Foveal hipoplazi (FH), foveal çukurun gelişmediği veya tam olarak oluşmadığı konjenital bir retina gelişim anomalisidir. İlk olarak 1900’lerin başında herediter nistagmus ile ilişkili olarak tanımlanmıştır.
Normal foveal gelişim gebeliğin 12. haftasında başlar. Gebeliğin 25. haftası civarında iç retina katmanlarının santrifugal yer değiştirmesiyle çukur oluşumu ilerler ve doğumdan sonra 15-45. aylarda tamamlanır 1, 2). FH’de bu çukur oluşum süreci bozulur ve iç retina katmanları fovea üzerinde kalır.
Epidemiyolojik olarak, sağlıklı çocukların %3’üne kadarında bilateral foveal düzleşme olduğu bildirilmiştir. 907 kişilik çok merkezli bir çalışmada en yaygın genetik neden albinizm (%67,5) olarak bulunmuş, bunu PAX6 mutasyonu (%21,8), SLC38A8 mutasyonu (%6,8) ve FRMD7 mutasyonu (%3,5) izlemiştir 1).
FH ile ilişkili başlıca hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
Sağlıklı çocukların %3’üne kadar bilateral foveal düzleşme olduğu bildirilmiştir. Genetik nedenler arasında albinizm %67,5 ile en sık görülürken, PAX6 mutasyonu %21,8 ile ikinci sıradadır1).
Oftalmoskopide foveal pigmentasyon ve foveal refle kaybı görülür. OCT, FA ve OCTA ile foveal avasküler bölge (FAZ) ve iç retinal tabakaların kalıntıları değerlendirilir.
OCT bulgularına dayalı ciddiyet sınıflandırması aşağıda gösterilmiştir1).
| Derece | Morfolojik özellikler | Görme keskinliği (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grade 1 | Düz çöküntü + IS uzaması + ONL kalınlaşması | 0,41–0,65 |
| Grade 2 | Çöküntü kaybı + IS uzaması + ONL kalınlaşması | 0,60 |
| Grade 3 | Çöküntü kaybı, IS uzaması yok + ONL kalınlaşması | 0,74 |
| Grade 4 | Çöküntü kaybı, IS uzaması yok, ONL kalınlaşması yok | 1,01 |
| Atipik | Sığ çöküntü + iç segment yıkımı | 0,93 |
Grade 1-2’de koni özelleşmesi bir dereceye kadar korunur ve görme nispeten iyidir. Grade 3-4’te koni özelleşmesi zayıftır ve görme kötüdür1).
Diğer önemli klinik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Leicester sınıflamasında Grade 1’den (LogMAR 0.41-0.65) Grade 4’e (LogMAR 1.01) kadar görme kademeli olarak azalır1). Grade 1-2’de koni özelleşmesi korunur ve görme nispeten iyidir; Grade 3-4’te koni özelleşmesi zayıftır ve görme kötü olma eğilimindedir.
Albinizm %67.5
Sorumlu genler: OCA (otozomal resesif) ve OA (X’e bağlı) olarak ikiye ayrılır. OCA1-7 olmak üzere 7 tip ve 6 sorumlu gen bilinmektedir.
Mekanizma: Melanin sentezindeki bozukluk nedeniyle makula pigmentinin eksikliği foveal gelişimi engeller. OCA2 geni 15. kromozom q12-q13’te yer alır1).
PAX6 Mutasyonu %21.8
Kalıtım şekli: Otozomal dominant.
Fenotip: En yaygın fenotip anirididir. PAX6, göz gelişiminde ana transkripsiyon faktörüdür ve genel olarak retina farklılaşmasında rol oynar 1).
Diğer genetik nedenler
SLC38A8 mutasyonu (%6.8): Otozomal resesif. Glutamin taşıyıcısını kodlar ve retina gelişimi için gereklidir 1).
FRMD7 mutasyonu (%3.5): X’e bağlı. İdiyopatik infantil nistagmus ile ilişkilidir 1).
Oluşabilir. Annenin ilk trimesterdeki kızamıkçık enfeksiyonunun plasenta yoluyla fetal damar sistemine yayıldığı ve iskemik değişiklikler ile mitoz inhibisyonu yoluyla foveal gelişimi engellediği düşünülmektedir 2). Kızamıkçık aşısı ile önlenebilir.
FH tanısı birden fazla testin birleştirilmesiyle konur. Aşağıda başlıca test yöntemleri ve bulgular özetlenmiştir.
| Test yöntemi | Başlıca bulgular |
|---|---|
| Oftalmoskop | Foveal pigmentasyon ve refle kaybı |
| OCT | Çöküntü kaybı, iç retina tabakasının korunması (derecelendirme) |
| FA / OCTA | FAZ kaybı veya daralması |
| Elektroretinografi / VEP | Organik retina anormalliklerinin değerlendirilmesi |
| Genetik test | Albinizm, PAX6 vb. nedenlerin belirlenmesi |
Her testin detayları aşağıda verilmiştir.
Nistagmus ile seyreden hastalıklardan ayırıcı tanı önemlidir.
FH’nin kendisi için şu anda kesin bir tedavi yoktur. Tedavi, görsel fonksiyonu en üst düzeye çıkarmayı ve ikincil komplikasyonları önlemeyi amaçlar.
Şu anda kesin bir tedavi yoktur. Tedavinin odağı kırma kusuru düzeltme, ambliyopi yönetimi ve az görme rehabilitasyonudur. Gen tedavisi araştırmaları devam etmekte olup, nedensel genlerin tanımlanması (bkz. “Tanı ve Test Yöntemleri” bölümü) gelecekteki tedavi seçeneklerini genişletebilir 1).
Fovea gelişimi gebeliğin 12. haftasında başlar ve doğumdan sonra 15-45. aylarda tamamlanır 1, 2).
FH’de bu santrifüj deplasman, santripetal migrasyon veya dış segment uzamasından biri bozulur ve iç retina katmanları foveada kalır.
Foveal avasküler zon (FAZ) oluşmamasının çukurluk gelişimini engellediği “FAZ hipotezi” vardır 1). FAZ oluşmazsa, vasküler endotel hücrelerini yönlendiren astrositler foveayı geçerek varlığını sürdürür ve çukurluk gelişimi engellenir.
Ancak tam renk körlüğünde FH varken FAZ’ın bulunduğu örnekler mevcuttur; bu, FAZ’ın çukurluk oluşumu için gerekli ancak yeterli olmadığını düşündürmektedir 1).
Albinizmde, melanin sentezi bozukluğu nedeniyle makula pigmenti eksiktir. Bu pigment eksikliğinin, fovea gelişiminin normal yönlendirilmesini engellediği düşünülmektedir 1).
Konjenital kızamıkçıkta, virüs plasenta yoluyla fetal damar sistemine yayılır. Kor villus nekrozu, apoptoz indüksiyonu, mitoz inhibisyonu ve vasküler endotel hasarına bağlı iskemi, fovea gelişimini karmaşık bir şekilde bozar 2).
Viana ve ark. (2022), konjenital kızamıkçık zemininde bir FH olgusu (52 yaşında kadın) bildirmiştir 2). Sağ gözde mikroftalmi ve afaki nedeniyle ışık hissi yoktu, sol göz Leicester Grade 3 ve BCVA 20/63 idi. Diffüz RPE değişiklikleri gözlendi ancak elektroretinogram normal sınırlardaydı. Bu olgu, erişkin yaşa kadar tanı konulamamış bir örnektir ve konjenital kızamıkçık ile FH arasındaki ilişkiyi gösteren yeni bir rapor olarak dikkat çekmektedir.
Albinizmle ilişkili FH’de, OCA ile ilişkili genlere (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2 vb.) yönelik gen tedavisi, gelecekteki bir seçenek olarak araştırılmaktadır. Genetik testlerle nedensel genin belirlenmesi bunun ön koşuludur 1).
Kavalaraki ve ark. (2023), tirozinaz pozitif albinizm (OCA2) zemininde bir FH olgusu (8 yaşında kız, Grade 4) bildirmiş ve genetik testle OCA2 mutasyonunu (kromozom 15q12-q13) tanımlamıştır 1). Görme keskinliği BCVA sağ 0,4 ve sol 0,5 idi; +6,50 DS hipermetrop düzeltmesi ve genetik danışmanlık uygulanmıştır. OCT derecelendirmesinin, iris transillüminasyonu ve makula şeffaflığından daha iyi görme keskinliği öngörüsü sağladığı gösterilmiştir.
Leicester derecelendirmesi, FH’de görme prognozunu objektif olarak değerlendiren bir gösterge olarak yerleşmektedir. Geleneksel iris transillüminasyonu değerlendirmesi ve oftalmoskopi bulgularından daha yüksek görme keskinliği öngörü doğruluğuna sahiptir ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ile genetik danışmanlıkta uygulanması beklenmektedir 1).
Konjenital kızamıkçığı FH nedeni olarak bildiren olgu sayısı azdır ve erişkin dönemde tanı alan örnekler de vardır 2). Kızamıkçık salgınlarının devam ettiği bölgelerde, FH’nin bir nedeni olarak rubella düşünülmelidir. Kızamıkçık aşısının yaygınlaştırılması, bu hastalığın birincil önlenmesiyle doğrudan ilişkilidir.
Foveal çukurluk oluşmasa bile, konilerin morfolojik değişikliklerle yoğunluğunun artabileceği araştırılmaktadır. Bu plastisitenin mekanizmasının aydınlatılmasının gelecekteki müdahale stratejilerine yol açması beklenmektedir.
