ) oluşmamasının çukurluk oluşumunu engellediği «FAZ hipotezi» vardır1). FAZ oluşmazsa, vasküler endotel hücrelerini yönlendiren astrositler fovea boyunca varlığını sürdürür ve çukurluk oluşumu engellenir.
Ancak akromatopside, FH varlığına rağmen FAZ’ın bulunduğu vakalar vardır; bu, FAZ’ın çukurluk oluşumu için gerekli ancak yeterli olmadığını düşündürmektedir1).
Albinizmde, melanin sentezindeki bozukluk nedeniyle makula bölgesinde pigment eksikliği oluşur. Bu pigment eksikliğinin, fovea gelişiminin normal yönlendirilmesini engellediği düşünülmektedir 1).
Konjenital rubellada, virüs plasenta yoluyla fetal damar sistemine yayılır. Villus nekrozu, apoptoz indüksiyonu, mitoz inhibisyonu ve vasküler endotel hasarına bağlı iskemi, kombine olarak fovea gelişimini bozar 2).
Viana ve ark. (2022), konjenital rubella zemininde bir FH olgusu (52 yaşında kadın) bildirmiştir 2). Sağ göz mikroftalmik ve afakikti, ışık hissi yoktu; sol göz Leicester Grade 3, BCVA 20/63 idi. Diffüz RPE değişiklikleri mevcuttu ancak elektroretinogram normal sınırlardaydı. Bu olgu erişkin döneme kadar tanı alamamış bir örnektir ve konjenital rubella ile FH arasındaki ilişkiyi gösteren yeni bir rapor olarak dikkat çekmektedir.
Albinizmle ilişkili FH’de, OCA ile ilişkili genlere (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2 vb.) yönelik gen tedavisi, gelecekteki bir seçenek olarak araştırılmaktadır. Genetik test ile sorumlu genin belirlenmesi bunun ön koşuludur 1).
Kavalaraki ve ark. (2023), tirozinaz pozitif albinizm (OCA2) zemininde bir FH olgusu (8 yaşında kız, Grade 4) bildirmiş ve genetik test ile OCA2 mutasyonunu (kromozom 15 q12-q13) tanımlamıştır 1). Görme keskinliği BCVA sağ 0.4, sol 0.5 idi; +6.50 DS hipermetrop düzeltmesi ve genetik danışmanlık uygulanmıştır. OCT derecelendirmesinin, iris transillüminasyonu ve makula görünürlüğünden daha iyi görme keskinliği öngördüğü gösterilmiştir.
Leicester derecelendirmesi, FH’de görme prognozunu objektif olarak değerlendiren bir gösterge olarak yerleşmektedir. Geleneksel iris transillüminasyonu değerlendirmesi ve oftalmoskopi bulgularından daha yüksek görme keskinliği öngörüsü sağlar ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ile genetik danışmanlıkta uygulanması beklenmektedir 1).
Konjenital rubellanın FH nedeni olarak bildirildiği olgular azdır ve bazı olgular erişkin dönemde tanı almaktadır 2). Rubella salgınlarının devam ettiği bölgelerde, FH’nin bir nedeni olarak rubella dikkate alınmalıdır. Rubella aşısının yaygınlaştırılması, bu hastalığın birincil önlenmesine doğrudan katkı sağlar.
Foveal çukurluk oluşmasa bile, konilerin şekil değiştirerek yoğunluklarını artırabileceği araştırılmaktadır. Bu plastisitenin mekanizmasının aydınlatılmasının gelecekteki müdahale stratejilerine yol açması beklenmektedir.
