Гипоплазия фовеа (foveal hypoplasia; FH) — это врожденная аномалия развития сетчатки, при которой фовеальное углубление не развивается или формируется неполностью. Впервые описана в начале 1900-х годов в связи с наследственным нистагмом.
Нормальное развитие фовеа начинается на 12-й неделе беременности. Примерно с 25-й недели центробежное смещение внутренних слоев сетчатки приводит к формированию углубления, которое завершается через 15–45 месяцев после рождения1, 2). При FH этот процесс нарушается, и внутренние слои сетчатки сохраняются над фовеа.
Эпидемиологически до 3% здоровых детей имеют двустороннее уплощение фовеа. В многоцентровом исследовании с участием 907 человек наиболее частыми генетическими причинами были альбинизм (67,5%), затем мутации PAX6 (21,8%), SLC38A8 (6,8%) и FRMD7 (3,5%)1).
Основные заболевания, связанные с FH, перечислены ниже.
До 3% здоровых детей имеют двустороннее уплощение фовеа. Среди генетических причин альбинизм составляет 67,5% случаев, затем мутации PAX6 — 21,8% 1).
При офтальмоскопии отмечаются исчезновение пигментации фовеа и фовеального рефлекса. С помощью ОКТ, ФАГ и ОКТА оцениваются фовеальная аваскулярная зона (ФАЗ) и сохранность внутренних слоев сетчатки.
Классификация степени тяжести на основе данных ОКТ представлена ниже 1).
| Степень | Морфологические особенности | Острота зрения (LogMAR) |
|---|---|---|
| 1 степень | Плоское углубление + удлинение IS + утолщение ONL | 0,41–0,65 |
| 2 степень | Исчезновение углубления + удлинение IS + утолщение ONL | 0,60 |
| 3 степень | Исчезновение углубления, без удлинения IS + утолщение ONL | 0,74 |
| 4 степень | Исчезновение углубления, без удлинения IS, без утолщения ONL | 1,01 |
| Атипичный | Неглубокое углубление + разрушение внутреннего сегмента | 0,93 |
При 1–2 степени специализация колбочек частично сохраняется, и острота зрения относительно хорошая. При 3–4 степени специализация колбочек слабая, и острота зрения плохая 1).
Другие основные клинические признаки приведены ниже.
При классификации Лестера острота зрения постепенно снижается от 1 степени (LogMAR 0,41–0,65) до 4 степени (LogMAR 1,01) 1). Степени 1–2 имеют сохранную специализацию колбочек и относительно хорошую остроту зрения, тогда как степени 3–4 имеют слабую специализацию колбочек и плохую остроту зрения.
Альбинизм 67,5 %
Гены-возбудители : Различают ОСА (аутосомно-рецессивный) и ОА (сцепленный с Х-хромосомой). Известны семь типов ОСА1–7 и шесть ответственных генов.
Механизм : Дефицит макулярного пигмента из-за нарушения синтеза меланина препятствует развитию фовеа. Ген OCA2 расположен на хромосоме 15q12-q13 1).
Мутация PAX6 21,8 %
Тип наследования : Аутосомно-доминантный.
Фенотип : Наиболее распространенным фенотипом является аниридия. PAX6 является основным фактором транскрипции развития глаза и участвует в общей дифференцировке сетчатки 1).
Другие генетические причины
Мутация SLC38A8 (6,8%) : Аутосомно-рецессивная. Кодирует транспортер глутамина, необходимый для развития сетчатки 1).
Мутация FRMD7 (3,5%) : Х-сцепленная. Связана с идиопатическим инфантильным нистагмом 1).
Да, может. Считается, что инфекция краснухи у матери в первом триместре проникает через плаценту в сосудистую систему плода и, вызывая ишемические изменения и ингибирование митоза, нарушает развитие фовеа 2). Вакцинация против краснухи позволяет предотвратить это.
Диагноз FH ставится на основании комбинации нескольких исследований. Основные методы обследования и результаты приведены ниже.
| Метод обследования | Основные результаты |
|---|---|
| Офтальмоскоп | Пигментация фовеа и исчезновение рефлекса |
| ОКТ | Исчезновение фовеального углубления и сохранение внутреннего ядерного слоя (градация) |
| ФА / ОКТА | Исчезновение или уменьшение фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) |
| Электроретинография / ЗВП | Оценка структурных аномалий сетчатки |
| Генетическое тестирование | Выявление причин: альбинизм, PAX6 и др. |
Подробности каждого исследования приведены ниже.
Важно дифференцировать заболевания, проявляющиеся нистагмом.
В настоящее время не существует радикального лечения самой FH. Лечение направлено на максимальное улучшение зрительной функции и предотвращение вторичных осложнений.
В настоящее время радикального лечения не существует. Основное лечение включает коррекцию рефракции, лечение амблиопии и помощь при слабом зрении. Исследования генной терапии продвигаются, и идентификация генов-причин (см. раздел «Диагностика и методы обследования») может расширить будущие варианты лечения1).
Развитие фовеа начинается на 12-й неделе беременности и завершается через несколько этапов к 15–45 месяцам после рождения1, 2).
При FH один из этих процессов (центробежное смещение, центростремительная миграция или удлинение наружных сегментов) нарушен, и внутренние слои сетчатки остаются в фовеа.
Существует «гипотеза FAZ», согласно которой отсутствие формирования фовеальной бессосудистой зоны (FAZ) препятствует образованию углубления1). Если FAZ не формируется, астроциты, направляющие эндотелиальные клетки сосудов, продолжают пересекать фовеа, что препятствует образованию углубления.
Однако при ахроматопсии встречаются случаи FH с наличием FAZ, что предполагает, что FAZ является необходимым, но не достаточным условием для образования углубления1).
При альбинизме нарушение синтеза меланина приводит к дефициту пигмента в макуле. Предполагается, что этот дефицит пигмента препятствует нормальному развитию фовеа 1).
При врождённой краснухе вирус распространяется через плаценту в сосудистую систему плода. Некроз ворсин хориона, индукция апоптоза, ингибирование митоза и ишемия вследствие повреждения сосудистого эндотелия комплексно нарушают развитие фовеа 2).
Viana и соавт. (2022) сообщили о случае FH (женщина 52 лет) на фоне врождённой краснухи 2). Правый глаз был с микрофтальмией и афакией, без светоощущения, левый глаз — Leicester Grade 3, BCVA 20/63. Наблюдались диффузные изменения РПЭ, но электроретинограмма была в пределах нормы. Этот случай, не диагностированный до взрослого возраста, примечателен как новое сообщение, указывающее на связь между врождённой краснухой и FH.
При FH, связанном с альбинизмом, генная терапия генов, ассоциированных с ОКА (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2 и др.), изучается как будущий вариант. Определение причинного гена с помощью генетического тестирования является предпосылкой для этого 1).
Kavalaraki и соавт. (2023) сообщили о случае FH (девочка 8 лет, Grade 4) на фоне тирозиназа-положительного глазокожного альбинизма (OCA2) и идентифицировали мутацию OCA2 (хромосома 15 q12-q13) с помощью генетического тестирования 1). Острота зрения составила BCVA правый 0,4 и левый 0,5, была проведена коррекция гиперметропии +6,50 DS и генетическое консультирование. Было показано, что OCT-градация более точна в прогнозировании остроты зрения, чем транслюминесценция радужки или видимость макулы.
Лестерская градация утверждается как объективный показатель для оценки зрительного прогноза при FH. Она более точна в прогнозировании остроты зрения, чем традиционная оценка транслюминесценции радужки или офтальмоскопические данные, и ожидается её применение в оценке эффективности лечения и генетическом консультировании 1).
Мало случаев сообщают о врождённой краснухе как причине FH, и некоторые случаи диагностируются во взрослом возрасте 2). В регионах, где краснуха продолжает циркулировать, необходимо рассматривать краснуху как причину FH. Распространение вакцинации против краснухи напрямую связано с первичной профилактикой этого заболевания.
Исследуется возможность того, что колбочки могут изменять форму и увеличивать плотность даже при отсутствии формирования центральной ямки. Выяснение механизмов этой пластичности может привести к будущим стратегиям вмешательства.
