Глазокожный альбинизм (глазной альбинизм)

Ключевые моменты с первого взгляда

Глазокожный альбинизм (ОСА) и глазной альбинизм (ОА) представляют собой группу наследственных заболеваний, характеризующихся врожденным снижением выработки меланина, что приводит к недостатку пигмента в глазах и коже.
ОКА — аутосомно-рецессивное заболевание с обширной гипопигментацией кожи, волос и глаз, в то время как ОА — Х-сцепленное рецессивное заболевание, ограниченное глазными симптомами.
Наиболее известны четыре типа ОКА1–4 (гены-возбудители соответственно TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) и ОА1 (GPR143).
Три основных симптома: нистагм, светобоязнь и снижение остроты зрения; на ОКТ выявляется отсутствие фовеолярного углубления (гипоплазия макулы).
Радикального лечения нет; основу ведения составляют коррекция рефракции, светозащитные линзы и помощь слабовидящим.
Это непрогрессирующее заболевание, и с возрастом нистагм становится менее заметным.

1. Что такое глазокожный альбинизм (глазной альбинизм)?

Глазокожный альбинизм (ОСА) и глазной альбинизм (ОА) — это общее название группы наследственных заболеваний, характеризующихся врожденным снижением выработки меланина, что приводит к депигментации кожи, волос и глаз.

Выделяют два основных типа: (1) ОСА с обширной депигментацией кожи, волос и глаз (аутосомно-рецессивное наследование) и (2) ОА с симптомами, ограниченными глазами (Х-сцепленное рецессивное наследование).

ОСА далее подразделяется на несколько типов в зависимости от гена-возбудителя; наиболее частым является ОСА2 (мутация гена OCA2), а наиболее тяжелым — ОСА1 (мутация гена TYR). ОА1 проявляется у пациентов мужского пола, а матери-носители обычно не имеют глазных симптомов, однако характерные мозаичные изменения глазного дна могут служить диагностическим ключом.

К синдромальным формам альбинизма относятся синдром Чедиака-Хигаси (с иммунодефицитом) и синдром Хермански-Пудлака (с геморрагическим диатезом), требующие внимания к системным осложнениям.

2. Классификация

Тип	Ген-причина	Тип наследования	Основные характеристики
OCA1a	TYR (активность тирозиназы нулевая)	АР	Наиболее тяжелая форма. Кожа, волосы и глаза полностью лишены пигмента.
OCA1b	TYR (снижение активности тирозиназы)	AR	С возрастом вырабатывается небольшое количество меланина
OCA2	OCA2	AR	Наиболее частый. Чаще встречается у лиц африканского происхождения
OCA3	TYRP1	AR	Часто встречается у лиц африканского происхождения. Красноватый оттенок кожи
OCA4	SLC45A2	AR	Относительно часто встречается у лиц восточноазиатского происхождения
OA1	GPR143	XLR	Только глазные симптомы. Возникает у мужчин. Мозаичные изменения на глазном дне матери.

Общие для всех типов глазные аномалии включают нистагм, светобоязнь, снижение остроты зрения, гипоплазию макулы и повышенную прозрачность радужки. При ОСА депигментация глазного дна выражена сильно, а прозрачность радужки значительно повышена. При ОА депигментация сетчатки относительно легкая.

3. Основные симптомы и клинические признаки

Основная триада

Нистагм: Маятникообразный или толчкообразный нистагм появляется в младенчестве
Светобоязнь: сильное ослепление из-за увеличения рассеивания света
Снижение остроты зрения: зависит от степени гипоплазии макулы, корригированная острота зрения составляет от 0,1 до 0,5 и сильно варьирует у разных людей.

Данные офтальмоскопии

Альбинотическое глазное дно является характерным. Из-за недостатка меланина в пигментном эпителии сетчатки повышается прозрачность сосудов хориоидеи, и всё глазное дно выглядит оранжево-красным. При ОСА депигментация выражена сильно, а при ОА она относительно слабая.

Гипоплазия фовеа (foveal hypoplasia): Для дифференцировки фовеа в эмбриональном периоде необходимы меланин или сигнал от ПЭС; при их недостатке дифференцировка и формирование фовеа не завершаются. На ОКТ отсутствует фовеальная ямка (foveal pit), а при флюоресцентной ангиографии исчезает или уменьшается перимакулярная бессосудистая зона (FAZ).

Просвечивание радужки

При ОСА радужка также лишена пигмента, поэтому при боковом освещении свет просвечивает через нее, как через зрачок (повышенное просвечивание радужки). При ОА изменения просвечивания радужки незначительны.

Данные ЭРГ

При ОА1 ЭРГ обычно нормальная. При типах с высокой миопией могут наблюдаться изменения ЭРГ, напоминающие неполную стационарную ночную слепоту.

Мозаичное глазное дно у носителей ОА1

У носителей OA1 (матерей) может наблюдаться мозаичное глазное дно с пятнистой депигментацией и пигментацией в периферической сетчатке. Это важный признак для диагностики носительства у матери.

4. Причины и факторы риска

Нарушение пути синтеза меланина

Путь синтеза меланина: тирозин → ДОФА → дофахинон → меланин, при этом тирозиназа (TYR) является скорость-лимитирующим ферментом.

OCA1: Дефицит или снижение активности TYR (тирозиназы) → полное или частичное исчезновение продукции меланина
OCA2: Нарушение функции белка OCA2 (регуляция pH меланосом) → снижение синтеза меланина
OCA3: аномалия TYRP1 (тирозиназа-ассоциированный белок 1)
OCA4: аномалия SLC45A2 (мембранный транспортер меланосом)
OA1: аномалия GPR143 (G-белок-сопряженный рецептор 143) → увеличение меланосом (макромеланосомы)

Генетический риск

При ОКА (аутосомно-рецессивный тип), если оба родителя являются носителями, вероятность развития заболевания у ребенка составляет 25% (1 из 4). При ОА1 (X-сцепленный рецессивный тип) 50% мальчиков, рожденных от матери-носителя, заболевают, а девочки в принципе остаются носителями.

5. Диагностика и методы обследования

Ключевые моменты клинической диагностики

Сочетание альбинотического глазного дна, нистагма, светобоязни и повышенной транслюминации радужки позволяет клинически заподозрить заболевание.

Основные исследования

ОКТ (оптическая когерентная томография): Отсутствие фовеального углубления полезно для подтверждения гипоплазии макулы. Гипоплазия макулы характерна для данного заболевания и является диагностическим критерием.

Флюоресцентная ангиография: Позволяет подтвердить исчезновение или уменьшение перимакулярной бессосудистой зоны.

ВП (зрительные вызванные потенциалы): Полезны для выявления хиазмального мисраутинга (чрезмерного перекреста нервных волокон в зрительном перекресте). В норме нервные волокна височной сетчатки проецируются на ипсилатеральное латеральное коленчатое тело, но при альбинизме они чрезмерно перекрещиваются. ЗВП характеризуются асимметрией с большим ответом на контралатеральной затылочной стороне по отношению к стимулируемому глазу. Это также является причиной нарушения стереозрения.

ЭРГ: Нормальна при OA1, полезна для дифференциальной диагностики.

Генетическое тестирование: Поиск мутаций в генах, вызывающих ОКА1–4 (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) и ОА1 (GPR143).

Диагностика носительства (OA1): Осмотр глазного дна матери для выявления мозаичных участков депигментации и пигментных пятен.

Дифференциальная диагностика

Синдром Ваарденбурга: аутосомно-доминантное заболевание (мутации генов PAX3 и MITF), характеризующееся гетерохромией радужки (разный цвет глаз), генерализованными нарушениями пигментации и глухотой. На глазном дне отмечается легкая депигментация, но отсутствие гипоплазии макулы отличает его от альбинизма.

6. Стандартные методы лечения

Радикального лечения нет

На данный момент радикального лечения глазокожного альбинизма и глазного альбинизма не существует. Цель ведения — максимальное сохранение остаточных зрительных функций и улучшение качества жизни.

Коррекция рефракции

Правильная коррекция близорукости и астигматизма является наиболее важным лечебным вмешательством. В детском возрасте для предотвращения амблиопии требуется раннее назначение соответствующих очков.

Лечение амблиопии

При односторонней разнице в зрении проводится лечение амблиопии (окклюзия здорового глаза).

Светозащитные линзы

При светобоязни полезны светозащитные очки (линзы с фильтром, блокирующие определенные длины волн) или солнцезащитные очки. Рекомендуется носить их как в помещении, так и на улице.

Лечение нистагма

Хирургическое вмешательство (операция на экстраокулярных мышцах) в целом не показано. При аномальном положении головы (компенсаторная поза) может рассматриваться использование призматических очков или операция на экстраокулярных мышцах для уменьшения нистагма.

Помощь при слабовидении

Активно используйте вспомогательные средства для зрения, такие как лупы, увеличительные читающие устройства и планшеты. Оптимизация освещения (использование непрямого освещения, меры по уменьшению бликов) также важна. В школьном возрасте адаптация образовательной среды (расположение мест, увеличенные учебные материалы, настройка размера шрифта) напрямую связана с поддержкой обучения.

Уход за кожей

При ОКА способность защиты от ультрафиолета значительно снижена из-за недостатка меланина в коже. Необходимо ежедневно использовать солнцезащитный крем с высоким SPF, носить шляпу и одежду с длинными рукавами, а также находиться в тени. Следует обратить внимание на повышенный риск рака кожи.

Генетическое консультирование

Важно предоставить семье генетическую информацию в зависимости от типа наследования (АР или Х-сцепленный рецессивный).

7. Патофизиология и подробный механизм развития

Путь синтеза меланина и аномалии каждого типа

Меланин вырабатывается в пузырьках, называемых меланосомами, внутри меланоцитов. Тирозиназа (TYR) действует как скорость-лимитирующий фермент и превращает тирозин в ДОФА, затем в допахинон и, наконец, в эумеланин (черно-коричневый) или феомеланин (желто-красный).

При ОСА1а тирозиназа полностью неактивна, поэтому меланин не вырабатывается (полный альбинизм). При ОСА1b активность тирозиназы лишь снижена, что приводит к выработке небольшого количества меланина (неполный альбинизм). Белок ОСА2 при ОСА2 участвует в регуляции внутримеланосомного pH, и потеря его функции косвенно снижает активность тирозиназы. SLC45A2 при ОСА4 является транспортером мембраны меланосомы, необходимым для поставки кофакторов синтеза пигмента.

Влияние на пигментный эпителий сетчатки

Дефицит меланина в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) увеличивает рассеивание света и снижает качество зрения. В норме черный меланин ПЭС поглощает свет и уменьшает фоновый шум, но при альбинизме эта функция нарушается.

Механизм макулярной гипоплазии

Для дифференцировки фовеа в эмбриональном периоде необходимы меланин пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и сигнальные молекулы, продуцируемые ПЭС. Дефицит пигмента приводит к недостаточности этого сигнала, в результате чего формирование фовеального углубления не завершается (фовеальная гипоплазия). Отсутствие фовеального углубления на ОКТ является следствием этого.

Chiasmal misrouting (аномальное перекрещивание в зрительном перекресте)

В норме около 40% волокон зрительного нерва от височной сетчатки не перекрещиваются в зрительном перекресте и проецируются на ипсилатеральное латеральное коленчатое тело. При альбинизме эта доля снижается, что приводит к избыточному перекрещиванию. В результате соответствующие поля зрения обоих глаз не проецируются на одно и то же латеральное коленчатое тело, что нарушает бинокулярную корреляцию, лежащую в основе стереоскопического зрения. Асимметрия зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) отражает эту нейроанатомическую аномалию.

Аномалия меланосом при OA1

Потеря функции GPR143 (рецептора, сопряженного с G-белком) приводит к гигантизму меланосом (макромеланосомы). Макромеланосомы могут быть обнаружены с помощью электронной микроскопии или при исследовании глазного дна, что служит гистологическим и визуализационным признаком для диагностики OA1.

8. Прогноз и течение

Глазокожный альбинизм и глазной альбинизм являются непрогрессирующими заболеваниями. Степень тяжести снижения зрения варьирует в зависимости от типа: OCA1a является наиболее тяжелым (корригированная острота зрения часто ниже 0,1), тогда как OCA2 и OA1 могут быть несколько лучше.

Нистагм имеет тенденцию становиться менее заметным с возрастом. Само зрение редко значительно улучшается, но при соответствующей помощи слабовидящим можно максимально использовать остаточную зрительную функцию.

При синдромальном альбинизме (синдром Чедиака-Хигаси, синдром Хермански-Пудлака) системные осложнения, такие как иммунодефицит и склонность к кровотечениям, влияют на прогноз, поэтому важно сотрудничество с педиатрией и терапией.

Q Насколько может улучшиться зрение у детей с альбинизмом?

Корригированная острота зрения варьирует от 0,1 до 0,5 в зависимости от степени гипоплазии макулы. Радикального лечения нет, но при правильной коррекции рефракции и помощи слабовидящим можно максимально использовать остаточное зрение. Нистагм имеет тенденцию уменьшаться с возрастом, что может улучшить видимое зрение.

Q Как отличить глазной альбинизм (OA) от глазокожного альбинизма (OCA)?

ОКА сопровождается обширной гипопигментацией кожи, волос и глаз, тогда как ОА ограничивается только глазами. ОА наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, и мозаичные депигментированные пятна на периферическом глазном дне матери-носителя являются диагностическим признаком. Подтверждается обнаружением мутаций GPR143.

Q На что следует обращать внимание в повседневной жизни при альбинизме?

Важны регулярное ношение солнцезащитных очков (от светобоязни), защита от УФ (крем, шляпа) и оптимизация освещения в помещении. Для слабовидящих полезны лупы и увеличители для чтения. В школьном возрасте необходима адаптация учебной среды (рассадка, увеличенные материалы). Ежедневная защита от УФ также важна для снижения риска рака кожи.

Ссылки

Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical coherence tomography: a predictor of visual acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. PMID: 21529956
Seo JH, Yu YS, Kim JH, Choung HK, Heo JW, Kim SJ. Correlation of visual acuity with foveal hypoplasia grading by optical coherence tomography in albinism. Ophthalmology. 2007;114(8):1547-1551. PMID: 17337060
Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, Sloper JJ, Holder GE. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):767-772. PMID: 12770978
Fernández A, Hayashi M, Garrido G, et al. Genetics of non-syndromic and syndromic oculocutaneous albinism in human and mouse. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(4):786-799. PMID: 33960688
Ma EZ, Zhou AE, Hoegler KM, Khachemoune A. Oculocutaneous albinism: epidemiology, genetics, skin manifestation, and psychosocial issues. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):107-116. PMID: 35217926