Фовеальная гипоплазия (FH) — это врожденная аномалия развития сетчатки, при которой фовеальное углубление не развивается или формируется неполностью. Впервые описана в начале 1900-х годов в связи с наследственным нистагмом.
Нормальное развитие фовеа начинается на 12-й неделе гестации. Примерно с 25-й недели гестации начинается формирование углубления за счет эксцентричного смещения внутренних слоев сетчатки, которое завершается к 15–45 месяцам после рождения1, 2). При FH этот процесс нарушается, и внутренние слои сетчатки остаются над фовеа.
Эпидемиологически до 3% здоровых детей имеют двустороннее уплощение фовеа. В многоцентровом исследовании с участием 907 человек наиболее частой генетической причиной был альбинизм (67,5%), за ним следовали мутации PAX6 (21,8%), SLC38A8 (6,8%) и FRMD7 (3,5%)1).
Основные заболевания, связанные с FH, перечислены ниже.
Считается, что до 3% здоровых детей имеют двустороннее уплощение фовеа. Среди генетических причин альбинизм составляет 67,5%, а мутации PAX6 — 21,8% 1).
При офтальмоскопии отмечаются пигментация фовеа и исчезновение фовеолярного рефлекса. ОКТ, ФАГ и ОКТ-ангиография позволяют оценить бессосудистую зону фовеа (FAZ) и сохранность внутренних слоев сетчатки.
Классификация тяжести на основе данных ОКТ представлена ниже 1).
| Степень | Морфологические особенности | Острота зрения (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grade 1 | Плоское углубление + удлинение IS + утолщение ONL | 0,41–0,65 |
| Grade 2 | Исчезновение углубления + удлинение IS + утолщение ONL | 0,60 |
| Grade 3 | Исчезновение углубления, без удлинения IS + утолщение ONL | 0,74 |
| Grade 4 | Исчезновение углубления, без удлинения IS, без утолщения ONL | 1,01 |
| Атипичный | Мелкое углубление + разрушение внутреннего сегмента | 0,93 |
При Grade 1–2 специализация колбочек частично сохранена, и острота зрения относительно хорошая. При Grade 3–4 специализация колбочек слабая, и острота зрения плохая1).
Другие основные клинические признаки перечислены ниже.
По классификации Leicester, острота зрения прогрессивно снижается от Grade 1 (LogMAR 0,41–0,65) до Grade 4 (LogMAR 1,01)1). При Grade 1–2 специализация колбочек сохранена, и острота зрения относительно хорошая; при Grade 3–4 специализация колбочек слабая, и острота зрения имеет тенденцию быть плохой.
Альбинизм 67,5%
Гены-возбудители: Подразделяются на ОКА (аутосомно-рецессивный) и ОА (X-сцепленный). Известны 7 типов ОКА1–7 и 6 ответственных генов.
Механизм: Дефицит макулярного пигмента из-за нарушения синтеза меланина препятствует развитию фовеа. Ген OCA2 расположен на хромосоме 15q12-q131).
Мутация PAX6 21,8%
Тип наследования: Аутосомно-доминантный.
Фенотип: наиболее распространенный фенотип — аниридия. PAX6 является основным фактором транскрипции развития глаза и участвует в общей дифференцировке сетчатки 1).
Другие генетические причины
Мутация SLC38A8 (6,8%): аутосомно-рецессивный тип. Кодирует транспортер глутамина, необходимый для развития сетчатки 1).
Мутация FRMD7 (3,5%): X-сцепленный тип. Связана с идиопатическим инфантильным нистагмом 1).
Да, может. Считается, что инфицирование матери краснухой в первом триместре через плаценту поражает сосудистую систему плода, вызывая ишемические изменения и ингибирование митоза, что препятствует развитию фовеа 2). Профилактика возможна с помощью вакцинации против краснухи.
Диагностика FH проводится с помощью комбинации нескольких исследований. Ниже приведены основные методы и результаты.
| Метод исследования | Основные результаты |
|---|---|
| Офтальмоскоп | Исчезновение пигментации и рефлекса фовеа |
| ОКТ | Исчезновение углубления, сохранение внутреннего ядерного слоя (градация) |
| ФА / ОКТА | Исчезновение или уменьшение FAZ |
| Электроретинография / ЗВП | Оценка органических аномалий сетчатки |
| Генетическое тестирование | Выявление причины: альбинизм, PAX6 и др. |
Подробности каждого исследования приведены ниже.
Важно проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися нистагмом.
В настоящее время радикального лечения FH не существует. Терапия направлена на максимальное улучшение зрительных функций и профилактику вторичных осложнений.
На данный момент радикального лечения не существует. Основное лечение включает коррекцию рефракции, лечение амблиопии и помощь слабовидящим. Ведутся исследования генной терапии, и идентификация причинного гена (см. раздел «Диагностика и методы обследования») может расширить будущие варианты лечения 1).
Развитие фовеа начинается с 12-й недели эмбрионального развития и завершается через 15–45 месяцев после рождения, проходя несколько стадий 1, 2).
При ФГ нарушается одно из этих процессов — эксцентричное смещение, центростремительная миграция или удлинение наружных сегментов, в результате чего внутренние слои сетчатки остаются в фовеа.
Существует «гипотеза FAZ», согласно которой недоразвитие бессосудистой зоны фовеа (FAZ) препятствует формированию ямки 1). Если FAZ не формируется, астроциты, направляющие эндотелиальные клетки сосудов, продолжают пересекать фовеа, что препятствует образованию ямки.
Однако при ахроматопсии наблюдаются случаи, когда ФГ присутствует, но FAZ сформирована, что указывает на то, что FAZ является необходимым, но не достаточным условием для формирования ямки 1).
При альбинизме дефицит меланина приводит к отсутствию пигмента в макулярной области. Предполагается, что этот дефицит пигмента препятствует нормальному развитию фовеа 1).
При врожденной краснухе вирус распространяется через плаценту в сосудистую систему плода. Некроз ворсин хориона, индукция апоптоза, ингибирование митоза и ишемия вследствие повреждения эндотелия сосудов комплексно нарушают развитие фовеа 2).
Viana и соавт. (2022) сообщили о случае FH на фоне врожденной краснухи (женщина 52 лет) 2). Правый глаз был микрофтальмичным и афакичным, без светоощущения, левый глаз — Leicester Grade 3, BCVA 20/63. Отмечались диффузные изменения РПЭ, но электроретинограмма была в пределах нормы. Этот случай не был диагностирован до взрослого возраста и представляет интерес как новое сообщение, указывающее на связь между врожденной краснухой и FH.
При FH, связанном с альбинизмом, генная терапия генов, ассоциированных с ОКА (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2 и др.), изучается как будущий вариант лечения. Определение причинного гена с помощью генетического тестирования является предпосылкой для этого 1).
Kavalaraki и соавт. (2023) сообщили о случае FH на фоне тирозиназа-положительного альбинизма (OCA2) (девочка 8 лет, Grade 4) и идентифицировали мутацию OCA2 (хромосома 15, q12-q13) с помощью генетического тестирования 1). Острота зрения составила BCVA 0,4 на правом глазу и 0,5 на левом; была проведена коррекция гиперметропии +6,50 дптр и генетическое консультирование. Было показано, что OCT-градация превосходит по точности прогноза остроты зрения оценку транслюминесценции радужки и видимости сосудистой оболочки.
Лестерская градация становится установленным показателем для объективной оценки прогноза остроты зрения при FH. Она обладает более высокой точностью прогноза остроты зрения, чем традиционная оценка транслюминесценции радужки или офтальмоскопические данные, и ожидается ее применение для оценки эффективности лечения и генетического консультирования 1).
Сообщений о случаях врожденной краснухи как причины FH мало, и некоторые случаи диагностируются во взрослом возрасте 2). В регионах, где продолжаются вспышки краснухи, необходимо рассматривать краснуху как причину FH. Распространение вакцинации против краснухи напрямую связано с первичной профилактикой этого заболевания.
Исследуется возможность того, что даже при отсутствии формирования фовеальной ямки колбочки могут изменять свою форму и увеличивать плотность. Ожидается, что выяснение механизмов этой пластичности приведет к будущим стратегиям вмешательства.
