Аномалия Петерса

Аномалия Петерса является типом дисгенеза переднего сегмента (ASD), характеризующимся врожденным помутнением роговицы в центре из-за отсутствия десцеметовой мембраны, эндотелия роговицы и глубоких слоев стромы роговицы.
Она составляет около 3/4 случаев помутнения роговицы при ASD, а общая частота ASD составляет 1 на 12 000–15 000 рождений ¹⁾.
Примерно 80% случаев двусторонние, и в 50–70% случаев сочетаются с глаукомой.
Различают I тип (только иридо-корнеальные сращения) и II тип (с передним смещением хрусталика и катарактой), причем II тип имеет худший прогноз ²⁾.
Примерно в 60% случаев наблюдаются системные осложнения (расщелина губы/неба, задержка роста, пороки сердца и др.), что называется синдромом Петерса плюс.
Прогноз для зрения плохой: у более чем 60% пациентов корригированная острота зрения ниже 0,1, результаты трансплантации роговицы также плохие; поэтому основой ведения является помощь при слабовидении ¹⁾.
В 2017 году она была признана редким заболеванием, и пациенты с III степенью тяжести и выше имеют право на финансовую помощь на медицинские расходы.

1. Что такое аномалия Петерса?

Аномалия Петерса (Peters anomaly) — это врожденный порок развития, при котором отсутствуют эндотелий роговицы, десцеметова мембрана и часть стромы роговицы, что приводит к дискообразному помутнению в центре роговицы. Сообщаемая частота составляет около 1,5 на 100 000 рождений ³⁾. Это самая частая причина врожденного помутнения роговицы (CCO), составляющая 40,3–65% всех случаев CCO ³⁾.

Аномалия Петерса — это врожденное заболевание, характеризующееся в основном отсутствием десцеметовой мембраны и задней поверхности роговицы в центре, помутнением и истончением роговицы, а также иридо-корнеальными сращениями, аномалиями хрусталика и радужки. Часто сочетается с глаукомой и часто бывает двусторонней.

Это заболевание считается типичной формой дисгенеза переднего сегмента (ASD). ASD — это собирательный термин, включающий задний эмбриотоксон, синдром Аксенфельда-Ригера, задний кератоконус, аномалию Петерса, склерализованную роговицу и стафилому переднего сегмента ¹⁾. Среди случаев ASD с помутнением роговицы аномалия Петерса является наиболее частым типом, составляя около трех четвертей ¹⁾.

Она вызвана аномалией мезенхимального слоя на эмбриональной стадии, которая считается нарушением разделения радужки и роговицы во время развития. Около 80% случаев двусторонние, и примерно у 60% пациентов наблюдаются системные осложнения, такие как карликовость, аномалии центральной нервной системы, расщелина неба, расщелина губы, пороки сердца, умственная отсталость, эндокринные аномалии, урогенитальные аномалии и аномалии позвоночника (синдром Петерса плюс). Чем больше системных осложнений, тем выше риск глаукомы.

В 2017 году она была признана редким заболеванием в соответствии с законом о редких заболеваниях, и в зависимости от степени тяжести предоставляется финансовая помощь на медицинские расходы.

2. Классификация

Классификация на типы I и II

Аномалия Петерса классифицируется на два типа в зависимости от протяженности внутриглазных поражений и вовлечения хрусталика²⁾.

Тип I

Особенности: В дополнение к центральному заднему дефекту роговицы и помутнению роговицы наблюдаются радужные тяжи (иридо-роговичные задние спайки). Аномалий хрусталика нет.

Прогноз: Относительно лучше, чем при типе II.

Тип II

Особенности: В дополнение к признакам типа I наблюдается смещение хрусталика кпереди или катаракта. Хрусталик и задняя поверхность роговицы контактируют или спаяны.

Прогноз: Хуже, чем при типе I. Глаукома и течение после пересадки роговицы также имеют тенденцию быть хуже.

Синдром Петерса плюс

Аномалия Петерса с системными осложнениями называется синдромом Петерса плюс. Примеры осложнений включают расщелину губы/нёба, задержку роста, задержку развития, врожденные пороки сердца и аномалии центральной нервной системы. В целом при АСД у 20–30% наблюдаются системные осложнения¹⁾, а в сообщениях об изолированной аномалии Петерса примерно у 60% отмечаются какие-либо системные осложнения.

Классификация тяжести

Классификация тяжести для признания редким заболеванием определена следующими четырьмя степенями¹⁾.

Степень тяжести	Определение
I степень	Поражен один глаз, другой глаз здоров
II степень	Двустороннее поражение, корригированная острота зрения лучшего глаза 0,3 и выше
III степень	Двустороннее поражение, корригированная острота зрения лучшего глаза от 0,1 до 0,3
IV степень	Двустороннее поражение, корригированная острота зрения лучшего глаза менее 0,1

Даже при I–III степени, если имеется сужение поля зрения вследствие вторичной глаукомы (центральное остаточное поле зрения ≤ 20° по марке Goldmann I/4), степень повышается на один уровень ¹⁾. Степень тяжести III и выше подлежит субсидированию медицинских расходов ¹⁾.

3. Эпидемиология

Общая частота ASD оценивается как 1 на 12 000–15 000 рождений, с ежегодным числом новых случаев около 70–90 ¹⁾. Аномалия Петерса является наиболее частым типом, составляя около 3/4 случаев помутнения роговицы при ASD.

Двустороннее поражение примерно в 3/4 случаев, одностороннее — в 1/4
Клиническая картина может различаться между правым и левым глазом
Без половых различий
Большинство случаев спорадические, но описаны семьи с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием ¹⁾
Помутнения роговицы составляют 10–14% причин нарушений зрения у детей, что делает эту группу заболеваний социально значимой ¹⁾

Классификация стадий тяжести (классификация Кхаснависа)

Khasnavis и соавт. предложили 5-стадийную классификацию по степени тяжести ³⁾. Тяжесть нарастает от стадии 1 (центральное помутнение менее 3 мм) до стадии 5 (тотальное помутнение роговицы + иридокорнеальные сращения). В тяжелых случаях вся роговица выпячивается вперед, формируя переднее стафилому.

4. Симптомы и признаки

Основные глазные признаки

Центральное помутнение роговицы: присутствует с периода новорожденности или младенчества, с отсутствием десцеметовой мембраны, эндотелия роговицы и глубоких слоев стромы, истончением. Помутнение может со временем уменьшаться.
Радужковые тяжи: радужка прикрепляется к участку дефекта эндотелия роговицы, наблюдаются в виде серовато-белых тяжей.
Аномалии хрусталика (II тип): переднее смещение хрусталика или катаракта ²⁾. Передняя капсула хрусталика может срастаться с задней поверхностью роговицы.
Глаукома: частота 50–70%. Дисгенез трабекулярной сети и шлеммова канала, прогрессирование передних синехий.
Светобоязнь: выраженная светобоязнь вследствие помутнения роговицы.

Зрительный прогноз

При аномалии Петерса более чем в 60% случаев корригированная острота зрения ниже 0,1, более чем в 40% — ниже 0,01, что приводит к тяжелым нарушениям зрения ¹⁾. Часто возникает депривационная амблиопия, и своевременное вмешательство в младенческом возрасте влияет на прогноз.

Системные осложнения (синдром Peters plus)

Примерно в 60% случаев наблюдаются системные осложнения. Основные из них перечислены ниже.

Нанизм, задержка роста
Аномалии центральной нервной системы
Расщелина неба / заячья губа
Врожденный порок сердца
Задержка умственного развития
Эндокринные нарушения
Мочеполовые аномалии
Аномалии позвоночника

Считается, что чем больше системных осложнений, тем выше риск глаукомы, и необходимо многопрофильное сотрудничество с педиатрией, кардиохирургией и пластической хирургией.

Q Что такое синдром Петерса плюс?

Аномалия Петерса с системными осложнениями (расщелина губы/неба, задержка роста, задержка развития, врожденный порок сердца и т.д.) называется синдромом Петерса плюс. Примерно в 60% случаев наблюдаются системные осложнения, и чем больше системных осложнений, тем выше риск глаукомы. Необходимо многопрофильное сотрудничество с педиатрией, кардиологией и пластической хирургией.

5. Диагностика

Диагностические критерии

На основании диагностических критериев аномалий переднего сегмента (2020 г.) диагноз подтверждается по следующим критериям ¹⁾.

A. Симптомы (один или несколько)

Помутнение роговицы, присутствующее с периода новорожденности или младенчества
Нарушение зрения
Светобоязнь

B. Результаты обследования

Двустороннее или одностороннее полное или частичное помутнение роговицы в неонатальном и младенческом возрасте
Тяжи, идущие от задней поверхности роговицы к радужке, или задний дефект роговицы

Диагностические категории¹⁾ :

Определенный (1) : Не менее одного критерия A + B1 + B2, после исключения дифференциальных диагнозов
Определенный (2) : Не менее одного критерия A + B1, при возможности исключения дифференциальных диагнозов
Вероятный : Не менее одного критерия A + B1, но невозможно исключить дифференциальные диагнозы

Полезные исследования

Биомикроскопия (щелевая лампа): Базовая оценка переднего отрезка глаза
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): Позволяет оценить переднюю камеру, угол и радужку даже при плохой визуализации задних отделов из-за помутнения роговицы. Рекомендации предлагают проводить это исследование для диагностики типа заболевания (слабая рекомендация, уровень доказательности C)²⁾. У маленьких детей может потребоваться местная или общая анестезия²⁾.
ОКТ переднего отрезка: Бесконтактное выявление задних дефектов роговицы и тяжей радужки. Также полезна для дифференциации I и II типов²⁾.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями¹⁾ :

Помутнение роговицы, связанное с внутриутробной инфекцией (краснуха, ЦМВ и др.)
Отек и помутнение роговицы вследствие родовой травмы (щипцовые роды)
Помутнение роговицы вследствие постнатальной травмы или инфекции
Системные врожденные нарушения обмена веществ (мукополисахаридоз и др.)
Врожденная дистрофия роговицы
Врожденная глаукома
Аниридия
Дермоид лимба роговицы
Синдром Аксенфельда-Ригера (некоторые случаи трудно дифференцировать)

Q Какие признаки указывают на глаукому при аномалии Петерса?

У младенцев увеличение диаметра роговицы (у новорожденных более 11 мм, у детей до 1 года более 12 мм, в любом возрасте более 13 мм) является важным признаком глаукомы ²⁾. Кроме того, соотношение экскавации и диска зрительного нерва (CDR) у детей более 0,3 позволяет заподозрить глаукому. Следует отметить, что это отличается от взрослого критерия (более 0,7). Внутриглазное давление более 21 мм рт. ст. при двух или более измерениях также должно наводить на мысль о глаукоме ²⁾.

6. Лечение

Этиотропного лечения аномалии Петерса не существует. Ведение основано на индивидуальном лечении каждого осложнения и использовании остаточной зрительной функции.

Ведение помутнения роговицы

Согласно руководству, хирургическое лечение помутнения роговицы (трансплантация роговицы) «не рекомендуется» (слабая рекомендация, уровень доказательности C) ²⁾.

При нормальном внутриглазном давлении помутнение роговицы часто частично уменьшается с ростом, и трансплантация роговицы в раннем детском возрасте обычно не проводится. Основные результаты сквозной кератопластики (ПКП) приведены ниже ²⁾.

Частота прозрачности роговицы через 10 лет после операции: около 35%
При аномалии Петерса I типа прозрачность роговицы сохраняется относительно хорошо, но при II типе она плохая.
При сочетании с глаукомой зрительный прогноз значительно хуже.
Одновременное проведение операции по удалению катаракты или витрэктомии значительно увеличивает частоту помутнения трансплантата.

Селективная эндотелиальная кератэктомия (SEPA)

Это малоинвазивная процедура, при которой избирательно удаляются мембрана Десцемета и эндотелий роговицы в области помутнения, с надеждой на повторное покрытие окружающими здоровыми эндотелиальными клетками ³⁾. Сообщается, что в 85% из 34 глаз было достигнуто просветление роговицы. Преимущество заключается в отсутствии необходимости в донорской роговице и отсутствии риска отторжения. Показаниями являются случаи с достаточным количеством здорового эндотелия в периферической области.

Лечение глаукомы

Глаукома часто устойчива к медикаментозному лечению глазными каплями и часто требует хирургического лечения.

Медикаментозная терапия: Контроль внутриглазного давления с помощью глазных капель является основой, но многие случаи устойчивы.
Реконструкция путей оттока (трабекулотомия): Часто трудно достичь достаточного снижения внутриглазного давления.
Фистулизирующая операция (трабекулэктомия): Даже при наличии показаний результаты, как правило, плохие.
Операция с трубчатым шунтом: Выбирается при устойчивости к медикаментам и фистулизирующей операции. Может быть вариантом, обеспечивающим наилучший контроль внутриглазного давления.

В целом, глаукома, связанная с аномалией Петерса, плохо реагирует на хирургическое вмешательство и требует длительного лечения.

Мониторинг глаукомы

Согласно руководству, младенцам рекомендуется «предлагать» (слабая рекомендация, уровень доказательности C) измерение диаметра роговицы и измерение внутриглазного давления без плача, а детям школьного возраста и старше — измерение внутриглазного давления и исследование поля зрения ²⁾.

Внутриглазное давление: > 21 мм рт. ст. при двух и более измерениях позволяет заподозрить глаукому
Диаметр роговицы: > 11 мм у новорожденных, > 12 мм у детей до 1 года, > 13 мм в любом возрасте
Соотношение экскавации к диску (C/D): > 0,3 позволяет заподозрить глаукому
Бесконтактный тонометр (iCare) позволяет измерять внутриглазное давление у младенцев без общего наркоза
Даже во взрослом возрасте продолжать регулярные обследования с учетом возможности глаукомы ²⁾

Лечение амблиопии и помощь при слабовидении

Важны профилактика и лечение депривационной амблиопии, вызванной помутнением роговицы. Раннее вмешательство с младенческого возраста может максимально стимулировать развитие остаточной зрительной функции.

Соответствующая коррекция рефракции (очки, контактные линзы)
При одностороннем поражении — раннее окклюзионное лечение здорового глаза ²⁾
Оптические и неоптические вспомогательные средства (лупы, учебники с крупным шрифтом, планшеты и т. д.)
Регулировка освещения при снижении контрастной чувствительности и светобоязни, связанных с помутнением роговицы ²⁾
Взаимодействие с образовательной и профессиональной поддержкой в зависимости от этапа жизни

Контроль внутриглазного давления является наиболее важной задачей. Пожалуйста, продолжайте регулярные визиты к офтальмологу.
При светобоязни, вызванной помутнением роговицы, эффективно ношение солнцезащитных очков и головного убора.
Помутнение роговицы может уменьшаться с ростом при адекватном контроле внутриглазного давления.
Лечение амблиопии следует начинать в критический период развития зрения (период зрительной чувствительности), что является ключом к восстановлению зрения.

7. Патофизиология

Аномалия Петерса — это врожденное заболевание, обусловленное нарушением миграции клеток нервного гребня ¹⁾. Установлено, что мезенхимальная ткань, участвующая в развитии роговицы, радужки и угла передней камеры глаза, происходит из нервного гребня, а не из мезодермы ²⁾, и нарушение этого процесса развития приводит к дисгенезу переднего сегмента.

Аномалия мезенхимального слоя на эмбриональной стадии является центральным патологическим механизмом, и считается, что в результате нарушения разделения радужки и роговицы возникает адгезия между радужкой и задней поверхностью роговицы.

Гены, о которых сообщалось как о вовлеченных ¹⁾ :

PAX6 : Фактор транскрипции, участвующий в развитии переднего сегмента, сетчатки и хрусталика
PITX2 : Участвует в развитии угла, радужки и роговицы
CYP1B1 : Участвует в развитии переднего сегмента, включая трабекулярную сеть. Также является основным геном первичной врожденной глаукомы ⁴⁾
FOXC1 : Участвует в развитии тканей переднего сегмента, происходящих из клеток нервного гребня. Наиболее частая мутация (20,3%) при общем генетическом анализе ASD ⁵⁾
FOXE3 : Вызывает аномалию отделения хрусталика и связан с патологией аномалии Петерса типа II ⁴⁾
B3GLCT : Ген, вызывающий синдром Петерса-Плюс. Аутосомно-рецессивная мутация приводит к дисфункции гликозилтрансферазы ⁴⁾

Тип наследования чаще всего спорадический, но существуют семьи с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием ¹⁾.

Q Следует ли лечить помутнение роговицы при аномалии Петерса хирургически?

Руководства не рекомендуют активно проводить сквозную кератопластику (ПКП) (слабая рекомендация: «предложить не выполнять») ²⁾. Помутнение роговицы при аномалии Питерса часто улучшается с ростом, если внутриглазное давление нормальное. Частота прозрачного приживления через 10 лет после ПКП составляет лишь около 35%, и прогноз особенно неблагоприятен при II типе и случаях, осложненных глаукомой. Показания к операции должны определяться на основе комплексной оценки типа заболевания, наличия глаукомы и влияния на зрительную функцию.

8. Перспективы на будущее

С распространением технологий генетической диагностики прогрессирует идентификация мутаций генов, участвующих в аномалии Питерса, таких как PAX6, PITX2, CYP1B1 и FOXC1. Ожидается, что это будет способствовать генетическому консультированию и раннему выявлению семейных случаев в будущем.

Что касается трансплантации роговицы у младенцев и детей раннего возраста, накапливаются сообщения о повышении частоты успеха благодаря улучшению хирургических методов и послеоперационного ведения. Стандартизация протоколов мультидисциплинарного лечения при синдроме Питерса-плюс также является проблемой, и требуется разработка руководств по систематической оценке и лечению системных осложнений.

Считается, что понимание реальной ситуации с помощью крупномасштабного регистра случаев сыграет важную роль в будущих пересмотрах руководств.

9. Ссылки

重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.